Lethbridge, Alberta
2019

L’organisme ARCHES (AIDS Outreach Community Harm Reduction Education Support) a ouvert le premier site d’inhalation supervisée réglementé (avec installations pour fumer de façon plus sécuritaire) en Amérique du Nord à Lethbridge, en Alberta. Les installations d’inhalation plus sécuritaire (IIPS) font partie d’un site de consommation supervisée (SCS) plus grand qui offre toutes les options de consommation (p. ex., injection, sniffing et ingestion).

Fondé en 1986, ARCHES est un organisme de réduction des méfaits qui fournit des services aux personnes vivant avec le VIH, l’hépatite C et d’autres affections médicales chroniques, tels que le soutien dans la communauté, la prévention, les soins infirmiers, le travail de proximité et la distribution de matériel de réduction des méfaits. ARCHES est bien positionné pour fournir des services de SCS à Lethbridge. ARCHES a monté un dossier en faveur de l’établissement d’IIPS à Lethbridge qui incluait les facteurs suivants, entre autres :

• la capacité d’offrir la supervision médicale de la consommation de substances, quelle que soit la méthode de consommation, pour aider à prévenir les surdoses
• la capacité de fournir du matériel pour aider les fumeurs de drogues à consommer de façon plus sécuritaire
• la capacité de réduire le risque d’infections transmissibles par le sang
• la capacité de mettre les personnes qui fument des drogues en contact avec un large éventail de services, y compris les interventions de réduction des méfaits et l’information et l’éducation en matière de santé
• l’importance d’assurer l’accès équitable aux services de santé, sans égard à la façon dont une substance est consommée
• le fait que les personnes qui fument des drogues sont disposées à fumer à l’intérieur si elles en ont l’option

Description du programme

ARCHES a reçu une exemption de Santé Canada afin d’offrir des services d’inhalation supervisée dans le cadre d’autres services de consommation supervisée. L’organisme a dû adopter un certain nombre de politiques et de procédures se rapportant à l’offre de services d’inhalation supervisée, dont les suivantes : politiques et procédures se rapportant aux interventions en cas de surdose par inhalation, à l’évacuation d’urgence et à la santé et la sécurité au travail.

ARCHES a travaillé avec un ingénieur et une compagnie de chauffage, de réfrigération et de ventilation pour concevoir les installations d’inhalation plus sécuritaire. Une caractéristique importante des IIPS réside dans le système de ventilation de grande qualité, lequel est muni d’un interrupteur permettant l’évacuation d’urgence de la fumée et la ventilation rapide des salles si le personnel doit y entrer. La conformité avec toute législation applicable sur le tabagisme est également exigée.

On fait la promotion des services d’inhalation plus sécuritaire par le biais de consultations communautaires, de programmes de proximité et des relations avec les clients ayant déjà obtenu d’autres services chez ARCHES. Les clients eux-mêmes en font aussi la promotion par le bouche-à-oreille.

Lorsque les clients arrivent au SCS, on leur demande quelle drogue ils ont l’intention de consommer et de quelle manière. Le personnel donne ensuite des instructions aux clients en fonction de leurs besoins particuliers en matière de réduction des méfaits. Il y a des installations séparées pour les personnes qui s’injectent et les personnes qui fument, ainsi que des installations distinctes pour la consommation de substances différentes. Les clients peuvent utiliser les installations avec d’autres personnes qui prennent les mêmes substances, car la consommation de drogues est souvent une activité sociale. En raison de la grande demande, les services du SCS sont offerts 24 heures sur 24 et sept jours sur sept depuis mai 2018.

ARCHES a consulté ses clients existants au sujet du développement des IIPS. Les clients ont exprimé les préférences suivantes :

• salles de consommation différentes pour fumer des substances différentes (pour éviter la contamination croisée)
• possibilité d’inhaler avec d’autres personnes
• lieu pour fumer sous l’observation du personnel

Résultats

Le SCS a ouvert ses portes le 28 février 2018, et 654 clients l’ont fréquenté au cours des quatre premiers mois. Les clients en question avaient les caractéristiques suivantes :

• 38 % étaient âgés de 20 à 29 ans
• 35 % étaient âgés de 30 à 39 ans
• 58 % étaient de sexe masculin
• 61 % s’identifiaient comme des Autochtones

La consommation par inhalation a compté pour 41 % des visites durant le premier mois du fonctionnement (mars 2018). Le nombre de visites aux IIPS a augmenté chaque mois entre mars 2018 et juin 2018 (967 en mars, 1 653 en avril, 2 184 en mai et 3 576 en juin). Soixante pour cent du nombre total de clients qui ont fréquenté le SCS en mars 2018 ont utilisé les IIPS au moins une fois durant ce mois-là; cette proportion est restée constante entre avril et juin 2018 (71 % et 70 %, respectivement).

Les substances consommées dans les IIPS incluaient la méthamphétamine (85 % des substances documentées), des opiacés (5 %) et le crack (4 %). Onze surdoses par inhalation sont survenues durant les quatre premiers mois de fonctionnement des IIPS (sept en lien avec des opioïdes et quatre en lien avec la méthamphétamine). Les surdoses liées aux drogues fumées ont compté pour 4 % de toutes les surdoses survenues au SCS.

Si les clients souhaitent remplacer l’inhalation de substances par l’injection, ils peuvent consulter un membre du personnel pour discuter des risques potentiels. ARCHES a aidé des clients à remplacer l’injection d’opioïdes par l’inhalation en fournissant de l’information et du matériel aux personnes s’intéressant à cette option.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services?

Le SCS d’ARCHES démontre comment on peut offrir des services d’inhalation plus sécuritaire dans un SCS qui offre une variété d’options en matière de consommation de drogues. Entre autres, ARCHES a reconnu l’occasion d’aider des clients à faire la transition entre des méthodes de consommation plus risquées (p. ex., l’injection) et des pratiques d’inhalation comportant un moindre risque de surdose et de transmission du VIH et de l’hépatite C.

ARCHES offre un modèle unique de services d’inhalation supervisée que d’autres SCS canadiens pourraient souhaiter adopter en obtenant une exemption auprès de Santé Canada. L’organisme donne aussi l’exemple des procédures détaillées et des installations de grande qualité nécessaires pour offrir des services d’inhalation plus sécuritaire dans le contexte d’un SCS plus grand.

Ressources connexes

Mettre le dépistage des ITSS à la disposition des consommateurs de drogues – Élément de programme

Service de consommation supervisée keepSIX – Étude de cas

Référence

Borque S, Pijl EM, Mason E et al. Supervised inhalation is an important part of supervised consumption services. Canadian Journal of Public Health. 2019;110:2010-215.

Seattle, É.-U.
2019

Le programme One-Step PrEP permet l’accès à la prophylaxie pré-exposition (PrEP) par l’entremise d’une clinique de PrEP gérée par des pharmaciens et située dans une pharmacie communautaire. L’utilisation de ce modèle a entraîné des taux élevés d’initiation à la PrEP.

Description du programme

Cette clinique de PrEP spécialisée en VIH et gérée par des pharmaciens est située à Seattle, Washington, dans une pharmacie indépendante. L’équipe du programme One-Step PrEP se composait de pharmaciens cliniques qui initiaient et géraient la distribution de la PrEP, ainsi que de membres auxiliaires du personnel en pharmacie qui aidaient pour les tâches administratives et en pharmacie (p. ex. : traiter les ordonnances, fixer les rendez-vous).

Le programme a nécessité un accord de collaboration de traitement médicamenteux afin d’établir une relation entre les pharmaciens et un directeur médical (un médecin spécialisé en VIH dans le cas présent). Cet accord de collaboration de traitement médicamenteux permettait aux pharmaciens d’assumer certains rôles qui sont habituellement en dehors de leur champ de pratique. Les pharmaciens suivaient une formation à l’aide de six modules autodirigés qui incluaient de l’information sur les lignes directrices pour la PrEP du Center for Disease Control and Prevention (CDC), des essais cliniques, des approches de dépistage et de traitement, des questionnaires sur les antécédents sexuels et du counseling pour la réduction des risques. Des formations sur les compétences étaient offertes à intervalles réguliers. De plus, les pharmaciens participaient à des formations continues par le biais d’examens de cas.

Des organismes communautaires et des services locaux de santé publique dirigeaient les clients vers le programme. Un plan de marketing avait été mis en œuvre pour faciliter le recrutement. Une fois qu’ils avaient été dirigés vers le programme, les clients bénéficiaient d’une première consultation avec un pharmacien durant laquelle on consignait leurs antécédents médicaux et sexuels et on effectuait des analyses de laboratoire conformément aux lignes directrices du CDC. Si les clients obtenaient un résultat négatif au test de VIH et qu’ils se qualifiaient pour la PrEP, on la leur offrait pour 30 jours et cette dernière était distribuée par le biais de la clinique (les clients pouvaient également choisir que leur PrEP soit distribuée par la pharmacie de leur choix) et on les inscrivait à l’option de renouvellement automatique. Les clients recevaient aussi :

• Du counseling de la part du pharmacien sur les effets secondaires et l’observance thérapeutique liés à la PrEP
• De l’aiguillage pour des programmes de santé mentale et d’utilisation de substances, au besoin
• La coordination de leurs assurances, au besoin
• Des rendez-vous de suivi de 30 minutes avec les pharmaciens en clinique durant lesquels ces derniers effectuaient tous les tests de dépistage réguliers, y compris les tests de dépistage pour le VIH et les infections transmissibles sexuellement (ITS) lors du premier mois et ensuite tous les trois mois (des rappels faits par appels téléphoniques, textos et courriels étaient utilisés)
• Un traitement pour ITS, si le client recevait un diagnostic positif
• Du counseling sur la réduction des risques liés au comportement

On dirigeait les clients vers leur médecin de soins primaires ou au directeur médical en cas de préoccupations en dehors du champ de pratique des pharmaciens en vertu de l’accord de collaboration de traitement médicamenteux. Si les clients n’avaient pas de médecin de soins primaires, on leur demandait de s’en trouver un dans l’année suivant le début du programme.

Si les clients se présentaient au programme de PrEP et qu’ils avaient obtenu un résultat positif à un test préliminaire de VIH, on les dirigeait immédiatement vers le directeur médical.

Conclusions

Entre mars 2015 et février 2018, 714 clients ont été évalués au sein de la clinique de PrEP gérée par des pharmaciens et 695 (97 %) personnes ont entamé la PrEP. Parmi les participants ayant entamé la PrEP :

• L’âge moyen était d’environ 35 ans
• 99 % étaient des hommes cisgenres
• L’indication principale pour la PrEP était un comportement sexuel à risque élevé chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes
• 74 % ont entamé la médication la même journée

En date de février 2018, trois cent soixante-douze clients visitaient encore activement la clinique gérée par des pharmaciens; 11 % d’entre eux avaient entamé la PrEP utilisée à la clinique, avaient brièvement arrêté et y étaient retournés. Parmi les 323 clients qui avaient abandonné les services et qui n’étaient pas retournés à la clinique, 34 % avaient transféré leurs soins et étaient arrimés à un fournisseur de soins primaires, 41 % avaient été perdus de vue au suivi, 11 % avaient déménagé et 12 % présentaient un risque perçu réduit. Aucune séroconversion au VIH n’a été observée chez les clients qui participaient au programme. Un client a obtenu un diagnostic positif au VIH après avoir quitté le programme durant trois mois.

Le dépistage des ITS faisait partie intégrante de ce programme. Les résultats ont démontré que 207 ITS avaient été diagnostiquées chez 135 clients, notamment 104 cas de chlamydia et 66 cas de gonorrhée. La majorité des cas de chlamydia et de gonorrhée avaient été décelés à l'aide d'un dépistage rectal.

Qu’est-ce que cela signifie pour les fournisseurs de services?

Le programme One-Step PrEP démontre une façon d’accroître l’accès à la PrEP via l'utilisation d'une clinique gérée par des pharmaciens, qui pourrait accroître l’accès pour les personnes qui n’ont pas recours aux services de santé dans des cadres traditionnels ou aux endroits où l’accès à la PrEP est limité. Le champ de pratique des pharmaciens, y compris leurs compétences à prescrire, devrait être pris en compte dans d’autres pays.

La prestation de ce programme dans une clinique gérée par des pharmaciens a nécessité l’élaboration de procédures de dépistage détaillées, et les pharmaciens devaient obtenir une certification en phlébotomie afin d’effectuer les analyses sanguines nécessaires. La pharmacie devait aussi posséder la capacité d’envoyer les tests aux laboratoires externes. Des procédures détaillées devraient être mises en place dans toute pharmacie souhaitant offrir un programme semblable.

Ressources connexes

Outil de rappel par texto – Étude de cas

Programme Making the Links – Étude de cas

Référence

Tung EL, Thomas A, Eichner A et coll., Implementation of a community pharmacy-based pre-exposure prophylaxis service: a novel model for pre-exposure prophylaxis care, Sexual Health, 2018;15:556-61.

2019

Aperçu

Le centre de santé communautaire Nine Circles (Nine Circles) a intégré une infirmière autorisée (IA) dans une salle de distribution de matériel de réduction des méfaits durant une heure par jour, quatre jours par semaine. Un éducateur en santé, que l’on appelle un « animateur communautaire », distribue le matériel d’injection de drogues dont les clients ont besoin et leur demande s’ils souhaitent passer un test de dépistage pour les infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS). Si les clients acceptent, l’animateur communautaire les réfère directement à l’infirmière si elle est présente, ou il indique aux clients les heures durant lesquelles le dépistage est offert. L’objectif de cette initiative vise à accroître le dépistage des ITSS, notamment du VIH, de l’hépatite C, de la syphilis et de la gonorrhée chez les consommateurs de drogues injectables. Parmi les options pour le dépistage, notons : les échantillons de sang et d’urine, les échantillons prélevés dans la gorge et le rectum et le dépistage aux points de service (c.-à-d. les tests de dépistage rapide du VIH). Par ailleurs, le programme a également comme objectif d’arrimer les clients aux services de soins primaires sur place si ces derniers n’ont pas de fournisseur de soins. Nine Circles offre des soins primaires exhaustifs, des services de soutien social, d’éducation et de prévention favorisant ainsi des communautés plus saines pour les Manitobains.

Raison d’être du programme

Nine Circles faisait partie d'un projet mené par le Manitoba HIV Collective Impact Network, qui s’efforce de transformer le portrait du VIH au Manitoba en réduisant la stigmatisation et en offrant de la prévention ainsi que des initiatives de dépistage et d’arrimage. Ce projet consistait à passer en revue qui utilise actuellement les services de dépistage, à élaborer des possibilités de collaboration pour faire participer les populations difficiles à rejoindre et à partager les outils et les pratiques exemplaires connexes pour effectuer des évaluations de santé sexuelle. L’étude incluait également un sondage pour les clients, un groupe de discussion pour les éducateurs et les cliniciens qui effectuent les tests de dépistage du VIH et des ITSS ainsi qu’un rapport final qui soulignait les conclusions de cette étude et proposait des recommandations sur les prochaines étapes.

En fonction des recommandations ressortant du rapport, Nine Circles a admis que les clients qui avaient accès à ses services à exigences peu élevées de distribution de matériel de réduction des méfaits ne profitaient pas des autres services de santé offerts au centre de santé communautaire (p. ex. : soins primaires, dépistage des ITSS). En réponse à ce besoin qui a ainsi été identifié, une infirmière de la clinique de santé a été intégrée au programme de réduction des méfaits durant une heure par jour, quatre jours par semaine afin d’offrir du dépistage et de l’arrimage aux soins primaires aux consommateurs de drogues. Ce programme a commencé le 3 juillet 2018.

Tammy Reimer, directrice, Promotion de la santé et des soins alliés chez Nine Circles, explique :

« …nous essayons encore de trouver des façons d’inciter les personnes qui ne profitaient pas des soins offerts à nous rendre visite et à s’adapter à notre système (p. ex. : prendre un rendez-vous et y venir, attendre à la clinique sans rendez-vous). Le défi était de réfléchir à quoi ça ressemblerait pour nous d’inciter un client à franchir nos portes. Ce que nous devions faire était d’utiliser l’espace / le programme où le personnel avait déjà développé un lien de confiance et d’exploiter cela en offrant le dépistage et des soins primaires ultérieurs ».

Mise en œuvre du programme

Lorsqu’un client visite le programme de réduction des méfaits de Nine Circles, il peut demander du matériel pour consommer des drogues à l’animateur communautaire qui est membre de l’équipe en éducation de la santé. L’animateur communautaire, grâce à ses interactions avec le client, lui demande s’il souhaite passer un test de dépistage des ITSS. Les lundis, mardis, jeudis ou vendredis, entre 13 h et 14 h, l’animateur communautaire dirige directement le client vers une IA s'il accepte de passer un test de dépistage. Les autres jours et en dehors de ces heures, on encourage le client à revenir durant les heures où l’on effectue les tests de dépistage pour qu’il les passe. 

L’infirmière entre d’abord en contact avec un client dans la salle de distribution du matériel et elle effectue le test de dépistage dans une salle d’examen, un bureau ou la salle de distribution du matériel, bien que cette dernière option soit moins fréquente. L’infirmière fait part au client de ses options de dépistage, soit le dépistage aux points de service, les prélèvements et les échantillons d’urine et de sang, et le client détermine quels tests de dépistage des ITSS il veut (p. ex. : chlamydia, gonorrhée, syphilis, VIH, hépatite C), ainsi que le type de test qu’il souhaite passer. Le client donne un consentement verbal, et l’infirmière procède à la collecte des échantillons à analyser. Le rôle de l’infirmière consiste également à apprendre à connaître les clients et à établir un lien de confiance.

Les clients obtiennent immédiatement les résultats du dépistage aux points de service. Pour les autres types de tests de dépistage, le client peut fournir un numéro de téléphone ou un courriel, et l’infirmière fera un suivi avec ce dernier dans une à deux semaines si l’un des tests s’avère positif. Si le client ne peut pas fournir de coordonnées, on l’encourage à revenir voir l’animateur communautaire sous une à deux semaines pour obtenir le résultat de ses tests ou prendre rendez-vous au centre de santé.

Lorsqu’il est question d’arrimage des clients aux soins primaires, l’infirmière leur demande s’ils ont déjà un fournisseur de soins primaires, et pour ceux qui n’en ont pas, s’ils souhaitent qu’elle leur en réfère un. Selon l’étape où ils en sont, il se peut qu’ils souhaitent être arrimés à un fournisseur ou encore qu’ils préfèrent consulter l’infirmière spécialisée en infections transmissibles sexuellement (ITS) s’ils ont besoin d’un traitement pour une ITS. Conformément à une directive (permettant que des procédures particulières soient déléguées et effectuées par un autre professionnel de la santé), les infirmières peuvent actuellement offrir le traitement des ITS chez Nine Circles et, à l’avenir, elles pourront le faire de manière autonome après avoir complété une formation avancée en prescription (probablement d’ici 2020).

Dans le cadre de ce programme, l’infirmière est soumise à des exigences en matière de documentation, qui nécessitent jusqu’à environ 30 minutes additionnelles par jour. L’infirmière crée un tableau pour le client (avec sa permission) et recueille des données comme si le client passait un test de dépistage pour la première fois et les résultats du test, puis elle recueille de l’information sur tout test que le client refait. La mise en œuvre de cette initiative ne nécessite aucun fonds additionnel.

Qu’a accompli le programme ?

Une évaluation des 12 premières semaines du programme indique qu’une infirmière était disponible dans la salle de distribution du matériel durant un total de 44 heures (c.-à-d. 1 heure par jour, 4 jours par semaine). Durant ce temps, 17 personnes ont discuté avec l’infirmière au sujet du dépistage, et 15 d’entre elles ont accepté de passer un test de dépistage. Parmi ces 15 clients :

• 40 % (6) passaient un test de dépistage pour la première fois (c.-à-d. des personnes qui n’avaient jamais passé de test de dépistage pour une ITSS) ;
• 40 % (6) ont obtenu un résultat positif pour une ITSS ou plus d’une (3 personnes étaient atteintes de plusieurs infections) ;
• 80 % (12) ont accepté de passer un test de dépistage du VIH, de l’hépatite C et de la syphilis;
• 33 % (5) ont choisi le test de dépistage du VIH aux points de service;
• 33 % (5) ont effectué un suivi, soit en retournant à un rendez-vous fixé ou en faisant un suivi avec leur fournisseur de soins primaires, et 4 personnes ont souhaité être dirigées vers un fournisseur de soins primaires chez Nine Circles;
• Il n’y a eu aucun test réactif au VIH ou à l’hépatite C.

Quels ont été les défis et quelles les leçons en ont été tirées ?

Le programme met le dépistage des ITSS à la disposition des clients dans un contexte où il y a peu d’obstacles et où un lien de confiance peut se développer entre le personnel et les utilisateurs de services. Toutefois, il peut s’avérer difficile d’arrimer les clients aux rendez-vous de suivi et aux services de traitement après que ces derniers aient obtenu un diagnostic pour une ITSS, étant donné que certains clients poursuivent leur traitement jusqu’au bout et d’autres non.

Ce programme en est à ses débuts, et l’infirmière ne travaille actuellement dans la salle de distribution du matériel qu'une heure par jour. Il peut donc être difficile d’établir un lien avec les clients en raison de la disponibilité restreinte de l’infirmière. À mesure que le programme continuera d’être offert et que nous en tirerons des leçons, des modifications pourront être apportées aux approches utilisées.

Concluons par le meilleur conseil de Kim Witges, directrice clinique chez Nine Circles :

« Faites participer votre personnel et laissez-le prendre l’initiative sur ce qui doit survenir, ça peut échouer ou réussir, mais laissez-le s’épanouir. Soyez prêt à ne pas avoir toutes les réponses avant de commencer, mais efforcez-vous de les obtenir en cours de route. »

Coordonnées

Kim Witges, directrice clinique
Centre de santé communautaire Nine Circles
705 Broadway
Winnipeg, MB
R3G 0X2
Courriel : kwitges@ninecircles.ca