États-Unis
2017

Une récente étude a évalué l’efficacité d’un programme d’infirmier navigateur pour soutenir l’implication dans les soins et pour améliorer les résultats cliniques chez des vétérans vivant avec le VIH. Parmi les utilisateurs du programme d’infirmier navigateur, on a vu le nombre de visites à la clinique doubler; le renouvellement de médicaments est passé de 41 % à 81 %; et le taux d’atteinte d’une charge virale indétectable après un an (<200 copies/mL) est passé de 48 % à 69 %.

Un programme de navigation dirigé par un infirmier

Le programme a embauché un infirmier afin d’offrir aux vétérans une éducation sur le VIH, des rappels pour soutenir leur assiduité à leurs rendez-vous à la clinique ainsi que des interventions pour améliorer leur observance thérapeutique. Les patients étaient dirigés vers ce soutien en matière de navigation si un membre de l’équipe clinique observait qu’ils étaient peu engagés (p. ex., des absences multiples aux rendez-vous, un manque de constance dans le renouvellement des médicaments et une charge virale élevée). On utilisait un processus de suivi intensif, incluant des appels de l’infirmier navigateur au vétéran et à ses proches à contacter en cas d’urgence.

Diverses stratégies pour accroître l’observance thérapeutique et l’implication clinique ont été utilisées dont :

• des rappels téléphoniques (pour les rendez-vous et le renouvellement des ordonnances)
• des rappels par texto
• des rendez-vous le jour même
• une collaboration entre le personnel médical et les membres de la famille
• un renouvellement de piluliers

L’étude a été réalisée à la clinique de soins primaires en maladies infectieuses (MI) de Veterans Affairs à Washington DC, qui vise à créer un « foyer médical » inclusif et tolérant pour les vétérans.

Résultats

Les patients recommandés au programme de navigation dirigé par l’infirmier ont été comparés à l’ensemble de la cohorte de vétérans vivant avec le VIH qui avaient recours à la clinique de soins primaires en maladies infectieuses. Au début du programme, ceux qui se sont inscrits au programme d’infirmier navigateur étaient moins susceptibles d’avoir une charge virale inférieure à 200 copies/mL, moins susceptibles d’avoir un logement permanent, plus susceptibles de consommer des substances et d’avoir une dépression concomitante à leur maladie ou une invalidité, en comparaison avec l’ensemble de la cohorte de recherche de la clinique de soins primaires en maladies infectieuses.

Lorsque les participants au programme de navigation dirigé par l’infirmier étaient suivis approximativement un an après leur inscription au programme, le pourcentage de ceux ayant une charge virale de <200 cellules/mL augmentait de 48 % à 69 %. De plus, l’étude a observé une augmentation considérable du nombre moyen de visites à la clinique (d’une à deux visites) et du taux de renouvellement des médicaments (de 41 % à 81 %).

Qu’est-ce que cela signifie pour les intervenants canadiens?

Cette étude démontre l’importance de soins individualisés, pour une population vulnérable qui présente une variété de comorbidités, de même que les bienfaits possibles de la présence d’un infirmier navigateur au sein d’une équipe de soins primaires qui traite des personnes vivant avec le VIH.

Ce programme a été réalisé avec un groupe de vétérans qui étaient faiblement engagés; cependant, il est possible que l’approche soit utilisable pour d’autres populations où l’on observe des signes de faible engagement.

Il existe des exemples canadiens de services de navigation pour les patients, comme les Services de pairs navigateurs et le Programme de navigation pour problèmes de santé chroniques. Cette étude offre un exemple additionnel des rôles que peut jouer un navigateur de patients, de même que des bienfaits potentiels de l’offre de services de navigation par un infirmier qui fait partie de l’équipe thérapeutique.

Ressources pertinences :

La navigation du système de santé – un examen des données probantes

Navigation pour les patients – un examen des données probantes

ARTAS – sommaire de données probantes

Effective Interventions: Patient Navigation Resources and Tools – Center for Disease Control and Prevention

Référence

Hemmy Asamsama O, Squires L, Tessema A, et al. HIV Nurse Navigation: Charting the course to improve engagement in care and HIV virologic suppression. Journal of the International Association of Providers of AIDS Care. 2017; 1-5.

États-Unis
2017

Une initiative de dépistage et d’arrimage aux soins rejoint les personnes qui courent le plus grand risque d’infection au VHC et au VHB

Les U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont élaboré une initiative de dépistage et d’arrimage aux soins pour l’hépatite (HepTLC) dans le cadre de laquelle des subventions ont été octroyées à 34 organismes désireux d’intensifier les efforts de dépistage et d’arrimage aux soins pour l’hépatite B et C. Ce programme ciblait les personnes à risque d’infection à l’hépatite B et C et a permis de tester plus de 87 000 personnes. Sur les 4 766 personnes chez qui on a détecté une infection à l’hépatite B ou C, 44 % ont été arrimées à des soins. L’initiative HepTLC a cerné les leçons apprises sur la manière d’effectuer un dépistage de manière efficace au sein de ces populations et d’arrimer avec succès les personnes infectées à des soins.

En quoi consiste l’initiative HepTLC?

L’initiative HepTLC visait deux objectifs principaux :

1. La détection précoce et l’arrimage aux soins en temps opportun pour les personnes nées à l’étranger qui sont infectées par l’hépatite B.
2. La détection précoce et l’arrimage aux soins en temps opportun pour les personnes atteintes d’hépatite C.

L’initiative HepTLC a fourni des subventions à 34 organismes américains qui ont démontré qu’ils possédaient les capacités, les compétences et l’expérience nécessaires pour travailler avec les populations cibles visées par l’initiative. Les organismes ont eux-mêmes conçu et réalisé leurs programmes de dépistage et d’arrimage. Les CDC leur ont fourni l’accès à du matériel éducatif, à des fiches de renseignements et à des outils de formation, ainsi qu’un soutien pour la collecte et la saisie de données.

Chaque organisme devait effectuer entre 1 000 et 4 000 tests de dépistage de l’hépatite B ou C par année sur une période de deux ans allant de septembre 2012 à septembre 2014. Les organismes comprenaient des centres de prévention et de sensibilisation au VIH, des autorités sanitaires locales et d’État, des centres/coalitions de santé communautaire, des centres de traitement pour toxicomanes et des universités. Les tests de dépistage de l’hépatite B s’effectuaient notamment dans le cadre d’événements de proximité communautaires et dans des centres de santé et des organismes communautaires qui desservent les personnes nées à l’étranger. Les tests de dépistage de l’hépatite C étaient effectués dans le cadre de programmes de réduction des méfaits, dans des foyers pour sans-abri, des cliniques de méthadone, des centres de traitement pour la drogue et l’alcool, ainsi que des établissements correctionnels.    

Résultats

En tout, 87 860 personnes ont subi un test de dépistage de l’hépatite B ou C (71 % de l’objectif de 123 139 visé par les CDC).

Dépistage de l’hépatite B et arrimage aux soins

En tout, 23 144 tests de dépistage de l’hépatite B ont été effectués. La plupart (86 %) des personnes testées provenaient de pays où cette infection est endémique. Parmi les personnes testées, 6 % (1 317) ont obtenu un résultat positif; de ce chiffre, 90 % ont reçu le résultat de leur test,  83 % ont été aiguillées vers des soins et 46 % ont été arrimées avec succès à des soins de suivi (confirmation d’une visite chez un fournisseur de soins de santé).

Dépistage de l’hépatite C et arrimage aux soins

En tout, 64 716 personnes ont subi un test de dépistage de l’hépatite C (avec un test de détection des anticorps ou un test de recherche de l’ARN du VHC). La présence d’anticorps de l’hépatite C a été détectée chez 13 % des personnes testées et 63 % ont subi un test de suivi de recherche de l’ARN du VHC. Sur les 4 765 personnes qui ont subi un test ARN VHC, 72 % ont obtenu un résultat positif, ce qui signifie qu’elles avaient une infection chronique à l’hépatite C. Sur les 3 449 personnes infectées, 81 % ont reçu leurs résultats, 76 % ont été aiguillées vers des soins et 44 % ont été arrimées avec succès à des soins.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services canadiens?

L’initiative HepTLC démontre qu’il est possible de joindre, de tester et de repérer des personnes infectées, parmi les populations à risque élevé et de les arrimer à des soins grâce à des interventions ciblées en matière de dépistage et d’arrimage à des soins dans des organismes et des endroits diversifiés. Les centres qui desservaient déjà les populations à risque élevé étaient tout indiqués pour concevoir et réaliser des interventions de dépistage et d’arrimage aux soins pour l’hépatite dans leurs communautés.

L’initiative montre que le fait d’offrir des services de dépistage et d’arrimage aux soins peut s’avérer efficace dans une variété de milieux cliniques et non cliniques (y compris les foyers pour sans-abri, les cliniques de méthadone, les centres de traitement pour la drogue et l’alcool et les établissements correctionnels).

Bien que des tests de dépistage rapide des anticorps de l’hépatite C permettent d’effectuer du dépistage dans une variété de milieux, les milieux non cliniques peuvent avoir plus de difficultés à veiller à ce que des tests de suivi de recherche d’ARN du VHC soient effectués et à ce que les gens soient arrimés avec succès à des soins. C’est parce que les clients doivent revenir se faire tester ou accepter d’être aiguillés vers un autre fournisseur pour y subir un test de recherche d’ARN. De plus, les centres qui n’offrent pas de services de soins cliniques intégrés doivent aiguiller les patients vers d’autres endroits pour obtenir ces services, ce qui pose un obstacle à la détection de l’ARN et à l’arrimage aux soins.

Une des façons dont certains projets de l’initiative HepTLC ont réussi à surmonter ces obstacles a été d’utiliser des navigateurs pour aider les patients à subir des tests de suivi et à se prévaloir des services d’arrimage aux soins, surtout quand les tests de dépistage initiaux ont été effectués dans un contexte non clinique. Le dépistage de l’hépatite B s’est avéré plus fructueux lorsqu’il était effectué par des employés dont la culture et la langue étaient semblables à celles des clients à qui ils administraient le test.

Les organismes qui offraient un modèle de soins à guichet unique avec un éventail de services en un seul endroit réussissaient mieux à impliquer les patients dans les soins. Chaque autre aiguillage ou rendez-vous médical hors site constituait un autre obstacle aux tests de suivi et à l’arrimage aux soins. Les services intégrés étaient particulièrement efficaces sur le plan de l’arrimage aux soins pour les clients sans abri, qui n’avaient pas d’adresse permanente ou qui s’injectaient des drogues.

Référence

Ramirez G. Cabral R, Patterson M, et al. Early Identification and Linkage to Care for People with Chronic HBV and HCV Infection:  The HepTLC Initiative. Public Health Reports. 2016;131 (Supplt 2):5–11.

Caroline du Sud, États-Unis
2017

Une étude menée aux États-Unis a révélé que l’ajout d’un coordonnateur de proximité à temps partiel dans un environnement clinique a mené à une reprise des soins chez 44 % des patients qui avaient cessé d’en recevoir. Parmi ceux qui ont repris les soins, 50 % les ont poursuivis.

Programme de proximité dans un environnement clinique

En 2014, un coordonnateur de proximité à temps partiel a été ajouté à une équipe clinique en Caroline du Sud. Il détenait une maîtrise en counseling clinique et avait déjà travaillé avec des personnes séropositives.

Le coordonnateur a travaillé en vue de repérer les patients qui avaient cessé de recevoir des soins (des clients qui avaient visité la clinique au moins une fois entre 2009 et 2014, mais qui n’étaient pas impliqués dans les soins en 2014). Le coordonnateur a ensuite déterminé si ces patients étaient tombés entre les mailles du filet ou s’ils étaient décédés, incarcérés ou transférés à d’autres centres de soins. Plusieurs méthodes ont été utilisées pour établir ces faits, notamment la consultation des dossiers médicaux électroniques et des nécrologies, ainsi que des communications personnelles.

Une fois qu’on a déterminé qu’un client était tombé entre les mailles du filet, le coordonnateur de proximité tentait de communiquer avec lui en appelant le dernier numéro de téléphone connu. Si le coordonnateur parvenait à joindre le client, il tentait de l’impliquer de nouveau dans les soins. S’il n’obtenait pas de réponse, il laissait un message en ayant soin de ne mentionner aucun renseignement confidentiel et fournissait un numéro de cellulaire direct, sécurisé et non relié à la clinique. Ces précautions visaient à protéger la vie privée du client.

Si le coordonnateur n’arrivait pas à joindre le client par téléphone, la prochaine étape était d’envoyer une lettre personnalisée à sa dernière adresse connue. La lettre offrait une aide générale pour amener le client à s’impliquer à nouveau dans les soins et contenait les coordonnées du coordonnateur de proximité.  Si le contact par lettre portait ses fruits, le coordonnateur déployait des efforts pour amener le client à s’impliquer à nouveau dans les soins.

Si on ne réussissait pas à établir un contact avec le client après envoi de la lettre, on effectuait une visite à domicile. Si on arrivait à trouver le client, le coordonnateur déployait des efforts pour l’amener à reprendre ses soins. Si la visite à domicile s’avérait infructueuse, le coordonnateur de proximité laissait une carte où figuraient ses coordonnées. Si on n’arrivait toujours pas à joindre le client, on avait l’option de faire d’autres visites à domicile.

L’étude

En tout, 1 242 patients adultes étaient inscrits à la clinique en 2014, et on a déterminé que 233 d’entre eux avaient cessé de recevoir des soins.  Le coordonnateur de proximité a déterminé que seulement 51 % (119) de ceux-ci étaient tombés entre les mailles du filet. Presque tous (99 %) ceux qui étaient tombés entre les mailles du filet ont reçu un appel téléphonique. De ceux qui n’ont pas répondu, 97 ont reçu une lettre et 14 ont reçu une visite à domicile.

L’intervention a permis d’amener 44 % des patients qui étaient tombés entre les mailles du filet à s’impliquer à nouveau dans les soins. En 2015, 50 % de ces patients poursuivaient leurs soins (au moins une visite à la clinique cette année-là).

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services?

Une intervention de proximité à faible contact peut permettre d’impliquer à nouveau les patients dans les soins et à les y maintenir. Dans la plupart des cas, on a pu joindre ces patients par un simple appel téléphonique – une approche peu coûteuse et nécessitant peu de temps.

Référence

Bean MC, Scott L, Kilby MJ et al. Use of an outreach coordinator to reengage and retain patients with HIV in care. AIDS Patient Care and STDs. 2017 May;31(5):222-226.

Caroline du Nord, États-Unis
2017

Le Programme de conseillers de transition de l’État (SBC) de la Caroline du Nord accroît la motivation des participants à surmonter les obstacles aux soins.¹ Le Programme SBC permet d’arrimer des personnes ayant récemment reçu un diagnostic de séropositivité à des soins liés au VIH et il réintègre dans les soins des personnes vivant avec le VIH qui étaient tombées entre les mailles du filet d’un programme de soins. En un an, 83 % des personnes des personnes qui venaient de recevoir un diagnostic avaient entamé des soins, 68 % poursuivaient leurs soins et 69 % avaient atteint la suppression virale. En un an, 46 % des clients qui étaient tombés entre les mailles du filet ont été de nouveau arrimés à des soins, 50 % ont poursuivi leurs soins et 51 % ont atteint la suppression virale.²

Conseillers de transition d’État²

Le Programme SBC est une intervention à l’échelle de l’État qui a pour but d’arrimer les personnes qui viennent de recevoir un diagnostic de séropositivité à des soins et d’impliquer de nouveau dans les soins des personnes séropositives qui avaient cessé d’en recevoir. Des protocoles normalisés ont été élaborés pour la prestation et la coordination des services à l’intention des SBC afin de permettre à ces derniers de fournir des services dans plusieurs comtés.

Les SBC ont reçu une formation dans les domaines suivants :

• ARTAS (un programme fondé sur des données probantes et qui utilise le counseling et la gestion de cas axés sur les forces pour augmenter l’arrimage aux soins)
• consommation de substances et santé mentale
• élimination des obstacles aux soins

Les SBC ont fourni des services aux personnes qui venaient de recevoir un diagnostic de séropositivité, aux personnes de l’extérieur de l’État qui entamaient des soins pour la première fois en Caroline du Nord, aux personnes qui avaient cessé de recevoir des soins et aux clients à risque élevé qui avaient besoin de soins urgents (p. ex., femmes enceintes).

Les SBC ont fourni une aide succincte (un à deux contacts) pour assurer l’arrimage et la reprise des soins. Cela comprenait une aide pour éliminer les obstacles en fournissant des services ou des soutiens sur les plans suivants :

• rendez-vous médicaux
• aide financière ou assurances
• logement
• transport
• aiguillage vers d’autres services (p. ex., santé mentale)
• problèmes de langue
• garde d’enfants
• counseling sur la violence dans les relations amoureuses et intimes.

Les personnes qui venaient de recevoir un diagnostic de séropositivité ont été aiguillées vers des SBC par la santé publique après avoir pris un premier rendez-vous pour des soins liés au VIH. Les SBC ont par la suite confirmé leur présence au rendez-vous en communiquant avec le patient ou la clinique ou en consignant les résultats d’un test de la charge virale. Si le patient ne s’est pas présenté au rendez-vous, le SBC se chargeait de le retrouver et l’aidait à aborder les obstacles auxquels il faisait face en matière de soins.

On a déterminé que les clients qui ne s’étaient pas présentés à leurs rendez-vous médicaux pendant plus de six à neuf mois avaient cessé de recevoir des soins et ont été aiguillés par la santé publique vers des SBC pour un suivi. Les CTÉ ont essayé de retrouver ces clients en faisant jusqu’à trois appels téléphoniques et jusqu’à trois visites. S’ils parvenaient à joindre les clients, les SBC leur fournissaient du counseling fondé sur les forces dans le but de déterminer pourquoi ils avaient cessé de recevoir des soins. On a fixé des rendez-vous pour les clients disposés à être de nouveau arrimés à des soins et les SBC confirmaient qu’ils s’étaient présentés à ces rendez-vous. On fermait le dossier lorsqu’un client était arrimé à des soins, qu’il refusait de recevoir des services, qu’il décédait ou qu’on n’arrivait pas à le retrouver après 90 jours de tentatives.

Résultats^1,2

Toutes les activités réalisées par les SBC ont été enregistrées dans une base de données et on a analysé les données sur les services entre janvier 2013 et juin 2015 en vue de déterminer les caractéristiques des clients qui ont été aiguillés vers les SBC, ainsi que les proportions de clients qui ont été arrimés à des soins, qui ont repris leurs soins après une interruption ou qui ont atteint la suppression virale.

Personnes qui ont bénéficié de services d’arrimage

En tout, 1 173 personnes qui venaient de recevoir un diagnostic de séropositivité ont été aiguillées vers des SBC en vue d’être arrimées à des soins entre janvier 2013 et juin 2015. De ce chiffre, 299 personnes (25,5 %) ont reçu des services. Parmi les 874 personnes qui n’ont pas été arrimées à des soins, 79 % en recevaient déjà, 11 % n’ont pas pu être retrouvées et 10 % n’étaient pas admissibles à l’intervention parce qu’elles étaient en prison ou décédées ou avaient quitté l’État.

Le nombre de personnes aiguillées vers les SBC pour des soins a augmenté, passant de 34 clients dans le premier trimestre de 2013 à 208 dans le second trimestre de 2015. Dans l’ensemble, les SBC ont fourni 1 327 services d’arrimage à des clients qui venaient de recevoir un diagnostic. Parmi les services fournis, citons :

• prise de rendez-vous et accompagnement à ceux-ci (43 %)
• aide financière ou en matière d’assurances (19 %)
• transport (14 %)
• logement (6 %)
• santé mentale, consommation de substances ou counseling sur la violence dans les relations amoureuses et intimes (7 %)
• aide linguistique (1 %)
• garde d’enfants (1 %)
• autres (10 %).

On a fourni en moyenne un contact et deux services par client. Le temps moyen total passé avec chaque client était de 30 minutes.

Les soins ont été entamés moins de 90 jours après l’aiguillage pour 63 % des clients et en moins d’un an pour 83 % d’entre eux. Moins d’un an après l’aiguillage, 68 % des clients poursuivaient leurs soins et 69 % avaient atteint la suppression virale.

Personnes qui ont de nouveau été arrimées à des soins

Les SBC ont effectué en tout 2 099 recommandations entre janvier 2013 et juin 2015 en vue d’arrimer à nouveau des personnes à des soins après une interruption. Des services ont été fournis à 606 personnes (28,9 %). Parmi les 1 493 personnes qui n’ont pas reçu de services, 56 % recevaient déjà des soins, 31 % n’ont pas pu être retrouvées et 13 % n’étaient pas admissibles à cette intervention parce qu’elles étaient en prison ou décédées ou avaient quitté l’État.

Le nombre de personnes aiguillées par les SBC en vue d’être de nouveau arrimées à des soins a augmenté, passant de 18 dans le premier trimestre de 2013 à 302 dans le deuxième trimestre de 2015. Dans l’ensemble, les SBC ont fourni 2 640 services d’arrimage, notamment :

• prise de rendez-vous et accompagnement à ceux-ci (35 %)
• aide financière ou en matière d’assurances (17 %)
• transport (12 %)
• logement (5 %)
• santé mentale, consommation de substances, counseling sur la violence dans les relations amoureuses et intimes (5 %)
• aide linguistique (1 %)
• garde d’enfants (1 %)
• autres (8 %).

On fournissait en moyenne un contact et deux services par client. Le temps moyen total passé avec chaque client était de 39 minutes.

Quarante-six pour cent (46 %) des clients ont été de nouveau arrimés à des soins dans les 90 jours suivant l’aiguillage et 78 % l’ont été en moins d’un an. Moins d’un an après l’aiguillage, 50 % des clients poursuivaient leurs soins et 51 % avaient atteint la suppression virale.²

Dans une étude qualitative, les participants ont déclaré que les SBC avaient augmenté leur motivation à reprendre leurs soins liés au VIH et à surmonter les obstacles associés à la réintégration dans les soins. Des SBC ont noté que l’approche fondée sur les forces et axée sur l’implication (p. ex., joindre les clients là où ils en sont dans leur vie, tenter d’identifier leurs compétences, talents et habiletés, et les informer de leurs droits à chaque occasion) facilitait la réintégration dans les soins liés au VIH.¹

Qu’est-ce que cela signifie pour la prestation des services au Canada?

Les personnes vivant avec le VIH au Canada ne sont pas impliquées dans les soins de façon optimale.^3,4 Le Programme SBC a permis d’arrimer des personnes ayant récemment reçu un diagnostic à des soins et d’impliquer de nouveau dans les soins celles qui avaient cessé d’en recevoir en les aidant à surmonter les obstacles auxquels elles se heurtaient. Les responsables du programme y sont parvenus en utilisant une interaction à délai limité avec chaque client et en misant sur l’infrastructure de santé publique existante. Cette intervention à l’échelle de l’État incluait les régions rurales et constitue un exemple d’une initiative qui permet d’impliquer efficacement les patients en région rurale dans les soins.² Une approche fondée sur les forces et axée sur l’implication pourrait éclairer le développement de programmes efficaces de navigation en VIH, afin de susciter la reprise de l’implication dans les soins chez les personnes vivant avec le VIH qui ont abandonné les soins et qui ont besoin de mécanismes de réintégration hors normes (p. ex., courriels, appels téléphoniques).¹

Références

1. a. b. c. d. Parnell HE, Berger MB, Gichane MW, et al. Lost to Care and Back Again: Patient and Navigator Perspectives on HIV Care Re-Engagement. AIDS Behaviour. 2017 Oct 3 [Epub ahead of print].
2. a. b. c. d. e. Seña AC, Donovan J, Swygard H, et al. The North Carolina HIV Bridge Counselor Program: Outcomes From a Statewide Level Intervention to Link and Reengage HIV-Infected Persons in Care in the South. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2017 Sep 1;76(1):e7–e14.
3. Nosyk B, Montaner JSG, Colley G, et al. The cascade of HIV care in British Columbia, Canada, 1996–2011: a population-based retrospective cohort study. The Lancet Infectious Diseases. Janvier 2014; 14(1):40–49.
4. Gilbert M, Gardner S, Murray J, et coll. Quantifying the HIV care cascade in Ontario: Challenges and future directions. Poster presented at the 24th Annual Canadian Conference on HIV/AIDS Research; 2015 May 30; Toronto, Ontario. Disponible à : http://www.cahr-acrv.ca/wp-content/uploads/2012/10/InfDis_26_SB_MarApr2015_Final.pdf