Une étude américaine examine les tendances de la démence non liée au VIH chez des personnes suivant un traitement contre le VIH (TAR)

• Grâce au TAR, la démence liée au VIH est rare de nos jours au Canada et dans d’autres pays à revenu élevé
• Selon une étude américaine d’envergure, le risque de démence non liée au VIH serait plus élevé chez les personnes sous TAR que chez les personnes séronégatives
• Des études sont nécessaires pour mieux comprendre et combattre les causes de la démence non liée au VIH

Lorsque la pandémie du VIH s’est déclarée au début des années 1980, de nombreux·ses médecins ont constaté l’apparition de problèmes cérébraux liés à la cognition, au raisonnement et à la mémoire chez les personnes atteintes du VIH. Dans les cas graves, la démence et une perte de personnalité pouvaient se produire. Ces problèmes survenaient parce que des cellules du système immunitaire infectées par le VIH peuvent pénétrer dans le cerveau et y libérer de nouvelles copies du VIH et des protéines virales. En effet, le virus et les protéines virales peuvent causer de l’inflammation dans le cerveau et entraîner la dégradation de la santé de cet organe. Dans les cas d’immunodéficience grave liée au VIH (sida), le cerveau devient vulnérable à d’autres virus, ainsi qu’à des bactéries, à des champignons et à des parasites. Tous ces microbes peuvent nuire davantage à cet organe vital.

Le traitement change la donne

À partir de 1996, l’accessibilité répandue du TAR permettait à plus de personnes de bénéficier de la suppression du VIH dans leur corps. Grâce à la suppression virale, le système immunitaire commençait à mieux fonctionner et la santé générale s’améliorait. Par conséquent, la démence liée au VIH est devenue relativement rare au Canada et dans les autres pays à revenu élevé de nos jours.

Un autre bienfait du TAR réside dans le fait qu’il redonne une espérance de vie quasi normale à un grand nombre de personnes, pourvu qu’elles suivent le traitement comme il faut et qu’elles maintiennent la suppression du VIH. En raison de cette prolongation de la vie, les problèmes liés au vieillissement qui touchent les personnes séronégatives peuvent également atteindre les personnes vivant avec le VIH. La démence figure au nombre de ces problèmes. Dans ce bulletin de Nouvelles CATIE, nous parlons spécifiquement d’études portant sur la démence non liée au VIH.

Aperçu général de la démence

Le National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) des États-Unis définit ainsi la démence :

« La démence est une perte de fonction cognitive — la capacité de penser, de se souvenir ou de raisonner — à un point tel qu’elle perturbe la vie et les activités quotidiennes de la personne. Les facultés en question incluent la mémoire, les capacités langagières, la perception visuelle, la résolution de problèmes, la prise en charge de soi et la capacité de se concentrer et de porter attention. Certaines personnes atteintes de démence ne peuvent contrôler leurs émotions, et un changement de personnalité peut se produire. La gravité de la démence varie entre le stade léger, où elle commence à peine à perturber le fonctionnement de la personne, et le stade le plus avancé, où la personne dépend entièrement d’autrui pour accomplir les activités fondamentales du quotidien ».

En ce qui concerne la démence non liée au VIH, l’âge avancé est le principal facteur de risque.

La démence n’est pas inévitable

Le NINDS soulève le point important suivant : « La démence n’est pas la même chose que le déclin cognitif lié à l’âge; dans le cas de ce dernier, certains aspects de la cognition, de la mémoire et du traitement de l’information ralentissent avec l’âge, alors que l’intelligence reste intacte. Contrairement à la démence, la perte de mémoire liée à l’âge n’est pas débilitante. Les trous de mémoire occasionnels sont normaux chez les adultes âgés. Même si la démence est plus courante chez les gens très âgés (il se peut que jusqu’à la moitié de toutes les personnes de 85 ans ou plus en soient atteintes dans un certain degré), elle n’est pas une partie inévitable du vieillissement. De nombreuses personnes vivent jusqu’à l’âge de 90 ans ou plus sans présenter de signes de démence ».

Démence, vieillissement et neurodégénérescence

Le NINDS ajoute ceci : « La démence n’est pas non plus la même chose que le délire, qui est habituellement une complication de courte durée d’une affection médicale qu’il est généralement possible de traiter efficacement. Les signes et les symptômes de la démence se manifestent lorsque des neurones (cellules nerveuses) sains du cerveau cessent de fonctionner, perdent leurs connexions avec d’autres cellules cérébrales et meurent. Tout le monde perd quelques neurones en vieillissant, mais les pertes sont beaucoup plus importantes chez les personnes atteintes de démence ».

Selon le NINDS, la liste de démences liées au vieillissement et à la neurodégénérescence inclut les suivantes :

• maladie d’Alzheimer
• troubles frontotemporaux
• démence à corps de Lewy
• contributions vasculaires à la déficience cognitive et à la démence (VCID)

À propos des VCID

Comme nombre d’études laissent croire que les problèmes découlant des maladies cardiovasculaires nuisent à la santé des personnes séropositives à mesure qu’elles vieillissent, nous allons maintenant approfondir notre exploration des VCID.

Le NINDS explique les VCID comme suit : « Les VCID provoquent des changements importants dans la mémoire, la pensée et le comportement. L’ampleur, l’emplacement et le nombre de lésions cérébrales peuvent avoir un impact significatif sur la cognition et la fonction cérébrale. La démence vasculaire et la déficience cognitive vasculaire sont la conséquence de facteurs de risque qui augmentent également le risque de maladie vasculaire cérébrale (AVC), tels que la fibrillation auriculaire, l’hypertension, le diabète et l’hypercholestérolémie. Les symptômes des VCID peuvent se déclarer subitement et progresser ou ils peuvent s’estomper graduellement. Les VCID peuvent se produire en même temps que la maladie d’Alzheimer. Dans presque tous les cas, l’imagerie par résonance magnétique révèle des anomalies dans le cerveau des personnes atteintes de VCID. Ces anomalies incluent des indices d’AVC antérieurs, souvent légers et asymptomatiques, ainsi que des changements diffus dans la ʺmatière blancheʺ, c’est-à-dire les ʺfilsʺ de connexion cérébraux qui sont essentiels à la transmission de messages entre les différentes régions du cerveau. L’examen microscopique du cerveau révèle un épaississement des parois vasculaires appelé artériosclérose, ainsi qu’un amincissement ou une perte de composantes de la matière blanche ».

Recherches antérieures

Une étude menée dans le nord de la Californie a comparé le risque de démence chez environ 5 000 personnes séropositives et 120 000 personnes séronégatives. L’équipe de recherche a constaté que le risque de démence non liée au VIH était presque 60 % plus élevé chez les personnes séropositives. Les VCID se sont révélées le sous-type de démence le plus courant. Il est donc clair que les maladies cardiovasculaires peuvent contribuer de façon importante à la démence chez certaines personnes vivant avec le VIH.

Étude sur la démence non liée au VIH

Une équipe de recherche de l’organisation américaine Kaiser Permanente, un système de prestation de soins de santé, a analysé et comparé des données se rapportant à la santé recueillies entre 2000 et 2016 auprès d’environ 13 000 personnes séropositives et 155 000 personnes séronégatives. L’équipe s’est concentrée spécifiquement sur les diagnostics de démence non liée au VIH documentés dans les dossiers médicaux des participant·e·s.

Dans l’ensemble, l’équipe de recherche a constaté que le nombre de diagnostics de démence a diminué au fil du temps dans les deux groupes étudiés. Les nouveaux cas de démence étaient toutefois plus courants chez les personnes séropositives que chez les personnes séronégatives. Cette nouvelle pourrait alarmer certaines personnes, mais il importe de souligner que les proportions de personnes atteintes de démence étaient relativement faibles.

Comme la démence peut détériorer la qualité de vie et devenir débilitante, cette équipe de recherche a demandé la tenue de plus d’études pour explorer en profondeur les facteurs contribuant au « risque élevé et persistant de démence chez les [personnes] traitées par TAR ».

Détails de l’étude

L’équipe de recherche a analysé des bases de données sur la santé compilées par Kaiser Permanente dans les états de Californie, de Maryland, de Virginie et à Washington D.C.

Les données de chaque personne séropositive ont été comparées à celles d’au moins 10 personnes séronégatives qui avaient un profil semblable en ce qui avait trait entre autres à l’âge, au sexe, au groupe ethnoracial et à l’année d’inscription à Kaiser Permanente. Cet appariement des participant·e·s a permis d’établir des profils les plus semblables possibles, du moins en théorie, le statut VIH étant l’exception évidente.

Voici le nombre de participant·e·s dans chaque groupe :

• personnes séropositives : 13 296
• personnes séronégatives : 155 354

Les personnes séropositives avaient le profil moyen suivant :

• âge : 54 ans
• 90 % d’hommes, 10 % de femmes
• compte de CD4+ : 51 % avaient un compte de 500 cellules/mm³ ou plus
• elles suivaient toutes un TAR et 80 % avaient une charge virale supprimée
• principaux groupes ethnoraciaux : Blancs – 53 %; Noirs – 20 %; Hispaniques – 17 %; Asiatiques – 10 %
• trouble de consommation d’alcool : 8 %
• autre trouble de consommation : 11 %
• taux de cholestérol élevé : 47 %
• hypertension : 30 %
• dépression : 30 %
• obésité : 21 %
• diabète : 11 %
• maladie cardiovasculaire grave : 10 %

Le suivi des participant·e·s a duré environ six ans en moyenne. Notons qu’en raison de la façon complexe dont les soins de santé sont offerts aux États-Unis, certaines personnes changent de système de prestation de soins de temps en temps.

Résultats

Au cours de l’étude, les participant·e·s ont reçu un diagnostic de démence non liée au VIH dans les proportions suivantes :

• personnes séropositives : 2,5 %
• personnes séronégatives : 1,3 %

Tendances : démence non liée au VIH

L’équipe de recherche a constaté que le nombre de nouveaux diagnostics de démence a diminué au fil de l’étude dans les deux groupes. Cependant, lorsque la démence se déclarait, elle était plus susceptible de toucher une personne séropositive qu’une personne séronégative. Même au cours des années les plus récentes de l’étude, soit de 2015 à la fin de 2016, la proportion des cas de démence était plus élevée chez les personnes séropositives.

Ayant tenu compte de nombreux facteurs, l’équipe de recherche a constaté que le nombre de nouveaux cas de démence non liée au VIH était 58 % plus élevé chez les personnes séropositives durant les années les plus récentes de l’étude (de 2015 jusqu’à la fin de 2016).

Lorsque l’équipe a exclu les personnes séropositives dont la charge virale était détectable au début de l’étude, elle a découvert que le risque de démence continuait d’être plus élevé chez les personnes séropositives que chez les personnes séronégatives.

Chez les personnes séropositives, le sous-type de démence le plus courant était associé à la présence de maladies cardiovasculaires, comme l’a constaté aussi l’équipe de l’étude californienne déjà mentionnée (Michael Silverberg, Ph. D., Kaiser Permanente, communication personnelle).

À retenir

Selon l’équipe de recherche, d’autres études menées récemment aux États-Unis ont également permis de constater une tendance à la baisse des diagnostics de démence chez des personnes séronégatives. L’équipe ne peut expliquer avec certitude la raison expliquant cette tendance dans la population générale. Elle a cependant soulevé la possibilité que « l’amélioration de la prévention et de la prise en charge des facteurs de risque de démence d’origine cardiovasculaire, ainsi qu’un niveau de scolarité plus élevé à l’échelle de la population » aient joué un rôle dans le déclin de diverses sortes de démence chez les personnes séronégatives.

Selon une théorie avancée par l’équipe de recherche, le nombre plus élevé de diagnostics de démence non liée au VIH chez les personnes séropositives pourrait refléter « la masse croissante de données indiquant que le vieillissement cognitif semble se produire prématurément et/ou de façon accélérée chez les personnes vivant avec le VIH ».

Comme les proportions de personnes atteintes de démence n’étaient pas élevées dans cette étude, l’équipe n’a pas été en mesure d’effectuer des analyses statistiquement fiables des risques associés aux différents sous-types de démence.

Il importe de se rappeler que la démence se trouve au sommet de l’échelle des déficiences neurocognitives. Cette étude n’a pas évalué les formes subtiles de déficience neurocognitive qui pourraient se produire avant un diagnostic de démence.

De plus, comme cette équipe de recherche n’a pas posé elle-même les diagnostics figurant dans cette étude, il est possible que des diagnostics erronés aient été posés et inscrits dans les dossiers médicaux des patient·e·s. Il est donc possible que certaines déficiences neurocognitives graves liées au VIH aient été classées comme des cas de démence attribuables à des causes cardiovasculaires ou autres. L’équipe de recherche n’avait pas accès aux résultats d’analyses du liquide céphalorachidien, d’examens par IRM (imagerie par résonance magnétique) ou d’autres examens du cerveau des participants·e·s ayant reçu un diagnostic de démence.

Comme il s’agit ici d’une étude d’observation, les résultats ne sont pas définitifs. Il n’empêche que les tendances rapportées correspondent généralement aux résultats d’autres études.

À l’avenir

D’autres études seront nécessaires pour découvrir les facteurs de risque contribuant à la démence non liée au VIH chez les personnes sous TAR. Une fois qu’ils seront découverts, on pourra prendre des mesures pour modifier ces facteurs de risque. Dans la présente étude et l’étude californienne qui l’a précédée, les maladies cardiovasculaires semblent avoir contribué au risque accru de démence non liée au VIH. Le diabète aussi peut contribuer aux VCID. D’autres recherches seront donc nécessaires pour déterminer quelles caractéristiques des maladies cardiovasculaires et/ou du diabète augmentent le risque de démence non liée au VIH. De plus, des interventions devront être mises à l’essai pour déterminer si l’atténuation des risques de maladies cardiovasculaires et de diabète peut entraîner une réduction du risque de démence associé à ces maladies chez les personnes suivant un TAR.

Il est important que des travaux de ce genre soient menés parce que, selon les prévisions des scientifiques, 54 % des personnes vivant avec le VIH aux États-Unis auront plus de 50 ans d’ici 2030, et 23 % d’entre elles auront plus de 65 ans. Des tendances largement semblables seront observées au Canada et en Europe au cours des prochaines années aussi.

—Sean R. Hosein

Ressources

VIH et maladies cardiovasculaires – CATIE

Enquête sur le lien entre le VIH et la crise cardiaque – CATIE

Prévention des maladies cardiovasculaires – Institut de Cardiologie de Montréal

Crise cardiaque – Agence de la santé publique du Canada

Pour les professionnels : maladies du cœur et autres troubles cardiaques – Gouvernement du Canada

Cœur et AVC – Fondation des maladies du cœur et de l’AVC

Cesser de fumer : La décision d’arrêter – Gouvernement du Canada

Étude Reprieve

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