Mississippi, États-Unis
2020

Ce programme de prescription d’une prophylaxie pré-exposition (PrEP) par un pharmacien, le jour même, a été instauré au Mississipi afin de remédier au problème des taux élevés d’abandon à l’étape de l’orientation vers des services de PrEP. Le programme était destiné aux personnes très susceptibles de contracter le VIH, et consistait à mettre les clients en rapport avec un pharmacien exerçant dans le même bâtiment qu’un centre de dépistage du VIH et des infections transmissibles sexuellement (ITS). En vertu d’un accord de pratique collaborative, le pharmacien du programme pouvait prescrire une PrEP en dehors d’un cadre clinique à des clients qui s’étaient présentés le jour même au centre pour passer leurs analyses initiales. Les analyses initiales relatives à la PrEP (p. ex., taux de créatinine sérique) ont été réalisées lors d’une consultation de suivi clinique avec un fournisseur de soins dans les six semaines suivantes. Dans le cadre du programme, tous les clients qui avaient été mis en rapport avec un pharmacien se sont vu remettre une ordonnance initiale. Parmi ce groupe à haut risque, 33 % des clients ayant reçu une ordonnance se sont présentés à leur première consultation clinique dans les six semaines suivantes.

Description du programme

Les clients qui se sont présentés à un centre de dépistage du VIH et des ITS sans rendez-vous pourvu de deux infirmières se sont vu offrir le jour même une PrEP si le résultat du test de dépistage rapide du VIH au point de service était négatif. En outre, la PrEP était expressément recommandée aux personnes ayant obtenu un résultat négatif au test de dépistage rapide du VIH au point de service et qui étaient :

• des hommes ayant rapporté avoir des relations sexuelles avec d’autres hommes;
• des femmes transgenres;
• des femmes cisgenres ayant reçu un diagnostic d’ITS, ayant eu des contacts avec un partenaire séropositif quant au VIH ou atteint d’une ITS, ayant eu des relations sexuelles suivies avec un partenaire séropositif pour le VIH ou dont le statut sérologique du VIH est inconnu, ayant déclaré s’être récemment injecté une drogue, ou ayant eu des relations sexuelles suivies avec des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes.

Les clients souhaitant obtenir une PrEP étaient mis en rapport avec le pharmacien sur place ou étaient joints par ce dernier dans les 48 heures s’ils ne pouvaient pas se rencontrer ce jour-là. Lors de la rencontre initiale, le pharmacien :

• fournissait aux clients de l’information sur l’efficacité et les effets secondaires de la PrEP ainsi que sur la nécessité d’adhérer au traitement;
• établissait les antécédents médicaux des clients, et notamment les contre-indications à la PrEP (p. ex., maladie rénale);
• vérifiait si les clients présentaient des signes d’infection aiguë par le VIH (auquel cas, ils étaient orientés le jour même vers un spécialiste en vue de recevoir une prophylaxie post-exposition);
• remplissait les documents nécessaires à la réclamation d’assurance.

Si le client ne présentait pas de signes d’infection aiguë par le VIH ni de contre-indications à la PrEP, une ordonnance de PrEP d’une durée de 60 jours était envoyée à la pharmacie de son choix. Une entente de pratique collaborative autorisait le pharmacien du programme à travailler en partenariat avec un médecin en s’en tenant à un rôle et à des tâches définis : le pharmacien pouvait évaluer le cas du client, l’orienter, lui remettre des médicaments et lui prescrire une PrEP (les ordonnances étaient rédigées au nom d’un médecin). Les analyses de laboratoire n’étaient pas effectuées lors de la rencontre initiale; le pharmacien planifiait une consultation de suivi dans les six semaines suivantes avec un fournisseur de soins cliniques qui procéderait aux analyses initiales liées à la PrEP (p. ex., taux de créatinine sérique). Si les clients ne venaient pas chercher leur ordonnance initiale, le pharmacien du programme essayait de les joindre une fois par semaine pendant un mois. Les ordonnances n’étaient pas renouvelées si le client ne se présentait pas à son rendez-vous clinique dans les six semaines.

Les patients présentant des signes d’infection aiguë par le VIH ou des contre-indications à la PrEP étaient orientés le jour même vers un médecin spécialiste des maladies infectieuses à des fins d’évaluation.

Résultats

Cette étude d’observation s’est déroulée entre novembre 2018 et mai 2019. Au total, 69 clients ont été orientés vers le pharmacien du programme afin de se faire prescrire une PrEP le jour même. Tous ces clients ont reçu une ordonnance de PrEP. Les résultats ont montré que :

• 90 % des clients (62) ont été vus par le pharmacien le jour même où ils ont passé un test de dépistage du VIH;
• 83 % des clients (57) ont reçu une ordonnance de PrEP le jour même où ils ont obtenu un résultat négatif au test de dépistage du VIH;
• 77 % des clients (53) ont fait exécuter leur ordonnance de PrEP; 
• 43 % des clients ayant fait exécuter leur ordonnance (23/53) se sont présentés à une consultation clinique dans les six semaines suivantes.

Par conséquent, 33 % (23/69) des clients ayant été orientés vers le programme de prescription d’une PrEP le jour même ont fait exécuter leur ordonnance de PrEP et ont eu accès aux soins liés à la PrEP.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services?

Bien que cette étude comptait un petit nombre de participants (69), elle portait principalement sur des personnes à risque élevé d’infection par le VIH, et visait à surmonter certaines des difficultés concernant les abandons habituellement associés aux orientations aux fins de la PrEP. Le programme a permis de prescrire une PrEP à tous les participants, mais seulement 33 % de ceux à qui on a prescrit la PrEP se sont présentés à une consultation clinique en vue d’une évaluation initiale. Par conséquent, cette approche met également en évidence la nécessité d’amener les clients à continuer à participer aux programmes, en plus de les inciter à entamer une PrEP.

Cette étude était sans précédent en ce sens qu’elle permettait aux participants d’entamer une PrEP hors d’un cadre clinique. Ce programme montre qu’il est possible d’instaurer une PrEP en dehors d’un cadre clinique et que les pharmaciens peuvent contribuer à faciliter ce processus.

Ressources connexes

La Clinique de PrEP Maple Leaf – Étude de cas

Outil de rappel par texto – Élément du programme

Références

Khosropur CM, Backus KV, Means AR et al. A pharmacist-led, same-day, HIV pre-exposure prophylaxis initiation program to increase PrEP uptake and decrease time to PrEP initiation. AIDS Patient Care and STDs. 2020;34(1):1-6.

Colorado, États-Unis
2020

Ce programme de prescription d’une prophylaxie pré-exposition (PrEP) le jour même a été mis en œuvre au Colorado dans une vaste clinique urbaine de dépistage des infections transmissibles sexuellement (ITS). Divers fournisseurs de services (p. ex., infirmières praticiennes, pharmaciens, agents de liaison auprès des patients) étaient chargés d’évaluer l’admissibilité des clients à la PrEP, d’instaurer immédiatement la PrEP et de leur faciliter l’arrimage à des soins de suivi de la PrEP. L’évaluation et les analyses de laboratoire relatives à la PrEP ont été effectuées lors de la visite des clients à la clinique de dépistage des ITS où les clients pouvaient se voir prescrire une PrEP pour une période d’essai gratuit de 30 jours. Parmi les 100 personnes ayant participé au programme et qui se sont vu prescrire une PrEP pour une période d’essai de 30 jours, 78 % se sont présentées à au moins une consultation de suivi avec un fournisseur de soins liés à la PrEP, et 57 % se sont présentées à au moins deux consultations de ce type.

Description du programme

Ce programme de prescription d’une PrEP le jour même a été mis en œuvre dans la plus grande clinique de dépistage des ITS de Denver, au Colorado. Les adultes âgés de 18 ans et plus qui répondaient aux critères d’admissibilité à la PrEP des centres de contrôle et de prévention des maladies des É.-U. (US Centers for Disease Control and Prevention)¹ et qui étaient en mesure de se présenter à des rendez-vous de suivi étaient admissibles au programme. Une infirmière praticienne, ou une infirmière autorisée travaillant sous la supervision d’un médecin, a évalué l’admissibilité des clients à la PrEP et leur disposition à commencer le traitement le jour même.

Les personnes souhaitant participer au programme ont passé les tests suivants durant leur visite à la clinique de dépistage des ITS :

• test de la créatinine sérique
• test de l’antigène de surface de l’hépatite B
• test urinaire de grossesse
• tests de dépistage du VIH par antigène/anticorps au point de service

On a également déterminé si les participants présentaient des antécédents d’hépatite B ou de maladie rénale et des signes d’infection aiguë par le VIH. Les résultats des tests de dépistage du VIH et des tests de grossesse ont été passés en revue pendant la visite; les participants étaient contactés dans les deux jours suivants en cas d’anomalies dans les résultats des autres tests.

Un pharmacien a prescrit aux participants une PrEP pour une période d’essai gratuit de 30 jours, et leur a fourni des conseils concernant l’observance et les possibles effets secondaires du médicament. Au cours de cette visite, un agent de liaison auprès des patients a fourni de l’information et a évalué la situation du client sur le plan des finances et des régimes d’assurance. Un spécialiste de la souscription de régimes d’assurance a aidé les participants qui ne disposaient pas d’une assurance à trouver des moyens d’acquitter les coûts de leurs ordonnances ultérieures de PrEP.

Après la visite initiale à la clinique de dépistage des ITS, les clients qui ont reçu la trousse de départ de PrEP ont été dirigés, aux fins du suivi, vers les cliniques participantes, soit des cliniques de soins primaires, des cliniques de traitement des maladies infectieuses ou des cliniques de médecine interne.

L’agent de liaison auprès des patients a planifié une consultation de suivi à un mois à la clinique vers laquelle les clients ont été orientés et les a appelés une semaine après l’instauration de la PrEP pour faire le point sur les effets secondaires. Un médecin a répondu à toutes les questions d’ordre clinique du client et, en attendant la consultation de suivi à un mois, celui-ci pouvait s’adresser à l’agent de liaison auprès des patients qui pouvait l’aider à s’y retrouver dans les services de santé ou à régler ses problèmes d’assurance. Si les clients souhaitaient obtenir une PrEP, mais pas le jour même, ils étaient orientés vers une clinique externe.

Résultats

L’étude s’est déroulée entre avril 2017 et octobre 2018. Au total, 131 clients ont été sélectionnés aux fins de participation à l’étude; 100 clients ont participé à l’étude. Parmi les personnes inscrites à l’étude, 98 % étaient des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes et 50 % avaient contracté récemment la syphilis, une chlamydiose ou la gonorrhée.

Tous les participants ont fait l’objet d’une évaluation financière et 65 % ont été dirigés vers au moins un programme d’aide financière. L’agent de liaison auprès des patients a dirigé, respectivement, 55 % des participants vers une clinique de soins primaires et 45 % vers une clinique de traitement des maladies infectieuses, aux fins de suivi.

Les résultats de l’étude ont montré que :

• 78 % des participants se sont présentés à au moins une consultation de suivi avec un fournisseur de soins liés à la PrEP;
• 57 % des participants se sont présentés à au moins deux consultations de suivi avec un fournisseur de soins liés à la PrEP.

D’après une analyse multivariée des caractéristiques associées à la participation à au moins une consultation de suivi de la PrEP, un revenu annuel plus élevé était la seule caractéristique statistiquement significative à ce chapitre (chaque augmentation de 10 000 $ du revenu était associée à une probabilité 1,7 fois plus élevée de présence à au moins une consultation de suivi de la PrEP). Parmi les autres caractéristiques prises en compte, citons la situation au regard de l’assurance maladie au moment de l’inscription, le fait de disposer d’un fournisseur de soins primaires et la race/l’ethnicité.

D’après un sondage concernant la satisfaction des clients auquel 54 % des participants ont répondu, 96 % des répondants prévoyaient continuer de suivre la PrEP et 100 % étaient contents d’avoir accès à la PrEP le jour même. Par ailleurs, dans le cadre d’une analyse qualitative, les participants ont déclaré que le programme était pratique et facile à utiliser et qu’il leur permettait de surmonter les obstacles de l’accès à la PrEP.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services?

L’instauration d’une PrEP le jour même est possible dans le cadre d’une clinique de dépistage des ITS. Le recours à un agent de liaison auprès des patients pour faciliter l’accès à une consultation de suivi de PrEP après un mois et la couverture de la PrEP par un régime d’assurance ont probablement contribué au taux élevé de suivi auprès d’un fournisseur de soins liés à la PrEP. Tous les participants ont déclaré qu’ils étaient contents d’avoir accès à la PrEP le jour même.

Les fournisseurs de services devraient envisager des moyens d’offrir la PrEP le jour même dans le cadre de leurs programmes, tout en tenant compte des facteurs susceptibles d’aider les clients à compléter le suivi de la PrEP (p. ex., coûts réels et présumés du traitement associé à la PrEP). Le recours à une équipe multidisciplinaire (p. ex., personnel infirmier, agents de liaison auprès des patients, médecins) peut également contribuer à faciliter l’accès à la PrEP.

Ressources connexes

La Clinique de PrEP Maple Leaf – Étude de cas

Outil de rappel par texto – Élément du programme

Références

Kamis KF, Marx GE, Scott KA et al. Same-day HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) initiation during drop-in sexually transmitted diseases clinic appointments is a highly acceptable, feasible, and safe model that engages individuals at risk for HIV into PrEP care. Open Forum Infectious Diseases. 2019;6(7):ofz310.

1. US Public Health Service. Pre-exposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States – 2017 Update. A Clinical Practice Guideline. Atlanta : US Centers for Disease Control and Prevention; 2018. p. 13. Disponible à l’adresse : https://www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-guidelines-2017.pdf.

Australie
2019

Ce programme a permis d’offrir un traitement contre l’hépatite C dans des prisons de l’État de Victoria, en Australie. Des infirmières ont supervisé les traitements sur place dans les prisons, avec l’aide de spécialistes lorsqu’il s’agissait de cas complexes et à plus haut risque. Cette étude d’observation a consisté à suivre le traitement de détenus atteints d’hépatite C dans 14 prisons pendant 13 mois après la mise en œuvre de ce programme. Le programme a permis de traiter 74 % des participants admissibles et d’obtenir un taux de guérison élevé (96 %) chez les détenus qui ont terminé leur traitement pendant leur incarcération.

Description du programme

Les personnes qui entrent en prison sont plus susceptibles de contracter l’hépatite C du fait de la surreprésentation des populations à risque dans les prisons, ce qui comprend les consommateurs de drogue. Le séjour en prison accentue encore le risque auxquelles ces personnes sont exposées en raison du manque de matériel sécuritaire pour l’injection, les tatouages et les perçages ainsi que du manque d’accès aux services de soins de santé.

Le programme de traitement dirigé par des infirmières a été déployé dans 14 prisons. Les participants se sont vu proposer un dépistage « optionnel » de l’hépatite C à leur entrée en prison. Si le résultat de ce test de dépistage était positif quant à l’hépatite C ou si le participant déclarait lui-même un diagnostic antérieur, il rencontrait alors en personne une infirmière du programme de lutte contre l’hépatite C en prison. L’infirmière procédait à une première évaluation comprenant :

• un questionnaire sur les comportements à risque en matière de transmission de l’hépatite C
• un test permettant d’évaluer les lésions hépatiques
• des tests supplémentaires de dépistage de l’hépatite C, de l’hépatite B et du VIH
• la consignation des autres problèmes de santé, y compris des maladies psychiatriques.

Après cette évaluation, les participants admissibles s’inscrivaient au programme afin de commencer le traitement. Pour être admissibles au traitement, les participants devaient purger une peine suffisamment longue pour suivre le traitement contre l’hépatite C (entre 8 et 24 semaines). Les personnes condamnées à des peines plus courtes n’étaient pas admissibles, mais elles étaient orientées vers un service de santé afin de recevoir un traitement après leur libération.

Le personnel du programme était composé des personnes suivantes :

• deux infirmières à plein temps
• trois hépatologues à temps partiel (consultables par télémédecine)
• un pharmacien à temps partiel
• un technicien en pharmacie à temps partiel

Le traitement et les soins des participants dont le cas était moins complexe et qui ne présentaient pas de maladie hépatique étaient dirigés par une infirmière du programme, qui consultait par écrit un médecin aux fins de prescription de médicaments. Les participants dont les cas étaient plus complexes, notamment ceux qui étaient atteints de cirrhose, ont bénéficié d’une évaluation et d’une surveillance supplémentaires de la part d’un hépatologue, soit en personne, soit par le biais de consultations de télémédecine. Les participants atteints de cirrhose se sont inscrits à un programme de surveillance des maladies hépatiques.

La pharmacie de l’hôpital pénitentiaire central a acheminé les médicaments par courrier à chaque prison. Les participants qui étaient transférés dans un autre établissement carcéral au cours de leur traitement recevaient les médicaments dans cette nouvelle prison. S’ils étaient libérés plus tôt, ils recevaient les médicaments restants afin de terminer leur traitement dans la collectivité.

L’étude a permis de mesurer le succès du traitement au moyen d’analyses de sang effectuées 12 semaines après la fin du traitement, et dont les résultats indiquaient si le participant avait été guéri.

Résultats

Cette étude d’observation a porté sur un groupe initial de 416 personnes ayant commencé le traitement dans le cadre du programme. Dans ce groupe, 103 personnes ont été perdues de vue parce qu’elles ont été libérées de prison ou parce qu’elles n’ont pas terminé leur traitement. Sur les 313 personnes qui ont terminé le traitement et ont été contrôlées à 12 semaines, 301 (96 %) ont guéri. Ce programme prouve qu’un modèle décentralisé de traitement dirigé par des infirmières a été très efficace pour ce qui est d’accroître l’accès au traitement de l’hépatite C dans les prisons et d’obtenir des taux de guérison élevés.

Parmi les participants évalués, 82 % ne présentaient pas de maladie hépatique et ont été considérés comme ayant des besoins médicaux moins complexes, et leur traitement a été dirigé par une infirmière du programme. Ceci indique que dans la majorité des cas, le traitement de l’hépatite C dans les prisons peut être supervisé par le personnel infirmier.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services?

Si l’on veut éliminer l’hépatite C, les personnes incarcérées constituent une population prioritaire dont il faut se préoccuper. L’amélioration de l’accès aux traitements est un pilier essentiel de la stratégie canadienne d’élimination de l’hépatite C. Ce programme est un exemple de modèle décentralisé, dirigé par des infirmières, qui peut efficacement inciter un grand nombre de personnes à suivre un traitement et à obtenir des taux de guérison très élevés. 

Ce programme démontre que le traitement de l’hépatite C par des agents antiviraux à action directe est désormais fiable et simple. Dans de nombreux cas, il n’est pas nécessaire de faire intervenir du personnel médical spécialisé, et les programmes peuvent être dispensés par des infirmières travaillant de manière décentralisée dans des établissements pénitentiaires distincts. Ainsi, il peut devenir moins nécessaire de recourir à du personnel de santé spécialisé ou de transporter les détenus vers des établissements de santé centralisés. Dans les cas où il faut offrir des soins plus spécialisés, des outils technologiques comme la télémédecine peuvent aider à mettre en relation à distance les hépatologues ou d’autres spécialistes avec les patients.

Ressources connexes

Modèle directeur pour éclairer les efforts d’élimination de l’hépatite C au Canada (CanHepC)

Modèle directeur pour guider les efforts d’élimination de l’hépatite C au Canada : Que doivent savoir les fournisseurs de services? (CATIE)

La microélimination de l’hépatite C : Une voie vers l’atteinte des objectifs d’élimination nationaux (CATIE)

Référence

Papaluca T, Mcdonald L, Craigie A, et al. Outcomes of treatment for hepatitis C in prisoners using a nurse-led, statewide model of. Journal of Hepatology. 2019;70:839-46