Point de mire sur la prévention

Printemps 2019 

La microélimination de l’hépatite C : Une voie vers l’atteinte des objectifs d’élimination nationaux

par Rivka Kushner

L’élimination de l’hépatite C comme menace pour la santé publique est maintenant une possibilité grâce à l’existence de traitements qui guérissent presque tout le monde. Un nouveau concept dans le domaine de l’hépatite C, la microélimination consiste à éradiquer cette maladie dans des segments définis de la population dans le cadre d’une stratégie visant l’élimination progressive à l’échelle nationale. La microélimination est proposée comme une manière pragmatique d’établir des objectifs d’élimination réalistes, d’allouer des ressources et de soutenir l’expertise locale pour adapter, réaliser et étendre la portée des interventions. Les segments de la population à cibler pour la microélimination de l’hépatite C peuvent inclure les personnes vivant dans des contextes et des régions géographiques particuliers, ainsi que certaines sous-populations et cohortes d’âge, notamment les personnes incarcérées, les citadins et les personnes atteintes de co-infections.1,2 Cet article explore le concept de la microélimination de l’hépatite C et partage les résultats prometteurs de diverses initiatives et études de modélisation.

Éliminer l’hépatite C comme menace pour la santé publique

Le Canada a signé et adhéré à la Stratégie mondiale du secteur de la santé contre l'hépatite virale, 2016-2017, de l’Organisation mondiale de la Santé afin de contribuer à l’élimination de l’hépatite virale comme menace pour la santé publique d’ici 2030.3 La stratégie fixe des objectifs nationaux qui incluent le diagnostic de 90 % des personnes vivant avec l’hépatite C, le traitement de 80 % des personnes atteintes admissibles et la réduction des nouvelles infections de 90 %.4 La stratégie inclut aussi des cibles se rapportant à la distribution d’aiguilles et de seringues aux personnes qui s’injectent des drogues et réclame un ensemble de services de réduction des méfaits, notamment des programmes d’aiguilles et de seringues, le traitement aux agonistes des opioïdes et l’éducation en matière de réduction des risques. Lorsque le présent article fait référence à la microélimination de l’hépatite C, il s’agit spécifiquement d’éliminer cette maladie comme menace pour la santé publique en atteignant les cibles fixées par l’Organisation mondiale de la Santé.

Pourquoi la microélimination?

Étant donné le coût élevé des traitements de l’hépatite C dans de nombreux pays, dont le Canada, l’atteinte des cibles d’élimination nationales peut nécessiter des dépenses initiales élevées et ce, malgré l’efficacité à long terme et les bienfaits pour la santé publique de tels efforts.5 La microélimination de l’hépatite C est une stratégie qui consiste à atteindre progressivement l’élimination nationale par le biais d’initiatives permettant d’éliminer l’hépatite C dans des segments définis de la population, tels que les personnes vivant dans des contextes et régions géographiques particuliers et certaines sous-populations et cohortes d’âge.1

Ce concept est proposé comme une manière pragmatique d’établir des objectifs d’élimination réalistes, d’attribuer des ressources et de soutenir l’expertise locale pour adapter, réaliser et étendre la portée des interventions. En démontrant ses réussites précoces, la microélimination peut également générer du soutien et un élan pour atteindre l’élimination nationale.1

La sélection des contextes, des régions géographiques, des sous-populations et des cohortes d’âge à cibler par les initiatives de microélimination devrait être fondée sur la présence d’un risque ou d’un fardeau plus élevé d’hépatite C. Les initiatives devraient être ancrées dans une approche fondée sur l’équité en santé qui assure l’inclusion des communautés marginalisées dans l’élimination de l’hépatite C.6

Une approche de microélimination

Pour renforcer le concept de microélimination, les critères clés de cette approche ont été proposés. Ces critères encouragent une prise de décisions fondée sur des données probantes, l’établissement et la surveillance de cibles et la participation et la collaboration des personnes les plus renseignées au sujet des sous-populations, y compris les associations de patients et les groupes représentant diverses populations spécifiques.2 L’approche de microélimination doit répondre à quatre critères :

  • Il faut qu’un plan soit en place pour déterminer comment les ressources et les services seront adaptés afin de surmonter les barrières connues et d’atteindre les objectifs de microélimination.
  • Le plan devrait fixer des cibles annuelles réalistes, notamment les taux de diagnostic et de traitement nécessaires pour atteindre les cibles d’élimination.
  • L’élaboration et la mise en œuvre du plan devraient suivre un processus qui inclut l’apport de plusieurs intervenants clés, notamment des représentants du gouvernement, des professionnels de la santé et des représentants de la société civile, y compris des personnes ayant du vécu en la matière.
  • Le progrès et les résultats devraient être surveillés et rendus publics en utilisant des indicateurs préétablis.2

L’approche de microélimination comporte deux concepts additionnels clés. L’un deux repose sur le déploiement plus large des efforts de dépistage et de diagnostic afin de réduire le nombre de personnes ayant l’hépatite C sans le savoir. L’autre concept consiste à élargir l’accès au traitement non seulement pour atteindre le premier objectif qui est la guérison, mais aussi pour profiter de ses bienfaits apparents pour la prévention : le traitement et la guérison à grande échelle font en sorte que moins de personnes ont l’hépatite C, ce qui réduit les possibilités de transmission virale futures et le nombre de nouvelles infections. On appelle ce concept le traitement comme prévention. 2

Études de modélisation

Des études de modélisation mathématique ont permis de prévoir ce qui serait nécessaire pour éliminer l’hépatite C dans des contextes et sous-populations spécifiques. Par exemple, selon les estimations découlant d’une étude de modélisation, il faudrait traiter plus de 2 000 personnes annuellement dans l’État du Rhode Island d’ici 2020 afin d’accomplir une réduction de 90 % des infections par l’hépatite C d’ici 2030.7 Lors d’une étude de modélisation sur l’élimination de l’hépatite C menée au Royaume-Uni auprès d’hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes, on a examiné spécifiquement le concept de traitement comme prévention. Les chercheurs ont trouvé que l’augmentation rapide de la mise sous traitement et des interventions comportementales modérément réussies visant la prévention des nouvelles infections pourraient réduire considérablement l’incidence de l’hépatite C au sein de cette population.8 Une autre étude de modélisation menée à Montréal a permis de constater que l’augmentation importante de la mise sous traitement, sans restriction se rapportant à l’ampleur des lésions hépatiques, et de l’accès aux services de réduction des méfaits de la ville pourrait réduire le fardeau de l’hépatite C parmi les personnes qui s’injectent des drogues.9

À quoi la microélimination ressemble-t-elle en pratique?

Dans le reste de cet article, nous présentons des exemples de données de recherche se rapportant aux initiatives de microélimination. Les initiatives sont regroupées selon qu’elles ciblent des personnes vivant dans des contextes ou régions géographiques particuliers ou encore des sous-populations ou cohortes d’âge spécifiques. Les initiatives en sont à des phases différentes de leur développement; certaines ne sont encore que des propositions, alors que d’autres ont déjà accompli la microélimination de l’hépatite C. L’information disponible sur les programmes et les résultats mesurés varie d’une étude de cas à l’autre; dans les cas où il en existe, nous présentons des données sur les résultats dans cet article. Nous n’avons pas inclus d’analyse permettant de déterminer si les initiatives répondent aux critères d’une approche de microélimination ou pas.

La microélimination dans des contextes particuliers

Les contextes ciblés par l’approche de microélimination peuvent inclure les hôpitaux, les services de traitement des dépendances et les prisons. Les prisons et d’autres établissements correctionnels en particulier ont été reconnus comme des contextes prometteurs. Les populations des prisons affichent une prévalence disproportionnellement élevée d’hépatite C,2,10,11 et ces établissements sont des environnements contrôlés qui peuvent faciliter le soutien à la réduction des méfaits, l’arrimage aux soins et le traitement. Deux études par observation ont démontré la mise en œuvre réussie de programmes de microélimination dans un contexte carcéral.

Dans la prison espagnole El Dueso, on a pratiquement éliminé l’hépatite C grâce à un programme « tester et traiter » et à des services de réduction des méfaits, tels qu’un programme d’aiguilles et de seringues et le traitement aux agonistes des opioïdes. Le programme offrait un test de dépistage aux détenus nouveaux et anciens, suivis de tests de routine tous les six mois et d’un dernier au moment de la mise en liberté. Les personnes incarcérées pendant plus de 30 jours se faisaient offrir un traitement directement observé. Au cours d’une étude par observation de 14 mois (2016 à 2017), 99,5 % des personnes dans la prison (847 sur 851) ont accepté de participer au programme de dépistage. Un total de 86 personnes ont reçu un diagnostic d’hépatite C, et les 69 personnes auxquelles un traitement a été proposé l’ont toutes commencé (notons que 17 personnes ne se sont pas fait offrir un traitement parce que la durée prévue de leur incarcération était inférieure à 30 jours). Trois personnes étaient encore sous traitement au moment de la publication de l’étude. Parmi les personnes qui ont suivi le traitement jusqu’au bout, 97 % (64 sur 66) ont guéri de l’hépatite C (cela inclut trois personnes qui n’ont guéri qu’après un deuxième cycle de traitement); comme les deux autres personnes ont échappé au suivi après leur mise en liberté, il n’était pas possible d’évaluer le succès de la guérison. L’incidence des nouvelles infections par l’hépatite C est passée de 1,7 par 100 années-personnes à 0 par 100 années-personnes, et aucun cas de réinfection ne s’est produit durant le suivi.10

En Australie, le Lotus Glen Correctional Centre a quasiment réussi l’élimination de l’hépatite C en augmentant les services de dépistage et de traitement. Un test de routine volontaire était offert lors de l’admission des détenus dans l’établissement, ainsi qu’à la demande ou à la recommandation du personnel infirmier. Les personnes ayant l’hépatite C se faisaient offrir un traitement en vertu d’une thérapie directement observée, un counseling sur la prévention de la réinfection et l’arrimage aux soins dans la communauté lors de leur mise en liberté. Aucune restriction n’était imposée sur l’accès au traitement, telle la durée de l’incarcération. Au cours d’une période d’observation de 22 mois (2016 à 2017), environ 90 % des personnes dans la prison ont passé un test de dépistage de l’hépatite C. Un total de 125 personnes ont été évaluées, et 119 d’entre elles ont commencé un traitement; quatre personnes ont refusé le traitement et deux autres ont été transférées à un autre établissement correctionnel avant de pouvoir commencer le traitement. Soixante-six personnes ont suivi le traitement jusqu’au bout, 32 ont échappé au suivi et 21 autres poursuivaient le traitement ou étaient encore en phase de suivi post-traitement au moment de la publication de l’étude. Sur les 66 personnes ayant terminé le traitement, 97 % (64 personnes) ont guéri de l’hépatite C. Le taux de prévalence dans la prison est passé de 12 % à 1 %. Deux cas de réinfection se sont produits dans le Lotus Glen Correctional Centre. Cela souligne l’importance d’ajouter la réduction des méfaits et d’autres stratégies de prévention à l’élargissement des services de dépistage et de traitement de routine. 11

La microélimination dans des régions géographiques particulières

Les initiatives de microélimination qui ciblent la population d’une région géographique particulière, telle une province ou une ville, peuvent être une approche pragmatique parce que les politiques et les ressources pertinentes relèvent souvent de l’autorité d’une juridiction géographique spécifique. À titre d’exemple, notons qu’au Canada les soins de santé relèvent de la responsabilité des gouvernements provinciaux et territoriaux, ce qui veut dire qu’il est peut-être logique de créer un plan d’élimination spécifique à chaque province et territoire. Les études par observation dont nous rendons compte ci-dessous ont examiné des initiatives d’élimination déployées à l’échelle d’une province, d’un territoire, d’un état ou d’une ville.

L’Île-du-Prince-Édouard a lancé une stratégie d’élimination de l’hépatite C en plusieurs phases en 2015. Les composantes du programme incluaient l’élargissement du dépistage au sein de services ciblés (tels les programmes d’aiguilles et de seringues, les cliniques de méthadone, les services de traitement des dépendances et les urgences hospitalières), l’aiguillage et l’admission centralisées des patients, la coordination des soins infirmiers en hépatite C et la levée des restrictions sur l’ampleur des lésions hépatiques nécessaires pour avoir accès au traitement. Durant la première année du programme de traitement de l’hépatite C de l’Î.-P.-É., le triage des candidats au traitement était fondé sur la nécessité médicale et les génotypes des patients (en l’occurrence les génotypes 1 et 4). Au cours de l’année en question, 242 personnes ont été dirigées vers le programme, 123 d’entre elles ont été évaluées en vue de l’admission et 93 personnes ont commencé un traitement. Cela représente une augmentation de quatre mises sous traitement par rapport à deux années auparavant. Neuf patients suivaient encore leur traitement ou attendaient leurs résultats au moment de la publication de l’étude. Le taux de guérison a atteint 98 % (82 personnes sur 84); un patient a échappé au suivi et un autre est mort d’une cause non apparentée.12 Le succès du programme a inspiré la planification de l’accès élargi pour tous les patients, sans égard au génotype.

Dans un village égyptien nommé Al-Othmanya, on a créé une initiative pour éliminer l’hépatite C chez les adultes (12 à 80 ans) en misant sur des partenariats, la sensibilisation, l’éducation en santé et des services gratuits de dépistage, d’arrimage aux soins et d’accès au traitement. Sur une période d’un an, 89 % des villageois admissibles (4 215 sur 4 721) ont été testés pour l’hépatite C. Sur l’ensemble des personnes diagnostiquées, 96 % ont été traitées pour l’hépatite C (300 sur 312) et 98 % des personnes traitées en ont guéri (293 sur 300).13

D’autres villes et états ont récemment élaboré des plans d’élimination locaux. L’État de New York a créé un programme d’élimination à la suite de discussions exhaustives avec divers intervenants, notamment des décideurs politiques et bureaucrates, des professionnels de la santé et intervenants de soutien et des personnes ayant du vécu en la matière. Le plan inclut l’élargissement du dépistage de l’hépatite C, l’arrimage aux soins des personnes atteintes et l’offre d’un accès non restreint au traitement et aux soins de l’hépatite C. Nous ne disposons pas de données en ce moment.14 Un autre exemple vient de la ville de San Francisco, où l’on a lancé une initiative d’élimination appelée END HEP C SF. Cette dernière inclut des priorités mesurables pour l’action, notamment l’élargissement du dépistage dans la communauté, le lancement de services de navigation de la santé liés à l’hépatite C et l’augmentation de l’accès au traitement, y compris dans les contextes de soins primaires et non cliniques. Nous ne disposons pas de données à l’heure actuelle.14

La microélimination au sein des sous-populations et cohortes d’âge

On pourrait choisir de cibler des sous-populations ou des cohortes d’âge particulières pour la microélimination de l’hépatite C parce que les membres du groupe en question partagent une variété de caractéristiques, telles qu’une incidence élevée d’hépatite C, une phase avancée de l’infection à l’hépatite C leur donnant la priorité en matière de traitement ou encore une implication déjà établie dans le système de santé. Les sous-populations suivantes ont été proposées comme candidates : les patients sous hémodialyse; les communautés autochtones; les enfants de mères atteintes d’hépatite C; les personnes vivant avec la co-infection au VIH et à l’hépatite C; les migrants de pays à forte prévalence d’hépatite C; les personnes qui s’injectent des drogues; les personnes atteintes d’hémophilie et d’autres troubles sanguins héréditaires; les détenus; les greffés d’organes et les cohortes d’âge ayant une prévalence élevée d’hépatite C.2 Quatre études par observation ont exploré des initiatives ciblant des sous-populations et des cohortes d’âge.

Les personnes qui sont déjà impliquées dans le système de santé pour une autre raison ont été soulignées comme priorité pour le dépistage et le traitement de l’hépatite C. En Slovénie, les données d’un registre national ont permis d’identifier des personnes atteintes de troubles de saignement congénitaux qui s’étaient révélées porteuses d’anticorps anti-hépatite C dans le cadre d’un programme de dépistage réalisé dans les années 1990. Soixante-treize personnes atteintes d’hépatite C chronique ont été identifiées, mais sept d’entre elles sont mortes avant de recevoir un traitement. Un traitement a été amorcé chez tous les autres patients sauf un (65 sur 66) qui souffrait d’une comorbidité grave. Comme deux personnes suivaient encore leur traitement au moment de la publication de l’étude, aucun résultat complet n’est disponible. Au total, 98 % (62 sur 63) des personnes ayant terminé le traitement ont guéri de l’hépatite C (certaines d’entre elles ont reçu quelques cycles de traitement dont quelques-uns incluaient de l’interféron); une personne est morte avant de terminer le traitement. Grâce à cette initiative, la microélimination a été accomplie au sein de cette population.15

Aux Pays-Bas, le gouvernement a élargi la portée du traitement de l’hépatite C en 2015 en éliminant toute restriction sur l’accès aux antiviraux à action directe (AAD). Une étude par observation a examiné une base de données néerlandaise qui collecte des informations auprès de 98 % des personnes diagnostiquées séropositives qui reçoivent des soins, y compris des personnes co-infectées par l’hépatite C. Entre 2000 et 2017, 87 % (1 284 sur 1 471) des personnes co-infectées par le VIH et l’hépatite C ont commencé un traitement contre l’hépatite C à un moment donné, y compris des régimes à base d’interféron. Au total, 94 % des patients (1 124 sur 1 192) dont on sait qu’ils ont terminé leur traitement ont guéri (14 personnes sous AAD et 54 personnes traitées par interféron ont dû se faire traiter à nouveau). Au moment de la publication de l’étude, 76 % des personnes co-infectées par le VIH et l’hépatite C (1 124 sur 1 471) ont guéri de l’hépatite C, et 6 % d’entre elles (92 sur 1 471) suivaient encore un traitement ou attendaient leurs résultats. Une telle extension rapide de la portée du traitement de l’hépatite C peut contribuer considérablement aux efforts visant l’élimination, mais les chercheurs ont également souligné l’importance d’augmenter les services de réduction des méfaits et de dépistage pour atteindre les cibles d’élimination.16 L’accès non restreint au traitement de l’hépatite C a également donné lieu à une baisse de 51 % de l’incidence de l’infection à l’hépatite C parmi les hommes séropositifs ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes.17

Depuis 2014, le Department of Veteran Affairs des États-Unis fait des progrès importants en ce qui concerne l’augmentation du dépistage et du traitement chez les anciens combattants. Son initiative incluait l’établissement d’équipes d’innovation en hépatite C pour diriger les efforts visant la mise en œuvre de pratiques exemplaires et la découverte de solutions créatives pour surmonter les barrières locales à la prestation de services liés à l’hépatite C. Le département a augmenté sa capacité de rendement et l’accès de plusieurs façons, dont les suivantes : il a lancé un programme de travail de proximité automatisé pour inciter les vétérans nés entre 1945 et 1965 à se faire tester pour l’hépatite C; il a changé ses politiques pour accorder aux pharmaciens cliniciens plus de responsabilités dans la gestion du traitement de l’hépatite C; il a organisé des consultations médicales en groupe pour les patients sans complications qui allaient prendre le même régime; et il a commencé à offrir des consultations électroniques et virtuelles. En décembre 2017, 81 % des 2,89 millions de vétérans nés entre 1945 et 1965 avaient été testés pour l’hépatite C. Le Department of Veterans Affairs a réussi à guérir près de 60 % des personnes confiées à leurs soins qui avaient un diagnostic d’hépatite C (aucune donnée disponible). En décembre 2017, moins de 42 000 vétérans attendaient de se faire traiter pour l’hépatite C.18

Les Cherokee Nation Health Services sont un service de santé indépendant exploité par la Nation des Cherokees, un gouvernement souverain reconnu par le gouvernement fédéral des États-Unis. En octobre 2012, le service a mis en œuvre une politique sur le dépistage de l’hépatite C qui ciblait initialement les personnes nées entre 1945 et 1965. Cela se faisait au moyen d’un rappel inscrit dans le dossier de santé électronique des patients. On offrait aussi de l’éducation aux fournisseurs de soins primaires afin d’accroître leur capacité de prendre en charge et de traiter l’hépatite C. D’octobre 2012 à juillet 2015, le taux de dépistage des personnes nées entre 1945 et 1965 a augmenté pour atteindre près de 40 %, et le taux de dépistage global a quintuplé. On a découvert que 388 personnes avaient l’hépatite C chronique, et 58 % (223 sur 388) d’entre elles avaient commencé un traitement à base d’interféron ou par AAD. Sur les personnes ayant commencé le traitement, 90 % (201 sur 223) l’ont suivi jusqu’au bout et 90 % (180 sur 201) de celles-ci ont guéri. Vingt et une personnes ont échappé au suivi. En octobre 2015, le programme Path Toward Elimination of HCV (VHC ou hépatite C) a été lancé grâce à ce succès. Ce programme va étendre la portée du dépistage jusqu’aux personnes âgées de 20 à 69 ans afin d’augmenter encore les capacités des cliniques de traiter l’hépatite et de mettre en œuvre des interventions préventives.19

Recommandations à l’intention des fournisseurs de services

La microélimination peut être mise en œuvre à petite ou à grande échelle; il peut s’agir d’un seul contexte ou d’un seul programme sur l’hépatite C ou encore d’une stratégie nationale ciblant une sous-population particulière. Les composantes centrales d’un programme de microélimination incluent l’augmentation de la prévention, du dépistage, du diagnostic, de l’arrimage aux soins et de l’accès au traitement. Les facteurs à prendre en considération pour créer un programme de microélimination incluent les suivants :

  • On doit fournir l’accès à des services de réduction des méfaits de portée suffisamment large, tels les programmes d’aiguilles et de seringues, le traitement aux agonistes des opioïdes et d’autres services de prévention.
  • Il faut élargir les efforts de dépistage et de diagnostic afin de combler les lacunes et rejoindre les personnes ayant l’hépatite C sans le savoir.
  • On doit déterminer un groupe cible pour le programme, et le programme et les ressources doivent être adaptés pour répondre aux besoins de ce groupe. La sélection des groupes cibles devrait être fondée sur des données probantes et un raisonnement clair, comme la preuve de l’existence d’un risque plus élevé d’hépatite C au sein du groupe ou encore de barrières plus importantes à l’accès à la prévention, au dépistage et au traitement.
  • La participation des intervenants pertinents devrait être sollicitée pour concevoir l’initiative; il faut aussi l’implication significative de personnes ayant une expérience vécue, de représentants de la société civile, de fournisseurs de services de santé et de représentants gouvernementaux.
  • On devrait élaborer un plan d’évaluation qui inclut des cibles claires pour soutenir le développement du programme et fournir de la rétroaction sur la mise en œuvre, l’impact et les possibilités de combler les lacunes ou de surmonter les barrières présentes dans le programme.
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À propos de l’auteur

Rivka Kushner est spécialiste en connaissances, hépatite C, chez CATIE. Elle détient une maîtrise en santé publique en promotion de la santé de l'Université de Toronto. Avant de se joindre à l'équipe de CATIE, Rivka a travaillé sur des projets provinciaux et nationaux de recherche et d'échange des connaissances se rapportant à la santé sur les lieux de travail et à la durabilité environnementale.