2017

Un récent compte rendu de portée¹ a décrit les facteurs influençant le succès des programmes de navigation de la santé qui relient les soins primaires (centres de santé communautaire, équipes de santé familiale, etc.) aux services de santé communautaires et services sociaux. Le compte rendu a identifié onze facteurs pouvant influencer le succès des programmes de navigation de la santé :

1. Caractéristiques du client
2. Recrutement et formation des navigateurs
3. Clarté du rôle des navigateurs
4. Processus opérationnels clairs
5. Temps et ressources
6. Partenariats
7. Services communautaires
8. Communication
9. Intérêt du client
10. Importance accordée aux navigateurs
11. Évaluation

En quoi consiste la navigation?

Dans les programmes de navigation, les clients sont jumelés à un fournisseur de services — parfois une infirmière, un gestionnaire de cas ou un pair — dont le travail est d’appuyer et de guider les clients à travers le système de santé jusqu’à ce qu’ils puissent le faire d’eux-mêmes. Voici comment les auteurs du compte rendu décrivent les rôles des navigateurs :

1. Ils facilitent l’accès aux programmes et aux services liés à la santé
2. Ils font la promotion de la continuité des soins et la facilitent
3. Ils identifient et suppriment les obstacles aux soins
4. Ils veillent à ce que les clients, leurs familles et leurs fournisseurs utilisent le système de santé de manière efficace

Méthodologie

Les auteurs du compte rendu ont passé en revue les données de recherche liées à la navigation de la santé et publiées entre janvier 1990 et juin 2013. Les articles pouvaient être inclus s’ils contenaient de l’information au sujet des navigateurs ou des programmes de navigation en milieux de soins primaires reliant les clients à des services de santé communautaires et des services sociaux.

Le compte rendu comportait 34 articles :

• 29 des États-Unis
• Deux du Canada
• Deux du Royaume-Uni
• Un de l’Australie

Quels facteurs ont une influence sur le succès des programmes de navigation de la santé en soins primaires?

Le compte rendu de portée a identifié 11 facteurs influençant le succès des programmes de navigation de la santé en milieux de soins primaires, soit :

1. Les caractéristiques du client : Les organismes devraient envisager la complexité des besoins du client, la langue et les obstacles géographiques ainsi que la capacité de l’organisme à offrir des services adaptés aux particularités culturelles lorsqu’ils élaborent un programme de navigation.
2. Le recrutement et la formation des navigateurs : Les organismes devraient envisager d’encourager la croissance et le perfectionnement des navigateurs, leur formation en matière de résolution de problèmes pour les cas complexes, de favoriser la collaboration entre les navigateurs et d’orienter les navigateurs en fonction des besoins précis de leurs clients.
3. La clarté du rôle : Les organismes devraient établir des limites claires pour les navigateurs afin de s’assurer qu’ils comprennent leur rôle.
4. Des processus opérationnels clairs : Les organismes devraient élaborer des processus, des politiques et des procédures qui soutiennent la navigation; utiliser des processus de prise de décisions fondés sur l'obtention d'un consensus; fournir de la supervision clinique; communiquer régulièrement avec les partenaires et identifier les mécanismes afin d’aborder les enjeux liés aux horaires et à l’aiguillage.
5. Le temps et les ressources : Les organismes devraient fournir des ressources humaines, financières et physiques adéquates, comme un endroit pour permettre aux navigateurs de travailler ainsi que des ressources technologiques comme des systèmes de dossiers de santé informatisés.
6. Les partenariats : Les organismes devraient encourager la participation de tout le personnel impliqué et développer de solides relations avec les partenaires externes en se servant d’une charte communautaire, d’un comité directeur et d’une stratégie de communication qui inclut une façon d’aborder les inégalités de pouvoir et les autres conflits.
7. Les services communautaires : Les organismes devraient considérer s’il existe suffisamment de ressources dans la communauté où référer les clients.
8. La communication : Les organismes devraient encourager la présence du personnel lors des réunions, partager les mises à jour sur les clients par le biais du système de dossiers de santé informatisé et faire participer les médecins aux réunions régulières.
9. L’intérêt du client : Les organismes devraient obtenir l’appui des clients pour le programme de navigation, utiliser différentes stratégies pour recruter pour le programme et aborder toute stigmatisation potentielle qui pourrait exister.
10. L’importance accordée aux navigateurs : Les organismes devraient démontrer aux navigateurs qu’ils sont importants en facilitant les occasions pour eux d’être reconnus et entendus.
11. L’évaluation : Les organismes devraient élaborer un plan d’évaluation, envisager des processus de recherche participative, se concentrer sur les processus du programme, utiliser des indicateurs prédéterminés et aborder les problèmes potentiels liés au manque d’accès aux données, surveiller les changements en matière de santé à long terme et la distribution des résultats au programme de navigation.

La navigation est déjà utilisée pour appuyer les personnes vivant avec le VIH

Il existe également des données de recherche appuyant l’utilisation de programmes de navigation conçus spécialement pour les personnes vivant avec le VIH. Le taux d’aiguillage vers les soins chez les clients des programmes de navigation a considérablement augmenté après la mise en œuvre du programme.^2,3 Il existe également des données probantes démontrant que les navigateurs améliorent considérablement le taux de rétention en soins des clients séropositifs.^2–5 Surtout, la recherche atteste que travailler avec un navigateur peut améliorer significativement les résultats du traitement chez les personnes vivant avec le VIH, notamment une augmentation du compte de CD4 et une réduction de la charge virale.^2,3

Les programmes de navigation sont déjà utilisés au Canada pour appuyer les personnes vivant avec le VIH afin qu’elles atteignent des résultats optimaux en santé et bien-être, notamment les programmes à Vancouver, Kamloops et Regina. Les lignes directrices canadiennes qui appuieront le renforcement des programmes existants et le développement de nouveaux programmes de navigation de la santé pour les personnes vivant avec le VIH seront publiées en 2017.

Références

1. Valaitis RK, Carter N, Lam A, et al. Implementation and maintenance of patient navigation programs linking primary care with community-based health and social services: a scoping literature review. BMC Health Services Research. 2017 Dec;17(1):116. Disponible à l'adresse : http://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-017-2046-1
2. Bradford JB, Coleman S, Cunningham W. HIV System Navigation: An emerging model to improve HIV care access. AIDS Patient Care and STDs. 2007 Jun;21(s1):S-49–58.
3. Farrisi D, Dietz N. Patient navigation is a client-centered approach that helps to engage people in HIV care. HIV Clinician. 2013;25(1):1–3.
4. Zaller ND, Holmes L, Dyl AC, et al. Linkage to treatment and supportive services among HIV-positive ex-offenders in Project Bridge. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2008 May;19(2):522–31.
5. Willis S, Castel AD, Ahmed T, et al. Linkage, engagement, and viral suppression rates among HIV-infected persons receiving care at medical case management programs in Washington D.C. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2013 Nov;64(Supplement 1):S33–41.

Comté de Los Angeles
2017

Une étude¹ a démontré que, chez les personnes vivant avec le VIH qui ont abandonné leurs soins, une approche axée sur le réseau social peut les trouver et les aiguiller avec succès vers des soins pour le VIH. En utilisant cette approche axée sur le réseau social, le Projet Engage a aiguillé 69 % des participants vers des soins dans les trois mois suivant leur inscription, et a fait en sorte que 79 % d’entre eux ont poursuivi leurs soins. En douze mois, 40 % des participants ont atteint une charge virale indétectable, ce qui représentait une augmentation considérable par rapport à la première fois qu’on les avait aiguillés vers des soins (26 %).

Le Projet Engage

Le Projet Engage est un programme d’aiguillage vers les soins du comté de Los Angeles qui cible les personnes vivant avec le VIH qui ont abandonné leurs soins. Les leaders d’opinion et les autres personnes qui n’étaient pas nécessairement séropositives, mais qui possédaient de vastes réseaux sociaux (que l’on appelle des seeds en anglais soit des graines/des recruteurs) ont été recrutés pour, à leur tour, recruter des personnes séropositives qui avaient abandonné leurs soins (que l’on appelle des alters en anglais soit des alliés) et les engager vers les soins pour le VIH. Dans le cadre de cette étude, le personnel du programme a également recruté des personnes vivant avec le VIH qui avaient abandonné leurs soins par le biais de la sensibilisation passive (dépliants et cartes de poche) et de la sensibilisation active (en se rendant dans les endroits où les personnes séropositives ont tendance à flâner).

On a demandé au personnel des organismes, comme des refuges pour les sans-abris et des programmes pour traiter l’utilisation de drogues ou d’alcool, de recruter des personnes en se servant d’un formulaire de présélection qui identifiait les personnes possédant de vastes réseaux sociaux. On demandait aux recruteurs potentiels :

• S'ils connaissaient des personnes au sein de leur réseau social qui vivaient avec le VIH et qui avaient abandonné leurs soins
• Le nombre de personnes qui avaient abandonné leurs soins et qu’ils connaissaient
• S'ils se sentaient à l’aise de parler à leurs amis de leur statut VIH et de leurs soins liés au VIH

Les recruteurs obtenaient 10 coupons dotés d'un numéro d’identification associant les alliés aux recruteurs qui les avait référés. Un allié était défini comme une personne séropositive qui possédait au moins l’une des caractéristiques suivantes :

• Le système de surveillance du VIH du comté de Los Angeles ne signalait pour cette personne aucun test de laboratoire pour le VIH depuis plus de 12 mois
• Le système de surveillance du VIH du comté de Los Angeles ne signalait pour cette personne aucun test de laboratoire pour le VIH durant les six à douze derniers mois ET cette personne avait une charge virale détectable lors de son dernier test de mesure de charge virale
• Cette personne avait récemment été libérée de prison, d’un établissement résidentiel de traitement ou d’une autre institution et elle ne possédait pas de fournisseur de soins VIH régulier
• Cette personne présentait moins de deux visites médicales durant une période de 12 mois avec le même fournisseur de soins VIH
• Elle avait récemment reçu un diagnostic de VIH et n’avait effectué aucune visite médicale dans les trois mois suivant son diagnostic

Les recruteurs et les alliés ont tous les deux reçu 40 $ US pour avoir rempli un questionnaire du Projet Engage. Ces derniers obtenaient également 40 $ US lorsqu’un allié effectuait sa première visite médicale. Les alliés qui effectuaient leur première visite médicale étaient ensuite admissibles à devenir des recruteurs.

Au moment même où les recruteurs recrutaient des alliés au sein de leurs réseaux sociaux, le personnel du Projet Engage recrutait des recruteurs et des alliés directement dans les endroits publics et il distribuait aux organismes et aux cliniques des dépliants et des cartes de poche sur le programme, en plus de les afficher dans les endroits publics.

Lorsqu’un allié admissible était identifié par le personnel du projet ou par les recruteurs, il rencontrait un membre compétent du personnel pour évaluer ses besoins. Les alliés qui ne souhaitaient pas obtenir des soins recevaient de l’éducation sur l’importance des soins liés au VIH, et on leur demandait si le personnel pouvait continuer de faire un suivi avec eux.

Les alliés ayant été identifiés par le personnel du projet et par les recruteurs, et qui souhaitaient accéder à des soins, étaient aiguillés par le personnel du projet vers une clinique spécialisée en VIH dotée d’une équipe médicale de coordination. Les cliniques possédant des équipes médicales de coordination ont recours aux services d’une infirmière, d’un gestionnaire de cas et d’un travailleur social et possèdent les ressources pour appuyer et retenir les clients présentant des besoins complexes en matière de santé et de services sociaux. L’équipe coordonne ses activités avec les fournisseurs de soins médicaux et aiguille les clients vers un traitement contre l’utilisation de drogues ou d’alcool, vers des services de santé mentale, d’aide au logement ou au transport et vers d’autres services non médicaux.

Le personnel du Projet a aidé des alliés à choisir une clinique, à prendre leur premier rendez-vous, a envoyé des rappels, a fourni le transport et les a accompagnés pour leur première visite.

Qui a été rejoint par le Projet Engage?

Le Projet Engage a recruté 62 recruteurs admissibles et 112 alliés admissibles. Les recruteurs ont recruté 67 % des alliés et le personnel du projet en a recruté 33 %. La majorité des recruteurs ont recruté entre une et quatre personnes admissibles au sein de leurs réseaux sociaux; un recruteur a même recruté 59 personnes admissibles dans ses réseaux sociaux.

La plupart des alliés (61 %) étaient âgés d’entre 30 et 49 ans, 80 % étaient des hommes, 14 % étaient des femmes trans, 60 % étaient des hommes gais, 23 % étaient bisexuels, 38 % étaient des Afro-Américains et 22 % des latinos. La plupart (89 %) avaient un revenu annuel de moins de 12 000 dollars US par année, 63 % étaient handicapés ou bénéficiaient de l’aide sociale et 60 % possédaient une assurance publique. Les alliés ont signalé être sans-abris (78 %), avoir utilisé des drogues (74 %), avoir été incarcérés dans les douze derniers mois (50 %), s’être livrés au commerce du sexe dans les six derniers mois (32 %) et s’être injectés de la drogue dans les trois derniers mois (24 %).

Les antécédents médicaux des alliés ont démontré que :

• 68 % avaient déjà suivi un traitement anti-VIH (TAR) par le passé
• 47 % avaient récemment été libérés de prison où ils n’avaient pas de fournisseur spécialisé en VIH régulier
• 38 % n’avaient effectué aucune visite médicale liée au VIH durant plus de douze mois avant leur inscription
• 24 % avaient seulement reçu des soins liés au VIH en prison ou pénitencier au cours des cinq dernières années
• 14 % venaient de recevoir un diagnostic de VIH et n’avaient effectué aucune visite médicale dans les trois mois après leur diagnostic
• 11 % n’avaient effectué aucune visite médicale liée au VIH depuis sept à douze mois et leur charge virale était détectable lors de leur dernier test de mesure de charge virale

Lorsqu’on a demandé aux alliés quels services ils nécessitaient le plus, 96 % d’entre eux ont signalé avoir besoin de soins médicaux, 91 % avaient besoin de gestion de cas, 89 % avaient besoin de services de santé généraux et 81 % avaient besoin de counseling en santé mentale. Les obstacles les plus courants ayant été signalés étaient la difficulté à s’orienter dans le système de santé (26 %), l’utilisation de drogues et d’alcool (14 %) et l’incarcération (10 %).

La plupart des personnes vivant avec le VIH et ayant abandonné leurs soins ont été aiguillées vers des soins et les ont maintenus

Des 112 alliés recrutés par le Projet Engage, 69 % ont été aiguillés vers des soins dans les trois mois suivant leur inscription, 5 % dans les quatre à six mois, 8 % dans les sept à douze mois et 4 % après plus de douze mois. Quinze pour cent (17 participants) ont été perdus au suivi.

Soixante-dix-neuf pour cent des alliés ont poursuivi leurs soins, définis comme un deuxième test de mesure de charge virale entre six et douze mois après l’aiguillage vers les soins.

Une augmentation considérable de la charge virale indétectable chez les participants

Vingt-six pour cent des alliés avaient une charge virale indétectable lorsqu’ils ont d’abord été aiguillés vers des soins. Ce pourcentage a augmenté de façon significative pour atteindre 40 % au moment de leur deuxième test de mesure de charge virale.

Les participants ayant été aiguillés vers des soins considèrent comme acceptable le Projet Engage

Parmi les 75 alliés ayant rempli un sondage au sujet du Projet Engage, 100 % d’entre eux recommanderaient le programme aux autres, 100 % étaient satisfaits du programme et 81 % ont indiqué qu’ils n’auraient pas cherché à obtenir des soins liés au VIH sans le programme.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services canadiens?

Un aiguillage efficace et durable vers les soins est essentiel pour améliorer la santé des personnes vivant avec le VIH. Un aiguillage efficace peut mener les personnes prêtes à entamer un traitement anti-VIH. Un traitement efficace (entraînant une charge virale indétectable) permet à une personne séropositive de vivre longtemps et en santé.² La participation à un traitement et à des soins peut également avoir d’importantes répercussions sur la prévention du VIH. Les personnes qui suivent des soins, sont sous la TAR et qui présentent une charge virale indétectable sont beaucoup moins susceptibles de transmettre le VIH aux autres. Des études montrent d’ailleurs que les personnes qui maintiennent une charge virale indétectable ne transmettent pas le VIH à leurs partenaires sexuels.

La présente étude démontre que les réseaux sociaux peuvent constituer un moyen de recruter des personnes pour les soins. Elle comporte toutefois d’importantes limites. L’efficacité du programme reposait, en partie, sur ce que les auteurs de l’étude ont décrit comme étant une « super graine/recruteur », soit un participant ayant recruté la plupart des alliés. Au moment d’élaborer une intervention fondée sur le réseau social, comme le Projet Engage, les fournisseurs de services canadiens devraient envisager des stratégies pour identifier davantage de super graines/recruteurs.

Les approches fondées sur le réseau social pour le travail lié au VIH sont utilisées au Canada pour aiguiller les personnes vers le dépistage du VIH. La région sanitaire de Saskatoon utilise une approche axée sur le réseau social pour encourager le dépistage du VIH et le counseling lors d’éclosion du VIH; SIDA Bénévoles Montréal a déjà utilisé une stratégie axée sur le réseau social pour recruter des hommes gais, bisexuels et des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes afin de subir un test de dépistage du VIH. 

Références

1. Wohl AR, Ludwig-Barron N, Dierst-Davies R, et al. Project Engage: Snowball sampling and direct recruitment to identify and link hard-to-reach HIV-infected persons who are out of care. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2017 Feb 6;1. (in press)
2. CANOC collaboration, Patterson S, Cescon A, Samji H, et al. Life expectancy of HIV-positive individuals on combination antiretroviral therapy in Canada. BMC Infectious Diseases. 2015 Dec;15(1):274. Disponible à l'adresse : http://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-015-0969-x

San Francisco, États-Unis
2017

Une étude¹ a démontré que 95 % des participants à un programme d’initiation rapide du traitement anti-VIH commencent un traitement antirétroviral (TAR) dans les 24 heures après avoir reçu un diagnostic de VIH. Le Programme RAPID de TAR pour les personnes ayant reçu un diagnostic de VIH, mieux connu sous le nom de programme RAPID, a été lancé à l’Hôpital Général de San Francisco en 2013.

Le programme RAPID comporte sept volets :

1. Accès la même journée à un fournisseur de services en VIH. Lorsque les personnes reçoivent un diagnostic de VIH, on leur offre un rendez-vous avec un spécialiste en VIH la même journée et on leur remet des bons de taxi pour qu’elles se rendent à l’hôpital depuis le site de dépistage.
2. Visite médicale la même journée. Les personnes ayant reçu un diagnostic de VIH consultent un fournisseur de soins spécialisé en VIH qui leur donne de l'information sur l’infection par le VIH, la réduction du risque, la santé sexuelle et les avantages du traitement. On leur offre de commencer le traitement la même journée et les patients peuvent refuser s’ils ne sont pas prêts. Des tests de base sont prescrits, notamment le compte de CD4, la charge virale en VIH, des tests de la fonction rénale et hépatique, des tests de dépistage de l’hypersensibilité et de la résistance aux médicaments ainsi que des tests de dépistage de l’hépatite.
3. Processus accéléré d’approbation de l’assurance-maladie. On a recours à des protocoles préexistants disponibles pour l’aide d’urgence relative aux médicaments pour les clients sans assurance-maladie.  
4. Combinaisons de médicaments anti-VIH préapprouvées. Des combinaisons de médicaments qui peuvent être utilisées sans qu'on ait obtenu les résultats des tests génotypiques ou des tests de laboratoire ont été préapprouvées par un comité local d’experts en VIH et elles se basent sur des souches pharmacorésistantes locales au VIH.
5. Échantillon pour traitement d’essai de cinq jours. Des échantillons pour traitement d’essai sont disponibles pour les patients qui attendent une couverture d’assurance.
6. Première dose de traitement sous surveillance. On offre aux patients qui souhaitent commencer le traitement l’occasion de prendre leur première dose lors de leur visite médicale.
7. Suivi téléphonique. Des infirmières communiquent avec les patients dans les sept jours afin de passer en revue les résultats de laboratoire, de s’informer des problèmes d’observance thérapeutique ou avec la pharmacie/les ordonnances et de tout effet secondaire.

L’étude

L’étude a comparé des patients qui étaient pris en charge par l’entremise du protocole du Programme RAPID à des patients qui étaient pris en charge conformément à la norme de soins entre juillet 2003 et décembre 2014. L’étude a également comparé les patients du Programme RAPID à une cohorte historique de patients séropositifs référés à l’hôpital entre 2006 et 2013, avant le développement du Programme RAPID. Les personnes étaient ciblées pour le protocole du Programme RAPID si elles étaient atteintes d’une infection aiguë ou récente ou si elles présentaient un compte de CD4 sous la barre des 200 copies/ml, si elles souffraient d’une infection opportuniste active ou si elles avaient un partenaire séronégatif au moment de recevoir leur diagnostic.

Parmi les 86 patients référés pour l’initiation au traitement anti-VIH entre juillet 2013 et décembre 2014, 39 ont été pris en charge par l’entremise du Programme RAPID et 47 conformément à la norme de soins. Les caractéristiques des 86 patients de l’étude se définissaient comme suit :

• 97 % étaient des hommes
• 66 % étaient des personnes de couleur
• 42 % ont signalé de graves troubles de santé mentale
• 42 % ont signalé consommer des drogues
• 28 % ont signalé être sans-abris

Les personnes étaient dirigées vers le Programme RAPID en moyenne six jours après avoir subi un test de dépistage du VIH et le programme était généralement initié le jour où le patient recevait son diagnostic de VIH. Après avoir été dirigées vers le Programme RAPID, la participation au programme et la prescription du traitement commençaient en moyenne une journée plus tard.

Parmi les patients ayant reçu la norme de soins, le délai d’admission en clinique et le délai de prescription du traitement étaient considérablement plus longs, 10 jours et 22 jours respectivement. Aucune différence importante n’a été signalée dans la perte de suivi entre les patients du Programme RAPID et ceux recevant la norme de soins (10 % vs 15 %).

À l’aide du protocole RAPID pour l’initiation au traitement anti-VIH :

• 90 % des patients ont commencé le traitement anti-VIH à la clinique
• 95 % des patients ont commencé le traitement anti-VIH dans les 24 heures suivant leur visite à la clinique

Le délai moyen pour atteindre une charge virale indétectable (sous les 200 copies/ml) était considérablement plus rapide pour les patients du Programme RAPID que pour ceux obtenant la norme de soins (56 jours vs 79 jours).

Lorsque l’on a aussi examiné le délai pour atteindre une charge virale indétectable par rapport au groupe historique de patients, l’étude a démontré que le délai moyen pour atteindre une charge virale indétectable était considérablement plus court chez les patients du Programme RAPID. Parmi les patients du Programme RAPID, le délai moyen était de 1,8 mois, comparativement à 4,3 mois durant la période 2010 à 2013 à San Francisco lorsque le traitement avait été offert à toute personne ayant reçu un diagnostic de VIH, et de 7,2 mois durant la période de 2006 à 2009 à San Francisco lorsque le traitement avait été offert aux patients ayant un compte de CD4 de moins de 500 cellules/mm³.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services canadiens?

Les personnes vivant avec le VIH qui commencent le traitement aussitôt que possible après avoir reçu leur diagnostic obtiennent de meilleurs résultats de santé que celles qui attendent pour commencer le traitement.² Lorsqu’une personne est sous traitement et qu’elle atteint une charge virale indétectable, le risque de transmettre le VIH aux autres est négligeable.^3–10

La présente étude confirme que le protocole du Programme RAPID, qui aide les personnes vivant avec le VIH à avoir accès le plus rapidement possible aux avantages du traitement, est réalisable dans un cadre hospitalier et que les personnes venant tout juste de recevoir un diagnostic de VIH l’acceptent. Au Canada, une approche semblable est utilisée pour traiter les personnes atteintes d’une infection aiguë au VIH dans deux cliniques en Colombie-Britannique.

Ressources

Déclaration de CATIE sur l’utilisation du traitement antirétroviral (TAR) pour maintenir une charge virale indétectable afin de prévenir la transmission sexuelle du VIH

Campagne pour l'accès à la prévention

Références

1. Pilcher C, Ospina-Norvell C, Dasgupta A, et al. The effect of same-day observed initiation of antiretroviral therapy on HIV viral load and treatment outcomes in a US public health setting. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2016;74(1):44–51.
2. The INSIGHT START Study Group. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. New England Journal of Medicine. 2015 Aug 27; 373:795–807.
3. Cohen M, Chen YQ, Macauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New England Journal of Medicine. 365(6):493–505.
4. Reynolds SJ, Makumbi F, Nakigozi G, et al. HIV-1 transmission among HIV-1 discordant couples before and after the introduction of antiretroviral therapy. AIDS. 2011 Feb 20;25(4):473–7.
5. Melo MG, Santos BR, De Cassia Lira R, et al. Sexual transmission of HIV-1 among serodiscordant couples in Porto Alegre, southern Brazil. Sexually Transmitted Diseases. 2008 Nov;35(11):912–5.
6. Donnell D, Baeten JM, Kiarie J, et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2092–8.
7. Rodger A. HIV Transmission risk through condomless sex if HIV+ partner on suppressive ART: Partner STUDY. Oral presentation at: Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2014 Mar 3; Boston, MA. Disponible à l'adresse : http://www.croiwebcasts.org/console/player/22072
8. Eshleman SH, Hudelson SE, Redd AD, et al. Treatment as Prevention: Characterization of partner infections in the HIV Prevention Trials Network 052 trial. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2017 Jan 1;74(1):112–6.
9. Rodger A, Cambiano V, Braun T. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. Journal of the American Medical Association. 2016;316(2):171–81.
10. Grulich AE, Bavinton B, Jin F. HIV Transmission in male serodiscordant couples in Australia, Thailand and Brazil. Late breaker poster 1019 LB presented at: 22nd Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; 2015 Feb 23; Seattle, WA.

États-Unis
2017

Un projet de démonstration¹ américain a établi que les jeunes hommes gais, bisexuels et les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) qui ont de façon continue des rapports sexuels pouvant les exposer au VIH estiment que les soins et le soutien liés à la prise de la prophylaxie pré-exposition (PPrE ou PrEP) sont acceptables. L’étude a également indiqué qu’à long terme, les jeunes HARSAH pourraient faire face à des défis importants quant à l’observance, suggérant que ces derniers pourraient avoir besoin de soins et de soutien intensifs durant la prise de la PrEP.

Projet PrEPare 2

Le Projet PrEPare 2 était un projet de démonstration de la PrEP qui a recruté de jeunes HARSAH dans 12 sites urbains aux États-Unis entre janvier et septembre 2013. Les objectifs de l’étude visaient à :

• renforcer les données probantes quant à l’innocuité de Truvada comme PrEP chez les jeunes HARSAH séronégatifs
• examiner l’acceptabilité de la PrEP, les habitudes d'utilisation, le taux d’observance et les concentrations sanguines du médicament
• examiner les habitudes de comportements à risque lorsqu’on offre aux jeunes HARSAH une intervention en matière de comportement fondée sur des données probantes avant l’initiation à la PrEP (Many Men, Many Voices (3MV) ou du counseling cognitif personnalisé (CCP))

Les jeunes hommes étaient admissibles à participer à l’étude, s’ils :

• étaient nés de sexe masculin
• étaient âgés de 18 à 22 ans
• étaient séronégatifs au moment du dépistage
• avaient signalé avoir un comportement à risque de transmettre le VIH

Les participants ont pris part soit à l’intervention 3MV ou au CCP selon le site de l’étude. Lorsque l’intervention en matière de comportement était terminée, on fixait la première visite avec les participants. Lors de cette visite, ils obtenaient davantage d’éducation sur la PrEP et on leur remettait une provision de 30 jours de Truvada.

Les participants retournaient pour des visites à la clinique toutes les quatre semaines pendant les trois premiers mois de l’étude et ensuite, tous les trois mois pour le reste de la période de 12 mois de l’étude. Lors de chaque visite, les antécédents médicaux étaient notés pour détecter tout signe et symptôme de maladies et un examen physique était effectué en fonction des symptômes signalés. On recueillait également les données comportementales.

Lors de chaque visite, les participants ont subi un test de dépistage du VIH, de l’hépatite B, de la gonorrhée et de la chlamydia; un test pour vérifier le fonctionnement des reins, du foie et du pancréas et un test pour déterminer l’observance à la PrEP à l’aide d’échantillons de sang séché. On collectait des prélèvements (écouvillons) rectaux pour la chlamydia et la gonorrhée au début de l’étude, aux six mois et aux douze mois ou lorsque nécessaire cliniquement. Des tests de syphilis ont été effectués au début et ensuite à la fin de l’étude, sauf si des symptômes se présentaient. Les participants recevaient également une trousse exhaustive de prévention du VIH qui incluait du counseling en réduction des risques, des condoms, le dépistage et le traitement des infections transmissibles sexuellement (ITS) et ils rencontraient un intervenant.

Qui a participé au Projet PrEPare 2?

Deux cents jeunes HARSAH se sont inscrits à l’étude. L’âge moyen était de 20 ans. Soixante-six pour cent des participants s’identifiaient comme étant de race noire, 29 % s’identifiaient comme étant de race blanche et 26 % s’identifiaient comme d’origine latino. La plupart des participants s’identifiaient comme gais (78 %) ou bisexuels (14 %). Trente pour cent étaient sans emploi, 29 % n’avaient jamais échangé de faveurs sexuelles contre de l’argent et 15 % avaient déjà été des sans-abris. Le taux de rétention à l’étude était de 71 %.

La PrEP est sécuritaire pour les jeunes HARSAH

L’étude a démontré que les effets secondaires, tels les nausées, la perte de poids et les maux de tête associés à la prise de Truvada cessaient lorsque les sujets arrêtaient de prendre le médicament. Une réduction faible, mais non négligeable de la densité minérale osseuse a été observée chez les participants. Aucun dommage aux reins des participants n’a été signalé.

Les soins liés à la PrEP sont acceptables pour les jeunes HARSAH

Lors de l’étude, plus de 90 % des participants ont dit qu’ils aimaient les soins liés à la PrEP (ou qu’ils les aimaient beaucoup), notamment le dépistage régulier des ITS, les examens physiques et le counseling. Soixante pour cent d’entre eux considéraient comme acceptable de prendre un comprimé de Truvada tous les jours.

L’observance à la PrEP diminue à mesure qu’augmentent les intervalles entre les visites à la clinique

On pouvait détecter le Truvada dans le sang de 90 % des participants au cours des trois premiers mois de l’étude. Ce taux est passé à 81 % après six mois pour encore diminuer à 69 % à la fin de l’étude.

Même si 69 % des participants présentaient des taux détectables de Truvada dans leur sang à la fin de l’étude, seulement 34 % d’entre eux possédaient un niveau de protection suffisant du Truvada dans leur sang. Les taux moyens de Truvada dans le sang des participants de race noire étaient sous le niveau de protection à chaque point de mesure au cours de l’étude.  

Les raisons les plus fréquemment mentionnées chez tous les participants pour expliquer la faible observance étaient les oublis (29 %), les voyages (27 %) et le train de vie occupé (27 %).

Les taux d’ITS demeurent élevés

Vingt-deux pour cent des participants ont reçu un diagnostic d’une ITS au début de l’étude. Dans l’ensemble, les diagnostics d’ITS sont demeurés élevés tout au cours de l’étude avec un taux d’incidence de 66 par 100 années-personnes.

Les séroconversions au VIH

Quatre hommes se sont séroconvertis au cours de l’étude; aucun d’eux ne présentait des taux détectables de Truvada dans l’échantillon de sang recueilli tout juste avant leur séroconversion.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services canadiens?

L’étude du Projet PrEPare 2 a démontré que les jeunes HARSAH qui ont de façon continue des rapports sexuels pouvant les exposer au VIH estiment que les soins liés à la PrEP sont acceptables. L’étude a par contre démontré que les jeunes HARSAH estiment difficile l’observance à la médication, surtout quand les intervalles entre les visites sont passés d’un à trois mois. Des visites cliniques plus fréquentes pourraient être des soins optimaux pour les jeunes HARSAH suivant un traitement de PrEP.

Les fournisseurs de services offrant des soins et du soutien liés à la PrEP pourraient envisager de personnaliser leurs programmes de soutien en fonction de leurs clients — dont des programmes adaptés à la culture et à l’âge — afin d’améliorer les taux d’observance chez les HARSAH plus jeunes.

Référence

Hosek S, Landovitz R, Kapogiannis B, et al. An HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) demonstration project and safety study for young MSM. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2017 Jan 1;74(1):21-29.

États-Unis
2017

Une étude randomisée américaine¹ a démontré qu’un soutien intensif et à court terme offert aux personnes hospitalisées qui sont séropositives et qui consomment des substances afin de les aider à naviguer le système de santé n’a aucun impact sur le taux de suppression de la charge virale.

L’étude : le projet HOPE

Ce programme de navigation du système de santé a été conçu pour les personnes séropositives qui consomment des drogues. Les participants ont été exclusivement recrutés des unités de malades hospitalisés dans différents hôpitaux. Les services de navigation du système de santé ont été offerts par du personnel de l’hôpital ayant une expérience en travail social, en gestion de cas, en planification des sorties ou en prestation de services de santé ou de prévention.

L’intervention comportait trois branches :

1. Six mois de navigation du système de santé avec des incitatifs financiers
2. Six mois de navigation du système de santé sans incitatifs financiers
3. Traitement comme d’habitude

Les participants ayant pris part à l’intervention de navigation du système de santé (avec et sans incitatifs financiers) ont bénéficié d’un maximum de 11 séances avec un navigateur sur une période de six mois. Les navigateurs ont mis à profit les forces des clients et ont aidé à organiser les soins avec les cliniciens; ils ont passé en revue leurs informations médicales; les ont aidés à surmonter tout obstacle personnel à l’accès aux soins, y compris le transport et le gardiennage; ont offert du soutien psychosocial et les ont référéss. Les navigateurs ont accompagné les clients à leur premier traitement contre la consommation de substances et à leurs rendez-vous de soins liés au VIH.

Les participants qui ont obtenu des incitatifs financiers ont eu l’occasion de gagner pas moins de 1 160 $ US au cours de la période de six mois. Leur participation aux onze séances de navigation, leur présence aux rendez-vous à la clinique spécialisée en VIH et au programme de traitement contre la consommation de substances, leur devoir de soumettre des tests négatifs à l’alcool et aux autres substances, et de subir des tests d’analyses sanguines ainsi que d’avoir une ordonnance active pour le traitement du VIH, ont été récompensés par des incitatifs financiers. En outre, les participants qui observaient une réduction de leur charge virale et qui avaient une charge virale indétectable lors de leur rendez-vous de suivi six mois après avaient droit à ces incitatifs financiers.

Les participants faisant partie de la branche Traitement comme d’habitude ont été arrimés vers des soins liés au VIH et vers un traitement pour leur consommation de substances à l’aide des protocoles standards utilisés dans chacun des hôpitaux. Un membre désigné du personnel était responsable de prendre les rendez-vous de soins liés au VIH en consultation externe, et les participants obtenaient une référence par écrit pour un traitement pour leur consommation de substances.

La charge virale et d’autres mesures étaient prises au début de l'intervention, après six mois (à la fin de l’intervention) et un an après la fin de l'intervention.

Les résultats

Les participants ont été recrutés dans onze hôpitaux américains entre juillet 2012 et janvier 2014. Un total de 801 participants ont été répartis au hasard dans l’une des trois branches. Les participants étaient admissibles à l’étude à condition :

• d’être des malades hospitalisés dans un hôpital et de vivre avec le VIH
• de fournir de l’information sur la façon et l’endroit où les joindre
• d’avoir signalé ou de posséder un dossier médical faisant état de leur consommation d’opioïdes, de stimulants ou de leur consommation excessive d’alcool
• d’avoir une maladie définissant le sida; ou un compte de cellules CD4 de moins de 350 cellules/μL et une charge virale de plus de 200 copies/mL dans les six derniers mois; ou un compte de cellules CD4 de moins de 500 cellules/μL dans les douze derniers mois; ou une charge virale de moins de 200 copies/mL dans les douze derniers mois
• d’être âgés d’au moins 18 ans et de parler anglais

Un tiers des participantes étaient des femmes, 78 % des participants étaient noirs et 38 % n’avaient pas de domicile stable au cours des six derniers mois. Trois quarts des participants avaient fait de la prison ou avaient été incarcérés en pénitencier à un moment de leur vie. La plupart des participants ont signalé consommer des stimulants (71 %) et de l’alcool (59 %). Une minorité des participants ont signalé consommer de la marijuana (45 %), des opioïdes (22 %) et des drogues de clubs (8 %).

Le paramètre d'évaluation primaire de l'étude était la charge virale indétectable. L’étude a conclu qu’il n’y avait aucune différence dans le taux d’indétectabilité à travers les trois branches de l’étude après 12 mois (six mois après la fin de l’intervention) :

• branche Navigation – 36 %
• branche Navigation, plus incitatifs – 39 %
• branche Traitement comme d’habitude – 35 %

L’étude incluait également un certain nombre de paramètres secondaires d’évaluation. À six mois, contrairement à l’évaluation à douze mois, l’étude a démontré que, comparativement au groupe faisant partie de la branche Traitement comme d’habitude, le groupe Navigation, plus incitatifs était considérablement plus susceptible :

• d’avoir une charge virale indétectable (46 % vs 35 %)
• de signaler participer à ses rendez-vous de soins liés au VIH (87 % vs 67 %)
• de signaler prendre ses médicaments contre le VIH (91 % vs 84 %)
• de participer à un programme professionnel de traitement pour sa consommation de substances (31 % vs 18 %)

L’étude a également conclu que (à six mois, mais pas à douze mois), comparativement au groupe Traitement comme d’habitude, le groupe Navigation était considérablement plus susceptible de :

• signaler participer à ses rendez-vous de soins liés au VIH (79 % vs 67 %)
• de signaler prendre ses médicaments contre le VIH (84 % vs 77 %)
• de participer à un programme professionnel de traitement pour sa consommation de substances (26 % vs 18 %)

Aucune différence n’a été constatée entre les différentes branches à six ou à 12 mois relativement aux tests de dépistage de drogues dans l’urine, aux journées durant lesquelles les participants ont déclaré avoir consommé des substances ni à la gravité de leur consommation de substances.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services canadiens?

Bien que cette étude n’ait pas signalé de différences à long terme relativement aux résultats pour la santé entre les participants ayant bénéficié de navigation et ceux n’en ayant pas bénéficié, elle a cependant démontré que lorsque les participants disposaient des services de navigation (avec et sans incitatifs financiers), ils réussissaient considérablement mieux que ceux qui suivaient le traitement comme d’habitude. Cette conclusion pourrait suggérer que les personnes vivant avec le VIH qui consomment des substances font peut-être face à des obstacles personnels et structurels pour l’accès aux soins (racisme, logement inadéquat, pauvreté) et qu’ils ont donc besoin de soutien continu afin d’aborder la question de leur santé et de leur bien-être et de parvenir à les améliorer. Les programmes de navigation au Canada, notamment les services de navigateurs pairs, le Programme de navigation pour problèmes de santé chroniques et le Programme d'entraide par les pairs adoptent cette approche et ne fixent aucune limite quant à la durée de la participation.

Ressource

La navigation du système de santé : un examen des données probantes – Point de mire sur la prévention

Référence

Metsch L, Feaster DJ, Gooden L, et coll., Effect of patient navigation with or without financial incentives on viral suppression among hospitalized patients with HIV infection and substance use: a randomized clinical trial, Journal of the American Medical Association, 2016 Jul 12;316(2):156–70.

Caroline du Nord, États-Unis
2016

Un programme novateur de dépistage rapide aux points de services pour les personnes accompagnant les clients séropositifs à leurs rendez-vous est efficace pour le diagnostic de nouvelles infections au VIH

Depuis 2007, la clinique des maladies infectieuses de l’Université de la Caroline du Nord offre un test de dépistage rapide du VIH aux points de service à toute personne accompagnant un client séropositif à son rendez-vous à la clinique de soins VIH. Une évaluation de ce programme de dépistage a démontré que le dépistage des personnes accompagnatrices permet de formuler de nouveaux diagnostics de VIH et de parvenir à un taux élevé d’arrimage aux soins liés au VIH.(1)

Initiative de dépistage du VIH pour les personnes accompagnatrices

Dans le cadre de ce programme, le test de dépistage rapide du VIH aux points de service est volontaire et annoncé par le biais de dépliants offerts à la clinique. Les personnes qui accompagnent un client de la clinique à son rendez-vous peuvent demander au personnel de la clinique de subir un test. Le dépistage est confidentiel; on ne demande pas le lien entre le client et la personne qui l’accompagne et aucune information au sujet des résultats du test de la personne accompagnatrice ne sera dévoilée au client sauf si ce dernier requiert du soutien face au dévoilement. Du counseling avant et après le test fait partie du processus de dépistage aux points de service.

Si le test des personnes accompagnatrices est réactif (un résultat positif provisoire), on leur donne un rendez-vous à la clinique pour subir un test de dépistage de confirmation. Si le test de confirmation est positif, la personne est immédiatement arrimée aux soins à la clinique, qui offre l’accès à des fournisseurs de soins primaires, des travailleurs sociaux, des conseillers en consommation de substances et des conseillers en aide financière.

Le programme de dépistage détecte le taux de positivité dans une proportion de 5 %

Entre octobre 2007 et juin 2013, 452 personnes accompagnatrices ont subi un test de dépistage. Dix-huit pour cent (72) d’entre elles étaient des personnes qui subissaient un test pour la première fois. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent (450) ont obtenu leur résultat de test de dépistage aux points de service la même journée.

Vingt-deux tests se sont révélés être réactifs et des tests de dépistage de confirmation ont été effectués pour 86 % (19) d’entre elles. Toutes les personnes recevant la confirmation d'un diagnostic positif au VIH étaient arrimées aux soins de la clinique. Plus de 70 % (16) des personnes accompagnatrices ayant reçu un test positif grâce au programme n’avaient jamais obtenu de résultat positif auparavant; le taux de positivité général (qui incluait les personnes ayant déjà reçu un diagnostic) était de 4,9 %.

Un programme bien reçu par l’ensemble de la clientèle de la clinique

Entre janvier et avril 2009, un sondage anonyme a été distribué à tous les clients afin d’évaluer l’acceptabilité du programme au sein de la clientèle générale de la clinique.

Quatre cents répondants ont rempli le sondage anonyme et quatre-vingt-seize pour cent d’entre eux approuvaient le programme de dépistage.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services canadiens?

Les programmes de dépistage ciblant les réseaux sociaux des personnes vivant avec le VIH facilitent l’accès au dépistage au sein des communautés de personnes pouvant être à risque plus élevé de contracter le VIH. Des programmes de réseautage social semblables à celui-ci sont utilisés par la Région sanitaire de Saskatoon afin d’inciter les contacts sociaux des personnes ayant récemment reçu un diagnostic de VIH à subir un test de dépistage. À Vancouver, l’Hôpital St-Paul offre le dépistage régulier du VIH aux partenaires sexuels sérodifférents des clients participants à des soins continus liés au VIH.

Le programme de l’Université de la Caroline du Nord n’a nécessité aucun nouveau financement et il fonctionne au sein de l'infrastructure et avec le personnel existants. Ce type de dépistage du VIH en clinique pour les personnes accompagnatrices de clients séropositifs pourrait considérablement accroître le nombre de personnes vivant avec le VIH qui connaissent leur statut VIH et qui sont arrimées à des soins. De plus, ce programme peut être adopté dans les cliniques VIH à travers le Canada, dans les provinces où le dépistage rapide aux points de service est offert.

Référence

Bischof JJ, Bell LL, Pierce JK, Cooper KL, Heine AD, Quinlivan EB, et coll., Detecting HIV Among Persons Accompanying Patients to an Infectious Diseases Clinic: Sexually Transmitted Diseases, 2015 Jan;42(1):54–6.