Nouvelles CATIE

3 mars 2020 

Les questions de coût pourraient-elles compromettre le succès des programmes de soins du VIH à l’avenir?

  • Les lignes directrices cliniques recommandent que les personnes vivant avec le VIH commencent tôt le traitement
  • L’amorce précoce du traitement et la montée du prix des médicaments ont augmenté les coûts globaux des soins du VIH
  • Des chercheurs de l’Alberta affirment qu’il faut réduire les coûts pour maintenir l’accès universel au traitement du VIH

Plusieurs avancées importantes ont été accomplies dans le domaine des soins et du traitement de l’infection au VIH au cours des 15 dernières années. Nombre d’essais cliniques ont révélé que l’amorce précoce du traitement du VIH (TAR) donnait lieu à de meilleurs résultats pour la santé. Les lignes directrices sur le traitement recommandent maintenant d’offrir le TAR à toutes les personnes recevant un diagnostic de séropositivité, peu importe leur compte de cellules CD4+. Les bienfaits du TAR sont tellement énormes que les chercheurs s’attendent de plus en plus à voir de nombreuses personnes séropositives atteindre l’âge d’or. Un autre progrès important réside dans les résultats d’essais cliniques bien conçus qui ont révélé que le VIH ne se transmettait pas aux partenaires sexuels des personnes séropositives qui suivaient un TAR et qui atteignaient et maintenaient une charge virale indétectable.

Grâce aux progrès réalisés dans le domaine pharmaceutique, il est maintenant possible de suivre un traitement complet en prenant un seul comprimé une fois par jour. De plus, la classe de médicaments appelés inhibiteurs de l’intégrase est maintenant largement utilisée parce que ces médicaments sont bien tolérés et puissants et provoquent peu d’interactions médicamenteuses. Enfin, des traitements à longue durée d’action qui nécessiteront des doses peu fréquentes seront offerts à l’avenir.

Tous ces changements, ainsi que l’amorce précoce du TAR et le nombre croissant de personnes suivant le traitement pendant plus longtemps, ont un impact sur les dépenses actuelles en soins de santé et les prévisions des coûts futurs.

Au Canada (et dans d’autres pays à revenu élevé), certains programmes et régions ont tenté de contenir les dépenses croissantes dans le secteur des soins du VIH en adoptant une ou plusieurs des approches suivantes :

  • régimes de traitement moins chers
  • combinaisons de deux médicaments au lieu de trois
  • versions génériques des médicaments plus anciens
  • réduction du nombre de consultations en clinique (à deux fois par an) pour les patients médicalement stables

Une équipe de chercheurs de la Southern Alberta Clinic, centre de référence de la région en matière de soins du VIH, a recueilli de très nombreuses données sur les soins prodigués aux patients et les coûts associés. Les données recueillies entre janvier 2006 et décembre 2017 leur ont révélé ce qui suit :

  • le nombre de personnes recevant des soins pour le VIH a doublé
  • le coût total des soins a augmenté, passant de 12 millions de CAD par année à 30 millions de CAD par année
  • le TAR comptait pour près de 80 % des dépenses
  • le nombre d’hospitalisations liées au VIH a diminué

L’analyse effectuée par les chercheurs albertains est informative et devrait inciter d’autres régions à examiner les sources de leurs coûts. Les résultats albertains révèlent également qu’il faut plus de financement pour soutenir les programmes de soins du VIH à long terme et pour trouver les moyens de réduire les coûts sans compromettre la qualité des soins prodigués aux patients. Les problèmes d’argent soulevés par les chercheurs deviendront sans doute plus pressants à l’avenir à mesure que davantage de personnes séropositives atteindront l’âge mûr et la vieillesse.

Détails de l’étude

Les chercheurs albertains ont examiné des informations se rapportant à la santé qui se trouvaient dans leur base de données et d’autres bases de données de la province. Les coûts ont été convertis et calculés en fonction de la valeur du dollar canadien en 2017.

Résultats : changements dans la population entre 2006 et 2017

Les résultats clés ont été les suivants :

  • le nombre de patients est passé de 982 à 1 813
  • la proportion de patients masculins a diminué, passant de 84 % à 74 %
  • la proportion de personnes de plus de 50 ans a presque doublé, passant de 20 % à 39 %
  • la proportion de personnes ayant un compte de CD4+ supérieur à 500 cellules/mm3 est passée de 35 % à 63 %
  • la proportion de personnes ayant une charge virale supprimée est passée de 47 % à 91 %

Le nombre de décès annuels est demeuré stable à moins de 31 personnes.

Les chercheurs ont constaté que, au fil du temps, à mesure que la santé générale des patients s’améliorait, ils avaient besoin de moins de tests du compte de CD4+ et de la charge virale et de consultations en clinique.

En ce qui concerne les hospitalisations, une tendance à la baisse s’est amorcée en 2014, et la majorité d’entre elles n’étaient pas liées à l’infection au VIH.

Changements en matière de coûts

Au cours de l’étude, les chercheurs ont constaté les changements suivants en ce qui concerne les coûts annuels :

  • le coût total des soins médicaux a augmenté, passant de 12 millions de CAD en 2006 à 30 millions de CAD en 2017
  • le coût du TAR a augmenté, passant de 9 millions de CAD en 2004 à 24 millions de CAD en 2017
  • les tests de laboratoire comptaient pour à peu près 9 % des coûts totaux (ce chiffre a diminué modestement au cours de la période à l’étude)

Facteurs à l’origine des coûts

En examinant leurs données, les chercheurs ont trouvé plusieurs raisons à l’augmentation du coût global des soins, que voici :

Même si davantage de personnes suivaient le TAR, les chercheurs ont affirmé que « l’amorce plus précoce du TAR et son usage continu ont également contribué à des coûts plus élevés à long terme dans la population ». Ce point est étayé par des recherches menées en Espagne. Dans ce pays, même si l’amorce précoce du TAR permettra au système de santé de faire des économies (moins d’hospitalisations liées au VIH, moins de nouvelles infections par le VIH), on prévoit tout de même une augmentation importante des coûts au cours des deux prochaines décennies.

Les chercheurs albertains ont été incapables de « montrer que les coûts de l’amorce plus précoce du TAR étaient contrebalancés par une réduction des coûts médicaux totaux réalisée grâce à l’amélioration de la santé des personnes sous TAR. Il est cependant possible que de tels coûts mettent de nombreuses années à se montrer. Nous n’avons pas mesuré les avantages économiques additionnels que notre communauté connaîtrait grâce aux [traitements commencés plus tôt] et à la réduction de la transmission qui en résulterait », comme l’ont fait d’autres chercheurs.

Selon les chercheurs, « l’approche reposant sur l’amorce précoce du TAR et l’amélioration subséquente de la santé de la population a des implications en termes de coûts pour les cibles 90-90-90 et [les objectifs] en matière d’I=I… Face à l’augmentation du nombre de personnes diagnostiquées, impliquées et retenues dans les soins et ayant une charge virale supprimée grâce à l’usage du TAR, les coûts totaux des soins pour la population augmentent. Les planificateurs, les décideurs de politiques, les cliniciens, les membres de la communauté et les défenseurs des droits doivent être conscients des coûts globaux plus élevés associés à la prestation de soins à vie lorsqu’ils développent des programmes qui nécessitent un financement stable ».

Réduction des coûts

Selon les chercheurs, la Southern Alberta Clinic a réussi à réduire le coût du TAR pour certaines personnes « en utilisant des médicaments génériques et en désimplifiant les régimes modernes à comprimé unique… Ces approches pourraient offrir des avenues pour le contrôle des coûts futurs sans compromettre la qualité des soins ». Il est toutefois à noter que le TAR moderne, qui repose sur des régimes uniquotidiens bien tolérés, contribue vraisemblablement à une meilleure santé à long terme (et à la bonne volonté des patients de prendre le traitement) que l’utilisation des traitements anciens moins efficaces. La désimplification (passer d’une formulation à un comprimé unique à une formulation comprenant deux comprimés ou plus du même médicament avec un ou plusieurs médicaments génériques), quant à elle, peut réduire les coûts que jusqu’à un certain point.

Nos lecteurs devraient noter que les compagnies pharmaceutiques investissent encore dans la mise au point de nouveaux traitements du VIH, et plus particulièrement dans les traitements à longue durée d’action. Il est peu probable que la mise au point de tels traitements se poursuive s’ils sont offerts à des prix équivalents à ceux des TAR de première ou de deuxième génération.

Trouver un équilibre entre la durabilité et l’expansion des programmes publics par opposition aux profits exorbitants du secteur privé deviendra un enjeu majeur au cours de la prochaine décennie, surtout en ce qui concerne le coût des médicaments. Cet enjeu aura un impact non seulement sur le VIH, mais sans doute aussi sur les traitements du cancer et d’autres maladies.

Entre-temps, il reste beaucoup de travail à faire, comme l’affirment les chercheurs albertains : « Des ressources dédiées et durables sont nécessaires pour atteindre les objectifs [90-90-90]. Les questions se rapportant à l’établissement des priorités [p. ex., ressources pour les médicaments anti-VIH], aux effets positifs à long terme, aux moyens d’obtenir et de garantir le financement continu de ces objectifs doivent toutes être discutées et réglées pour améliorer les soins du VIH en allant de l’avant ».

Ressources

90–90–90 - Une cible ambitieuse de traitement pour aider à mettre fin à l’épidémie du sida  – ONUSIDA

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—Sean R. Hosein

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