Point de mire sur la prévention

Printemps 2020 

Le traitement de l’hépatite C dans des programmes de réduction des méfaits pour les personnes qui consomment des drogues

par Amanda Giacomazzo et Laurel Challacombe

Les personnes qui utilisent des drogues sont surreprésentées dans l’épidémie de l’hépatite C au Canada et dans le monde. Elles demeurent pourtant une population mal desservie en ce qui concerne les soins et le traitement parce que, souvent, les contextes de soins conventionnels ne sont pas conçus pour répondre à leurs besoins. Le Canada a adopté les cibles fixées par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) qui visent l’élimination de l’hépatite virale d’ici 2030, lesquelles incluent la mise sous traitement de 80 % des personnes atteintes d’hépatite C avant cette date.1 Pour atteindre ces cibles, il faudra faire des efforts pour prioriser le traitement de l’hépatite C chez les personnes qui utilisent des drogues, une recommandation qu’appuie également le Modèle directeur pour guider les efforts d’élimination de l’hépatite C au Canada.2

Les traitements hautement efficaces de l’hépatite C, c’est-à-dire les antirétroviraux à action directe (AAD), durent moins longtemps et provoquent moins d’effets secondaires que les traitements à base d’interféron que l’on utilisait autrefois. Ces nouveaux traitements ont radicalement changé le paysage du traitement de l’hépatite C et, grâce à l’élargissement du financement public de l’accès aux médicaments, amènent de nouvelles possibilités sur le plan des programmes. Le fait d’intégrer, ou de regrouper sous un même toit, les services de traitement dans les programmes qui desservent déjà les personnes qui utilisent des drogues, tels les programmes de réduction des méfaits, offre l’occasion de mettre le traitement de l’hépatite C à la disposition des gens aux endroits où ils se sentent déjà à l’aise d’utiliser les services, ce qui permet de traiter davantage de personnes atteintes d’hépatite C.

Dans cet examen des données probantes, nous décrivons les résultats se rapportant à l’intégration des services de traitement de l’hépatite C dans les programmes de réduction des méfaits, en mettant l’accent sur les sujets suivants :

  • l’observance et l’achèvement du traitement de l’hépatite C et les taux de guérison (synonyme de réponse virologique soutenue [RVS]) dans les programmes de réduction des méfaits et de traitement de l’hépatite C intégrés
  • l’acceptabilité de l’intégration des services de traitement de l’hépatite C dans les programmes de réduction des méfaits

De quelle nature sont les résultats de cet examen des données probantes?

La plupart des données probantes dans la littérature se rapportent à l’intégration des services de traitement de l’hépatite C dans les programmes de traitement par agonistes opioïdes (TAO). Les données sont limitées en ce qui concerne l’intégration des services de traitement de l’hépatite C dans les programmes d’aiguilles et de seringues et d’autres genres de programmes de réduction des méfaits. On peut résumer les données probantes comme suit :

  • Il existe des preuves modérées indiquant que l’intégration d’un service de traitement de l’hépatite C dans un programme de TAO donne lieu à des taux élevés d’observance, d’achèvement et de RVS. Dans les études qui ont fourni des données, les taux d’observance allaient de 78 % à 99 %; les taux d’achèvement allaient de 96 % à 97 % et les taux de RVS (parmi les personnes qui ont commencé le traitement) allaient de 79 % à 94 %. Dans les études qui ont fourni des données, les taux de RVS parmi les personnes qui ont suivi le traitement jusqu’au bout allaient de 96 % à 100 %.
  • Il existe des preuves limitées indiquant que l’intégration des services de traitement de l’hépatite C dans les programmes de TAO est acceptée par les clients et les fournisseurs de services.
  • Il existe des preuves limitées indiquant que l’intégration de services de traitement de l’hépatite C dans les programmes d’aiguilles et de seringues et/ou d’autres sortes de programmes de réduction des méfaits donne lieu à des taux relativement élevés d’achèvement du traitement et de RVS. Dans les deux études sur lesquelles nous disposons de données, les taux d’achèvement du traitement allaient de 94 % à 99 %, et les taux de RVS allaient de 74 % à 90 % chez les personnes ayant commencé le traitement et de 91 % à 96 % chez les personnes l’ayant suivi jusqu’au bout.

Grâce à l’avènement des AAD, il est probable que d’autres recherches sur les moyens d’intégrer les services de traitement de l’hépatite C dans les programmes de réduction des méfaits vont avoir lieu. Cet examen des données n’a pas pour objectif de résumer les données de recherche se rapportant à l’efficacité des AAD chez les personnes qui utilisent des drogues ou qui suivent un TAO. Il porte plutôt un regard sur les démarches de programmation qui visent l’intégration des approches de traitement de l’hépatite C et des programmes de réduction des méfaits (p. ex., TAO, programmes d’aiguilles et de seringues).

De plus amples détails sur la méthodologie utilisée pour l’examen de la littérature se trouvent près de la fin de cet article.

Hépatite C au Canada et chez les personnes qui utilisent des drogues

Selon les estimations, jusqu’à 246 000 personnes vivaient avec l’infection à l’hépatite C chronique au Canada en 2011, et 44 % d’entre elles n’étaient pas au courant de leur statut.3 Environ une personne sur quatre se débarrasse de l’hépatite C toute seule sans traitement (clairance spontanée). Si une personne ne réussit pas à éliminer le virus après six mois, on dit qu’elle a l’infection à l’hépatite C chronique, laquelle peut causer des dommages au foie si elle n’est pas traitée.4 Les personnes atteintes de l’infection à l’hépatite C chronique doivent suivre un traitement fondé sur des AAD hautement efficaces afin de guérir de l’hépatite C.

Au Canada, la plupart des infections à l’hépatite C se transmettent par le partage d’aiguilles ou d’autre matériel servant à l’injection de drogues (p. ex., cuillères et autres réchauds, filtres).5 En 2011, selon les estimations, 66 % des personnes qui s’injectaient des drogues et 28,5 % des personnes qui s’étaient injectées antérieurement avaient des anticorps anti-hépatite C dans leur sang.3 Notons que l’incidence et la prévalence de l’hépatite C chez les personnes qui utilisent des drogues sont également élevées dans le reste du monde.6

Le Canada a souscrit à la Stratégie mondiale du secteur de la santé contre l’hépatite virale, 2016-2021, de l’OMS, dont l’objectif consiste à éliminer l’hépatite virale comme une menace pour la santé publique d’ici 2030.7 Dans sa stratégie, l’OMS a fixé des cibles nationales qui incluent le diagnostic de 90 % des personnes vivant avec l’hépatite C, la mise sous traitement de 80 % des personnes atteintes admissibles au traitement et la réduction des nouvelles infections de 90 % .1 Pour atteindre les objectifs établis dans cette stratégie, il faut prioriser les approches qui ciblent spécifiquement la prévention, le dépistage et le traitement de l’hépatite C chez les personnes qui utilisent des drogues. De plus, le Modèle directeur pour guider les efforts d’élimination de l’hépatite C au Canada (document destiné à orienter les actions des décideurs de politiques et des planificateurs de programmes) recommande que les efforts visant l’élimination chez les personnes qui utilisent des drogues incluent le transfert des services de soins et de traitement vers les milieux communautaires. Cela inclut les endroits où les personnes qui utilisent des drogues ont également accès à des services communautaires (p. ex., programmes de réduction des méfaits, soins primaires prodigués dans la communauté).2

Traitement de l’hépatite C chez les personnes qui utilisent des drogues

Le traitement de l’hépatite C est efficace et guérit plus de 95 % des personnes qui le suivent en l’espace de huit ou 12 semaines.4 L’utilisation d’AAD est approuvée au Canada depuis 2014.5 Les restrictions relatives à la fibrose, qui empêchaient certaines personnes d’avoir accès au traitement, ont été levées en 2018, et les AAD sont maintenant largement disponibles et subventionnés par les régimes publics d’un océan à l’autre.

Même si les personnes qui utilisent des drogues sont surreprésentées dans l’épidémie de l’hépatite C, elles constituent historiquement une population mal desservie en ce qui concerne le traitement de cette infection,9 et elles sont nombreuses à utiliser moins de services de santé primaires en général.10 Ces lacunes existent malgré les recherches indiquant que le traitement de l’hépatite C est hautement efficace et agit aussi bien chez les personnes qui utilisent des drogues ou qui suivent un TAO que dans la population générale. 11,12 Selon les lignes directrices thérapeutiques rédigées par l’Association canadienne pour l’étude du foie, tous les patients atteints d’hépatite C chronique devraient être envisagés comme candidats au traitement par AAD, et la consommation continue de drogues ne devrait pas à elle seule empêcher l’accès aux soins de l’hépatite C .13

Même si les lignes directrices recommandent le traitement pour toutes les personnes atteintes d’hépatite C chronique, les personnes qui utilisent des drogues font face à des obstacles à l’accès aux soins et au traitement. Il est possible de surmonter de nombreux obstacles en adoptant des approches comme l’intégration ou le regroupement des services dans les programmes de réduction des méfaits (p. ex., sites de consommation plus sécuritaire, sites de prévention des surdoses) ou d’autres programmes et contextes (p. ex., programmes centrés sur le VIH, soins primaires).14

Sur le plan de l’individu, les obstacles à l’accès au traitement de l’hépatite C sont spécifiques à chaque personne qui utilise des drogues et incluent les suivants :

  • perception de stigmatisation et méfiance à l’égard du système de santé15–18
  • le fait qu’une personne peut avoir l’hépatite C, être asymptomatique et ignorer son statut17 ou encore la perception que son besoin de traitement est faible18
  • comorbidités (p. ex., dépression majeure, troubles anxieux)16
  • implication insuffisante dans les soins (p. ex., rendez-vous manqués) en raison de nombreuses priorités concurrentielles 15,17

Sur le plan des fournisseurs de services et du système de santé lui-même, les obstacles incluent les suivants :

  • ignorance des besoins (p. ex., besoins en matière de santé et de soins sociaux) des personnes qui utilisent des drogues15,17
  • hésitation à traiter les personnes qui consomment activement des drogues, ainsi que de fausses idées à l’égard de l’efficacité du traitement,12,16,17,19 de l’observance et de la réinfection18
  • manque de connaissance des méthodes de dépistage et de traitement de l’hépatite C parmi les professionnels de la santé, ce qui peut les rendre incapables de reconnaître et de traiter adéquatement les personnes qui en ont besoin15,17
  • manque de contextes de traitement convenant aux personnes qui utilisent des drogues (p. ex., absence d’infrastructures pour les services liés à l’hépatite C)15,19,20

Intégration du traitement de l’hépatite C dans les contextes communautaires convenant aux personnes qui utilisent des drogues

La simplicité des nouvelles options de traitement par AAD permet la diversification des modes de prestation du traitement, de sorte qu’il est possible d’offrir le traitement dans les contextes communautaires,19 plutôt que dans les milieux hospitaliers où les spécialistes s’en chargent. Étant donné l’accès limité au traitement de l’hépatite C qu’ont les personnes qui utilisent des drogues, l’intégration ou le regroupement des services dans les mêmes contextes communautaires qui desservent déjà cette population pourrait servir à accroître les taux de traitement et de guérison.

Les services de traitement de l’hépatite C peuvent être intégrés, ou regroupés sous un même toit, dans une variété de contextes communautaires afin de mieux rejoindre les personnes qui utilisent des drogues. Les exemples incluent les cliniques de traitement des dépendances à l’alcool et aux drogues, les programmes d’aiguilles et de seringues, les sites de consommation supervisée et les contextes de soins primaires.15 Les autres possibilités incluent les centres de jour communautaires ou les refuges, autrement dit les endroits où les gens se trouvent fréquemment. L’intégration peut s’accomplir en suivant une variété de modèles, y compris les modèles dirigés par des infirmières, les modèles de télémédecine, les modèles multidisciplinaires, les modèles dirigés par des pharmaciens et les modèles ayant recours aux services mobiles pour étendre l’accès aux populations marginalisées.19 L’intégration peut aussi consister à coordonner les services offerts dans plusieurs sites afin de pouvoir fournir l’amalgame de services qui convient.19 Outre les fournisseurs cliniques, les fournisseurs non cliniques peuvent également donner les soins et le soutien nécessaires, tels que les coordonnateurs des soins, les travailleurs sociaux, les intervenants de soutien travaillant dans les programmes de traitement de la toxicomanie et de l’alcoolisme et les pairs.15

L’intégration ou le regroupement des services dans un seul endroit permet de rapprocher les services de traitement de l’hépatite C des sites où les gens obtiennent déjà d’autres services de santé et sociaux. Cette approche peut également simplifier ou éliminer les étapes nécessaires pour avoir accès aux services. On a identifié plusieurs éléments clés des approches de traitement de l’hépatite C efficaces conçues à l’intention des personnes qui utilisent des drogues, y compris les suivants* :

  • le recours au soutien par les pairs (c.-à-d. des personnes ayant vécu l’expérience de l’hépatite C ou de la consommation de drogues) pour favoriser l’adoption du traitement et la rétention dans les soins 10,19
  • des approches offrant la souplesse nécessaire pour répondre aux besoins des clients19 (p. ex., des heures de service consacrées aux consultations sans rendez-vous)
  • des efforts ciblés pour tester et traiter les personnes les plus touchées par l’hépatite C (p. ex., les personnes qui utilisent des drogues)19
  • un système d’aiguillage solide19 (p. ex., la navigation par les pairs et l’accompagnement aux rendez-vous)
  • des efforts pour reprendre contact avec les personnes qui utilisent des drogues qui ont été diagnostiquées dans le passé19
  • une démarche de suivi et de maintien du contact efficace19 (p. ex., la capacité de maintenir le contact avec les clients par le biais d’approches de suivi adaptées)
  • des approches de programmation multidisciplinaires15,19
  • le recours au soutien aux soins dirigé par des infirmières pour favoriser l’adoption du traitement et la rétention dans les soins 10,19
  • le soutien aux personnes souffrant de dépendances aux drogues, y compris la réduction des méfaits, les services sociaux et psychologiques, en plus des soins médicaux10

Intégration du traitement de l’hépatite C dans les programmes de réduction des méfaits

Pour les personnes qui utilisent des drogues, les programmes de réduction des méfaits sont souvent le premier point de contact avec les soins de santé, et ces programmes peuvent réduire la stigmatisation à laquelle ces personnes font souvent face dans le système de santé traditionnel. Les programmes de réduction des méfaits apportent les services aux endroits que les gens fréquentent et peuvent s’adapter aux besoins changeants des personnes qui utilisent des drogues tout en continuant de les impliquer dans les soins. Au Canada et ailleurs, nous devons également reconnaître la réalité de la crise des opioïdes qui sévit actuellement, ainsi que le rôle important que les approches de réduction des méfaits jouent dans la gestion de cette crise. Il est également important de reconnaître les moyens de répondre aux besoins holistiques des personnes qui utilisent des drogues.

En intégrant les services de traitement de l’hépatite C dans les programmes de réduction des méfaits existants, on peut aider à rejoindre les personnes qui utilisent des drogues qui ont besoin de se faire traiter pour l’hépatite C .9,15,19

Dans cet examen des données probantes, nous avons pris en considération les programmes de réduction des méfaits suivants pour leur potentiel d’intégration avec les services de traitement de l’hépatite C :

  • Traitement par agonistes opioïdes (TAO) : Appelé également traitement de substitution aux opioïdes (TSO), le TAO peut aider les gens qui veulent réduire ou cesser leur consommation d’opioïdes illicites en les aidant à gérer les symptômes de sevrage et les envies de consommer. Prescrits par un professionnel de la santé, les médicaments utilisés en TAO sont des produits légaux qui sont considérés comme un traitement de première intention contre la dépendance aux opioïdes.
  • Programmes d’aiguilles et de seringues (PAS) : Les PAS réduisent le nombre de nouvelles infections par le VIH et l’hépatite C en fournissant du matériel neuf pour fumer ou s’injecter des drogues.
  • Sites de consommation supervisée (SCS) et sites de prévention des surdoses (SPS) : Les SCS et les SPS ont des membres de leur personnel qui sont formés pour superviser la consommation de drogues afin de réduire le nombre de surdoses fatales. Les sites peuvent fournir du matériel stérile aux gens afin qu’ils puissent consommer des drogues obtenues préalablement, ce qui permet de réduire les infections par le VIH et l’hépatite C.

Ces programmes et services de réduction des méfaits peuvent également mettre les personnes qui utilisent des drogues en contact avec d’autres services de santé et sociaux dont elles ont besoin.

TAO et traitement de l’hépatite C

Parmi les approches visant la combinaison des programmes de réduction des méfaits et les services de traitement de l’hépatite C, la plus étudiée est celle centrée sur l’intégration du TAO et du traitement de l’hépatite C .21 On a commencé à recueillir des données sur l’intégration du traitement de l’hépatite C dans les programmes de TAO à l’époque de l’interféron parce qu’on considérait alors la combinaison du traitement de l’hépatite C et de la dispensation des médicaments du TAO comme une occasion de soutenir l’observance des régimes d’interféron difficiles. Une variété de modèles de programmes ont combiné la dispensation du TAO avec le traitement de l’hépatite C (autant par AAD que par interféron), y compris des cliniques spécialisées dotées d’équipes multidisciplinaires et de spécialistes en toxicomanie, des services de traitement communautaires par télémédecine et des cliniques de TAO.22 Bien que les programmes de TAO aient employé des approches réussies en matière de soins intégrés et qu’elles continuent d’offrir de bonnes possibilités avec le traitement par AAD, il importe de souligner que les programmes de TAO ne conviennent pas à toutes les personnes qui utilisent des drogues. Certaines d’entre elles ne veulent pas y participer, d’autres n’ont pas connu de succès dans un programme de TAO dans le passé et d’autres encore n’y ont pas accès.

Observance et achèvement du TAR et RVS

Tous les programmes décrits ci-dessous avaient recours aux AAD pour le traitement de l’hépatite C, ou encore à une combinaison d’AAD et d’interféron (là où c’est précisé). Nous avons inclus un essai clinique randomisé (ECR) et six études par observation dans cet examen des données probantes. Il existe des preuves modérées indiquant que l’intégration d’un service de traitement de l’hépatite C dans un programme de TAO donne lieu à des taux élevés d’observance et d’achèvement du traitement et de RVS. Dans les études qui ont fourni des données, les taux d’observance allaient de 78 % à 99 %, les taux d’achèvement allaient de 96 % à 97 % et les taux de RVS (parmi les personnes qui ont commencé le traitement) allaient de 79 % à 94 %. Dans les études qui ont fourni des données, les taux de RVS allaient de 96 % à 100 % parmi les personnes qui ont suivi le traitement jusqu’au bout.

Pour un ECR mené aux États-Unis (étude PREVAIL), on a recruté des personnes qui s’injectaient des drogues et qui avaient l’hépatite C dans une clinique de TAO. Les participants ont été répartis au hasard pour recevoir une des deux interventions intensives suivantes : le premier groupe a suivi soit un traitement directement observé modifié (TDOm), soit une thérapie de groupe; le deuxième a servi de groupe témoin et a suivi un traitement de l’hépatite C auto-administré.23 Lorsque cet essai a débuté, le traitement par interféron était encore la norme de soins, mais l’essai a évolué de sorte à inclure les AAD au fur et à mesure qu’ils arrivaient sur le marché (environ le quart des participants ont été traités par interféron). Cent cinquante-huit patients ont été choisis au hasard pour suivre un traitement entre octobre 2013 et avril 2017, et 150 personnes ont reçu l’intervention qui leur a été désignée. Les interventions étaient les suivantes :23,24

  • Traitement auto-administré : Tous les médicaments étaient dispensés par la clinique dans des plaquettes alvéolées de sept jours, soit une fois par semaine, une fois aux deux semaines ou une fois par mois, et les patients les prenaient chez eux.
  • Traitement directement observé modifié (TDOm) : Les participants suivaient un TDOm lors de leurs consultations à la clinique de TAO (il s’agissait d’un TDO modifié parce qu’on n’observait pas la prise de toutes les doses). Dans les cas où il fallait prendre des doses à domicile, on donnait des plaquettes alvéolées aux participants et leur demandait de ramener les plaquettes usagées lors de leur prochaine consultation.
  • Thérapie de groupe : Une rencontre d’orientation/introduction avait lieu avec six à 12 participants. On offrait de l’information sur les risques et les bienfaits du traitement de l’hépatite C (entre autres sujets), et une discussion sur le soutien psychosocial, l’éducation et la prise en charge des effets secondaires avait lieu. Les participants recevaient de l’interféron ou une plaquette alvéolée de sept jours (contenant des AAD) durant la thérapie de groupe.

Les études ont donné les résultats suivants :24

  • Le taux d’observance global était élevé, soit 78 %. Il était le plus élevé dans le volet du TDOm (86 %), suivi du volet de la thérapie de groupe (80 %) et du volet du traitement auto-administré (75 %). La différence d’observance entre les participants du groupe TDOm et ceux du groupe du traitement auto-administré était significative du point de vue statistique; cependant, la différence entre la thérapie de groupe et le traitement auto-administré n’était pas significative du point de vue statistique.
  • Le taux d’achèvement du traitement était très élevé, soit 97 %, parmi les personnes qui ont commencé le traitement, et aucune différence statistiquement significative n’a été constatée entre les groupes.
  • Le taux de RVS global était très élevé, soit 94 %, parmi les personnes qui ont commencé le traitement; le taux de RVS était le plus élevé dans le volet du TDOm (98 %), suivi du volet de la thérapie de groupe (94 %) et du volet du traitement auto-administré (90 %) (ces différences ne sont pas significatives du point de vue statistique). Notons cependant que le taux de RVS était de 95 % parmi les personnes traitées par AAD, sans différence statistiquement significative entre les groupes (100 % dans le volet du TDOm, 95 % dans le volet de la thérapie de groupe et 90 % dans le volet du traitement auto-administré).

Lors d’une étude par observation menée aux États-Unis, les chercheurs ont examiné la faisabilité d’offrir un traitement par AAD aux personnes qui utilisent des drogues dans le cadre des soins de routine prodigués dans un programme de TAO. Ce dernier offrait de la méthadone ou de la buprénorphine, des services intensifs aux patients externes, un service de traitement en résidence et des soins psychiatriques et primaires sur place. On proposait un test de dépistage de l’hépatite C à toutes les personnes qui se présentaient pour suivre un TAO, puis on offrait subséquemment un traitement à celles dont le test de dépistage s’avérait positif pour l’hépatite C. L’équipe a évalué les données se rapportant au traitement de 75 patients atteints d’hépatite C qui s’étaient inscrits au programme entre le milieu de 2013 et le milieu de 2015. Les résultats indiquent ce qui suit :25

  • le taux d’observance thérapeutique était très élevé, soit 99 %
  • le taux de RVS était élevé, soit 85 %, chez les personnes qui ont commencé le traitement et 98 % chez les personnes qui ont suivi le traitement et la période de suivi jusqu’au bout.

Lors d’une étude par observation menée en Australie, on a examiné un programme de traitement et de prise en charge de l’hépatite C offert par un organisme communautaire se spécialisant dans les services de réduction des méfaits intégrés (p. ex., programmes d’aiguilles et de seringues, counseling en matière d’alcool et de drogues). Le programme incluait la gestion des cas et la participation de praticiens médicaux (p. ex., infirmières se spécialisant en hépatologie) et de spécialistes en hépatologie (travaillant sur place ou à l’externe). Les individus étaient admissibles s’ils avaient l’hépatite C et répondaient à n’importe lequel des critères suivants : utilisation actuelle de drogues injectables, TAO en cours, counseling en matière de drogues en cours, participation à un programme de réadaptation communautaire (c.-à-d. patient en consultation externe). Quelques participants n’étaient pas en mesure d’avoir accès aux AAD faute d’assurances, et ils étaient traités par interféron, mais leurs données figuraient tout de même dans l’analyse. Voici les résultats obtenus auprès de 127 participants :26

  • taux d’observance très élevé : 92 %
  • taux d’achèvement du traitement : 96 %
  • taux de RVS élevé : 80 % chez les personnes qui ont commencé le traitement et 100 % chez les personnes qui ont suivi le traitement et la période de suivi jusqu’au bout

Au Canada, une étude par observation menée à Vancouver a examiné un programme de traitement de l’hépatite C interdisciplinaire offert par des médecins de famille dans une clinique communautaire de soins primaires et de traitement des dépendances. Dans ce programme, un médecin de famille traitait les clients pour l’hépatite C, en plus de fournir des services de TAO et de traitement de la toxicomanie. L’équipe incluait une infirmière et des conseillers se spécialisant dans l’hépatite C, un consultant en maladies infectieuses (aiguillage obligatoire) et des groupes de soutien informels. Les clients étaient évalués par des médecins de famille (p. ex., établissement des antécédents par rapport à l’hépatite C et à la consommation de substances, évaluation du foie), et l’équipe interdisciplinaire prenait la décision d’amorcer le traitement de l’hépatite C en fonction de plusieurs facteurs, dont la stabilité du client, la gravité de sa maladie hépatique et ses comorbidités médicales. Avant de commencer le traitement, les clients étaient bien renseignés sur l’observance thérapeutique et la réinfection. Deux cent cinquante-trois participants étaient inscrits à l’étude, et 138 d’entre eux figuraient dans l’analyse (on en a exclu plusieurs parce que les résultats par rapport à la RVS n’étaient pas disponibles avant la publication de l’étude). Les participants ont été inscrits entre octobre 2015 et octobre 2017. Les résultats indiquent ce qui suit :27

  • le taux d’achèvement du traitement était très élevé, soit 96 %
  • le taux de RVS était élevé, soit 87 %, chez les personnes qui ont suivi le traitement jusqu’au bout et plus élevé encore, soit 97 %, chez les personnes qui ont terminé le traitement et passé les tests de suivi pour assurer le maintien de la RVS

Lors d’une étude par observation menée aux États-Unis, on a examiné l’intégration d’un programme de prise en charge de l’hépatite C par télémédecine dans un programme de TAO. Les participants atteints d’hépatite C se faisaient offrir une évaluation de l’hépatite C par télémédecine s’ils étaient inscrits à un programme de TAO depuis au moins trois mois. Les consultations étaient offertes par un hépatologue et un praticien affilié à un programme de TAO et consistaient en une évaluation médicale standard, un examen physique et la création d’un plan de traitement. Les AAD étaient administrés en association avec de la méthadone et des doses « à emporter » étaient fournies pour les jours où les participants n’étaient pas en mesure d’assister au programme. Des évaluations avaient lieu par télémédecine toutes les deux semaines et incluaient une évaluation de l’observance thérapeutique et des effets secondaires éventuels. Soixante-deux personnes ont participé à l’étude, dont 45 traitées par AAD. Les résultats indiquent ce qui suit :28

  • le taux d’observance était plutôt élevé, soit 80 %, à la semaine 2, et 90 % à la fin des semaines 4, 6 et 8
  • le taux de RVS était très élevé, soit 93 %, parmi les personnes qui ont commencé le traitement

Une étude par observation menée en France en 2014 a porté sur 50 personnes qui répondaient à l’un ou l’autre des critères suivants, ou encore aux deux : un trouble actif de consommation de substances modéré ou grave ou un TAO en cours. Le traitement de l’hépatite C était donné dans un centre de traitement des dépendances sous la direction d’une équipe de soins multidisciplinaires (p. ex., hépatologue formé en soins des dépendances, éducateurs). Pour les personnes suivant un TAO, les AAD étaient souvent dispensés en même temps que le TAO sur une base hebdomadaire. Trente-quatre patients (68 %) suivaient un TAO. Dans l’ensemble, 90 % des participants qui ont commencé le traitement ont atteint une RVS (deux patients ont échappé au suivi, et trois autres n’ont pas guéri de l’hépatite C).29

Au Royaume-Uni, des chercheurs ont mené une étude par observation pour examiner l’utilisation d’un modèle communautaire dirigé par une infirmière pour le dépistage, la stratification et le traitement de l’hépatite C dans un service de traitement des dépendances appelé Project ITTREAT. Ce programme cherchait à établir une clinique communautaire d’hépatite C « tout-en-un » qui offrait également la vaccination contre l’hépatite B, le TAO et du soutien social et psychiatrique. L’infirmière avait de l’expérience en soins de l’hépatite C et avait suivi une formation sur les services de traitement des dépendances. Le programme offrait la livraison à domicile des médicaments anti-hépatite C (si nécessaire) et faisait appel à des pairs défenseurs des droits. Le programme s’est déroulé de 2013 à 2017, et 485 participants ont été recrutés. Après l’évaluation, 87 personnes ont commencé le traitement (il s’agissait à la fois de régimes à base d’interféron et à base d’AAD). Les résultats indiquent ce qui suit :17

  • le taux d’observance thérapeutique était très élevé, soit 98 %
  • le taux de RVS global était plutôt élevé, soit 79 %, parmi les personnes qui ont commencé le traitement, mais, chez les personnes pour lesquelles on avait un résultat quant à la RVS, 87 % en ont connu une

Acceptabilité

Les données limitées de deux études par observation indiquent que l’intégration du traitement de l’hépatite C dans les programmes de TAO est acceptable aux yeux des clients et des fournisseurs de services.

Une étude par observation menée aux États-Unis a examiné l’intégration d’un programme de prise en charge de l’hépatite C par télémédecine dans un programme de TAO. Des participants atteints d’hépatite C se faisaient offrir une évaluation de l’hépatite C par télémédecine s’ils étaient inscrits à un programme de TAO depuis au moins trois mois. Les consultations étaient offertes par un hépatologue et un praticien affilié à un programme de TAO et consistaient en une évaluation médicale standard, un examen physique et la création d’un plan de traitement. Les AAD étaient administrés en association avec de la méthadone et des doses « à emporter » étaient fournies pour les jours où les participants n’étaient pas en mesure d’assister au programme. Des évaluations avaient lieu par télémédecine toutes les deux semaines et incluaient une évaluation de l’observance thérapeutique et des effets secondaires éventuels.28 Les résultats qualitatifs indiquent que les participants acceptaient le programme (comme l’attestait leur disposition à le recommander à d’autres personnes) et appréciaient son approche « tout-en-un ».30

En Australie, des chercheurs ont mené une étude qualitative pour examiner l’intégration du traitement de l’hépatite C dans un programme de TAO existant qui avait recours au TDO en pharmacie. L’étude s’est déroulée entre juin et août 2017 et consistait en des entrevues semi-structurées auprès de 12 personnes qui s’injectaient des drogues, qui avaient une expérience vécue de l’hépatite C (actuelle ou passée) et qui participaient à un programme de TAO. Aux fins de cette étude, le TAO et le traitement de l’hépatite C étaient donnés dans le contexte spécifique d’une pharmacie, et certains participants n’avaient pas encore suivi de traitement de l’hépatite C. La plupart des participants qui ont suivi un traitement (n = 9) affirmaient que « l’expérience globale du traitement a été simple et l’observance n’a pas été un problème ». Nombre de participants (n = 8) percevaient positivement l’approche du TDO pour la prise des AAD, et d’autres (n = 4) avaient des préoccupations à l’égard de l’idée. Ces participants indiquaient que l’observance ne serait pas un problème, mais certains avaient des préoccupations concernant leur capacité de se rendre régulièrement à la pharmacie tout au long de leur traitement. Les participants appréciaient la relation qu’ils avaient avec le pharmacien qui leur dispensait le TAO.31

Programmes d’aiguilles et de seringues et autres modèles de programmes de réduction des méfaits et traitement de l’hépatite C

Une étude internationale menée en 2018 a sondé des sites de consommation sécuritaire dans 10 pays, dont le Canada, à l’égard de la dispensation du traitement de l’hépatite C. Quarante-neuf réponses valides ont été reçues. Cinquante-quatre pour cent des répondants disaient offrir un service de surveillance du foie ou de prise en charge de la maladie, et 21 % d’entre eux disaient offrir le traitement de l’hépatite C ou prévoyaient le faire.32

Malgré le fait que plusieurs sont en train d’intégrer le traitement de l’hépatite C dans les programmes de réduction des méfaits, il n’existe que des preuves limitées indiquant des taux élevés d’achèvement du traitement et de RVS. Lors de deux études par observation, les taux d’achèvement du traitement allaient de 94 % à 99 %, et les taux de RVS (parmi les personnes qui ont commencé le traitement) allaient de 74 % à 90 %. Cependant, parmi les personnes qui ont suivi le traitement jusqu’au bout, les taux de RVS allaient de 91 % à 96 %.

Une étude par observation menée aux États-Unis a examiné les résultats obtenus lorsque des services de traitement de l’hépatite C étaient regroupés dans un programme d’aiguilles et de seringues. Le programme a débuté en juin 2014, et la phase de recrutement a pris fin en décembre 2016. Dans ce projet, on a regroupé de nombreux services sous un même toit dans un programme d’aiguilles et de seringues communautaire, y compris le dépistage de l’hépatite C, l’évaluation médicale, les services de phlébotomie, la distribution des médicaments, le soutien à l’observance thérapeutique et le traitement de l’hépatite C. Les participants fréquentaient un centre de jour pour obtenir des services et avaient des rendez-vous flexibles. Les participants déterminaient eux-mêmes la fréquence de la dispensation des médicaments (p. ex., quotidiennement, hebdomadairement), et les coordonnateurs des soins offraient un soutien continu (p. ex., en matière d’observance). Le programme comptait 80 participants, dont 53 (66 %) ont commencé le traitement (43 % d’entre eux suivaient un TAO). Les résultats indiquent ce qui suit :33

  • le taux d’achèvement du traitement était très élevé, soit 94 %
  • le taux de RVS était très élevé, soit 90 %, parmi les personnes qui ont commencé le traitement et 96 % parmi celles qui l’ont suivi jusqu’au bout

Des chercheurs d’Espagne ont mené une étude par observation entre janvier 2016 et juillet 2018 pour examiner un programme où des personnes qui utilisaient des drogues suivaient un traitement de l’hépatite C dispensé par un programme de réduction des méfaits mobile. Une équipe multidisciplinaire prenait soin des personnes qui consommaient activement des drogues et leur offrait de nombreux services, dont l’échange d’aiguilles et de seringues, le TAO, le traitement des dépendances, le dépistage des maladies infectieuses, le traitement des maladies infectieuses, psychiatriques ou autres, du counseling et du soutien social. Les services étaient offerts sept jours sur sept à deux endroits par des unités mobiles. Cent soixante personnes ont commencé le traitement dans une unité mobile, et 86 % suivaient un TAO. Les résultats indiquent ce qui suit :34

  • le taux d’achèvement était très élevé, soit 99 %
  • le taux de RVS était assez élevé à 74 % parmi toutes les personnes qui ont commencé le traitement; parmi les personnes qui ont terminé le traitement et la période de suivi, le taux de RVS était de 91 %

Quelles sont les implications pour les fournisseurs de services?

Lorsqu’ils créent leurs programmes, les fournisseurs de services devraient prendre en considération les éléments clés des approches de traitement de l’hépatite C efficaces conçues à l’intention des personnes qui utilisent des drogues, comme suit :

  • l’approche de soins « tout-en-un » qui permet de simplifier ou d’éliminer les étapes ou les sites inutiles,
  • l’approche multidisciplinaire qui regroupe le recours aux modèles dirigés par des pairs (p. ex., des personnes ayant vécu l’expérience de l’hépatite C ou de la consommation de drogues),
  • la flexibilité en matière de rendez-vous,
  • un bon suivi et le maintien du contact avec les clients pour faciliter l’aiguillage et la rétention dans les soins.

Les fournisseurs de services devraient envisager les moyens d’intégrer les services de traitement de l’hépatite C dans les programmes de réduction des méfaits qui sont déjà fréquentés par des personnes qui utilisent des drogues. Les services intégrés peuvent desservir les gens dans les lieux qui leur sont plus facilement accessibles, qui leur conviennent davantage et qui répondent mieux à leurs besoins en matière de santé.

Les données probantes disponibles indiquent que l’offre du traitement de l’hépatite C dans les programmes de réduction des méfaits peut être très efficace en ce qui concerne l’observance et l’achèvement du traitement et les taux de guérison. Il existe des preuves modérées à l’appui de l’intégration du traitement de l’hépatite C dans les programmes de TAO et des preuves limitées concernant son intégration dans les programmes d’aiguilles et de seringues et d’autres programmes de réduction des méfaits. Bien qu’il n’existe que des preuves limitées à l’égard de l’intégration des services de traitement de l’hépatite C dans des contextes de réduction des méfaits particuliers (p. ex., les programmes d’aiguilles et de seringues), on reconnaît que ces approches intégrées pourraient permettre de traiter l’hépatite C chez davantage de personnes qui utilisent des drogues.

Au fur et à mesure que l’introduction de nouveaux traitements de l’hépatite C se poursuit, nous assisterons vraisemblablement à la multiplication des approches visant l’intégration du traitement dans les modèles de programmes desservant les personnes qui utilisent des drogues. Il existe des exemples où des modèles de traitement de l’hépatite C ont été intégrés dans des programmes communautaires et de réduction des méfaits au Canada, autant à l’époque de l’interféron qu’à celle des AAD. Ces modèles de traitement fournissent des soins multidisciplinaires complets, depuis de nombreuses années dans certains cas. Le programme Calgary Urban Project Society (CUPS Calgary) et le programme Mobile Outreach Street Health (MOSH) d’Halifax fournissent des soins intégrés et multidisciplinaires, y compris des services de proximité et de réduction des méfaits mobiles. Dans le cadre d’un programme créé plus récemment, soit le Programme de traitement de l’hépatite C du Service de consommation et de traitement de Moss Park à Toronto, on fournit des services de traitement de l’hépatite C dans un site de prévention des surdoses en utilisant un modèle multidisciplinaire et communautaire.

Méthodologie

Cet examen de la littérature vise à résumer les données de recherche se rapportant aux résultats obtenus sur les plans du traitement et de l’acceptabilité lorsque les services de traitement de l’hépatite C sont intégrés dans les programmes de réduction des méfaits. Les recherches ont été effectuées dans PubMed, Embase et Google Scholar. Les termes clés utilisés lors des recherches incluaient les suivants : overdose prevention sites, safe, safer, supervised, consumption, injection, injecting, sites, rooms, facilities, needle, syringe, drug supply, exchange, distribution, opioid agonist therapy, opioid substitution therapy, drug substitution therapy, buprenorphine, methadone, harm reduction, hepatitis C, treatment et DAA. Les termes MeSH utilisés étaient les suivants : needle-exchange programs, opiate substitution treatment et hepatitis C/drug therapy. Les recherches ont été limitées à la littérature de la recherche publiée entre janvier 2015 et juillet 2019 (ou encore aux 15 premières pages des résultats Google se rapportant à la dernière année) et se concentraient sur l’Amérique du Nord ou des pays ayant des systèmes de santé semblables (p. ex., Australie, Royaume-Uni). Nous n’avons inclus d’études que si elles portaient spécifiquement sur le traitement par AAD. Des articles ont également été identifiés en consultant les listes de références d’articles pertinents. Nous avons inclus certains articles publiés avant 2015 s’ils avaient paru dans des revues de la littérature récentes. Des données sur le traitement par interféron ont été incluses si elles avaient paru récemment dans une revue systématique publiée ou une étude portant également sur le traitement par AAD.

Force de la preuve

La littérature scientifique existante a été examinée afin de déterminer quels résultats étaient obtenus sur les plans du traitement et de l’acceptabilité lorsque les services de traitement de l’hépatite C étaient intégrés dans les programmes de réduction des méfaits. Bien que l’évaluation des données laisse une marge de souplesse (jusqu’à un certain degré), les cotes ont été attribuées à partir des critères suivants :

  1. Preuves solides : au moins un examen systématique ou un corpus important d’essais cliniques randomisés (ECR) et d’études quasi-expérimentales (avec l’appui de recherches observationnelles) confirme la capacité de l’intervention d’influencer le résultat.
  2. Preuves modérées : un nombre limité d’essais cliniques randomisés et/ou d’études quasi-expérimentales (avec l’appui de recherches observationnelles) appuie la capacité de l’intervention d’influencer le résultat.
  3. Preuves limitées : des études observationnelles appuient la capacité de l’intervention d’influencer le résultat.
  4. Aucune preuve : aucune recherche publiée n’appuie la capacité de l’intervention d’influencer le résultat.

La force de la preuve repose sur la quantité et la qualité des données probantes et non sur l’ampleur du résultat.

* Il importe de noter que cette liste est fondée sur les recherches menées durant et après l’époque de l’interféron.

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À propos de l’auteur

Amanda Giacomazzo est la spécialiste en connaissances pour les programmes de traitement et de prévention chez CATIE. Elle détient une maîtrise en sciences de la santé avec une formation spécialisée en services de la santé et recherche sur les politiques. Elle a déjà travaillé dans le domaine de l’application des connaissances et de la santé publique au niveau provincial.

Laurel Challacombe possède une maîtrise en épidémiologie et est actuellement directrice, échange de connaissances sur le VIH et évaluation chez CATIE. Laurel travaille depuis plus de 10 ans dans le domaine du VIH et a occupé un certain nombre de postes dans des organismes provinciaux et régionaux, en y faisant de la recherche et de l’échange et transfert de connaissances.