Équipe d’intervention de proximité de STOP

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Vancouver
Vancouver STOP Project
STOP Outreach Team

Introduction

« Nous adoptons une approche d’échelle communautaire à la prestation de soins. »

« Je sillonne les rues à pied pendant mes rondes d’intervention de proximité, et j’essaie autant que possible de joindre mes 30 clients », raconte Jacey Larochelle, une infirmière autorisée de l’Équipe d’intervention de proximité de STOP, pour décrire sa journée de travail typique.

Elle n’est pas seule. En 2010, les responsables du « Vancouver Seek and Treat for Optimal Prevention of HIV/AIDS (STOP) Project » [Projet « Chercher et traiter pour une prévention optimale du VIH/sida » (STOP) de Vancouver] ont mis sur pied une équipe interdisciplinaire d’infirmières, d’infirmières éducatrices, de travailleurs sociaux, d’intervenants et de pairs appuyée par un médecin et chargée d’améliorer l’arrimage et l’implication aux tests de dépistage, aux soins, au soutien et aux traitements pour le VIH. L’Équipe d’intervention de proximité de STOP est l’une des plus importantes initiatives du projet STOP de Vancouver, car elle contribue à la mise en place d’un système de soins intégré pour les personnes les plus marginalisées de la ville.

L’équipe concentre ses efforts sur quatre principaux points. Les trois premiers sont l’élargissement du dépistage systématique et rapide du VIH dans des milieux ciblés, le suivi de santé publique auprès des partenaires des personnes qui obtiennent un résultat positif, ainsi que la sensibilisation et le renforcement des capacités des fournisseurs de services. Mais l’équipe est probablement mieux connue pour son quatrième axe d’intervention : l’implication et l’arrimage à des soins pour les personnes nouvellement diagnostiquées ou qui n’ont pas reçu de soins depuis leur diagnostic.

« Nous voulons resserrer les liens entre les services cliniques afin de renforcer le continuum des soins », explique Miranda Compton, directrice de l’équipe. Par l’implication et l’arrimage à des services, l’équipe tente de combler des lacunes dans le continuum des soins pour les personnes séropositives les plus susceptibles d’être laissées pour compte. « Si une personne a des besoins simples, elle ne fait probablement pas partie de notre public cible », souligne-t-elle. Le mandat de l’équipe est de fournir une gestion de cas intensive de courte durée afin d’arrimer les personnes les plus vulnérables à des services appropriés à plus long terme dans la communauté.

Puisque l’équipe se consacre exclusivement à l’intervention de proximité, ses membres ont la possibilité de faire preuve d’innovation quant aux stratégies qu’ils utilisent pour impliquer les clients. Les intervenants travaillent sans relâche pour rencontrer les gens, où qu’ils soient. Le médecin de l’équipe rend visite aux clients qui ne peuvent aller dans une clinique, et les infirmières peuvent passer du temps à forger des relations et à impliquer les clients. Les travailleurs sociaux de l’équipe tentent d’éliminer tout obstacle aux soins mentionné par les clients, que ce soit le logement, la sécurité alimentaire, les prestations d’aide sociale ou le statut d’immigration.

Les plus grands défis que rencontre l’équipe sont d’ordre structurel : le manque de logements adéquats à Vancouver, les listes d’attente pour les programmes de sevrage et de rétablissement, et le nombre restreint de services de santé mentale adaptés aux personnes ayant des dépendances actives. Mais elle rencontre aussi des défis d’ordre individuel : des clients qui ne font pas confiance au système de soins de santé, qui ont des problèmes de santé mentale et des dépendances complexes ou qui, avec raison, se préoccupent davantage de leur survie que de leur infection au VIH.

Malgré les défis, « je crois que nous parvenons à atteindre un groupe démographique qui autrement ne recevrait pas de soins de santé », affirme Mme Larochelle.

En quoi consiste le programme?

L’équipe d’intervention de proximité de STOP est une équipe interdisciplinaire d’infirmières, d’infirmières éducatrices, d’intervenants, de travailleurs sociaux, d’agents de soutien administratif et de pairs, appuyés à temps partiel par un médecin. L’équipe a pour mandat d’élargir les services de dépistage du VIH faciles d’accès et d’améliorer l’implication dans les traitements, les soins et le soutien pour les personnes les plus marginalisées de Vancouver. Fait important, grâce à son approche de gestion de cas souple et intensive, cette équipe d’intervention de proximité clinique fait le pont avec les services de lutte contre le VIH déjà présents dans la ville, au lieu d’être une destination finale pour les clients. Le nombre de tests de dépistage et de diagnostics, l’observance du traitement et la charge virale supprimée sont certes d’importants indicateurs de succès, mais l’équipe utilise un modèle de soins complets englobant les besoins physiques, mentaux et sociaux de l’individu.

Cette approche signifie donc que l’équipe d’intervention de proximité de STOP ne s’occupe pas uniquement des besoins spécifiques au VIH. Avant de se pencher sur l’infection, elle aborde les obstacles psychosociaux et médicaux du client et aide ce dernier à se concentrer d’abord sur ses besoins les plus pressants. L’adoption d’une approche globale pour atteindre ce qui est essentiellement un but biomédical (prévenir la transmission du VIH, poser un diagnostic précoce et aider les personnes vivant avec le VIH à suivre un traitement et à supprimer leur charge virale) permet à l’équipe d’aborder l’ensemble des déterminants sociaux de la santé. Ceux-ci influencent la capacité des clients de prévenir le VIH, d’avoir accès au dépistage, d’être arrimés à des soins et de s’y impliquer, et d’observer leur régime de traitement. L’implication avec l’équipe permet d’aborder ces déterminants et augmente la probabilité que les clients demeurent impliqués dans la prévention, le dépistage, les soins et les traitements.

L’équipe se concentre sur quatre principaux axes d’intervention :

  1. fournir des occasions d’éducation et de renforcement des capacités à des organismes communautaires, à des professionnels de la santé et à des pairs pour leur permettre d’améliorer ou d’élargir la portée des services;
  2. élargir le dépistage rapide et systématique dans des milieux ciblés, comme les services liés à la santé mentale et la dépendance, les communautés des Premières nations de la région desservie par Vancouver Coastal Health, les saunas gais, le système judiciaire, les logements supervisés, les cliniques d’avortement et les cliniques pour jeunes;
  3. fournir un suivi de santé publique aux partenaires et aux autres contacts des personnes qui ont reçu un résultat positif (en collaboration avec la division du contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health);
  4. faciliter l’implication et l’arrimage à des soins pour les personnes nouvellement diagnostiquées ou celles qui ont été diagnostiquées antérieurement mais ne reçoivent pas de soins et qui ont besoin d’un soutien pour l’arrimage à des services psychosociaux ou de lutte contre le VIH déjà existants.

L’équipe renforce les liens entre les services communautaires existants en offrant aux clients une gestion de cas intensive pour les aider à naviguer dans le système. Ce soutien peut durer aussi peu que quelques semaines et inclure l’aiguillage et l’accompagnement à des services appropriés à la culture du client (par exemple, cliniques spécialisées en santé des hommes gais), ou il peut s’étendre sur une période prolongée et inclure une gestion de cas intensive pour les personnes qui se heurtent à des obstacles complexes dans l’accès aux soins de santé. Ces services durent habituellement de quatre à six mois, et les clients peuvent revenir s’ils ont besoin d’un soutien personnalisé additionnel.

L’équipe d’intervention de proximité de STOP compte aussi des infirmières, des intervenants et des gestionnaires de cas qui travaillent à d’autres programmes à Vancouver. La présente étude de cas porte toutefois sur les employés dont le principal lieu de travail est le bureau de l’équipe d’intervention de proximité de STOP – elle n’englobe pas le travail des membres de l’équipe dans d’autres établissements. Pour plus de renseignements sur les programmes comptant des employés intégrés, consulter l’étude de cas « Programme de thérapie d’assistance maximale ».

Raison d'être du programme

Le projet STOP provincial a pour but d’élargir les services de dépistage, de traitement et de soutien liés au VIH pour les personnes cliniquement admissibles. Malgré le large éventail de services offerts à Vancouver, certaines personnes ne sont pas arrimées de façon adéquate à des soins ou ne s’y impliquent pas. Les responsables du projet STOP de Vancouver (un partenariat entre Vancouver Coastal Health et Providence Health Care) ont créé l’équipe d’intervention de proximité afin d’élargir les services de dépistage et de diagnostic faciles d’accès et d’accroître de façon significative l’arrimage et l’implication aux services de lutte contre le VIH et autres services connexes pour les personnes les plus marginalisées de Vancouver.

La vision de l’équipe consiste en partie à fournir une gestion de cas clinique intensive aux personnes nouvellement diagnostiquées et aux personnes séropositives qui sont au courant de leur statut mais qui ne sont pas impliquées dans des soins, en vue d’améliorer l’arrimage à des soins et l’observance de ceux-ci. Cet engagement passe par l’intervention de proximité, qui vient combler une lacune de l’actuel système d’implication et d’arrimage dans la ville, surtout à l’extérieur du quartier Downtown Eastside (qui est fortement desservi).

Mise en œuvre du programme

Le projet STOP provincial a pour but d’élargir les services de dépistage, de traitement et de soutien liés au VIH pour les personnes cliniquement admissibles. Malgré le large éventail de services offerts à Vancouver, certaines personnes ne sont pas arrimées de façon adéquate à des soins ou ne s’y impliquent pas. Les responsables du projet STOP de Vancouver (un partenariat entre Vancouver Coastal Health et Providence Health Care) ont créé l’équipe d’intervention de proximité afin d’élargir les services de dépistage et de diagnostic faciles d’accès et d’accroître de façon significative l’arrimage et l’implication aux services de lutte contre le VIH et autres services connexes pour les personnes les plus marginalisées de Vancouver.

La vision de l’équipe consiste en partie à fournir une gestion de cas clinique intensive aux personnes nouvellement diagnostiquées et aux personnes séropositives qui sont au courant de leur statut mais qui ne sont pas impliquées dans des soins, en vue d’améliorer l’arrimage à des soins et l’observance de ceux-ci. Cet engagement passe par l’intervention de proximité, qui vient combler une lacune de l’actuel système d’implication et d’arrimage dans la ville, surtout à l’extérieur du quartier Downtown Eastside (qui est fortement desservi).

Mise en œuvre du programme

Le personnel du projet STOP de Vancouver a déployé des efforts considérables pour améliorer l’implication et l’arrimage aux services dans toute la ville. L’envergure et la portée des services offerts par l’équipe, de même que sa capacité à joindre les personnes les plus vulnérables et à leur offrir des services de dépistage, de traitement, de soins et de soutien pour le VIH font d’elle un élément intrinsèque du nouveau mode de prestation des services liés au VIH à Vancouver depuis le lancement du projet STOP.

L’équipe d’intervention de proximité de STOP offre des services distincts; ses membres collaborent étroitement, élaborent des plans de soins personnalisés pour leurs patients, se rencontrent quotidiennement au bureau de l’équipe avant de commencer leur journée et s’aident mutuellement à fournir les meilleurs soins possibles à leurs clients.

Formation à l’intention des fournisseurs de services

L’équipe comprend des infirmières éducatrices spécialisées en VIH, qui ont pour rôle de former et de soutenir les fournisseurs de services qui souhaitent offrir des tests de dépistage rapide ou de façon systématique dans le cadre de leur pratique. Cette sous-équipe de l’équipe d’intervention de proximité de STOP – connue sous le nom d’« équipe de dépistage ciblé » – forme des cliniciens à fournir le test de dépistage et à poser des diagnostics dans les cliniques de soins primaires, les services liés à la santé mentale et à la dépendance, les logements supervisés, les communautés des Premières Nations de la région desservie par Vancouver Coastal Health (VCH), le système judiciaire (où l’on a retenu les services de VCH pour fournir des soins de santé), ainsi que dans les cliniques d’avortement et les cliniques pour jeunes.

Le personnel du projet STOP de Vancouver forme actuellement des médecins de famille et en soins aigus à offrir des tests de dépistage du VIH de façon systématique, mais ces mesures de renforcement des capacités ne sont pas prises à l’initiative des infirmières éducatrices de l’équipe d’intervention de proximité de STOP. Pour plus de renseignements sur le rôle des infirmières éducatrices dans l’élargissement des services de dépistage à Vancouver, consulter l’étude de cas sur l’élargissement du dépistage rapide et systématique. Pour plus de renseignements sur d’autres initiatives de dépistage à Vancouver, consulter les études de cas « Projet de dépistage par les pairs », « Dépistage du VIH en médecine familiale », « Dépistage du VIH dans les cliniques dentaires » et « Dépistage du VIH dans les soins aigus ».

Ligne téléphonique 24 heures sur 24 pour les clients et les fournisseurs de services

L’équipe d’intervention de proximité de STOP offre aussi une ligne téléphonique 24 heures sur 24 pour les clients qui ont un problème de santé urgent ou les fournisseurs de services qui ont besoin de soutien pour des clients. Cette ligne téléphonique vise à permettre à l’équipe d’évaluer les besoins des clients et d’y répondre à mesure qu’ils se manifestent. Cela est particulièrement important pour une population transitoire, dont les membres peuvent être fréquemment hospitalisés ou avoir des démêlés avec la justice. En définitive, la ligne téléphonique renforce la continuité des soins en offrant aux clients une ressource disponible en tout temps.

Cette ligne téléphonique est également accessible aux fournisseurs de services qui ont besoin de renseignements – par exemple, pour diagnostiquer le VIH chez un client, avoir accès au résultat du test de dépistage d’un client, faire exécuter une ordonnance urgente d’antirétroviraux pour un client qui en manque ou aiguiller quelqu’un vers des services psychosociaux. Des fournisseurs de services utilisent aussi la ligne téléphonique pour signaler la présence d’une personne recherchée par l’équipe. Dans ce cas, l’équipe d’intervention de proximité de STOP prend des arrangements pour rencontrer le client à une heure et à un endroit donnés.

Tests de dépistage du VIH et d’ITS

Les infirmières de l’équipe organisent des cliniques de dépistage à divers endroits, notamment dans des locaux d’organismes communautaires, des hôtels à chambres individuelles et des organismes de lutte contre le sida qui desservent des populations très vulnérables. Pour ce faire, elles utilisent souvent des tests de dépistage aux points de service qui donnent un résultat en quelques minutes, évitant ainsi aux personnes d’avoir à revenir pour obtenir leurs résultats. Cela est particulièrement important dans les milieux où les gens qui veulent se faire dépister se heurtent à des obstacles significatifs et complexes dans l’accès aux soins de santé, et habitent ou fréquentent des quartiers à forte prévalence d’infection au VIH. Ces événements de dépistage sont aussi des occasions d’arrimer à des soins les personnes nouvellement diagnostiquées ou qui sont au courant de leur séropositivité mais ne reçoivent pas de soins.

À cet égard, les cliniques de dépistage font plus qu’offrir des tests : elles fournissent aux personnes les plus marginalisées des soins de santé faciles d’accès dans des endroits qui leur sont familiers, et elles placent le fardeau logistique des soins sur le fournisseur au lieu du patient.

De plus, l’équipe a redoublé d’efforts pour fournir des tests de dépistage accessibles aux hommes gais et aux autres hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Par exemple, des infirmières de l’équipe d’intervention de proximité de STOP offrent des tests de dépistage dans trois saunas de Vancouver. Grâce à des partenariats étroits avec les propriétaires et la direction, une salle de chaque sauna a été aménagée en clinique où les infirmières fournissent des tests de dépistage et des traitements pour le VIH et les ITS.

En juillet 2012, YouthCO et l’équipe d’intervention de proximité de STOP ont lancé Know on the Go, un service mobile d’intervention qui offre des tests de dépistage du VIH aux hommes gais et aux autres hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes dans des lieux de rencontres sexuelles à l’extérieur, comme des parcs. Durant l’été 2012, les responsables du projet ont fourni des tests de dépistage du VIH et d’ITS lors d’événements de la fierté gaie et, depuis l’automne 2012, le service est offert à la sortie des événements, clubs et lieux gais.

À l’instar des autres initiatives de dépistage de l’équipe d’intervention de proximité de STOP, les programmes de dépistage du VIH chez les hommes gais visent à augmenter les possibilités de dépistage pour un groupe à risque élevé. Dans ces deux modèles, on offre une combinaison de tests de dépistage aux points de service et de tests de laboratoire traditionnels. Pour plus de renseignements sur ces initiatives, consulter l’élément de programme sur le projet de dépistage du VIH dans les saunas et les unités mobiles.

Enfin, les infirmières éducatrices de l’équipe offrent des tests de dépistage du VIH lors d’événements pour le grand public, y compris des activités à l’Université de la Colombie-Britannique et à l’Université Simon Fraser. Pour l’équipe, ces événements sont davantage des activités de sensibilisation au VIH et au dépistage que des cliniques de dépistage (même si on y offre des tests de dépistage). Ils visent à normaliser l’expérience de dépistage et à réduire la stigmatisation liée au VIH.

Suivi de santé publique

Les quatre infirmières de l’équipe affectées à la santé publique peuvent aussi aider la division du contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health (VCHCDC) avec la notification des partenaires, le repérage des contacts et les services d’aiguillage pour les personnes nouvellement diagnostiquées. Cette division, chargée d’assurer tout le suivi de santé publique après dépistage du VIH dans la région, est dotée d’infirmières spécialisées dans ce type de suivi et habituées à soutenir les clients tout au long du difficile processus de diagnostic, de notification des partenaires et d’arrimage à des soins. Toutefois, dans les rares cas où les infirmières de la VCHCDC prévoient qu’un client sera particulièrement difficile à joindre ou à impliquer, l’équipe d’intervention de proximité de STOP prend le relais et se sert de sa connaissance de la communauté pour le repérer. Cette intégration entre les deux équipes permet une souplesse accrue dans le suivi de santé publique et une intervention propice et personnalisée auprès du client et de ses contacts.

Implication et arrimage par la gestion de cas intensive

L’équipe est surtout réputée pour ses services d’implication et d’arrimage, offerts à la fois aux personnes nouvellement diagnostiquées et aux personnes qui sont au courant de leur séropositivité mais qui ne reçoivent pas de soins. Elle accomplit cela par la gestion de cas intensive.

Le service de gestion de cas est facultatif. Il peut durer quelques semaines pour les personnes qui se heurtent à certains obstacles dans l’accès à des services liés au VIH mais qui sont généralement capables de gérer leurs soins de santé. Ou encore il peut s’agir d’un processus continu dans le cas des personnes qui font face à des obstacles plus complexes et interreliés dans l’accès à des services liés au VIH, et qui ont besoin d’une aide supplémentaire pour avoir accès à des services de santé.

Premier contact avec l’équipe d’intervention de proximité de STOP

Certains clients entrent en contact avec les services de gestion intensive de cas après un diagnostic d’infection au VIH par une infirmière dans une clinique de dépistage de l’équipe d’intervention de proximité de STOP, mais la plupart des clients sont aiguillés vers l’équipe par divers services et programmes de Vancouver. Dans le cas des personnes nouvellement diagnostiquées, elles peuvent avoir été aiguillées vers l’équipe par un médecin de famille, un centre de soins aigus ou encore des services liés à la santé mentale ou à la dépendance.

L’équipe d’intervention de proximité de STOP accueille aussi des clients qui sont déjà au courant de leur séropositivité mais qui ne reçoivent pas de soins. Plusieurs d’entre eux ont été adressés à l’équipe par des médecins des cliniques de santé communautaire du quartier Downtown Eastside, la Clinique d’immunodéficience de l’hôpital St. Paul, les services d’intervention de proximité primaires de Vancouver Coastal Health, des organismes de lutte contre le sida et d’autres organismes du quartier.

De façon générale, ces personnes sont aiguillées vers l’équipe parce qu’elles ont de la difficulté à observer leur traitement, ont arrêté de prendre leurs médicaments ou n’ont pas consulté leur fournisseur de soins primaires depuis des mois ou des années. L’aiguillage s’effectue habituellement au moyen d’un formulaire, mais il peut aussi être fait par téléphone. Les travailleurs d’intervention de proximité se chargent de l’admission des nouveaux clients recommandés à l’équipe.

Implication initiale auprès de l’équipe d’intervention de proximité de STOP

Les recommandations sont évaluées chaque matin lors d’une réunion d’équipe appelée « caucus », pendant laquelle les membres de l’équipe discutent des besoins des nouveaux clients. Si ces besoins sont principalement de nature médicale, une infirmière se chargera des soins du client. S’ils sont d’ordre psychosocial, un travailleur social dirigera les efforts de l’équipe. Dans la plupart des cas, l’infirmière ou le travailleur social collabore avec un travailleur d’intervention de proximité qui jouera un rôle central dans la mise en œuvre du régime de soins par une implication initiale auprès du client et en l’accompagnant à ses rendez-vous. Chaque client se voit assigner deux membres de l’équipe afin d’assurer la continuité des soins.

Le caucus est aussi une occasion pour les membres de l’équipe de discuter des clients en gestion de cas, de coordonner les activités et de répartir les responsabilités. Il leur permet aussi d’échanger leurs horaires quotidiens entre eux.

Repérage et implication des clients potentiels

À la suite d’un aiguillage et d’une discussion initiale sur la façon d’aborder un client potentiel, le(s) membre(s) de l’équipe assigné(s) au cas tenteront de repérer le client dans la communauté pour lui présenter l’équipe et ses services. Parfois, les clients potentiels sont très faciles à joindre puisqu’ils sont déjà connus de l’équipe ou parce que leur professionnel de la santé sait où ils se trouvent. D’autres clients sont cependant plus difficiles à trouver.

Les clients les plus difficiles à repérer tendent à être ceux qui ont besoin d’une gestion de cas intensive à plus long terme. Dans de tels cas, un travailleur d’intervention de proximité dirige les efforts déployés en ce sens. Il utilise notamment les systèmes de dossiers de santé de VCH pour repérer la personne et examine les plus récents ajouts à son dossier pour trouver sa dernière adresse connue. Il communique aussi avec les prisons pour vérifier si la personne a actuellement des démêlés avec la justice. Souvent, il laisse un message à l’intention du client auprès du ministère du Développement social et demande à ce que le message lui soit transmis lorsqu’il passera chercher son chèque d’aide sociale. L’équipe laisse aussi des notes auprès des agences et organismes que le client fréquente. Toutes les demandes concernant les allées et venues d’un client respectent sa confidentialité; on dit simplement que quelqu’un essaie de le joindre pour le compte de son professionnel de la santé. Le VIH n’est jamais mentionné.

Une fois la personne repérée, le chef de l’équipe établit un contact avec elle. La plupart du temps, cela nécessite une certaine souplesse et de la ténacité. Puisque l’équipe se concentre sur l’intervention de proximité, ses membres ont le loisir de faire preuve d’innovation quant aux stratégies utilisées – par exemple, inviter le client à déjeuner ou à prendre un café, ou de passer quelques heures avec lui pour le mettre à l’aise. Si une personne refuse le soutien, les membres de l’équipe lui donnent la possibilité de changer d’idée plus tard. Il arrive souvent que l’équipe retourne au même client plusieurs fois pour tenter d’établir un contact.

Lorsqu’un client accepte l’aide de l’équipe, celle-ci a pour rôle de l’informer de tous les choix qui s’offrent à lui, de l’éduquer sur le VIH, ses traitements et ses soins, et de discuter avec lui des différents services auxquels elle peut l’aider à avoir accès. Le client est toujours au centre des soins et du soutien qui lui sont offerts. Les membres de l’équipe respectent ses désirs quand vient le temps d’établir des priorités et de l’arrimer aux services appropriés.

Implication à court terme en gestion de cas

Les clients qui sont impliqués à court terme auprès de l’équipe d’intervention de proximité de STOP tendent à être plus indépendants et plus aptes à gérer leurs soins et ils se heurtent à moins d’obstacles dans l’accès aux soins de santé que les autres clients du service de gestion de cas de l’équipe.

L’implication de l’équipe auprès de ces personnes dure habituellement quelques semaines et peut inclure un soutien pour l’acceptation d’un diagnostic, le dévoilement à la famille et aux amis, le choix d’un fournisseur de soins primaires et l’accompagnement aux premiers rendez-vous, ou une aide pour réintégrer les soins si la personne était déjà au courant de sa séropositivité. On peut également mettre le client en contact avec un pair navigateur de Positive Living BC pour un soutien à plus long terme. Pour plus de renseignements sur les pairs navigateurs, voir l’étude de cas sur les Services de pairs navigateurs.

L’équipe peut veiller à ce que les clients qui en ont besoin reçoivent toutes les prestations d’aide sociale auxquelles ils ont droit, qu’ils aient un logement adéquat et qu’ils aient accès à des banques alimentaires et à des programmes de repas. Dans la mesure du possible, on les dirige vers des programmes culturellement appropriés. Par exemple, les hommes gais sont aiguillés vers des services médicaux et psychosociaux destinés aux communautés LGBTQ.

Implication à plus long terme en gestion de cas

Pour d’autres clients, l’implication auprès de l’équipe dure plus longtemps et nécessite une gestion de cas plus intensive. Il s’agit généralement de clients qui se heurtent à des obstacles multiples et interreliés dans l’accès aux soins de santé, notamment l’itinérance épisodique, des démêlés avec la justice criminelle, et des problèmes de santé mentale et de dépendance. La durée moyenne de l’implication varie entre quatre et six mois, mais certains clients sont avec l’équipe depuis plus de deux ans.

Les clients impliqués auprès de l’équipe sur une période prolongée ont souvent besoin d’une gestion plus intensive et d’un soutien psychosocial et médical plus exhaustif pouvant inclure une aide pour la demande de prestations d’invalidité complètes, du statut d’immigrant ou de prestations du Régime de pensions du Canada. L’équipe peut aussi aiguiller les clients vers un logement plus adéquat, un lit dans un refuge et des programmes de repas. Elle facilite l’arrimage à des programmes de gestion de cas à plus long terme, comme ceux d’AIDS Vancouver et de Positive Living BC. Ces organismes ont aussi accès à des services qui peuvent ne pas être offerts par l’équipe, tels que des banques alimentaires.

L’élimination des obstacles psychosociaux est une étape clé pour les clients qui veulent à nouveau s’impliquer dans les soins du VIH. Ce processus permet à l’équipe d’établir une relation de confiance et de renforcer la capacité des clients de répondre à leurs besoins de soins de santé en stabilisant leur revenu, leur logement et leur sécurité alimentaire.

Lorsqu’une relation est établie et que les besoins psychosociaux sont satisfaits, l’équipe peut discuter de soins de santé avec le client et l’encourager à amorcer un traitement contre le VIH. Des infirmières et des travailleurs d’intervention de proximité passent leurs journées à interagir avec des clients, à leur parler des options en matière de traitement, à les accompagner à des rendez-vous médicaux et à leur fournir une aide quotidienne pour leurs médicaments; ils peuvent aussi les aiguiller vers un traitement à la méthadone et des services liés à la santé mentale et à la dépendance,  s’ils le souhaitent.

Le rôle du médecin

Le travail clinique de l’équipe est appuyé par un médecin qui passe trois jours et demi par semaine auprès de l’équipe. Le rôle de ce médecin est d’apporter un soutien clinique aux infirmières qui prennent soin de leurs patients. Il a la responsabilité d’examiner tous les tests de laboratoire qui sont effectués, et peut être joint au téléphone pour répondre à toute question des infirmières au sujet des besoins médicaux de leurs clients.

Le médecin ne participe pas aux soins de tous les clients de l’équipe d’intervention de proximité de STOP. Il rencontre habituellement ceux qui ont des besoins immédiats ou ceux qui, de l’avis des infirmières, ont peu de chances de s’épanouir sous les soins d’un autre médecin. La plupart du temps, il voit les patients à la clinique communautaire où il est établi; toutefois il voit environ 10 à 20 p. cent des gens qui ont besoin des soins d’un médecin à domicile ou dans la communauté.

Le médecin sert également de ressource éducative pour les membres de l’équipe : il leur fournit du soutien et leur donne des conseils pour leur pratique, permettant ainsi aux infirmières de prodiguer à leurs clients les soins dont ils ont besoin. Deux fois par semaine, il rencontre l’équipe pour examiner des cas et leur communiquer des éléments d’apprentissage.

Congé

De façon générale, les clients ne reçoivent pas leur congé avant que leurs besoins psychosociaux ne soient satisfaits, que leur thérapie antirétrovirale ne soit amorcée, que leur régime ne soit bien établi et que l’on constate des bienfaits thérapeutiques (diminution de la charge virale ou suppression virologique, et augmentation du compte de CD4). L’équipe s’assure qu’il y a une implication solide et une forte capacité à fournir le soutien dont le client a besoin avant d’éliminer ce dernier de la liste des cas actifs de l’équipe. Après obtention de leur congé, les clients sont aiguillés vers divers fournisseurs de soins primaires ou de services rehaussés de la région de Vancouver, selon leurs besoins.

Environ 75 p. cent des clients de l’équipe ont besoin d’une gestion de cas intensive plus poussée. Les clients vivant dans des logements supervisés sont souvent confiés aux soins des infirmières et des travailleurs sociaux sur place après avoir pris congé de l’équipe. Les autres sont aiguillés vers des programmes d’observance intensifs, comme le Programme de thérapie d’assistance maximale du centre de santé communautaire Downtown Eastside. Pour plus de renseignements sur ce programme, prière de consulter l’étude de cas « Programme de thérapie d’assistance maximale ».

Les clients plus autonomes sont aiguillés vers la Clinique d’immunodéficience de l’hôpital St. Paul ou vers l’une des cliniques communautaires de Vancouver Coastal Health — qui comptent toutes, parmi leur personnel, des médecins formés en soins du VIH. Ces clients sont mieux préparés à se prendre en charge et n’ont pas besoin d’une gestion intensive ou de mesures d’intervention pour continuer à s’impliquer dans les traitements, les soins et le soutien. Pour plus de renseignements sur le système de soins de la Clinique d’immunodéficience, veuillez consulter l’étude de cas sur la CID (Clinique d’immunodéficience John Ruedy).

Prochaines étapes

En planifiant l’avenir de l’équipe au-delà de mars 2013, VCH considère un modèle où des équipes interdisciplinaires formées d’infirmières, de travailleurs sociaux et de travailleurs d’intervention de proximité seraient intégrées à des groupes au sein de programmes et services de soins primaires déjà existants dans la ville. En vertu de ce modèle, ces groupes pourraient être assignés à des populations  et/ou à des zones géographiques spécifiques.

Il s’agit d’un modèle qui mise sur le travail de membres d’équipe déjà impliqués dans d’autres programmes. De telles équipes existent actuellement au Programme de thérapie d’assistance maximale, au Downtown Eastside Women’s Centre et à la PHS Community Services Society. Ce modèle réduirait le surcroît de travail pour le personnel et rehausserait la communication et la collaboration entre les fournisseurs de services et l’équipe.

Ressources requises

Ressources humaines

Une équipe interdisciplinaire d’infirmières, d’infirmières éducatrices, de travailleurs sociaux, de travailleurs d’intervention de proximité, d’administrateurs et de pairs, tous appuyés par un médecin — voilà les ingrédients clés pour créer une équipe d’intervention de proximité clinique comme celle-ci. L’expérience de l’équipe d’intervention de proximité de STOP a démontré que le personnel devrait adopter des approches novatrices pour les soins et le soutien et qu’il doit être composé de gens dévoués qui désirent aider les clients avec compassion et sans porter de jugements.

Défis

  1. Absence de modèle préexistant. Sans précédent pour guider la structuration de l’équipe, la direction a réorienté et modifié la composition de cette dernière afin de trouver une structure de fonctionnement optimale et les meilleurs effectifs possibles. On continue de déployer des efforts pour déterminer la bonne configuration pour l’équipe, ainsi que les bons rôles et les bons cadres de travail.
  2. Obstacles structurels. Les services liés à la santé mentale et à la dépendance sont mis au défi de répondre aux besoins des clients dont le cas est plus complexe. Les listes d’attente et la transition d’un cadre de service à l’autre constituent des obstacles structurels à l’implication et au maintien de certains de ces clients dans des soins continus pour le VIH.
  3. Travailleurs sociaux.  Étant donné qu’ils concentrent principalement leurs efforts sur les  interventions biomédicales et les résultats liés au traitement comme outil de prévention, les travailleurs sociaux et autres cliniciens ont souvent du mal à établir des priorités quand ils font face à des enjeux plus immédiats et importants pour la survie au quotidien. Cette réalité, combinée au manque de mesures évidentes de réussite en ce qui a trait aux déterminants sociaux de la santé, a amené les travailleurs sociaux à vouloir comprendre la valeur relative de leurs interventions.
  4. Ressources limitées. Le projet STOP a été bien financé, certes, mais plusieurs éléments prioritaires ont créé des pressions et certains besoins n’ont pas été comblés. Avec davantage de ressources (p. ex., des séances avec les médecins), l’équipe STOP aurait pu fournir plus de soins et apporter des améliorations encore plus importantes à l’accès. En outre, le mandat de fournir à la fois des services de dépistage élargis et des services de soutien pour le traitement a occasionné un surcroît de travail pour certains membres de l’équipe. Qui plus est, l’élaboration de régimes de soins personnalisés et efficaces pour chaque client est très fastidieuse, de même que le fait d’avoir à combler les besoins de douzaines de clients pour mettre ces plans à exécution.
  5. Collaboration avec d’autres fournisseurs de services. L’équipe a parfois eu du mal à intégrer son travail avec celui d’autres organismes dans un quartier où il y a de nombreux fournisseurs. Une meilleure coordination de la prestation des services aiderait à rehausser l’efficacité et les résultats.
  6. Communication avec le système de justice pénale et d’autres secteurs de compétence. Des communications difficiles avec le système fédéral de justice pénale et d’autres autorités sanitaires peuvent avoir des effets néfastes sur la santé des clients qui sont incarcérés de façon épisodique, qui sont de passage ou qui ont besoin d’une solide continuité dans les soins.
  7. Journée des chèques. Le gouvernement provincial envoie les chèques d’aide au revenu une fois par mois et les clients ont alors accès à des centaines de dollars d’un seul coup. Afin de réduire les répercussions négatives que cela risque d’avoir sur la vie des clients, l’équipe encourage ces derniers à demander à ce que leurs chèques soient émis à intervalles d’une ou deux semaines et à prendre des dispositions pour que leur loyer soit prélevé directement de leur compte de banque. Si les clients le souhaitent, l’équipe peut les mettre en contact avec un pair navigateur qui les aidera à utiliser leur argent à bon escient.
  8. Fins de semaine. L’équipe ne fournit pas de services aux clients pendant le week-end mais dispose d’une ligne téléphonique en permanence pour les clients et les fournisseurs de services qui ont besoin de renseignements ou de soutien.
  9. Transitions et congé. Plusieurs des clients de l’équipe ont besoin d’une intervention de proximité ou de services cliniques sur mesure pour continuer à s’impliquer dans leurs soins. Le nombre de places disponibles dans les programmes à long terme capables de combler ce besoin est peu nombreux. Malgré les capacités limitées dans la communauté, les clients doivent éventuellement quitter le programme, puisqu’il y a un flux constant de nouvelles personnes aiguillées vers l’équipe.

Évaluation du programme

Depuis sa formation, l’équipe a conservé des données sur le nombre de cliniques de dépistage organisées, de tests effectués, de nouveaux résultats positifs et de personnes vivant avec le VIH qui ont été arrimées à des soins. Ces données sont recueillies dans le but de déterminer l’efficacité des cliniques. Entre novembre 2010 et juillet 2012, l’équipe a effectué 1 622 tests de dépistage et posé 33 nouveaux diagnostics d’infection au VIH, ce qui représente un taux de positivité de deux pour cent.

L’équipe fait aussi le suivi des indicateurs de santé des clients, y compris le logement et les revenus, l’état de santé et la stabilité, l’amorce des TAR et la charge virale afin de déterminer si son intervention améliore les résultats de santé des clients.

En février 2013, l’équipe comptait plus de 404 clients séropositifs faisant l’objet d’une gestion  intensive de cas et recevant un soutien à l’observance des TAR. Quatre-vingt-neuf pour cent des personnes recommandées ont été arrimées à un fournisseur de soins primaires pour le VIH lorsqu’elles sont passées de l’équipe d’intervention de proximité de STOP à un cadre de soins moins intensifs. De plus, les personnes qui ont souvent recours aux services d’urgence de la ville (plus de neuf visites à l’urgence en six mois) ont vu le nombre de ces visites baisser de 47 p. cent dans les six mois qui ont suivi leur aiguillage vers l’équipe d’intervention de proximité de STOP comparativement aux six mois précédents. Ces données portent à croire que le travail de l’équipe entraîne une amélioration des résultats de santé des clients grâce à un meilleur arrimage à des soins primaires pour le VIH. Entre novembre 2010 et juin 2012, l’équipe a aussi aidé 97 clients à améliorer leur situation de logement.

Enfin, à l’automne 2012, l’équipe faisait l’objet du « Community Engagement Report », une publication trimestrielle du projet STOP de Vancouver. Fondé sur des sondages et des entrevues avec des clients, le rapport conclut que le travail de gestion intensive des cas et de soutien par les pairs de l’équipe a amélioré l’arrimage des clients à des soins médicaux, a favorisé l’autonomie des clients et a donné à ces derniers une raison d’espérer voir un changement dans leur vie. Un commentaire d’un des clients illustre l’efficacité des soins intégrés prodigués par l’équipe : « Mon médecin, mon conseiller en matière de logement et les gestionnaires de cas se concertent. Ils voient que j’ai fait des changements pour améliorer ma situation et ma santé et que je n’abandonne pas, que je continue à lutter pour ma vie. Ils m’aident, et je fais aussi ma part – je veux vivre longtemps. »

Leçons tirées

  1. « Une infrastructure déjà développée. » Afin qu’une telle équipe soit efficace, un solide réseau de services préexistants et efficaces doit être en place pour le traitement, les soins et le soutien liés au VIH, ainsi que le logement, la sécurité alimentaire, la santé mentale et la dépendance.
  2. « Notre rôle est de fournir aux clients un pont pour qu’ils puissent de nouveau être arrimés au système de soins existant. » L’équipe d’intervention de proximité de STOP offre un moyen d’arrimer à nouveau les clients qui sont tombés entre les mailles du filet et d’arrimer à des services ceux qui viennent de recevoir un diagnostic. En offrant des services complémentaires, l’équipe peut réduire les failles du système où les personnes les plus vulnérables peuvent s’enliser.
  3. « Accès facile, orientation facile. » L’équipe fonctionne comme une unité de services de soins primaires complets. Elle élimine les obstacles logistiques aux soins en déplaçant ces fardeaux – y compris celui de devoir aller à la clinique pour se faire soigner – du patient à l’équipe clinique.
  4. « Nous fournissons nos services à nos clients où qu’ils soient. » Le fait que les activités d’implication et d’arrimage de l’équipe s’effectuent exclusivement par l’intervention de proximité est un facteur clé du succès qu’elle connaît dans le soutien aux clients; cela lui donne la souplesse nécessaire pour passer plus de temps avec les clients, nouer de solides relations thérapeutiques avec eux et les arrimer à des services de soutien à long terme.
  5. « Nous pouvons rencontrer le client là où il se trouve et le guider dans son cheminement vers la santé. » L’équipe fournit des services exempts de préjugés et adaptés aux besoins du client. Cette approche centrée sur le client permet à chacun de déterminer ses propres priorités, avec l’aide des membres de l’équipe.
  6. « Nous adoptons une approche communautaire globale pour la prestation de soins. » Bien que la collaboration avec d’autres fournisseurs de services pose parfois des défis, la capacité de coopération de l’équipe est un point fort. L’équipe travaille étroitement avec des pairs, des cliniciens, des hôpitaux et des organismes communautaires à la coordination des services et à l’élaboration d’un plan de congé.
  7. « Une seule ligne téléphonique. » L’équipe d’intervention s’est dotée d’une ligne téléphonique 24 heures sur 24 pour les clients et les fournisseurs de services qui ont besoin de soutien après les heures régulières. Les clients peuvent donc communiquer avec l’équipe quand ils ont besoin d’aide, et l’équipe peut immédiatement évaluer et donner suite aux besoins des clients. La ligne téléphonique permet aussi aux fournisseurs de services de communiquer avec l’équipe quand des clients reviennent après une période d’absence ou  ont épuisé leurs médicaments, ou quand ils ont besoin de renseignements pour entrer en contact avec d’autres services.
  8. « Un groupe de gens passionnés qui ont envie de faire ce travail. » L’équipe se compose de gens compétents, dévoués et désireux de fournir le meilleur service qui soit dans un milieu autonome et souvent complexe.
  9. « Tout a changé en même temps. » Le succès que connaît l’équipe dans le soutien qu’il offre aux clients pour l’implication dans les soins est attribuable en partie au renforcement d’une infrastructure de soins, de traitements et de soutien déjà en place, qui a coïncidé avec la création de l’équipe. Cette dernière a donc divers choix à sa disposition quand vient le temps d’arrimer des clients aux programmes et services dont ils ont besoin. Cet investissement dans le système a eu une influence directe sur les progrès observés chez les clients.

Matériel du programme

Introduction au projet STOP HIV/AIDS

Le projet « Seek and Treat for Optimal Prevention of HIV/AIDS » ou STOP était un projet pilote de quatre ans (2010-2013) financé par le gouvernement de la Colombie-Britannique à un coût de 48 millions de dollars. Ce projet visait à améliorer la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH et à réduire le nombre de nouvelles infections par le VIH en adoptant une approche proactive en matière de santé publique pour repérer les personnes vivant avec le VIH, les arrimer à des programmes de soins et de traitement du VIH et les aider à suivre leurs programmes de soins. Le projet visait aussi à rehausser l’expérience des personnes vivant avec le VIH ou le sida dans toutes leurs interactions avec les services sociaux et de santé et à améliorer de façon considérable l’arrimage et l’implication dans tout le continuum des services de prévention, de dépistage, de diagnostic, de soins, de traitement et de soutien liés au VIH.

Le projet STOP a été mis en œuvre à Vancouver et à Prince George. Il regroupait de nombreux programmes distincts et interreliés menés dans des cliniques, des hôpitaux ou en milieu communautaire, ainsi que des programmes axés sur les politiques mis sur pied grâce à la collaboration d’un nombre important d’intervenants. À Vancouver, les organismes Vancouver Coastal Health et Providence Health Care ont joint leurs forces pour créer le Vancouver Project. Ce partenariat a permis aux deux organismes de partager les tâches de gouvernance, de financement et de production de rapports pour plusieurs des initiatives menées à Vancouver entre 2011 et 2013.

En 2010, les responsables du projet STOP de Vancouver ont créé l’équipe d’intervention de proximité afin de rehausser le système d’implication et d’arrimage dans le continuum des soins du VIH à Vancouver. L’équipe fournit quatre services interreliés et axés exclusivement sur l’intervention de proximité : les occasions d’éducation clinique et de renforcement des capacités pour les organismes communautaires, les professionnels des soins de santé et les pairs; l’élargissement du dépistage du VIH; le suivi de santé publique auprès des personnes nouvellement diagnostiquées; et l’implication dans les soins pour les personnes nouvellement diagnostiquées ou vivant avec le VIH et qui ne reçoivent pas de soins.