En quoi consiste le programme?
La clinique de prophylaxie pré-exposition (PrEP) Maple Leaf est une clinique de PrEP dirigée par un infirmier en vue de faciliter l’accès à la PrEP aux personnes à risque de contracter le VIH. La clinique offre aussi de l’aiguillage aux ressources communautaires, le dépistage systématique d’infections transmises sexuellement (ITS) et l’aide à naviguer dans le système de santé (c.-à-d., guider, connecter ou accompagner les gens vers les soutiens de santé et sociaux pour faire en sorte que les patients prennent leurs soins en main).
La clinique de PrEP fait partie du centre médical Maple Leaf de Toronto et est financée conjointement par des partenariats entre la clinique Maple Leaf, des médecins et le Réseau ontarien de traitement du VIH (OHTN).
Raison d'être du programme
La Clinique de PrEP Maple Leaf a été créée afin d’améliorer l’accès à la PrEP pour les personnes à risque de l’infection au VIH (p. ex., les hommes gais, bisexuels, et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes [gbHARSAH], les travailleurs du sexe, les personnes dans des relations sérodifférentes, les personnes qui vivent de la violence exercée par un partenaire intime, les personnes qui s’injectent des drogues). Le modèle de direction par du personnel infirmier est basé sur des modèles semblables qui ont été utilisés dans d’autres secteurs des soins de santé (p. ex., les soins du diabète).
La philosophie de la clinique tient en ce que la PrEP représente une étape d’habilitation menant à ce que les gens prennent en main leur santé sexuelle et que la PrEP soit disponible, indépendamment de l’accès à l’assurance publique ou privée. Une bonne partie du travail à la clinique consiste à aider les personnes à accéder à la PrEP alors qu’elles ne sont pas couvertes par une assurance et qu’elles n’auraient pas autrement les moyens de suivre le traitement (p. ex., relier les personnes aux programmes d’assurance-médicaments publics).
Mise en œuvre du programme
La Clinique de PrEP Maple Leaf dirigée par un infirmier est intégrée à la clinique Maple Leaf, une clinique multidisciplinaire qui dispense des soins de santé à Toronto, et qui a ouvert ses portes en juin 2018. La clinique de PrEP compte deux salles d’examen et une salle d’attente. Elle est ouverte du lundi au vendredi, de 10 h à 18 h.
Salle d’attente à la Clinique de PrEP Maple Leaf
Un coordonnateur de la clinique, qui est aussi un infirmier diplômé, organise les activités de la clinique de PrEP. Ses tâches sont notamment d’exécuter des interventions de proximité auprès d’organisations qui pourraient éventuellement adresser des clients à la clinique (p. ex., cliniques de santé sexuelle, organismes de lutte contre le VIH, pharmacies communautaires, cabinets de médecins de famille) pour leur faire connaître les services fournis. Ses tâches consistent aussi à approcher et éduquer en matière de PrEP les médecins qui sont intéressés à en savoir davantage au sujet de la prescription de la PrEP à leurs patients. Le coordonnateur de la clinique fonctionne également comme infirmier de la clinique. Les fonctions infirmières comportent l’évaluation/admission du client, l’exécution des tests d’ITS initiaux et de suivi et d’autres tests nécessaires (p. ex., les tests de la fonction rénale) et la fourniture de prescriptions de PrEP à des intervalles de trois mois conformément à la directive médicale.
Les clients sont adressés à la clinique par des organismes communautaires (p. ex., haltes-accueil, organismes de lutte contre le VIH) et des cabinets médicaux, ou encore ils y ont un accès direct par téléphone, courriel ou en se rendant sur les lieux. La clinique offre la PrEP quotidienne et sur demande aux clients (mais pas de prophylaxie post-exposition). La clinique travaille aussi à rendre la PrEP abordable au moyen de programmes conçus pour les personnes qui ne bénéficient pas d’une assurance privée. Par exemple, elle relie des personnes aux programmes subventionnés par les fonds publics (p. ex., le Programme ontarien de médicaments Trillium). La clinique informe aussi les gens d’autres options, le cas échéant (p. ex., se procurer la PrEP à l’extérieur du Canada).
La clinique de PrEP fonctionne grâce à l’utilisation d’une directive médicale qui permet à l’infirmier de la clinique de se prévaloir d’un cadre élargi de ses fonctions, notamment prendre en charge le dépistage et le traitement des ITS, dépister le VIH, immuniser les patients contre le virus du papillome humain et l’hépatite A et B, et tester la fonction rénale au départ et au suivi pour les patients de la PrEP.
Quand un client se présente à la clinique pour la première fois, il y a une première consultation avec l’infirmier de la clinique. Un formulaire d’admission est rempli, qui comprend les antécédents sexuels (p. ex., utilisation de condoms, diagnostic antérieur d’ITS) afin de déterminer le risque de VIH, auquel s’ajoute une discussion en profondeur sur la PrEP et la santé sexuelle. L’infirmier explique l’évaluation du risque et, en de très rares cas où le profil de risque du client est extrêmement faible, il peut ne pas recommander la PrEP. Cela dit, la vaste majorité des personnes qui se présentent pour la PrEP l’utilisent. Durant la première consultation, des analyses de sang et d’urine et des frottis sont prélevés pour dépister le VIH et d’autres ITS, et des tests sont exécutés pour évaluer la fonction rénale. Un rendez-vous est prévu avec un médecin de la clinique une ou deux semaines suivant la première consultation.
Les médecins examinent les résultats des analyses de sang et d’urine initiales et si des tests d’ITS s’avèrent positifs après le premier rendez-vous d’admission/évaluation, le client peut revenir à la clinique et être traité par l’infirmier avant son premier rendez-vous avec un médecin de la clinique. Si le client est séronégatif, le médecin de la clinique peut émettre la première prescription de PrEP pour trois mois, au cours du rendez-vous avec le client. Après la prescription initiale du médecin, celle-ci est renouvelée lors de rendez-vous de suivi trimestriels par l’infirmier de la clinique (qui travaille en vertu d’une directive médicale). Si le client se révèle séropositif à l’admission, il est adressé à un médecin du VIH le même jour pour commencer un traitement.
Salle d’attente à la Clinique de PrEP Maple Leaf
Les clients reviennent à la clinique un mois après avoir commencé la PrEP pour rencontrer l’infirmier et s’assurer qu’il n’y a pas de problèmes (p. ex., problèmes d’observance, effets secondaires des médicaments, problèmes de coûts). La visite comporte normalement un test de VIH et de la fonction rénale, mais pas de vérification de toutes les ITS à moins que les clients n’en expriment le besoin. Après la vérification à un mois, les rendez-vous de suivi ont lieu chaque trimestre. À ces rendez-vous, les clients voient l’infirmier et reçoivent des conseils sur l’observance, les renvois aux ressources communautaires, du counseling en santé sexuelle et sont soumis à des analyses de sang et d’urine pour dépister les ITS et évaluer la fonction rénale (c.-à-d., la créatinine). L’infirmier et/ou les médecins de la clinique examinent les tests. Au cours de ces rendez-vous, l’infirmier remet des prescriptions de PrEP déjà remplies par le médecin de la clinique.
S’il se produit quelque chose entre les rendez-vous (p. ex., des soupçons concernant une ITS ou une infection au VIH, des effets secondaires des médicaments), les clients peuvent prendre rendez-vous le même jour avec l’infirmier de la clinique.
Un membre du personnel administratif prend les rendez-vous, entre les données, répond aux demandes par courriel ou téléphone, aide à la commande des fournitures et à l’établissement de budgets mensuels, coordonne les rencontres entre fournisseurs et est habituellement le premier contact des patients qui entrent à la clinique.
Ressources requises
- Infirmier diplômé/coordonnataire de la clinique à temps plein
- Membre du personnel administratif à temps plein
- Médecins pour des heures de clinique selon un calendrier préétabli, et disponibles sur appel, le cas échéant
- Une directive médicale qui accorde à l’infirmier autorisé de pratiquer selon un cadre élargi de ses fonctions (p. ex., prise en charge et traitement des ITS, immunisation des patients contre le virus du papillome humain et l’hépatite A et B, test de la fonction rénale au départ et au suivi pour les patients de la PrEP).
- Un local où dispenser des tests, du counseling et des examens cliniques.
Défis
- Certaines personnes qui pourraient bénéficier de la PrEP peuvent être difficiles à joindre en raison de facteurs liés à l’absence d’adresse fixe ou de coordonnées. Il peut aussi être difficile de maintenir les gens engagés dans les soins (p. ex., respecter les rendez-vous de suivi où ils obtiendraient des conseils sur l’observance). Cette difficulté récurrente doit être abordée dans les programmes de prévention et de traitement du VIH.
- Le coût de la PrEP est un obstacle potentiel. Il s’élève à environ 260 $/mois, ce qui peut être couvert en partie par un programme provincial d’assurance-médicaments ou par une assurance privée. La clinique travaille avec les gens à trouver des solutions, comme relier les gens au Programme ontarien de médicaments Trillium et/ou les aider à comprendre leur assurance. La clinique propose aussi d’autres options, le cas échéant (p. ex., se procurer la PrEP en ligne de fournisseurs de l’extérieur du Canada).
- La clinique joint largement les gbHARSAH; il est plus difficile de joindre régulièrement les clients non-gbHARSAH. Joindre d’autres populations, par exemple les personnes qui s’injectent des drogues, peut être difficile en raison de la stigmatisation que subit cette population quand elle accède aux services de santé. La clinique prévoit s’employer à joindre les populations non-gbHARSAH en 2020 en ciblant les organismes communautaires qui desservent d’autres populations (p. ex., travailleurs du sexe, personnes dans des relations sérodifférentes, femmes, personnes qui s’injectent des drogues).
Évaluation du programme
- Depuis l’ouverture en juin 2018 jusqu’en novembre 2019, la clinique a prescrit la PrEP à quelque 1 300 patients.
- De juin 2018 à novembre 2019, la clinique a facilité l’accès financier à la PrEP pour plus de 500 patients.
Leçons tirées
- Prévoyez les indicateurs dont vous aurez besoin pour rédiger des rapports avant le début du programme et assurez-vous d’avoir un moyen approprié de recueillir les données. Il peut être difficile d’établir un système de collecte des données, surtout s’il demande de déterminer les données rétroactivement. Disposez d’un plan.
Matériel du programme
- Formulaire d’admission du nouveau client
- Consentement d’utiliser les communications par courriel et électroniques de la Clinique de PrEP Maple Leaf
- Dépliant promotionnel de la Clinique de PrEP Maple Leaf
Coordonnées
Nick Tsergas, infirmier autorisé
Responsable de la clinique
Maple Leaf PrEP Clinic
14, College Street, bureau 102
Toronto ON M5G 1K2
Tél. : (416) 920-1991
Téléc. : 1 888 819-7892
Courriel : ntsergas@mlmedical.com