San Francisco, États-Unis
2017

Une étude¹ a démontré que 95 % des participants à un programme d’initiation rapide du traitement anti-VIH commencent un traitement antirétroviral (TAR) dans les 24 heures après avoir reçu un diagnostic de VIH. Le Programme RAPID de TAR pour les personnes ayant reçu un diagnostic de VIH, mieux connu sous le nom de programme RAPID, a été lancé à l’Hôpital Général de San Francisco en 2013.

Le programme RAPID comporte sept volets :

1. Accès la même journée à un fournisseur de services en VIH. Lorsque les personnes reçoivent un diagnostic de VIH, on leur offre un rendez-vous avec un spécialiste en VIH la même journée et on leur remet des bons de taxi pour qu’elles se rendent à l’hôpital depuis le site de dépistage.
2. Visite médicale la même journée. Les personnes ayant reçu un diagnostic de VIH consultent un fournisseur de soins spécialisé en VIH qui leur donne de l'information sur l’infection par le VIH, la réduction du risque, la santé sexuelle et les avantages du traitement. On leur offre de commencer le traitement la même journée et les patients peuvent refuser s’ils ne sont pas prêts. Des tests de base sont prescrits, notamment le compte de CD4, la charge virale en VIH, des tests de la fonction rénale et hépatique, des tests de dépistage de l’hypersensibilité et de la résistance aux médicaments ainsi que des tests de dépistage de l’hépatite.
3. Processus accéléré d’approbation de l’assurance-maladie. On a recours à des protocoles préexistants disponibles pour l’aide d’urgence relative aux médicaments pour les clients sans assurance-maladie.  
4. Combinaisons de médicaments anti-VIH préapprouvées. Des combinaisons de médicaments qui peuvent être utilisées sans qu'on ait obtenu les résultats des tests génotypiques ou des tests de laboratoire ont été préapprouvées par un comité local d’experts en VIH et elles se basent sur des souches pharmacorésistantes locales au VIH.
5. Échantillon pour traitement d’essai de cinq jours. Des échantillons pour traitement d’essai sont disponibles pour les patients qui attendent une couverture d’assurance.
6. Première dose de traitement sous surveillance. On offre aux patients qui souhaitent commencer le traitement l’occasion de prendre leur première dose lors de leur visite médicale.
7. Suivi téléphonique. Des infirmières communiquent avec les patients dans les sept jours afin de passer en revue les résultats de laboratoire, de s’informer des problèmes d’observance thérapeutique ou avec la pharmacie/les ordonnances et de tout effet secondaire.

L’étude

L’étude a comparé des patients qui étaient pris en charge par l’entremise du protocole du Programme RAPID à des patients qui étaient pris en charge conformément à la norme de soins entre juillet 2003 et décembre 2014. L’étude a également comparé les patients du Programme RAPID à une cohorte historique de patients séropositifs référés à l’hôpital entre 2006 et 2013, avant le développement du Programme RAPID. Les personnes étaient ciblées pour le protocole du Programme RAPID si elles étaient atteintes d’une infection aiguë ou récente ou si elles présentaient un compte de CD4 sous la barre des 200 copies/ml, si elles souffraient d’une infection opportuniste active ou si elles avaient un partenaire séronégatif au moment de recevoir leur diagnostic.

Parmi les 86 patients référés pour l’initiation au traitement anti-VIH entre juillet 2013 et décembre 2014, 39 ont été pris en charge par l’entremise du Programme RAPID et 47 conformément à la norme de soins. Les caractéristiques des 86 patients de l’étude se définissaient comme suit :

• 97 % étaient des hommes
• 66 % étaient des personnes de couleur
• 42 % ont signalé de graves troubles de santé mentale
• 42 % ont signalé consommer des drogues
• 28 % ont signalé être sans-abris

Les personnes étaient dirigées vers le Programme RAPID en moyenne six jours après avoir subi un test de dépistage du VIH et le programme était généralement initié le jour où le patient recevait son diagnostic de VIH. Après avoir été dirigées vers le Programme RAPID, la participation au programme et la prescription du traitement commençaient en moyenne une journée plus tard.

Parmi les patients ayant reçu la norme de soins, le délai d’admission en clinique et le délai de prescription du traitement étaient considérablement plus longs, 10 jours et 22 jours respectivement. Aucune différence importante n’a été signalée dans la perte de suivi entre les patients du Programme RAPID et ceux recevant la norme de soins (10 % vs 15 %).

À l’aide du protocole RAPID pour l’initiation au traitement anti-VIH :

• 90 % des patients ont commencé le traitement anti-VIH à la clinique
• 95 % des patients ont commencé le traitement anti-VIH dans les 24 heures suivant leur visite à la clinique

Le délai moyen pour atteindre une charge virale indétectable (sous les 200 copies/ml) était considérablement plus rapide pour les patients du Programme RAPID que pour ceux obtenant la norme de soins (56 jours vs 79 jours).

Lorsque l’on a aussi examiné le délai pour atteindre une charge virale indétectable par rapport au groupe historique de patients, l’étude a démontré que le délai moyen pour atteindre une charge virale indétectable était considérablement plus court chez les patients du Programme RAPID. Parmi les patients du Programme RAPID, le délai moyen était de 1,8 mois, comparativement à 4,3 mois durant la période 2010 à 2013 à San Francisco lorsque le traitement avait été offert à toute personne ayant reçu un diagnostic de VIH, et de 7,2 mois durant la période de 2006 à 2009 à San Francisco lorsque le traitement avait été offert aux patients ayant un compte de CD4 de moins de 500 cellules/mm³.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services canadiens?

Les personnes vivant avec le VIH qui commencent le traitement aussitôt que possible après avoir reçu leur diagnostic obtiennent de meilleurs résultats de santé que celles qui attendent pour commencer le traitement.² Lorsqu’une personne est sous traitement et qu’elle atteint une charge virale indétectable, le risque de transmettre le VIH aux autres est négligeable.^3–10

La présente étude confirme que le protocole du Programme RAPID, qui aide les personnes vivant avec le VIH à avoir accès le plus rapidement possible aux avantages du traitement, est réalisable dans un cadre hospitalier et que les personnes venant tout juste de recevoir un diagnostic de VIH l’acceptent. Au Canada, une approche semblable est utilisée pour traiter les personnes atteintes d’une infection aiguë au VIH dans deux cliniques en Colombie-Britannique.

Ressources

Déclaration de CATIE sur l’utilisation du traitement antirétroviral (TAR) pour maintenir une charge virale indétectable afin de prévenir la transmission sexuelle du VIH

Campagne pour l'accès à la prévention

Références

1. Pilcher C, Ospina-Norvell C, Dasgupta A, et al. The effect of same-day observed initiation of antiretroviral therapy on HIV viral load and treatment outcomes in a US public health setting. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2016;74(1):44–51.
2. The INSIGHT START Study Group. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. New England Journal of Medicine. 2015 Aug 27; 373:795–807.
3. Cohen M, Chen YQ, Macauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New England Journal of Medicine. 365(6):493–505.
4. Reynolds SJ, Makumbi F, Nakigozi G, et al. HIV-1 transmission among HIV-1 discordant couples before and after the introduction of antiretroviral therapy. AIDS. 2011 Feb 20;25(4):473–7.
5. Melo MG, Santos BR, De Cassia Lira R, et al. Sexual transmission of HIV-1 among serodiscordant couples in Porto Alegre, southern Brazil. Sexually Transmitted Diseases. 2008 Nov;35(11):912–5.
6. Donnell D, Baeten JM, Kiarie J, et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2092–8.
7. Rodger A. HIV Transmission risk through condomless sex if HIV+ partner on suppressive ART: Partner STUDY. Oral presentation at: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2014 Mar 3; Boston, MA. Disponible à l'adresse : http://www.croiwebcasts.org/console/player/22072
8. Eshleman SH, Hudelson SE, Redd AD, et al. Treatment as Prevention: Characterization of partner infections in the HIV Prevention Trials Network 052 trial. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2017 Jan 1;74(1):112–6.
9. Rodger A, Cambiano V, Braun T. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. Journal of the American Medical Association. 2016;316(2):171–81.
10. Grulich AE, Bavinton B, Jin F. HIV Transmission in male serodiscordant couples in Australia, Thailand and Brazil. Late breaker poster 1019 LB presented at: 22nd Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2015 Feb 23; Seattle, WA.

États-Unis
2017

Un projet de démonstration¹ américain a établi que les jeunes hommes gais, bisexuels et les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) qui ont de façon continue des rapports sexuels pouvant les exposer au VIH estiment que les soins et le soutien liés à la prise de la prophylaxie pré-exposition (PPrE ou PrEP) sont acceptables. L’étude a également indiqué qu’à long terme, les jeunes HARSAH pourraient faire face à des défis importants quant à l’observance, suggérant que ces derniers pourraient avoir besoin de soins et de soutien intensifs durant la prise de la PrEP.

Projet PrEPare 2

Le Projet PrEPare 2 était un projet de démonstration de la PrEP qui a recruté de jeunes HARSAH dans 12 sites urbains aux États-Unis entre janvier et septembre 2013. Les objectifs de l’étude visaient à :

• renforcer les données probantes quant à l’innocuité de Truvada comme PrEP chez les jeunes HARSAH séronégatifs
• examiner l’acceptabilité de la PrEP, les habitudes d'utilisation, le taux d’observance et les concentrations sanguines du médicament
• examiner les habitudes de comportements à risque lorsqu’on offre aux jeunes HARSAH une intervention en matière de comportement fondée sur des données probantes avant l’initiation à la PrEP (Many Men, Many Voices (3MV) ou du counseling cognitif personnalisé (CCP))

Les jeunes hommes étaient admissibles à participer à l’étude, s’ils :

• étaient nés de sexe masculin
• étaient âgés de 18 à 22 ans
• étaient séronégatifs au moment du dépistage
• avaient signalé avoir un comportement à risque de transmettre le VIH

Les participants ont pris part soit à l’intervention 3MV ou au CCP selon le site de l’étude. Lorsque l’intervention en matière de comportement était terminée, on fixait la première visite avec les participants. Lors de cette visite, ils obtenaient davantage d’éducation sur la PrEP et on leur remettait une provision de 30 jours de Truvada.

Les participants retournaient pour des visites à la clinique toutes les quatre semaines pendant les trois premiers mois de l’étude et ensuite, tous les trois mois pour le reste de la période de 12 mois de l’étude. Lors de chaque visite, les antécédents médicaux étaient notés pour détecter tout signe et symptôme de maladies et un examen physique était effectué en fonction des symptômes signalés. On recueillait également les données comportementales.

Lors de chaque visite, les participants ont subi un test de dépistage du VIH, de l’hépatite B, de la gonorrhée et de la chlamydia; un test pour vérifier le fonctionnement des reins, du foie et du pancréas et un test pour déterminer l’observance à la PrEP à l’aide d’échantillons de sang séché. On collectait des prélèvements (écouvillons) rectaux pour la chlamydia et la gonorrhée au début de l’étude, aux six mois et aux douze mois ou lorsque nécessaire cliniquement. Des tests de syphilis ont été effectués au début et ensuite à la fin de l’étude, sauf si des symptômes se présentaient. Les participants recevaient également une trousse exhaustive de prévention du VIH qui incluait du counseling en réduction des risques, des condoms, le dépistage et le traitement des infections transmissibles sexuellement (ITS) et ils rencontraient un intervenant.

Qui a participé au Projet PrEPare 2?

Deux cents jeunes HARSAH se sont inscrits à l’étude. L’âge moyen était de 20 ans. Soixante-six pour cent des participants s’identifiaient comme étant de race noire, 29 % s’identifiaient comme étant de race blanche et 26 % s’identifiaient comme d’origine latino. La plupart des participants s’identifiaient comme gais (78 %) ou bisexuels (14 %). Trente pour cent étaient sans emploi, 29 % n’avaient jamais échangé de faveurs sexuelles contre de l’argent et 15 % avaient déjà été des sans-abris. Le taux de rétention à l’étude était de 71 %.

La PrEP est sécuritaire pour les jeunes HARSAH

L’étude a démontré que les effets secondaires, tels les nausées, la perte de poids et les maux de tête associés à la prise de Truvada cessaient lorsque les sujets arrêtaient de prendre le médicament. Une réduction faible, mais non négligeable de la densité minérale osseuse a été observée chez les participants. Aucun dommage aux reins des participants n’a été signalé.

Les soins liés à la PrEP sont acceptables pour les jeunes HARSAH

Lors de l’étude, plus de 90 % des participants ont dit qu’ils aimaient les soins liés à la PrEP (ou qu’ils les aimaient beaucoup), notamment le dépistage régulier des ITS, les examens physiques et le counseling. Soixante pour cent d’entre eux considéraient comme acceptable de prendre un comprimé de Truvada tous les jours.

L’observance à la PrEP diminue à mesure qu’augmentent les intervalles entre les visites à la clinique

On pouvait détecter le Truvada dans le sang de 90 % des participants au cours des trois premiers mois de l’étude. Ce taux est passé à 81 % après six mois pour encore diminuer à 69 % à la fin de l’étude.

Même si 69 % des participants présentaient des taux détectables de Truvada dans leur sang à la fin de l’étude, seulement 34 % d’entre eux possédaient un niveau de protection suffisant du Truvada dans leur sang. Les taux moyens de Truvada dans le sang des participants de race noire étaient sous le niveau de protection à chaque point de mesure au cours de l’étude.  

Les raisons les plus fréquemment mentionnées chez tous les participants pour expliquer la faible observance étaient les oublis (29 %), les voyages (27 %) et le train de vie occupé (27 %).

Les taux d’ITS demeurent élevés

Vingt-deux pour cent des participants ont reçu un diagnostic d’une ITS au début de l’étude. Dans l’ensemble, les diagnostics d’ITS sont demeurés élevés tout au cours de l’étude avec un taux d’incidence de 66 par 100 années-personnes.

Les séroconversions au VIH

Quatre hommes se sont séroconvertis au cours de l’étude; aucun d’eux ne présentait des taux détectables de Truvada dans l’échantillon de sang recueilli tout juste avant leur séroconversion.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services canadiens?

L’étude du Projet PrEPare 2 a démontré que les jeunes HARSAH qui ont de façon continue des rapports sexuels pouvant les exposer au VIH estiment que les soins liés à la PrEP sont acceptables. L’étude a par contre démontré que les jeunes HARSAH estiment difficile l’observance à la médication, surtout quand les intervalles entre les visites sont passés d’un à trois mois. Des visites cliniques plus fréquentes pourraient être des soins optimaux pour les jeunes HARSAH suivant un traitement de PrEP.

Les fournisseurs de services offrant des soins et du soutien liés à la PrEP pourraient envisager de personnaliser leurs programmes de soutien en fonction de leurs clients — dont des programmes adaptés à la culture et à l’âge — afin d’améliorer les taux d’observance chez les HARSAH plus jeunes.

Référence

Hosek S, Landovitz R, Kapogiannis B, et al. An HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) demonstration project and safety study for young MSM. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2017 Jan 1;74(1):21-29.

États-Unis
2017

Une étude randomisée américaine¹ a démontré qu’un soutien intensif et à court terme offert aux personnes hospitalisées qui sont séropositives et qui consomment des substances afin de les aider à naviguer le système de santé n’a aucun impact sur le taux de suppression de la charge virale.

L’étude : le projet HOPE

Ce programme de navigation du système de santé a été conçu pour les personnes séropositives qui consomment des drogues. Les participants ont été exclusivement recrutés des unités de malades hospitalisés dans différents hôpitaux. Les services de navigation du système de santé ont été offerts par du personnel de l’hôpital ayant une expérience en travail social, en gestion de cas, en planification des sorties ou en prestation de services de santé ou de prévention.

L’intervention comportait trois branches :

1. Six mois de navigation du système de santé avec des incitatifs financiers
2. Six mois de navigation du système de santé sans incitatifs financiers
3. Traitement comme d’habitude

Les participants ayant pris part à l’intervention de navigation du système de santé (avec et sans incitatifs financiers) ont bénéficié d’un maximum de 11 séances avec un navigateur sur une période de six mois. Les navigateurs ont mis à profit les forces des clients et ont aidé à organiser les soins avec les cliniciens; ils ont passé en revue leurs informations médicales; les ont aidés à surmonter tout obstacle personnel à l’accès aux soins, y compris le transport et le gardiennage; ont offert du soutien psychosocial et les ont référéss. Les navigateurs ont accompagné les clients à leur premier traitement contre la consommation de substances et à leurs rendez-vous de soins liés au VIH.

Les participants qui ont obtenu des incitatifs financiers ont eu l’occasion de gagner pas moins de 1 160 $ US au cours de la période de six mois. Leur participation aux onze séances de navigation, leur présence aux rendez-vous à la clinique spécialisée en VIH et au programme de traitement contre la consommation de substances, leur devoir de soumettre des tests négatifs à l’alcool et aux autres substances, et de subir des tests d’analyses sanguines ainsi que d’avoir une ordonnance active pour le traitement du VIH, ont été récompensés par des incitatifs financiers. En outre, les participants qui observaient une réduction de leur charge virale et qui avaient une charge virale indétectable lors de leur rendez-vous de suivi six mois après avaient droit à ces incitatifs financiers.

Les participants faisant partie de la branche Traitement comme d’habitude ont été arrimés vers des soins liés au VIH et vers un traitement pour leur consommation de substances à l’aide des protocoles standards utilisés dans chacun des hôpitaux. Un membre désigné du personnel était responsable de prendre les rendez-vous de soins liés au VIH en consultation externe, et les participants obtenaient une référence par écrit pour un traitement pour leur consommation de substances.

La charge virale et d’autres mesures étaient prises au début de l'intervention, après six mois (à la fin de l’intervention) et un an après la fin de l'intervention.

Les résultats

Les participants ont été recrutés dans onze hôpitaux américains entre juillet 2012 et janvier 2014. Un total de 801 participants ont été répartis au hasard dans l’une des trois branches. Les participants étaient admissibles à l’étude à condition :

• d’être des malades hospitalisés dans un hôpital et de vivre avec le VIH
• de fournir de l’information sur la façon et l’endroit où les joindre
• d’avoir signalé ou de posséder un dossier médical faisant état de leur consommation d’opioïdes, de stimulants ou de leur consommation excessive d’alcool
• d’avoir une maladie définissant le sida; ou un compte de cellules CD4 de moins de 350 cellules/μL et une charge virale de plus de 200 copies/mL dans les six derniers mois; ou un compte de cellules CD4 de moins de 500 cellules/μL dans les douze derniers mois; ou une charge virale de moins de 200 copies/mL dans les douze derniers mois
• d’être âgés d’au moins 18 ans et de parler anglais

Un tiers des participantes étaient des femmes, 78 % des participants étaient noirs et 38 % n’avaient pas de domicile stable au cours des six derniers mois. Trois quarts des participants avaient fait de la prison ou avaient été incarcérés en pénitencier à un moment de leur vie. La plupart des participants ont signalé consommer des stimulants (71 %) et de l’alcool (59 %). Une minorité des participants ont signalé consommer de la marijuana (45 %), des opioïdes (22 %) et des drogues de clubs (8 %).

Le paramètre d'évaluation primaire de l'étude était la charge virale indétectable. L’étude a conclu qu’il n’y avait aucune différence dans le taux d’indétectabilité à travers les trois branches de l’étude après 12 mois (six mois après la fin de l’intervention) :

• branche Navigation – 36 %
• branche Navigation, plus incitatifs – 39 %
• branche Traitement comme d’habitude – 35 %

L’étude incluait également un certain nombre de paramètres secondaires d’évaluation. À six mois, contrairement à l’évaluation à douze mois, l’étude a démontré que, comparativement au groupe faisant partie de la branche Traitement comme d’habitude, le groupe Navigation, plus incitatifs était considérablement plus susceptible :

• d’avoir une charge virale indétectable (46 % vs 35 %)
• de signaler participer à ses rendez-vous de soins liés au VIH (87 % vs 67 %)
• de signaler prendre ses médicaments contre le VIH (91 % vs 84 %)
• de participer à un programme professionnel de traitement pour sa consommation de substances (31 % vs 18 %)

L’étude a également conclu que (à six mois, mais pas à douze mois), comparativement au groupe Traitement comme d’habitude, le groupe Navigation était considérablement plus susceptible de :

• signaler participer à ses rendez-vous de soins liés au VIH (79 % vs 67 %)
• de signaler prendre ses médicaments contre le VIH (84 % vs 77 %)
• de participer à un programme professionnel de traitement pour sa consommation de substances (26 % vs 18 %)

Aucune différence n’a été constatée entre les différentes branches à six ou à 12 mois relativement aux tests de dépistage de drogues dans l’urine, aux journées durant lesquelles les participants ont déclaré avoir consommé des substances ni à la gravité de leur consommation de substances.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services canadiens?

Bien que cette étude n’ait pas signalé de différences à long terme relativement aux résultats pour la santé entre les participants ayant bénéficié de navigation et ceux n’en ayant pas bénéficié, elle a cependant démontré que lorsque les participants disposaient des services de navigation (avec et sans incitatifs financiers), ils réussissaient considérablement mieux que ceux qui suivaient le traitement comme d’habitude. Cette conclusion pourrait suggérer que les personnes vivant avec le VIH qui consomment des substances font peut-être face à des obstacles personnels et structurels pour l’accès aux soins (racisme, logement inadéquat, pauvreté) et qu’ils ont donc besoin de soutien continu afin d’aborder la question de leur santé et de leur bien-être et de parvenir à les améliorer. Les programmes de navigation au Canada, notamment les services de navigateurs pairs, le Programme de navigation pour problèmes de santé chroniques et le Programme d'entraide par les pairs adoptent cette approche et ne fixent aucune limite quant à la durée de la participation.

Ressource

La navigation du système de santé : un examen des données probantes – Point de mire sur la prévention

Référence

Metsch L, Feaster DJ, Gooden L, et coll., Effect of patient navigation with or without financial incentives on viral suppression among hospitalized patients with HIV infection and substance use: a randomized clinical trial, Journal of the American Medical Association, 2016 Jul 12;316(2):156–70.

Caroline du Nord, États-Unis
2016

Un programme novateur de dépistage rapide aux points de services pour les personnes accompagnant les clients séropositifs à leurs rendez-vous est efficace pour le diagnostic de nouvelles infections au VIH

Depuis 2007, la clinique des maladies infectieuses de l’Université de la Caroline du Nord offre un test de dépistage rapide du VIH aux points de service à toute personne accompagnant un client séropositif à son rendez-vous à la clinique de soins VIH. Une évaluation de ce programme de dépistage a démontré que le dépistage des personnes accompagnatrices permet de formuler de nouveaux diagnostics de VIH et de parvenir à un taux élevé d’arrimage aux soins liés au VIH.(1)

Initiative de dépistage du VIH pour les personnes accompagnatrices

Dans le cadre de ce programme, le test de dépistage rapide du VIH aux points de service est volontaire et annoncé par le biais de dépliants offerts à la clinique. Les personnes qui accompagnent un client de la clinique à son rendez-vous peuvent demander au personnel de la clinique de subir un test. Le dépistage est confidentiel; on ne demande pas le lien entre le client et la personne qui l’accompagne et aucune information au sujet des résultats du test de la personne accompagnatrice ne sera dévoilée au client sauf si ce dernier requiert du soutien face au dévoilement. Du counseling avant et après le test fait partie du processus de dépistage aux points de service.

Si le test des personnes accompagnatrices est réactif (un résultat positif provisoire), on leur donne un rendez-vous à la clinique pour subir un test de dépistage de confirmation. Si le test de confirmation est positif, la personne est immédiatement arrimée aux soins à la clinique, qui offre l’accès à des fournisseurs de soins primaires, des travailleurs sociaux, des conseillers en consommation de substances et des conseillers en aide financière.

Le programme de dépistage détecte le taux de positivité dans une proportion de 5 %

Entre octobre 2007 et juin 2013, 452 personnes accompagnatrices ont subi un test de dépistage. Dix-huit pour cent (72) d’entre elles étaient des personnes qui subissaient un test pour la première fois. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent (450) ont obtenu leur résultat de test de dépistage aux points de service la même journée.

Vingt-deux tests se sont révélés être réactifs et des tests de dépistage de confirmation ont été effectués pour 86 % (19) d’entre elles. Toutes les personnes recevant la confirmation d'un diagnostic positif au VIH étaient arrimées aux soins de la clinique. Plus de 70 % (16) des personnes accompagnatrices ayant reçu un test positif grâce au programme n’avaient jamais obtenu de résultat positif auparavant; le taux de positivité général (qui incluait les personnes ayant déjà reçu un diagnostic) était de 4,9 %.

Un programme bien reçu par l’ensemble de la clientèle de la clinique

Entre janvier et avril 2009, un sondage anonyme a été distribué à tous les clients afin d’évaluer l’acceptabilité du programme au sein de la clientèle générale de la clinique.

Quatre cents répondants ont rempli le sondage anonyme et quatre-vingt-seize pour cent d’entre eux approuvaient le programme de dépistage.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services canadiens?

Les programmes de dépistage ciblant les réseaux sociaux des personnes vivant avec le VIH facilitent l’accès au dépistage au sein des communautés de personnes pouvant être à risque plus élevé de contracter le VIH. Des programmes de réseautage social semblables à celui-ci sont utilisés par la Région sanitaire de Saskatoon afin d’inciter les contacts sociaux des personnes ayant récemment reçu un diagnostic de VIH à subir un test de dépistage. À Vancouver, l’Hôpital St-Paul offre le dépistage régulier du VIH aux partenaires sexuels sérodifférents des clients participants à des soins continus liés au VIH.

Le programme de l’Université de la Caroline du Nord n’a nécessité aucun nouveau financement et il fonctionne au sein de l'infrastructure et avec le personnel existants. Ce type de dépistage du VIH en clinique pour les personnes accompagnatrices de clients séropositifs pourrait considérablement accroître le nombre de personnes vivant avec le VIH qui connaissent leur statut VIH et qui sont arrimées à des soins. De plus, ce programme peut être adopté dans les cliniques VIH à travers le Canada, dans les provinces où le dépistage rapide aux points de service est offert.

Référence

Bischof JJ, Bell LL, Pierce JK, Cooper KL, Heine AD, Quinlivan EB, et coll., Detecting HIV Among Persons Accompanying Patients to an Infectious Diseases Clinic: Sexually Transmitted Diseases, 2015 Jan;42(1):54–6.

États-Unis
2016

Une étude américaine démontre que les programmes d’arrimage et de rétention dans les soins liés au VIH permettent de réaliser des économies

Une récente étude américaine¹ analysant 12 programmes d’arrimage et de rétention dans les soins liés au VIH a révélé que les programmes constituent un moyen économique d’améliorer les résultats en matière de santé et de bien-être pour les personnes vivant avec le VIH et de réduire les nouveaux cas de transmission du VIH.

Quels types de programmes ont été examinés dans le cadre de cette étude?

Les 12 programmes d’arrimage et de rétention dans les soins s’adressaient à une variété de personnes vivant avec le VIH, notamment des femmes, des personnes trans, des personnes de couleur, des détenus, des jeunes et des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. L’objectif de chacun de ces programmes visait à arrimer et à maintenir dans les soins les personnes ayant reçu un diagnostic de VIH qui :  

• n’avaient jamais été arrimées aux soins;
• étaient tombées entre les mailles du filet d’un programme de soins;
• risquaient de décrocher des soins.

Les programmes employaient une variété de stratégies pour arrimer les personnes aux soins et veiller à ce qu’elles continuent d’y participer, y compris la télémédecine dans les régions rurales, des équipes de proximité mobiles dans les régions urbaines et l’aide aux détenus avant leur libération dans la communauté.    

La plupart des programmes comptaient au moins un membre du personnel chargé de travailler avec les clients pour les arrimer aux soins et les aider à poursuivre leurs soins. Ces membres portaient le titre de mentor en matière de soins, gestionnaire de cas, spécialiste en arrimage dans les soins ou encore navigateur. Malgré ces diverses appellations, leurs rôles étaient similaires : collaborer avec les clients pour déterminer les obstacles individuels à l’arrimage et à la rétention dans les soins et les aider à surmonter ces obstacles en coordonnant les services dont ils ont besoin. La plupart des programmes offraient des services de soins multidisciplinaires aux clients comme des soins de santé, des services de soutien, un soutien au logement et des traitements pour la consommation de substances.

Comment a-t-on calculé les économies de coûts?

Pendant une période de six ou douze mois, pour chacun des programmes, nous avons examiné les coûts du payeur (assurances gouvernementale et privée), les coûts pour la société (coûts du payeur et du client) et les seuils d’économie et d’efficacité en fonction des coûts liés à chaque programme.  

Les résultats

Les chercheurs ont conclu que les programmes d’arrimage et de rétention dans les soins, comme ceux examinés dans le cadre de cette étude, constituaient vraisemblablement une utilisation efficace des ressources pour contrer l’épidémie du VIH.    

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services canadiens?

Compte tenu des estimations en Ontario² et en Colombie-Britannique³, nous savons que nous n’arrimons pas aux soins ni ne retenons de façon optimale les personnes qui reçoivent un diagnostic de VIH. Cette étude démontre que des services complexes adaptés aux besoins des personnes vivant avec le VIH pour les inciter à recevoir des soins et à les poursuivre peuvent paraître dispendieux, mais coûtent moins cher que le traitement à vie d’une personne vivant avec le VIH.  

À l’heure actuelle, un certain nombre de programmes canadiens ont été mis sur pied précisément pour arrimer aux soins les personnes ayant reçu un diagnostic de VIH, notamment le programme Making the Links à Toronto et l'équipe d'intervention de proximité de STOP à Vancouver.

Référence

1. Jain KM, Maulsby C, Brantley M, et coll., Cost and cost threshold analyses for 12 innovative US HIV linkage and retention in care programs, AIDS Care, 2016 Mar 28;1–6.
2. Gilbert M, Gardner S, Murray J, et coll., Quantifying the HIV care cascade in Ontario: Challenges and future directions, Affiche présentée lors du 24^e Congrès canadien annuel de recherche sur le VIH/sida; 30 mai 2015; Toronto, Ontario. Disponible à l'adresse : http://www.cahr-acrv.ca/wp-content/uploads/2012/10/InfDis_26_SB_MarApr2015_Final.pdf
3. Nosyk B, Montaner JSG, Colley G, et coll., The cascade of HIV care in British Columbia, Canada, 1996–2011: a population-based retrospective cohort study, The Lancet Infectious Diseases, 2014 Jan;14(1):40–9.

Canada
2016

Une intervention par mentorat pour le personnel infirmier peut-elle améliorer les soins de santé pour les personnes vivant avec le VIH?

Au Canada, une intervention par mentorat¹ unissant des infirmières en VIH expérimentées, des personnes vivant avec le VIH et des infirmières en VIH moins expérimentés a démontré que le mentorat peut améliorer l’attitude des infirmières à l’égard des questions liées au VIH et leurs connaissances en la matière.  

L’intervention par mentorat

L’intervention par mentorat, menée dans quatre sites (deux ruraux, deux urbains) à travers le Canada, a permis de réunir des infirmières en VIH expérimentées (infirmières mentors), des personnes vivant avec le VIH (mentors séropositifs) et des infirmières en VIH moins expérimentées (infirmières mentorées) dans le but d’accroître la capacité des mentorées à fournir des soins liés au VIH complets aux personnes vivant avec le VIH. L’intervention a été évaluée par le biais de sondages menés avant et après l’initiative auprès des trois groupes de participants.  

Le contenu de l’intervention de même que son mode d’exécution ont été déterminés conjointement par les infirmières mentors, les mentors séropositifs et les infirmières mentorées de chaque site, le comité consultatif communautaire ayant contribué à l’intervention et l’équipe de recherche. Les participants ont pu adapter le contenu et le format à leurs milieux de pratique et besoins en apprentissage.  

À trois des sites, l’intervention comportait trois ateliers : un au début de l’intervention, un six mois après et le dernier, six mois plus tard. Au quatrième site, seulement deux ateliers ont eu lieu, soit un au début de l’intervention et l’autre six mois plus tard, en raison de la préférence des participants et des contraintes de temps.

Ces ateliers ont été animés par l’équipe de recherche qui a fait appel à une variété de méthodes comme la cartographie corporelle, des vidéos, des conférenciers et des vignettes d’étude de cas. Le premier atelier était axé sur le développement des relations et l’acquisition de connaissances sur les soins, le traitement et la prévention liés au VIH. Les discussions ont porté sur les principaux enjeux sociaux et politiques influençant les soins et les problèmes associés aux populations clés touchées par le virus. Les sujets et la structure du deuxième et du troisième atelier ont été déterminés à chaque site au cours du premier atelier.

Entre les ateliers, des réunions de groupe mensuelles ont eu lieu afin d’approfondir les discussions au sein des trois groupes de participants. Ces rencontres en personne ont été animées par les mentors. Les infirmières mentors, les mentors séropositifs et les infirmières mentorées ont abordé l’expérience vécue des personnes vivant avec le VIH, l’engagement des clients dans les soins de santé et les pratiques interdisciplinaires dans les soins liés au VIH.    

Dans l’ensemble, l’engagement en temps pour ce programme était de deux heures par semaine pour les ateliers, les réunions et les entrevues, et ce, pendant la durée de l’intervention (six ou douze mois).

Les résultats

Au début du programme, il y avait :

• 40 infirmières mentorées (entre 8 et 12 par site)
• 8 mentors séropositifs (entre 1 et 3 par site)
• 8 infirmières mentors (entre 1 et 3 par site)

Au total, 70 % des infirmières mentorées (28) et 87 % (14) des mentors ont terminé le programme.

Toutes les infirmières mentors étaient spécialisées en soins liés au VIH depuis plus de 10 ans et la plupart des mentors séropositifs vivaient avec le VIH depuis plus de 10 ans. Toutes les infirmières mentorées avaient donné des soins à au moins une personne vivant avec le VIH pendant leur carrière et 71 % ont déclaré avoir reçu une certaine formation en soins liés au VIH.

Amélioration importante des connaissances et changement d’attitude des infirmières mentorées

L’étude a révélé :

• une augmentation considérable du niveau de préparation à offrir des soins aux personnes vivant avec le VIH chez les participantes qui avaient déclaré ne pas être prêtes ou être incertaines avant l’intervention;  
• une amélioration notable des connaissances liées au VIH chez les infirmières mentorées;
• une amélioration notable des connaissances liées aux soins infirmiers chez les infirmières mentorées.

Des entrevues avec les infirmières mentorées ont appuyé les effets positifs dévoilés par le sondage. Les infirmières mentorées ont déclaré que l’intervention les a aidées à :

• adopter des attitudes plus positives à l’égard des personnes vivant avec le VIH;
• reconnaître leurs idées préconçues vis-à-vis des clients vivant avec le VIH, des hommes gais, des personnes qui consomment des drogues et des personnes souffrant de problèmes de santé mentale;
• accroître leurs capacités et leur confiance à donner des soins aux clients atteints du VIH;
• se sentir plus à l’aise à partager leurs nouvelles connaissances avec des collègues;
• développer un désir de plaider en faveur de changements dans le système de santé afin d’améliorer les soins offerts aux personnes vivant avec le VIH.

Le programme a aussi eu une incidence positive sur les infirmières mentors et les mentors séropositifs

Les sondages menés avant et après l’intervention n’ont enregistré aucun changement important en ce qui a trait aux connaissances, à l’attitude et aux pratiques des infirmières mentors ou des mentors séropositifs. Ce résultat est probablement attribuable au niveau élevé d’expérience des mentors.

Ceci étant dit, les infirmières mentors et les mentors séropositifs ont également bénéficié de l’intervention. Les entrevues ont suggéré que les mentors ont acquis de l’assurance, ont mis à jour leurs connaissances et, dans le cas des mentors séropositifs, ont réussi à mieux comprendre les pratiques et les procédures relatives aux services de santé.  

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services canadiens?

Au Canada, les personnes vivant avec le VIH ne sont pas impliquées de manière optimale dans les programmes de soins.^2,3 Bon nombre de facteurs peuvent contribuer à la réticence chez certaines personnes vivant avec le VIH à accéder à des services de soins de santé liés au VIH et autres services et à poursuivre les soins, y compris la stigmatisation de la part des fournisseurs de soins. Cette intervention par mentorat a démontré que des changements positifs dans les connaissances, l’attitude et les pratiques peuvent se produire si les infirmières ont la chance d’apprendre d’infirmières expérimentées et de personnes vivant avec le VIH. Des programmes d’éducation et de soutien pour les cliniciens visant à améliorer les soins offerts aux personnes dont les besoins en santé sont complexes, y compris les personnes vivant avec le VIH, existent au Québec, au Manitoba, en Alberta et en Colombie-Britannique.

Références

1. Worthington C, O’Brien K, Mill J, et coll., A mixed-methods outcomes evaluation of a mentorship intervention for Canadian nurses in HIV care, Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 2016 (sous presse).
2. Nosyk B, Montaner JSG, Colley G, et coll., The cascade of HIV care in British Columbia, Canada, 1996–2011: a population-based retrospective cohort study, The Lancet Infectious Diseases, 2014 Jan;14(1):40–9.
3. Gilbert M, Gardner S, Murray J, et coll., Quantifying the HIV care cascade in Ontario: Challenges and future directions, affiche présentée lors du 24^e Congrès canadien annuel de recherche sur le VIH/sida; 30 mai 2015; Toronto, Ontario. Disponible à l'adresse : http://www.cahr-acrv.ca/wp-content/uploads/2012/10/InfDis_26_SB_MarApr2015_Final.pdf

Comté de Los Angeles, États-Unis
2016

Un programme de navigation du système de santé de courte durée fait croître le pourcentage de personnes vivant avec le VIH impliquées dans les soins

Un programme de navigation qui cherche activement des clients qui ne sont pas impliqués dans des soins liés au VIH et les soutient peut réussir à arrimer des clients aux soins. Une étude¹ a démontré que le programme, implanté dans le comté de Los Angeles, en Californie, peut aussi accroître considérablement le pourcentage de clients qui ont une charge virale indétectable.

Le Programme de navigation

Le Programme de navigation s’inscrit dans un partenariat entre le département de santé publique du comté de Los Angeles, l’organisme AIDS Project de Los Angeles, l’organisme AIDS United et l’Université Johns Hopkins. Il vise à arrimer aux soins les personnes vivant avec le VIH qui ne sont pas pleinement impliquées dans un programme de soins. Il emploie six navigateurs paraprofessionnels du domaine de la santé qui possèdent une expérience de travail auprès des personnes vivant avec le VIH. L’intervention comporte quatre volets :

1. Établir des relations avec les clients
2. Évaluer les besoins des clients
3. Arrimer les clients vers les ressources et renforcer leurs capacités
4. Orienter les clients vers des soins de plus longue durée à la fin du programme

Les navigateurs utilisent les dossiers cliniques pour déterminer les participants potentiels. À l’aide des dossiers cliniques et des bases de données de santé publique, ils tentent ensuite de localiser et de communiquer avec les participants potentiels par l’entremise d’appels téléphoniques, de messages textes, de courriels, de lettres ou de visites à domicile. Si cette approche ne donne pas les résultats escomptés, ils consultent les bases de données des prisons et des pénitenciers, les sites Web de services de renseignements personnels et, si la personne a des antécédents d’itinérance, ils entrent en communication avec des refuges. Une fois que les clients sont inscrits au programme, les navigateurs prennent les rendez-vous et les rappellent aux clients et effectuent le suivi d’orientation. Après trois mois de participation au programme, les clients retournent à leur ancienne clinique ou à une nouvelle clinique de leur choix.

Les résultats

Les participants à cette étude ont été recrutés auprès de sept cliniques entre janvier 2012 et août 2014. Pour être admissibles, ils ne devaient pas recevoir de soins, c’est-à-dire qu’ils :

• n’avaient participé à aucune visite de soins liés au VIH au cours des 6 à 12 mois précédents et avaient une charge virale supérieure à 200 copies/ml;
• n’avaient participé à aucune visite de soins liés au VIH depuis plus de 12 mois;
• venaient de recevoir un diagnostic et n’avaient jamais reçu de soins;
• venaient d’être libérés d’une prison, d’un pénitencier ou de tout autre établissement et n’avaient aucun fournisseur régulier pour leurs soins liés au VIH.

Le programme a permis d’identifier 1 139 clients qui ne recevaient pas de soins et de ce nombre, 7 % (78) ont été localisés et inscrits au programme. Parmi les clients contactés, 5 % ont recommencé à participer aux soins grâce à l’appel initial d’un navigateur, mais ne se sont pas inscrits au programme. Les clients qui ne se sont pas inscrits au programme recevaient des soins ailleurs, avaient quitté le comté de Los Angeles, étaient décédés, se trouvaient dans une prison, un pénitencier ou un établissement psychiatrique, n’ont pas pu être localisés ou ont refusé de s'inscrire.   

La majorité des participants au programme étaient des hommes (78 %), Latino (71 %), gais (50 %) et touchaient un revenu annuel de moins de 10 000 $ (64 %). Une minorité importante s’est classée dans la catégorie des personnes de race noire (18 %).

Des 78 personnes inscrites au programme :

• 47 % (37) n’avaient pas reçu de soins au cours des 12 derniers mois
• On a jugé que 32 % (25) recevaient des soins irréguliers (récemment sortis d’une institution et sans fournisseur régulier de soins liés au VIH)
• 18 % (14) n’avaient pas reçu de soins liés au VIH au cours des 6 à 12 derniers mois et leur charge virale était de plus de 200 copies/ml  
• 3 % (2) venaient de recevoir un diagnostic et n’avaient jamais reçu de soins

La plupart des clients avaient un certain nombre de besoins en services au moment de l’inscription. En moyenne, les navigateurs ont rencontré les clients cinq fois et ces derniers ont eu besoin de cinq orientations (santé mentale, logement/transport et aide financière/emploi) pendant qu’ils participaient au programme. Près de la moitié des participants (46 %) ont eu besoin de moins de trois visites pour réintégrer un programme de soins. Parmi les services courants requis par les clients au moment de l’inscription, notons les suivants :

• soins dentaires (60 %)
• aide en matière de prestations (43 %)
• aide en matière de médicaments (42 %)
• alimentation et autres besoins fondamentaux (35 %)
• soins de santé liés au VIH (34 %)

Presque tous les clients (94 %) ont été arrimés aux soins dans les 12 mois suivant leur inscription au programme. De ce nombre, 82 % ont continué les soins, c’est-à-dire qu’ils ont participé à une deuxième consultation médicale de 3 à 12 mois après avoir été arrimés aux soins. Le pourcentage de participants affichant une charge virale indétectable s’est accru de manière considérable après la rétention aux soins (63 %) comparativement à 52 % au moment de l’inscription.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services canadiens?

Cette étude montre que la navigation intensive de courte durée par des paraprofessionnels peut réussir à arrimer aux soins les clients qui n’ont pas maintenu leurs soins. Dans la plupart des cas, il n’a suffi que d’un appel ou de moins de trois visites pour les arrimer dans les soins, et une fois qu’ils participaient aux soins, la plupart des clients continuaient leurs soins.

À l’heure actuelle, il existe bon nombre de programmes de navigation du système de santé au Canada visant à inciter les clients à participer à des soins, notamment les Services de pairs navigateurs à Vancouver, le Programme de navigation pour problèmes de santé chroniques à Kelowna, le Programme d’entraide par les pairs à Regina et le programme Making The Links à Toronto.

Les lignes directrices des pratiques canadiennes à l’intention des pairs navigateurs de la santé pour les personnes vivant avec le VIH paraîtront en 2017.

Ressource

La navigation du système de santé : un examen des données probantes —CATIE

Référence

Wohl AR, Dierst-Davies R, Victoroff A, et coll., Implementation and operational research: The Navigation Program: An intervention to reengage lost patients at 7 HIV clinics in Los Angeles County, 2012–2014, Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 2016;71(2):e44–e50.

Le dépistage de routine pourrait-il aider à réduire le nombre de personnes qui ne savent pas qu’elles sont séropositives au VIH?

Toronto et Calgary, Canada
2016

Une courte intervention en groupe réduit les pratiques sexuelles à risque susceptibles d’entraîner la transmission du VIH et des ITS chez les femmes queer