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Le traitement du VIH et la charge virale indétectable pour prévenir la transmission du VIH

Résumé

Le traitement du VIH permet non seulement d’améliorer la santé des personnes vivant avec le VIH, mais il constitue aussi une stratégie hautement efficace de prévention de la transmission du VIH. La raison en est que le traitement du VIH permet de réduire la quantité de virus (ce qu’on appelle la charge virale) présente dans le sang et les autres liquides corporels (comme le sperme et les sécrétions vaginales et rectales) au point de la rendre indétectable. Pour atteindre et maintenir une charge virale indétectable, les personnes vivant avec le VIH doivent suivre leur traitement contre le VIH de la manière indiquée. En plus de prendre des médicaments contre le VIH, il est important qu’elles consultent régulièrement leur médecin pour vérifier que leur charge virale est encore indétectable et bénéficier d’autres formes de soutien médical.

Les données probantes indiquent que les personnes vivant avec le VIH qui suivent un traitement, qui reçoivent des soins réguliers et qui maintiennent une charge virale indétectable :

  • ne transmettent pas le VIH à leurs partenaires sexuel·le·s;
  • ne transmettent pas le VIH à leur bébé durant la grossesse ou l’accouchement (si elles maintiennent une charge virale indétectable pendant toute la grossesse jusqu’à l’accouchement);
  • sont nettement moins susceptibles de transmettre le VIH par l’allaitement; notons toutefois que l’allaitement dans un tel cas de figure n’est pas recommandé au Canada (l’usage exclusif d’une préparation pour nourrissons est recommandé);
  • sont moins susceptibles de transmettre le VIH aux personnes avec qui elles partagent le matériel servant à l’injection de drogues, quoique les données probantes autorisant à conclure que le risque est nul soient insuffisantes. Il est recommandé d’utiliser des aiguilles et des fournitures neuves chaque fois que l’on injecte des drogues, quel que soit son état sérologique quant au VIH ou sa charge virale afin de prévenir la transmission du VIH et de certains méfaits.

De quelle manière le traitement du VIH et le maintien d’une charge virale indétectable permettent-ils de prévenir la transmission du VIH?

Le traitement du VIH, également appelé traitement antirétroviral (TAR), agit en contrôlant la réplication du VIH dans le corps; autrement dit, il réduit la capacité du VIH de faire des copies de lui-même. Lorsque la réplication du VIH est contrôlée, la quantité de virus (également appelée charge virale) présente dans le sang et les autres fluides corporels diminue. Les travaux de recherche révèlent que le risque de transmission du VIH diminue en proportion de la quantité de virus présente dans l’organisme. Lorsque le traitement efficace réduit la charge virale jusqu’à un niveau indétectable, le risque de transmission du VIH diminue, voire disparaît.

Le traitement du VIH consiste habituellement en la prise d’un seul comprimé une fois par jour; toutefois, il existe désormais des préparations injectables à longue durée d’action. Comparativement aux premiers traitements mis sur le marché, les médicaments anti-VIH récents sont plus sûrs, plus simples à utiliser et plus efficaces. Le traitement agit si bien que la plupart des personnes qui commencent à le suivre de la manière indiquée peu de temps après avoir contracté le VIH jouissent d’une espérance de vie normale.

Dans la plupart des cas, le virus est si bien maîtrisé dans les trois à six mois suivant le début du traitement que la quantité de virus dans le sang devient indétectable au moyen des tests communément utilisés. La plupart des tests dont on se sert pour mesurer la charge virale au Canada ne permettent pas de détecter le VIH dans le sang en deçà de 40 à 50 copies de virus/ml, mais le seuil de détection de certains tests plus récents est à peine de 20 copies/ml. Le virus est encore présent en très faible quantité dans l’organisme, même si la charge virale est indétectable.

Quels sont les éléments nécessaires au succès de cette approche?

Pour que le traitement anti-VIH prévienne la transmission du virus, la charge virale de la personne concernée doit devenir et rester indétectable après le début du traitement. Pour y parvenir, il faut prendre ses médicaments contre le VIH systématiquement et de la manière indiquée, et se présenter régulièrement à des rendez-vous médicaux pour contrôler la charge virale et bénéficier d’une aide à l’observance si nécessaire.

Lorsqu’une personne entame son traitement, il s’écoule habituellement trois à six mois avant que sa charge virale devienne indétectable. La charge virale devient indétectable chez la plupart des personnes qui suivent un traitement efficace contre le VIH et qui prennent leurs médicaments de la manière prescrite.

Il est recommandé de maintenir une charge virale indétectable pendant au moins six mois avant d’en faire sa principale stratégie de prévention de l’infection par le VIH. Le seul moyen de confirmer que le virus est toujours indétectable au fil du temps est de procéder régulièrement à des mesures de la charge virale. Il convient d’établir en collaboration avec son professionnel·le de la santé un calendrier adapté en vue des examens et du contrôle de la charge virale.

Notons toutefois que le traitement ne permet pas toujours de réduire ou de maintenir la charge virale à un niveau indétectable. La raison la plus fréquente pour laquelle la charge virale d’une personne reste détectable est l’inobservance du schéma médicamenteux, mais la pharmacorésistance est aussi une explication possible. Si le traitement échoue, il est impossible de savoir si la charge virale est détectable avant de passer le prochain test de mesure de la charge virale. Suivant la raison de l’échec du traitement, un changement de schéma thérapeutique ou des conseils en matière d’observance peuvent s’avérer nécessaires afin de ramener la charge virale à un niveau indétectable. Les meilleures options quant à la marche à suivre doivent être envisagées avec un.e professionnel·le de la santé.

Qu’en est-il des données probantes concernant l’efficacité du traitement du VIH et du maintien d’une charge virale indétectable dans la prévention de la transmission du VIH par voie sexuelle?

Les études menées auprès de couples sérodifférents quant au VIH (un partenaire est séropositif et l’autre est séronégatif) révèlent que, lorsqu’on y recourt systématiquement et adéquatement, le traitement anti-VIH visant à maintenir une charge virale indétectable est une stratégie hautement efficace de prévention de la transmission sexuelle du VIH, autant pour les couples hétérosexuels que pour les couples homosexuels masculins. Les études suivantes menées auprès de couples sérodifférents ont permis d’établir de manière convaincante que lorsque les personnes suivent un traitement efficace et reçoivent des soins, il n’y a pas de risque de transmission du VIH par voie sexuelle :

  • Dans le cadre de l’étude HPTN 052, on n’a constaté aucun cas de transmission du VIH entre couples hétérosexuels dont le ou la partenaire séropositif·ve suivait un traitement et dont la charge virale restait indétectable (définie comme < 400 copies/ml dans cette étude). Tous les cas de transmission observés se sont produits lorsque la charge virale du ou de la partenaire séropositif·ve pour le VIH était détectable, soit peu de temps après le début du traitement, soit après l’échec de celui-ci. Les autres cas d’infection observés dans le cadre de l’étude concernaient des partenaires séropositif·ve·s extérieur·e·s au couple et ne faisant pas partie de l’étude.
  • L’étude PARTNER/PARTNER2 a permis de constater que le traitement et le maintien d’une charge virale indétectable (définie comme < 200 copies/ml dans cette étude) empêchent la transmission sexuelle du VIH chez les couples hétérosexuel·le·s et homosexuel·le·s de sexe masculin en l’absence d’autres formes de prévention du VIH (préservatifs, prophylaxie pré-exposition [PrEP] ou prophylaxie post-exposition [PPE]). Sur plus de 100 000 occurrences de rapports sexuels non protégés par un condom, et sans recours à la PrEP ni à la PPE, on n’a recensé aucun cas de transmission entre les couples participant à l’étude lorsque le ou la partenaire séropositif·ve pour le VIH suivait un traitement et présentait une charge virale indétectable. Les seize nouvelles infections recensées dans le cadre de l’étude ont été contractées auprès d’un·e partenaire sexuel·le séropositif·ve pour le VIH extérieur·e à la relation de couple principale.
  • De même, dans le cadre de l’étude Opposites Attract, on n’a constaté aucun cas de transmission du VIH entre couples homosexuels masculins lorsque le partenaire séropositif extérieur au couple suivait un traitement et que sa charge virale restait indétectable (< 200 copies/ml dans cette étude) malgré environ 16 800 rapports sexuels anaux sans condom. Lors de cette étude, trois des partenaires séronégatifs pour le VIH ont contracté le virus auprès d’un partenaire séropositif extérieur au couple.

Dans les études PARTNER/PARTNER2 et Opposites Attract, le seuil d’indétectabilité a été fixé à < 200 copies/ml et aucun cas de transmission n’a été observé en deçà de ce seuil. Cela indique que, même en présence de variations temporaires de la charge virale, le risque de transmission du VIH n’augmente pas. Même si la charge virale de la plupart des participant·e·s était inférieure à 50 copies/ml, l’établissement d’un seuil plus élevé a permis de prendre en compte les fluctuations mineures de la charge virale et d’effectuer des comparaisons entre les études. Au Canada, le maintien d’une charge virale inférieure à 50 copies/ml reste l’objectif à atteindre pour prévenir la résistance aux médicaments et le rebond viral qui peuvent faire échouer le traitement.

Les études PARTNER/PARTNER2 et Opposites Attract ont également permis de constater que la présence d’ITS ne fait pas augmenter le risque de transmission du VIH lorsque le ou la partenaire séropositif·ve suit un traitement et présente une charge virale indétectable. Dans l’ensemble de ces études, de nombreux cas d’ITS ont été recensés et des milliers de rapports sexuels sans condom ont eu lieu pendant la période concernée, mais aucun cas de transmission du VIH n’a été rapporté.

Les résultats de ces études (et d’études antérieures) constituent un ensemble de données solides attestant que les personnes vivant avec le VIH qui observent leur traitement et consultent régulièrement des professionnel·le·s de la santé, et dont la charge virale reste indétectable, ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. Ceci se vérifie même en l’absence d’utilisation de condoms et en présence d’autres ITS.

Qu’est-ce que I=I?

I=I est l’abréviation de « indétectable = intransmissible ». Cette formule a été conçue pour faire passer le message concernant les avantages du traitement du VIH dans la prévention de la transmission du virus par voie sexuelle. Elle se fonde sur des données scientifiques solides selon lesquelles une personne vivant avec le VIH qui suit un traitement et dont la charge virale reste indétectable ne peut pas transmettre le VIH à ses partenaires sexuel·le·s, qu’elle utilise ou non des condoms. 

Quelles sont les données probantes à l’appui de l’efficacité du traitement du VIH et du maintien d’une charge virale indétectable quant à la prévention de la transmission du VIH au bébé durant la grossesse et l’accouchement?

En l’absence de traitement, la probabilité qu’un bébé né d’une personne vivant avec le VIH contracte ce virus pendant la grossesse ou l’accouchement se situe entre 15 et 30 %. Le traitement du VIH est le moyen le plus efficace de réduire la transmission du virus aux bébés. En fait, des recherches indiquent que si une personne enceinte entame un traitement du VIH avant la conception et maintient une charge virale indétectable pendant toute la grossesse et jusqu’à l’accouchement, elle ne transmettra pas le VIH à son bébé. Un court traitement par des médicaments anti-VIH sera également administré au nourrisson afin de prévenir la transmission du VIH. Si une personne ne suit pas de traitement au moment de la conception, le risque de transmission du VIH à l’enfant est considérablement réduit si elle entame un traitement le plus tôt possible.

Au cours des trois dernières décennies, un nombre croissant de données ont établi que les bébés sont beaucoup moins susceptibles de naître porteurs du VIH si le parent qui accouche suit un traitement. L’étude concernant la « cohorte périnatale française » menée entre 2000 et 2017 est la plus vaste étude à montrer les effets du traitement sur la prévention de la transmission du VIH aux nouveau-nés. Aucun cas de transmission ne s’est produit parmi les 5482 bébés nés de femmes cisgenres qui avaient suivi un traitement du VIH depuis avant la conception jusqu’à la fin de la grossesse, dont la charge virale était indétectable (se définit par une concentration inférieure à 50 copies/ml) au moment de l’accouchement et n’ayant pas allaité.

L’étude française a également permis d’établir que l’instauration d’un traitement du VIH le plus tôt possible pendant la grossesse avait pour effet de réduire considérablement le risque de transmission. D’après les résultats de l’étude, le risque de transmettre le VIH au bébé était de 0,52 % si le traitement était instauré au premier trimestre, de 0,75 % si le traitement était instauré au deuxième trimestre, et de 1,67 % si le traitement était instauré au troisième trimestre. La charge virale n’a pas été prise en compte dans cette analyse.

Il est important que les personnes enceintes ou qui envisagent de le devenir effectuent un test de dépistage du VIH. Les personnes qui obtiennent un résultat positif au test doivent entamer un traitement contre le VIH dès que possible afin de réduire ou d’éliminer le risque de transmission du VIH à leur bébé. De même, les personnes vivant avec le VIH qui souhaitent tomber enceintes devraient consulter un spécialiste du VIH le plus tôt possible, de préférence avant la conception, afin de déterminer un schéma thérapeutique convenable pendant la grossesse.

Quelles sont les données probantes à l’appui de l’efficacité du traitement du VIH et du maintien d’une charge virale indétectable quant à la prévention de la transmission du VIH à un bébé pendant l’allaitement?

Sans traitement du VIH, le risque de transmission du VIH par l’allaitement est de l’ordre de 15 %, selon les estimations. Les taux de transmission du VIH par l’allaitement chez les personnes qui suivent un traitement du VIH sont beaucoup plus faibles. D’après les résultats d’une revue systématique des données concernant la transmission du VIH aux bébés allaités par des femmes cisgenres recevant un traitement, le risque de transmission était de l’ordre de 1 % après six mois d’allaitement et avoisinait 3 % après un an. Cependant, dans le cadre des études en question, les femmes avaient suivi leur traitement pendant des périodes variables et ne l’avaient pas poursuivi au-delà du sixième mois suivant l’accouchement. La revue systématique n’a pas tenu compte des facteurs de l’observance du traitement et de la charge virale, ce qui signifie que, même si les femmes suivaient un traitement contre le VIH, nous ignorons combien d’entre elles présentaient une charge virale détectable au moment de la transmission.

Seules quelques études ont permis de mesurer le risque de transmission par l’allaitement lorsque la mère suivait un traitement et que sa charge virale était indétectable. L’étude de plus grande envergure réalisée à cette fin est l’étude PROMISE, qui a été menée dans plusieurs pays d’Afrique et en Inde. Parmi les 1220 nourrissons dont la mère suivait un traitement, sept ont contracté le VIH par l’allaitement, soit un taux d’infection de 0,57 %. Dans cinq cas sur sept, la mère présentait une charge virale détectable lors de son dernier test de détection de la charge virale avant que le bébé n’obtienne un résultat positif. Dans les deux autres cas, la mère présentait une charge virale indétectable lors de son dernier test de détection de la charge virale. Cela signifie que certains nourrissons ont contracté le VIH alors que leur mère suivait un traitement et que sa charge virale était indétectable aux alentours du moment de la transmission.

Trois études de moindre envergure ont également porté sur la transmission du VIH par l’allaitement pendant un traitement et avec une charge virale indétectable. Deux de ces études n’ont fait état d’aucun cas de transmission lorsque la mère suivait un traitement et présentait une charge virale indétectable pendant toute la durée de l’allaitement. Dans le cadre de la troisième étude, deux nourrissons ont contracté le VIH alors que la charge virale de leur mère était indétectable lors du dernier test. Dans l’ensemble, ces études tendent à montrer que le risque de transmission lorsque la mère suit un traitement et que sa charge virale est indétectable est très faible, mais pas nul.

Les lignes directrices canadiennes continuent de recommander aux parents séropositifs pour le VIH de nourrir leurs bébés exclusivement avec des préparations pour nourrissons afin d’éliminer tout risque de transmission. Cependant, les lignes directrices recommandent également d’aider les personnes séropositives pour le VIH qui veulent allaiter à le faire de la manière la plus sûre possible. Il s’agit notamment d’offrir une information impartiale au sujet du risque de transmission du VIH par l’allaitement, d’assurer une surveillance accrue de la charge virale, de favoriser l’observance et de fournir un traitement prophylactique aux nourrissons nés de personnes porteuses du VIH. D’après plusieurs études de cas, des femmes vivant avec le VIH en Amérique du Nord ont été soutenues par leur équipe médicale dans leur démarche d’allaitement. Aucun de ces bébés n’a acquis le VIH.

Quelles sont les données probantes à l’appui de l’efficacité du traitement du VIH et du maintien d’une charge virale indétectable quant à la prévention de la transmission du VIH chez les personnes qui s’injectent des drogues?

D’après les rares travaux de recherche disponibles, le fait de suivre un traitement contre le VIH et de maintenir une charge virale indétectable contribue efficacement à prévenir la transmission du VIH parmi les personnes qui s’injectent des drogues; toutefois, les personnes qui utilisent des drogues peuvent contracter le VIH en partageant le matériel dont elles se servent pour les injections, ou pendant les rapports sexuels. Il est établi que le maintien d’une charge virale indétectable permet de prévenir la transmission du VIH par voie sexuelle, mais nous ne savons pas dans quelle mesure cela réduit les risques de transmission du VIH par le partage de fournitures servant à l’injection de drogues. Le meilleur moyen de prévenir la transmission du VIH dans le cas de l’usage de drogues est d’utiliser des aiguilles et autres instruments neufs à chaque occasion. Les personnes qui s’injectent des drogues doivent avoir accès à du matériel neuf en quantité suffisante pour pouvoir s’en servir systématiquement et éviter d’avoir à le partager avec d’autres.

Dans le cadre des trois grandes études portant sur la transmission sexuelle du VIH (HPTN 052, PARTNER et Opposites Attract), les chercheur·euse·s n’ont pas systématiquement recruté des personnes qui s’injectaient des drogues, ils et elles n’ont pas demandé aux participant·e·s s’ils partageaient du matériel d’injection, et ils·elles n’ont pas effectué d’analyse se rapportant aux participant·e·s ayant déclaré qu’ils et elles utilisaient des drogues.

Les auteur·trice·s de deux études écologiques menées à Vancouver et à Baltimore ont fait état d’une réduction des nouvelles infections par le VIH au fil du temps, et ont également constaté une réduction corrélative de la charge virale collective parmi les personnes qui s’injectaient des drogues. Même s’il est probable que ce déclin observé dans le nombre de nouvelles infections soit partiellement attribuable au recours au traitement du VIH, le succès des interventions intensives de réduction des méfaits pendant cette période y a également contribué. Les auteur·trice·s d’une étude de cohorte menée en Inde auprès de 14 481 personnes qui s’injectaient des drogues et de 12 022 hommes qui avaient des relations sexuelles avec des hommes ont établi une corrélation manifeste entre l’incidence estimée du VIH et la généralisation du traitement et de la suppression virologique dans la collectivité. Cette étude a permis d’établir des corrélations notables à l’échelle collective, mais, comme elle n’a pas été conçue pour évaluer le risque de transmission sur le plan individuel, on ne dispose d’aucune estimation de l’efficacité à cet égard.

Ressources de CATIE

Le pouvoir de l’indétectable : le traitement du VIH prévient la transmission – brochure

Traiter le VIH pour le prévenir – vidéo

Zéro transmission – campagne de sensibilisation

Déclaration de CATIE sur l’utilisation du traitement antirétroviral (TAR) visant le maintien d’une charge virale indétectable comme stratégie hautement efficace pour prévenir la transmission périnatale du VIH.

I=I : Guide à l’intention des fournisseurs de services

Lignes directrices, déclarations de principes et énoncés de consensus

Expert consensus statement on the science of HIV in the context of criminal law (2018) – Journal of the International AIDS Society (en anglais seulement)

Position ministérielle - L’effet du traitement des personnes vivant avec le VIH sur le risque de transmission sexuelle de l’infection – ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec.

Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations – Organisation mondiale de la Santé (OMS) (en anglais seulement)

Human immunodeficiency virus (HIV) Sexual Transmission Risk with Bacterial Sexually Transmitted Infection (STI) Co-infection – Santé publique Ontario. (en anglais seulement)

Lignes directrices canadiennes en matière de planification de la grossesse en présence du VIH

Canadian Pediatric & Perinatal HIV/AIDS Research Group consensus recommendations for infant feeding in the HIV context (en anglais seulement)

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Auteur·trice(s) : Arkell C, Harrigan M.

Traduction : Perez E.

Mise à jour : 2026