Point de mire sur la prévention

Automne 2020 

La PrEP et la PPE contre les infections transmissibles sexuellement : Que savons-nous de la doxycycline comme stratégie de prévention de la syphilis et de la chlamydiose?

par Mallory Harrigan

Qu’est-ce que la prophylaxie des ITS et pourquoi a-t-elle retenu l’attention ces derniers temps?

La prophylaxie des infections transmissibles sexuellement (ITS) consiste à prendre des antibiotiques pour éviter de contracter des ITS bactériennes telles que la syphilis et la chlamydiose1. Il en est de plus en plus question dernièrement, depuis le succès de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) et de la prophylaxie post-exposition (PPE) du VIH utilisées par les personnes séronégatives pour prévenir le VIH. Ces dernières années, les taux d’ITS bactériennes ont fortement augmenté au Canada et dans de nombreux autres pays2,3, notamment la syphilis et la gonorrhée qui ont accusé une forte hausse chez les hommes gbHARSAH (hommes gais, bisexuels et hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes)2. Cet article passe en revue les études existantes sur l’utilisation de la doxycycline pour la prophylaxie des ITS chez les gbHARSAH et les femmes transsexuelles ayant des rapports sexuels avec des hommes exposés à un risque de contracter des ITS1. L’article passe également en revue les préoccupations qui ont été soulevées quant aux conséquences possibles de l’utilisation de la prophylaxie des ITS, comme les effets secondaires des médicaments et la résistance aux antibiotiques.

Quel médicament est à l’étude pour la prophylaxie des ITS et pourquoi?

Bien que l’on dispose de peu de données probantes sur l’efficacité de la prophylaxie des ITS depuis les années 1940, on constate un regain d’intérêt pour l’utilisation d’un antibiotique appelé doxycycline pour prévenir certaines ITS1,4. La doxycycline agit en empêchant certaines bactéries, notamment certaines bactéries causant des ITS, de se reproduire. Cet antibiotique et d’autres de la même famille sont également utilisés depuis longtemps à titre préventif par les personnes qui risquent d’être exposées à d’autres infections telles que la malaria5 et la maladie de Lyme6. La doxycycline est aussi utilisée pour traiter diverses affections cutanées, notamment l’acné, souvent pendant de longues périodes (de quelques mois à plus d’une année)7.

Au Canada, la doxycycline est souvent utilisée pour le traitement de la syphilis et de la chlamydiose8 et, selon certains chercheurs, elle pourrait être utilisée de la même manière pour la prévention de ces infections. Cependant, la doxycycline n’est pas un traitement recommandé pour la gonorrhée, car jusqu’à 50 % des cas de gonorrhée sont résistants à cet antibiotique9. Par conséquent, on s’attend à ce que ce médicament soit moins efficace dans la prévention de la gonorrhée, mais il pourrait offrir une protection contre les souches de bactéries causant la gonorrhée qui ne sont pas résistantes à la doxycycline.

Les études sur la prophylaxie des ITS par la doxycycline réalisées jusqu’à présent ou en cours visaient à évaluer deux approches différentes. La première consiste à prendre la doxycycline tous les jours, et porte le nom de prophylaxie pré-exposition contre les ITS (PrEP anti-ITS). En l’occurrence, les personnes présentant un risque constant d’ITS prennent 100 mg de doxycycline par jour. La deuxième approche est appelée prophylaxie post-exposition contre les ITS (ou PPE anti-ITS). En l’occurrence, les personnes concernées prennent 200 mg de doxycycline dans les 72 heures suivant chaque exposition potentielle (p. ex., après avoir eu des relations sexuelles non protégées par un condom).

Que savons-nous sur l’efficacité de la prophylaxie contre les ITS?

Efficacité à l’échelle individuelle

Actuellement, peu de travaux de recherche sont consacrés à la prophylaxie contre les ITS. Les rares données disponibles autorisent quelques espoirs quant aux effets de la prophylaxie par la doxycycline sur le taux de certaines ITS; cependant, les preuves sont encore insuffisantes pour pouvoir conclure que cette approche est efficace. Trois petits essais contrôlés et à répartition aléatoire visaient à déterminer dans quelle mesure la prophylaxie permet de prévenir les ITS chez les femmes transgenres et les hommes séropositifs pour le VIH ayant des relations sexuelles avec des hommes, et chez les femmes transgenres et les hommes séronégatifs pour le VIH qui ont des relations sexuelles avec des hommes qui prennent une PrEP anti-VIH. Deux de ces études reposaient sur l’approche de la PrEP anti-ITS, et l’autre sur l’approche de la PPE anti-ITS. 

Une étude pilote menée à Los Angeles a porté sur la faisabilité d’un essai contrôlé et à répartition aléatoire concernant l’efficacité de la PrEP anti-ITS. Cette étude a porté sur 30 femmes transgenres et hommes séropositifs pour le VIH ayant des rapports sexuels avec des hommes et qui ont reçu un diagnostic de syphilis deux fois ou plus depuis leur diagnostic de l’infection par le VIH10. Les participants à l’étude ont été répartis aléatoirement soit dans le groupe de la PrEP anti-ITS consistant à prendre quotidiennement la doxycycline pendant 36 semaines, soit dans le groupe de la « prise en charge conditionnelle », dont les sujets n’ont pas reçu de PrEP anti-ITS mais une indemnisation financière si les résultats des tests de dépistage des ITS étaient négatifs à trois moments différents. L’étude s’est poursuivie pendant 12 semaines après l’arrêt de la PrEP anti-ITS afin de savoir si certains participants avaient contracté une syphilis subclinique (c.-à-d. une forme légère et asymptomatique de la syphilis) qui n’avait pas été prévenue ou totalement traitée. Sur les 30 personnes qui ont commencé l’étude, 12 dans le groupe de la PrEP anti-ITS et 11 dans le groupe de la « prise en charge conditionnelle » ont participé à l’étude jusqu’à la fin. Lors du suivi à 48 semaines, les sujets du groupe de la PrEP anti-ITS étaient nettement moins susceptibles d’avoir reçu un diagnostic d’ITS (syphilis, chlamydiose ou gonorrhée) que ceux qui n’avaient pas pris de PrEP anti-ITS (6 visites sur 53 ont donné lieu à un diagnostic d’ITS contre 15 visites sur 49, respectivement). Selon les auteurs, la raison pour laquelle cette différence a été constatée à 48 semaines n’est pas claire, mais elle pourrait être liée au fait que les sujets du groupe de la PrEP ont continué de prendre la doxycycline après la fin de l’étude à 36 semaines.

Un essai ouvert avec répartition aléatoire a porté sur l’utilisation de la doxycycline comme PPE anti-ITS4. Il s’agissait d’une sous-étude de l’essai « IPERGAY HIV PrEP », dont l’objectif était d’évaluer le recours à la PrEP à la demande des participants. Cette sous-étude a porté sur 232 femmes transgenres et hommes ayant déclaré avoir eu des rapports sexuels non protégés par un condom avec des hommes. Suivant le principe de la répartition aléatoire, la moitié d’entre eux ont pris une PPE anti-ITS dans les 24 heures suivant les rapports sexuels (mais au plus tard 72 heures après), et les autres n’ont reçu aucune prophylaxie contre les ITS. En tout, 73 participants ont contracté une nouvelle ITS (syphilis, gonorrhée ou chlamydiose) en cours de suivi, 28 dans le groupe de la PPE anti-ITS et 45 dans le groupe qui n’a pas reçu de PPE anti-ITS. Cela signifie que les personnes qui ont pris la PPE anti-ITS étaient 47 % moins susceptibles de recevoir un diagnostic d’ITS durant le suivi que celles qui ne l’ont pas prise. En ce qui concerne le premier diagnostic d’une ITS durant le suivi, 28 personnes ont contracté la chlamydiose, 7 dans le groupe de la PPE anti-ITS et 21 dans le groupe qui n’a pas reçu de PPE anti-ITS. Cela signifie que le risque de recevoir un diagnostic de chlamydiose était inférieur de 70 % chez les personnes qui avaient pris la PPE anti-ITS. Des résultats similaires ont été observés en ce qui concerne la syphilis : 13 personnes étaient atteintes de syphilis, 3 dans le groupe de la PPE anti-ITS et 10 dans le groupe n’ayant pas bénéficié de la PPE anti-ITS. Cela signifie que le risque de recevoir un diagnostic de syphilis était inférieur de 73 % chez les personnes qui avaient pris la PPE anti-ITS. Aucune différence n’a été constatée quant à la gonorrhée. En tout, 47 personnes ont contracté la gonorrhée, 22 dans le groupe de la PPE anti-ITS et 25 dans le groupe n’ayant pas bénéficié de PPE anti-ITS. Les taux d’effets indésirables graves et les pratiques sexuelles étaient semblables dans les deux groupes de l’étude.

Un essai contrôlé et à répartition aléatoire récent a porté sur la faisabilité d’un recours combiné à une PrEP anti-VIH et à une PrEP anti-ITS à prise quotidienne chez des femmes transgenres et des hommes gbHARSAH séronégatifs pour le VIH à Vancouver11. L’étude sur la double prophylaxie pré-exposition quotidienne contre le VIH et la syphilis (DuDHS ou Dual Daily HIV and Syphilis Pre-Exposure Prophylaxis) a été menée auprès de 53 participants ayant reçu un diagnostic de syphilis au moins une fois au cours des trois dernières années. Tous les participants ont reçu une PrEP anti-VIH pendant 48 semaines. Suivant le principe de la répartition aléatoire, la moitié d’entre eux ont reçu immédiatement une PrEP anti-ITS sous forme d’une dose quotidienne de doxycycline, et l’autre moitié a commencé le traitement après 24 semaines. Selon les résultats préliminaires obtenus après les 24 premières semaines de suivi, ceux qui ne prenaient pas la PrEP anti-ITS étaient significativement plus susceptibles de contracter une ITS que ceux qui la prenaient. En tout, 21 diagnostics d’ITS ont été posés : 4 chez les personnes prenant la PrEP anti-ITS, et 17 chez les personnes ne la prenant pas. En ce qui concerne la syphilis, il n’y a eu qu’une seule nouvelle infection, chez une personne qui ne prenait pas de PrEP anti-ITS. Neuf nouvelles chlamydioses ont été recensées, toutes survenues chez des personnes ne prenant pas la PrEP anti-ITS. Enfin, 11 nouveaux cas de gonorrhée ont été recensés, dont 4 chez des personnes prenant la PrEP anti-ITS et 4 chez des personnes ne la prenant pas. La dernière visite de suivi effectuée dans le cadre de l’étude a eu lieu en mai 2020, et l’analyse des données est en cours.

Plusieurs autres études sont actuellement menées sur la prophylaxie contre les ITS, si bien que de plus amples données concernant son efficacité seront disponibles dans les prochaines années1.

Possible réduction de la transmission dans la collectivité

La prophylaxie contre les ITS peut contribuer à prévenir les ITS au sein du groupe élargi des hommes gbHARSAH, y compris chez ceux qui ne suivent pas de prophylaxie contre les ITS. Si une proportion assez importante d’hommes gbHARSAH en prenait, la prévalence de certaines ITS pourrait diminuer dans la collectivité. Le risque d’entrer en contact avec une personne atteinte d’une ITS en serait réduit et il y aurait moins de cas de transmission.

Étant donné que la prophylaxie contre les ITS n’a pas été utilisée à grande échelle, il n’est pas possible de mesurer directement son incidence sur la transmission au sein de la collectivité. Toutefois, il est possible de l’estimer au moyen d’études de modélisation. D’après les résultats d’une étude de modélisation, le nombre de cas de syphilis devait connaître une diminution spectaculaire à l’échelle des collectivités dans l’État de Victoria, en Australie12. D’après les prévisions du modèle, si la PrEP anti-ITS était efficace à 70 % contre la syphilis et que 50 % des hommes gbHARSAH y avaient recours, l’incidence de la syphilis diminuerait d’environ 50 % en un an et de 85 % après 10 ans. Bien que ces résultats soient encourageants, ils sont issus d’un modèle fondé sur de nombreuses hypothèses concernant l’épidémie de syphilis en Australie en 2011, et il se peut donc qu’ils ne soient pas transposables à l’épidémie actuelle de syphilis au Canada.  

Acceptabilité de la prophylaxie contre les ITS

Plusieurs études ont montré que les hommes gbHARSAH sont disposés à prendre une prophylaxie contre les ITS1. Une étude portant sur 424 hommes gbHARSAH à Toronto et à Vancouver a consisté à évaluer la disposition des sujets à prendre une PrEP ou une PPE pour prévenir la syphilis et possiblement la chlamydiose13. Les participants ont été informés qu’il y avait un risque d’effets secondaires tels que de légers maux d’estomac ou une résistance aux antibiotiques pouvant rendre de futures infections plus difficiles à traiter, et qu’ils devraient consulter un médecin tous les trois mois pour des analyses de sang. Soixante pour cent des participants ont déclaré qu’ils étaient prêts à prendre une PPE contre la syphilis, et 44 % ont déclaré qu’ils étaient disposés à prendre une PrEP contre la syphilis.

Autre exemple récent : un sondage réalisé auprès de 1 301 personnes sollicitées par le biais d’une application de réseau social gay dans six villes des États-Unis. Quatre-vingt-quatre pour cent des répondants ont déclaré qu’ils étaient disposés à essayer une PPE anti-ITS14. Les répondants ont été informés que la PPE anti-ITS consistait en un antibiotique permettant de prévenir la syphilis et la chlamydiose, mais il semble qu’on ne leur ait pas parlé des possibles effets secondaires.

Quels sont les effets secondaires de la doxycycline?

La doxycycline est généralement bien tolérée par les personnes qui la prennent pour traiter une ITS15. De nombreuses personnes ne présentent pas d’effets secondaires, et parmi celles qui en présentent, les plus fréquents sont des troubles gastro-intestinaux et des problèmes cutanés tels que des éruptions cutanées.

Bien que les effets secondaires soient généralement bien tolérés par les personnes qui prennent la doxycycline pendant une courte période pour traiter une ITS, nous n’en savons pas autant sur sa tolérabilité en cas d’utilisation prolongée. Les effets secondaires pourraient dissuader certaines personnes de prendre cet antibiotique de façon continue.

Les données limitées sur les effets secondaires proviennent des trois essais contrôlés à répartition aléatoire qui ont évalué l’efficacité de la prophylaxie contre les ITS. Bien que les données issues de ces études varient, environ 25 % des personnes qui ont reçu une prophylaxie contre les ITS ont signalé certains troubles gastro-intestinaux pendant cette prophylaxie4,10,11. Si ces troubles ont incité certains à abandonner les études, notons que la majorité des personnes ayant subi ces effets secondaires ont poursuivi la prophylaxie contre les ITS. Il importe de noter que pour les études ayant inclus la PrEP anti-VIH en plus de la prophylaxie des ITS, il est impossible de déterminer si les effets secondaires étaient dus aux médicaments contre le VIH ou à l’antibiotique.

Quel est le risque de résistance aux antibiotiques?

Une préoccupation majeure soulevée à propos de la prophylaxie des ITS est le risque d’émergence d’une résistance aux antibiotiques en cas d’utilisation accrue de ces agents1,16. La résistance aux antibiotiques est la conséquence d’une mutation des bactéries qui fait en sorte que les antibiotiques utilisés pour traiter ou prévenir des infections bactériennes deviennent inefficaces. Plus l’utilisation des antibiotiques est répandue dans une population, plus il est probable que des souches bactériennes antibiorésistantes apparaissent. Une fois qu’une personne est porteuse d’une souche bactérienne résistante, cette souche peut être transmise à d’autres personnes. Il s’agit d’un problème majeur de santé publique, car de nombreuses maladies actuellement considérées comme facilement traitables par des antibiotiques pourraient devenir mortelles si les traitements actuels deviennent inefficaces17.

Bien que le risque soit encore inconnu, il est à craindre que si davantage de personnes commencent à prendre la doxycycline, des souches de Chlamydia et de syphilis résistantes aux antibiotiques pourraient devenir plus répandues16. L’antibiorésistante est moins préoccupante dans le cas de la gonorrhée, car la doxycycline n’est pas utilisée pour traiter cette infection au Canada8. Outre le risque que des ITS bactériennes deviennent résistantes aux antibiotiques utilisés pour les traiter, il existe un risque que d’autres bactéries infectieuses puissent muter et devenir résistantes à la doxycycline1. Cela pourrait se produire si une personne prenant la doxycycline comme prophylaxie des ITS est infectée par une autre bactérie habituellement traitée par la doxycycline. Il existe alors un risque que ces bactéries deviennent également résistantes, ce qui compliquerait le traitement. Des recherches sont en cours pour étudier l’impact de la doxycycline sur la résistance aux antibiotiques.

D’autres recherches sont nécessaires pour comprendre les avantages et les risques liés à la prophylaxie contre les ITS

La prophylaxie contre les ITS peut présenter des avantages aussi bien que des risques considérables. À l’heure actuelle, il n’existe pas de consensus concernant la prophylaxie contre les ITS dans les milieux scientifique et médical. De nombreuses questions sont en suspens, notamment celle de savoir si les avantages de la prévention justifient le risque d’une résistance aux antibiotiques. Il s’agit également de déterminer les critères permettant de recommander une prophylaxie contre les ITS et le meilleur schéma posologique.

Il est largement admis que des recherches supplémentaires sont nécessaires avant que l’usage de la prophylaxie contre les ITS soit généralisé. Une équipe internationale d’experts de la santé issus des milieux universitaire, clinique et communautaire s’est réunie en mars 2019 pour passer en revue les données probantes disponibles. Ces derniers ont conclu que la prophylaxie contre les ITS est une option prometteuse, mais que de nombreuses recherches sont nécessaires avant de pouvoir en généraliser le recours1. D’après son énoncé de position officielle, Public Health England n’approuve pas l’utilisation de la prophylaxie contre les ITS hors du cadre des études de recherche18.

Bien qu’un parallèle ait été établi entre la prophylaxie contre les ITS et la PrEP anti-VIH, il est important de comprendre qu’il existe de grandes différences entre ces deux traitements et qu’elles sont susceptibles de fausser l’évaluation des risques et des avantages. L’infection au VIH est incurable et nécessite un traitement à vie, alors que la syphilis et la chlamydiose peuvent être soignées assez facilement. En outre, il est très rare qu’une personne contracte le VIH si elle prend la PrEP anti-VIH de manière continue et adéquate, alors que la réduction du risque liée à la prophylaxie contre les ITS semble beaucoup plus faible. À ce double égard, on peut affirmer que les avantages de la prophylaxie contre le VIH sont bien plus importants que ceux de la prophylaxie contre les ITS.

Les prestataires de services devraient-ils promouvoir le recours à la prophylaxie contre les ITS?

À l’heure actuelle, dans la mesure où de nombreuses questions concernant cette approche restent sans réponse, la prophylaxie contre les ITS n’est pas prescrite à grande échelle ni officiellement recommandée dans aucune province. Si un client souhaite prendre une prophylaxie contre les ITS, il doit être informé des avantages et des risques éventuels. Les clients qui risquent de contracter des ITS doivent être informés des moyens de réduire ce risque (p. ex., en utilisant des condoms durant les rapports sexuels) et de la nécessité de passer régulièrement des tests de dépistage des ITS.

Ressources connexes

8 questions sur la PrEP pour les gars (CATIE)

La PrEP pour prévenir le VIH : Réponses à vos questions (CATIE)

Est-ce que la PrEP me convient? (CATIE)

Références

  1. Grant JS, Stafylis C, Celum C, et al. Doxycycline prophylaxis for bacterial sexually transmitted infections. Clinical Infectious Diseases. 2020;70(6):1247-53.
  2. Agence de la santé publique du Canada. Rapport sur les infections transmissibles sexuellement au Canada : 2017. Ottawa : Agence de la santé publique du Canada, 25 novembre 2019. Disponible au https://www.canada.ca/content/dam/hc-sc/documents/services/publications/diseases-and-conditions/sexually-transmitted-infections-canada-2017-infographic/STI_2017_20191108_FR_FINAL.PDF
  3. Organisation mondiale de la Santé. Report on global sexually transmitted infection surveillance 2018. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 2018. Disponible à l’adresse : https://www.who.int/reproductivehealth/publications/stis-surveillance-2018/en/
  4. Molina JM, Charreau I, Chidiac C, et al. Post-exposure prophylaxis with doxycycline to prevent sexually transmitted infections in men who have sex with men: an open-label randomised substudy of the ANRS IPERGAY trial. The Lancet Infectious Diseases. 2018;18(3):308-17.
  5. Gaillard T, Madamet M, Pradines B. Tetracyclines in malaria. Malaria Journal. 2015;14(1):445.
  6. Nadelman RB, Nowakowski J, Fish D, et al. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. New England Journal of Medicine. 2001;345(2):79-84.
  7. Sloan B, Scheinfeld N. The use and safety of doxycycline hyclate and other second-generation tetracyclines. Expert Opinion on Drug Safety. 2008;7:571–7.
  8. Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement. Ottawa : Agence de la santé publique du Canada, 2016. Disponible à l’adresse : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies-infectieuses/sante-sexuelle-infections-transmissibles-sexuellement/lignes-directrices-canadiennes.html
  9. Agence de la santé publique du Canada. Rapport sur le système de surveillance accrue de la résistance de la gonorrhée aux antimicrobiens (SARGA) - Résultats de 2014 et 2015. Ottawa : Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada, 2018. Disponible à l’adresse : https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/maladies-et-affections/2014-2015-rapport-systeme-surveillance-accrue-resistance-gonorrhee-antimicrobiens.html
  10. Bolan RK, Beymer MR, Weiss RE, et al. Doxycycline prophylaxis to reduce incident syphilis among HIV-infected men who have sex with men who continue to engage in high risk sex: a randomized, controlled pilot study. Sexually Transmitted Diseases. 2015;42(2):98-103.
  11. Lawson-Tattersall TL, Mohammed S, Edward J, et al. Preliminary results of the Dual Daily HIV and Syphilis Pre-Exposure Prophylaxis (DuDHS) Trial. In : Abrégés du 29e Congrès annuel canadien de recherche sur le VIH/sida, Québec, Québec, 1er mai 2020. Résumé KP4.01. Disponible à l’adresse : https://www.youtube.com/watch?v=TbKbPlYT1xE&feature=youtu.be
  12. Wilson DP, Prestage GP, Gray RT, et al. Chemoprophylaxis is likely to be acceptable and could mitigate syphilis epidemics among populations of gay men. Sexually Transmitted Diseases. 2011;38(7):573-9.
  13. Fusca L, Hull M, Ross P, et al. High interest in syphilis pre-exposure and post-exposure prophylaxis among gay, bisexual and other men who have sex with men in Vancouver and Toronto. Sexually Transmitted Diseases. 2020;47(4):224-231.
  14. Spinelli MA, Scott HM, Vittinghoff E, et al. High interest in doxycycline for sexually transmitted infection postexposure prophylaxis in a multicity survey of men who have sex with men using a social networking application. Sexually Transmitted Diseases. 2019;46(4):e32-4.
  15. Peyriere H, Makinson A, Marchandin H, et al. Doxycycline in the management of sexually transmitted infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2018;73:553-63.
  16. Siguier M, Molina JM. Doxycycline prophylaxis for bacterial sexually transmitted infections: promises and perils. ACS Infectious Diseases. 2018;4(5):660-3.
  17. Organisation mondiale de la Santé. Résistance aux antibiotiques. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 5 février 2018. Disponible à l’adresse : https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/antibiotic-resistance
  18. Public Health England. Position statement on doxycycline as post-exposure prophylaxis for sexually transmitted infections. Londres : Public Health England; novembre 2017. Disponible au : https://www.bashhguidelines.org/media/1156/doxy_pep_statement_v5_phe_bashh.pdf

À propos de l’auteur

Mallory Harrigan est spécialiste en connaissances, dépistage du VIH spécialiste de CATIE. Elle détient une maîtrise en psychologie communautaire de l’Université Wilfrid Laurier.