Le dépistage du cancer de l’anus chez les personnes vivant avec le VIH

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Le cancer de l’anus est l’un des cancers les plus fréquents chez les personnes vivant avec le VIH, bien qu’il demeure rare dans la population générale. Il est causé par certains types de virus du papillome humain (VPH), une infection transmissible sexuellement très répandue. La vaccination contre le VPH peut prévenir le cancer de l’anus, mais, pour qu’elle soit efficace, il faut avoir reçu le vaccin avant l’exposition aux types de VPH responsables de ce cancer.

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Une autre approche de prévention a démontré son efficacité chez les personnes vivant avec le VIH déjà exposées aux types de VPH responsables du cancer de l’anus. Elle consiste à dépister et à traiter la dysplasie anale, un état précancéreux. Si elle est détectée et prise en charge à temps, la dysplasie anale peut ne pas évoluer en cancer. Toutefois, de nombreuses personnes vivant avec le VIH se heurtent à des obstacles importants qui retardent ou empêchent son diagnostic.

Cet article traite des taux plus élevés de cancer de l’anus chez les personnes vivant avec le VIH, de la manière dont le dépistage et le traitement de la dysplasie anale peuvent prévenir ce cancer, des processus de dépistage existants et des obstacles qui y sont associés, ainsi que des façons dont les prestataires de services peuvent aider leur clientèle à surmonter ces obstacles liés au dépistage.

VPH, dysplasie anale et cancer de l’anus

Le virus du papillome humain (VPH) est une infection transmissible sexuellement très répandue1. La plupart des infections par le VPH disparaissent d’elles-mêmes et ne causent aucun symptôme. Toutefois, certaines persistent et peuvent entraîner certains types de cancer, dont le cancer de l’anus2.

Il existe de nombreux types de VPH. Seuls certains types peuvent causer le cancer de l’anus et d’autres cancers. On les appelle les types à risque élevé, en raison de leur potentiel cancérigène élevé3.

Une infection persistante du canal anal par des types de VPH à risque élevé peut entraîner des changements anormaux dans les cellules de cette région. Ces premiers changements sont appelés dysplasie anale. Les groupes de cellules anormales forment des zones de tissu appelées lésions, que les professionnel·le·s de la santé peuvent parfois observer avec des instruments médicaux. Avec le temps, ces lésions peuvent évoluer en cancer. La dysplasie anale n’est pas un cancer, mais elle peut le devenir4,5.

Il existe différents grades de dysplasie anale, qui indiquent le degré d’anomalie des cellules ou des tissus et leur risque de progression vers un cancer. Une dysplasie anale de bas grade signifie que certains changements anormaux sont présents, mais qu’ils sont peu susceptibles de progresser vers un cancer. Une dysplasie de haut grade indique que la lésion est plus avancée, qu’elle présente un risque plus élevé d’évoluer en cancer et qu’elle est moins susceptible de disparaître d’elle-même. Sans traitement, une personne ayant une dysplasie de haut grade court un risque réel de développer un cancer de l’anus5,6.

Le cancer de l’anus chez les personnes vivant avec le VIH

Le cancer de l’anus est rare dans la population générale, avec environ un à deux cas par 100 000 personnes par année7,8.

Chez les personnes vivant avec le VIH, cependant, les taux sont nettement plus élevés – en moyenne de 25 à 30 fois plus élevés que dans la population générale9. Le cancer de l’anus est ainsi l’un des cancers les plus fréquents chez les personnes vivant avec le VIH 10.

Le risque accru de cancer de l’anus chez les personnes vivant avec le VIH peut s’expliquer par plusieurs facteurs, notamment :

  • Les types de VPH à risque élevé sont plus fréquents chez les personnes vivant avec le VIH11.
  • Le VIH non traité affaiblit le système immunitaire, ce qui rend les personnes plus vulnérables aux infections persistantes et aux cancers 12.
  • Même avec un traitement efficace, le VIH entraîne une inflammation chronique, qui peut également augmenter le risque d’infections persistantes et de cancers12.

Chez les hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (gbHARSAH) qui vivent avec le VIH, le taux d’incidence du cancer de l’anus est beaucoup plus élevé que chez les autres personnes vivant avec le VIH. On estime qu’il y a environ 85 cas par 100 000 personnes par année dans cette population13. Cela s’explique en grande partie par une plus grande prévalence des infections anales par des types de VPH à risque élevé chez les hommes gbHARSAH11,14. Cette prévalence pourrait être liée au fait que les rapports sexuels anaux réceptifs et les rapports sexuels avec de multiples partenaires – deux facteurs de risque connus pour l’infection anale par le VPH – sont plus fréquents chez les hommes gbHARSAH15.

La vaccination contre le VPH comme moyen de prévention

La meilleure façon de prévenir le cancer de l’anus est d’éviter les infections par le VPH, qui en est la principale cause. Les vaccins contre le VPH sont très efficaces pour prévenir les infections par les souches responsables de la majorité des cas de cancer de l’anus 16. Ces vaccins ne protègent que contre les types de VPH auxquels une personne n’a pas encore été exposée. C’est pourquoi il est préférable de recevoir le vaccin dès le jeune âge, idéalement avant le début de l’activité sexuelle17. Même lorsque la personne est plus âgée et qu’elle a déjà eu des rapports sexuels, la vaccination peut la protéger contre les types de VPH qu’elle n’a pas encore contractés. Toutefois, plus elle est âgée et a eu de partenaires sexuel·le·s, plus il est probable qu’elle ait déjà été exposée à un ou plusieurs types de VPH à risque élevé.

Le dépistage et le traitement de la dysplasie anale comme moyen de prévention

Une autre façon de prévenir le cancer de l’anus consiste à dépister et traiter la dysplasie anale avant qu’elle ne devienne un cancer. Pendant longtemps, on ne savait pas clairement si le traitement de la dysplasie anale de haut grade permettait réellement de prévenir le cancer anal. Cependant, en 2022, une étude majeure menée auprès de personnes vivant avec le VIH ayant reçu un diagnostic de dysplasie anale de haut grade a révélé que celles qui avaient été traitées avaient vu leur risque de développer un cancer de l’anus diminué de 57 % comparativement à celles qui n’avaient pas reçu de traitement18.

Pour traiter la dysplasie anale, on peut utiliser des méthodes plus classiques, comme des traitements topiques appliqués sur les lésions pour ralentir ou renverser leur évolution. D’autres méthodes, plus agressives, consistent à détruire les lésions (ablation) avec une électrode-aiguille, le froid, un laser, de la lumière infrarouge ou un scalpel 4.

Les lignes directrices sur le dépistage du cancer de l’anus

En 2024, après la publication d’une étude clé, la International Anal Neoplasia Society (IANS) a diffusé de nouvelles lignes directrices sur le dépistage du cancer de l’anus. Celles-ci mettent l’accent sur le dépistage de la dysplasie anale de haut grade pour prévenir le développement d’un cancer19. Les lignes directrices de l’IANS recommandent d’offrir ce dépistage aux groupes les plus à risque, soit :

  • les gbHARSAH et les femmes trans vivant avec le VIH, dès l’âge de 35 ans;
  • les autres personnes vivant avec le VIH, dès l’âge de 45 ans.

Pour l’instant, il n’existe aucune ligne directrice nationale sur le dépistage du cancer de l’anus au Canada, bien que certaines provinces ou régions aient publié leurs propres recommandations20,21.

Procédures de dépistage

Il existe plusieurs tests de dépistage pour la dysplasie anale et le cancer de l’anus à un stade précoce. Ces tests peuvent être effectués par les prestataires de soins primaires qui savent comment faire, s’ils sont offerts dans leur région. Comme tout test de dépistage, ils ne permettent pas d’obtenir un diagnostic final, mais aident les prestataires à déterminer qui devrait aller passer d’autres tests diagnostiques.

Chaque test de dépistage présente ses propres indications et limites. Il est parfois nécessaire d’en combiner plusieurs afin de mieux cibler les personnes atteintes d’un cancer de l’anus précoce ou présentant un risque élevé de le développer.

Deux tests – le test PAP anal et le test de dépistage des VPH à risque élevé – sont recommandés dans les régions où l’anuscopie à haute résolution (AHR) est accessible pour un examen de suivi (voir la section sur l’AHR ci-dessous). Si l’AHR n’est pas offerte, seul l’examen par toucher rectal est recommandé19.

L’examen par toucher rectal

L’examen par toucher rectal est utilisé pour détecter des masses (tumeurs) qui pourraient être cancéreuses. Le ou la professionnel·le de la santé insère un doigt dans le canal anal et palpe les parois. Le toucher rectal est un test utile, car il peut parfois détecter un cancer à un stade précoce, ne nécessite aucun équipement spécialisé ni analyse en laboratoire ou formation poussée. Il est donc largement accessible et facile à intégrer dans un dépistage de routine. Cependant, le toucher rectal ne permet pas de détecter la dysplasie anale, car les lésions sont souvent petites, plates, et donc imperceptibles au toucher22,23.

Si des masses sont détectées lors de cet examen, la personne sera habituellement dirigée vers un·e chirurgien·ne pour subir d’autres tests, au besoin.

Le test PAP anal

Au Canada, le test de dépistage des lésions précancéreuses anales le plus couramment disponible est la cytologie anale, communément appelée test Pap anal. Ce test permet de détecter des signes microscopiques pouvant indiquer une dysplasie anale. Un écouvillon est inséré dans le canal anal pour prélever un échantillon de cellules, qui est ensuite envoyé en laboratoire pour analyse. Si des cellules anormales sont présentes, l’échantillon est classé comme étant de bas grade ou de haut grade21. Un·e prestataire de soins primaires peut effectuer un test Pap anal avec une formation sommaire. Si le test montre des signes de dysplasie de haut grade, la personne sera alors dirigée vers un·e spécialiste afin de subir un examen plus poussé par anuscopie à haute résolution (AHR) avec biopsie (voir ci-dessous).

Même si le test Pap anal peut aider à repérer les signes d’une dysplasie de haut grade, il n’est pas parfait. Environ 20 % des personnes dont le test Pap n’indique pas de dysplasie de haut grade en sont tout de même atteintes24. Autrement dit, certaines personnes qui auraient besoin d’un examen plus poussé et possiblement d’une AHR avec biopsie ne seront pas dirigées vers ce type d’examen. À l’inverse, environ 40 % des personnes dont le test Pap indique une dysplasie anale de haut grade n’en sont en réalité pas atteintes24. Cela signifie que de nombreuses personnes se font prescrire une AHR sans que ce soit nécessaire, ce qui allonge les temps d’attente et peut retarder le diagnostic chez les personnes qui en ont réellement besoin.

Le test de dépistage des VPH à risque élevé

Le test de dépistage des VPH à risque élevé sert à évaluer le risque de développer une dysplasie anale ou un cancer de l’anus, en détectant une infection anale par certains types de VPH. Ce test n’est pas encore disponible dans la majorité des régions du Canada. Il consiste à prélever un échantillon dans le canal anal à l’aide d’un écouvillon, puis à l’analyser en laboratoire pour repérer le matériel génétique des types de VPH à risque élevé. Les personnes dont le test est positif peuvent ensuite subir un test Pap anal pour affiner le tri, ou être orientées vers un·e spécialiste pour passer un examen plus poussé par AHR.

Le test de dépistage des VPH à risque élevé est plus sensible que le test Pap anal : seulement environ 10 % des personnes qui obtiennent un résultat négatif pour la dysplasie anale de haut grade en sont en fait atteintes24. Par contre, environ 60 % des personnes dont le test est positif ne présentent pas de dysplasie de haut grade24. Comme pour le test Pap, le test de dépistage des VPH à risque élevé peut entraîner de nombreuses AHR inutiles, ce qui rallonge les délais pour pouvoir passer ce test et retarde le diagnostic pour les personnes présentant un risque élevé de cancer de l’anus.

L’anuscopie à haute résolution (AHR)

Lorsqu’on soupçonne la présence d’une dysplasie anale, on peut recommander à la personne de passer une anuscopie à haute résolution (AHR), si ce service est offert dans sa région. Pendant l’intervention, le ou la spécialiste insère un tube appelé anuscope dans le canal anal afin de l’examiner avec colposcope, une lentille grossissante permettant d’obtenir des images très détaillées. Une solution est aussi appliquée sur les tissus examinés afin de rendre les lésions plus visibles. Si des lésions suspectes indiquant une dysplasie de haut grade sont repérées, un échantillon de tissu (biopsie) est prélevé à l’aide de petites pinces. Le ou la spécialiste peut également décider de traiter ces lésions au même moment.

Après la biopsie, le tissu prélevé est envoyé au laboratoire pour analyse. Si une dysplasie anale est détectée, elle est classée comme de bas grade ou de haut grade. C’est l’analyse de la biopsie qui permet de confirmer le diagnostic21. La personne et son ou sa prestataire de soins peuvent ensuite décider ensemble des prochaines étapes : traitement, examen de suivi ou autres tests au besoin.

L’AHR permet de détecter des lésions très légères ou de très petite taille et de distinguer celles de bas grade de celles de haut grade. Elle est donc considérée comme étant la méthode la plus fiable pour repérer les tissus nécessitant une biopsie et cibler avec précision les zones à prélever. Pour ces raisons, l’AHR est un outil essentiel pour prévenir le cancer de l’anus par le traitement des dysplasies de haut grade25-27.

L’AHR présente toutefois un inconvénient majeur : l’accès à cette procédure est très limité, car elle exige une expertise poussée, une formation de longue haleine et de l’équipement coûteux. Par conséquent, très peu de prestataires de soins la pratiquent25,27. Au Canada, on n’en retrouve qu’un petit nombre dans certains grands centres urbains28.

Le dépistage du cancer de l’anus chez les personnes vivant avec le VIH

De nombreuses personnes vivant avec le VIH qui répondent aux recommandations de l’IANS pour le dépistage de routine du cancer de l’anus ne sont pas dépistées.

Une vaste étude menée en Ontario en 2020 auprès d’hommes de 45 à 59 ans vivant avec le VIH (principalement des hommes gbHARSAH) a révélé que 70 % d’entre eux avaient déjà subi un examen par toucher rectal, la majorité dans l’année précédente. Toutefois, seulement 40 % ont déclaré avoir déjà subi un dépistage à l’aide de techniques permettant de détecter une dysplasie anale29.

De même, une vaste étude réalisée en 2024 aux États-Unis auprès de personnes vivant avec le VIH âgées de 35 ans ou plus a révélé que seulement 4,8 % avaient passé un test Pap anal au cours des 12 derniers mois. Cette proportion était légèrement plus élevée chez les hommes gbHARSAH et les femmes trans de 35 ans ou plus (7,7 %) que chez les autres personnes vivant avec le VIH âgées de 45 ans ou plus (1,9 %)30.

Conséquences pour les prestataires de services

Les personnes vivant avec le VIH présentent un risque beaucoup plus élevé de développer un cancer de l’anus que la population générale. Le diagnostic et le traitement de la dysplasie anale de haut grade peuvent contribuer à prévenir ce cancer, et le traitement précoce du cancer de l’anus améliore les pronostics. Le principal obstacle à la prévention du cancer de l’anus par le traitement de la dysplasie est la disponibilité très limitée de l’AHR, qui demeure de loin la méthode la plus efficace pour repérer les lésions susceptibles d’évoluer en cancer. Pour corriger cette situation, une stratégie concertée à plusieurs volets devra être mise en œuvre au sein des systèmes de santé. D’ici là, les prestataires de services peuvent aider leurs usager·ère·s à surmonter les obstacles liés à l’accès aux services de dépistage disponibles dans leur région.

Les priorités concurrentes, les difficultés de coordination des soins et l’absence de lignes directrices claires peuvent dissuader les prestataires de soins de recommander ou d’amorcer le dépistage auprès des personnes vivant avec le VIH31–37. Malgré ces obstacles, il est important que le dépistage du cancer de l’anus demeure une préoccupation centrale dans les soins à cette population. Les prestataires communautaires peuvent jouer un rôle clé en informant leurs usager·ère·s, en les motivant à se faire dépister et en facilitant leur accès aux services de dépistage et de suivi.

De nombreuses personnes vivant avec le VIH manquent d’informations essentielles sur le cancer de l’anus et les méthodes de dépistage. Cela peut les amener à sous-estimer leur risque de développer ce cancer ainsi que l’importance du dépistage, réduisant ainsi à leur motivation à se faire dépister et à suivre les étapes nécessaires par la suite38–41. Les prestataires de services peuvent aider à pallier ce manque d’information en expliquant clairement à leur clientèle les informations importantes, notamment sur le risque accru de cancer de l’anus chez les personnes vivant avec le VIH, sur le rôle du VPH dans le développement de ce cancer, ainsi que sur les tests de dépistage de base, leurs indications et la façon d’y accéder.

Le dépistage peut susciter des craintes et de l’anxiété liées à une éventuelle douleur ou gêne, aux résultats des tests et à la possibilité d’un diagnostic de cancer38,42–45. Les prestataires de services peuvent soutenir les personnes vivant avec le VIH avant et pendant le processus de dépistage en les aidant à comprendre à quoi s’attendre, notamment en leur fournissant de l’information sur la façon dont d’autres personnes ont vécu l’expérience, les stratégies d’adaptation possibles et la signification des différents résultats. Ces démarches peuvent contribuer à réduire la peur, augmentant ainsi la probabilité que les personnes vivant avec le VIH entament un processus de dépistage et en suivent les étapes ultérieures au besoin. Le soutien de pairs ayant déjà traversé ce processus peut également renforcer la confiance et atténuer les craintes.

La superposition de multiples formes de stigmatisation et de discrimination complique le processus de dépistage et peut dissuader les personnes vivant avec le VIH d’y avoir recours42,46–48. Les prestataires de services peuvent contribuer à atténuer ces obstacles en les orientant vers des prestataires de soins de leur communauté qui ont l’habitude d’offrir des soins non stigmatisants aux personnes vivant avec le VIH et en leur offrant du soutien et de l’information pour les aider à revendiquer les soins dont elles ont besoin.

Ressources

Le VPH, la dysplasie anale et le cancer de l’anus – Feuillet d’information de CATIE

Virus du papillome humain (VPH) : Symptômes et traitement – Agence de la santé publique du Canada

Une étude ontarienne examine les tendances en matière de cancer chez les personnes vivant avec le VIH – Nouvelles CATIE

Prévenir le cancer anal : l’importance de la vaccination contre le VPH chez les hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes – Point de mire sur la prévention

Références

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Révision externe des textes en anglais effectuée par : Mathieu L'Heureux, Manuel Murillo, Ahmed Muslimani et Dre Alexandra de Pokomandy

À propos de l'auteur

Dan Miller occupe le poste de spécialiste en connaissances, Soins liés au VIH et aux ITS chez CATIE. Il a obtenu une maîtrise en santé publique de l’Université de Toronto. Il a à son actif de l’expérience en communication et en recherche dans le domaine des services de la santé.