Le nouvel antibiotique gépotidacine semble prometteur contre la gonorrhée

• Les bactéries qui causent la gonorrhée ont acquis graduellement une résistance aux antibiotiques
• Une équipe a testé le nouvel antibiotique gépotidacine chez des personnes atteintes de gonorrhée non compliquée
• La gépotidacine par voie orale s’est révélée très efficace et généralement bien tolérée 

Les microbes qui causent la gonorrhée (N. gonorrhoeae) se transmettent le plus couramment durant les relations sexuelles anales, orales ou vaginales sans condom. Ces microbes peuvent également passer d’une mère à son bébé durant l’accouchement.

La gonorrhée ne cause pas de symptômes dans tous les cas. Cependant, chez les personnes assignées garçons à la naissance (PAGAN), elle peut provoquer un écoulement du pénis ainsi qu’une sensation de brûlure en urinant (miction). Sans traitement, les microbes responsables de la gonorrhée risquent de nuire aux testicules et à la prostate.

Chez les personnes assignées filles à la naissance (PAFAN), la gonorrhée peut causer une variété de symptômes, dont les suivants : sensation de brûlure à la miction, écoulement vaginal, douleur dans le bas de l’abdomen et saignements vaginaux entre les règles ou après les rapports sexuels. De plus, la gonorrhée peut contribuer à la maladie inflammatoire pelvienne, à l’infertilité et à d’autres complications.

Comme la gonorrhée provoque de l’inflammation dans des tissus humides délicats, cette inflammation peut servir de porte d’entrée à d’autres infections transmissibles sexuellement (ITS), dont le VIH.

Ces symptômes et complications et le risque d’autres infections soulignent la nécessité que les personnes sexuellement actives passent régulièrement des examens et des tests de dépistage des ITS comme la gonorrhée. 

Traitement

Depuis 1945, une variété d’options thérapeutiques ont été mises au point pour combattre la gonorrhée. Cependant, au fil des années, les microbes qui causent cette infection ont acquis la capacité de résister à de nombreux traitements antibiotiques. 

Un comité consultatif scientifique de l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a publié des lignes directrices provisoires sur le traitement de la gonorrhée. 

Pour les adultes (et les jeunes de 10 ans ou plus), le comité consultatif recommande le traitement suivant « pour toutes les infections non compliquées (urétrales, endocervicales, vaginales, rectales et pharyngées) » :

• une seule dose de l’antibiotique ceftriaxone à 500 mg par injection intramusculaire

Notons que la ceftriaxone est devenue le principal traitement contre la gonorrhée dans de nombreux pays.

Au Canada, le comité consultatif scientifique a affirmé que « Les autres options de traitement, qui sont requises si l’accès à l’injection IM n’est pas disponible, si la personne refuse l’injection ou si la personne est gravement allergique aux [céphalosporines, classe d’antibiotiques à laquelle appartient la ceftriaxone] font actuellement l’objet d’un examen ». Entretemps, si la ceftriaxone n’est pas une option, l’ASPC recommande les antibiotiques suivants :

• céfixime à 800 mg par voie orale en une seule dose + doxycycline à 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant sept jours consécutifs
• céfixime à 800 mg par voie orale en une seule dose + azithromycine à 1 g par voie orale en une seule dose
• azithromycine à 2 g par voie orale en une seule dose + gentamicine à 240 mg en une seule dose intramusculaire
• gentamicine à 240 mg en une seule dose intramusculaire + doxycycline à 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant sept jours consécutifs

Le comité a stipulé que la doxycycline ne devrait pas être utilisée durant la grossesse et l’allaitement. On devrait également éviter la gentamicine durant la grossesse, toujours selon le comité.

On peut consulter ici les autres recommandations du comité consultatif scientifique se rapportant à la prise en charge de la gonorrhée. L’ASPC a également publié un Guide sur la gonorrhée.

Arrivée de la gépotidacine

La gépotidacine est le premier nouvel antibiotique par voie orale à être testée pour le traitement de la gonorrhée depuis les années 1990. Lors des essais cliniques, l’administration de deux doses de 3 000 mg, à 10 à 12 heures d’intervalle (pour un total quotidien de 6 000 mg), s’est révélée très efficace contre la gonorrhée non compliquée. Les principaux effets secondaires étaient généralement de nature gastro-intestinale (diarrhée et nausées), ainsi que légers et temporaires. 

La gépotidacine est approuvée aux États-Unis pour le traitement des infections non compliquées des voies urinaires. Elle n’est pas approuvée pour le traitement de la gonorrhée. 

La gépotidacine, qui appartient à une nouvelle classe de médicaments appelés antibiotiques triazaacénaphthylènes, n’est pas encore approuvée au Canada. 

Essai clinique important : Eagle 1

Une équipe de recherche a recruté 628 personnes atteintes de gonorrhée non compliquée pour un essai clinique appelé Eagle 1. Les participant·e·s vivaient dans les pays suivants : 

• Allemagne
• Australie
• Espagne
• États-Unis
• Mexique
• Royaume-Uni

L’équipe de recherche a réparti les participant·e·s au hasard pour recevoir un des schémas thérapeutiques suivants : 

• comprimés de gépotidacine à raison de 3 000 mg par voie orale deux fois par jour, à 10 à 12 heures d’intervalle (pour une dose totale quotidienne de 6 000 mg)
• ceftriaxone à 500 mg par injection intramusculaire + azithromycine à 1 g par voie orale (les deux administrées une seule fois)

Les participant·e·s étaient principalement des PAGAN (89 %), dont la plupart étaient des hommes gais ou bisexuels ayant des relations sexuelles avec des hommes (hommes gbHARSAH). La moyenne d’âge se situait dans la trentaine. Les principaux groupes ethnoraciaux étaient des Blanc·he·s (74 %) et des Noir·e·s (15 %).

Résultats

Dans l’ensemble, les taux de guérison étaient élevés, soit 93 % chez les personnes traitées par gépotidacine et 91 % chez celles traitées par l’association ceftriaxone + azithromycine. Une analyse a révélé que la gépotidacine était « non inférieure » à l’association ceftriaxone + azithromycine. Ce terme technique relevant de la statistique signifie que la gépotidacine n’a agi ni plus efficacement ni moins efficacement que la bithérapie.  

L’équipe a analysé des échantillons d’urine et des frottis des tractus urinaire et génital pour chercher la présence d’ITS chez l’ensemble des participant·e·s.

L’équipe a également analysé des échantillons d’urine et des frottis rectaux et de la gorge effectués chez un sous-groupe de participant·e·s quatre à huit jours après le traitement. Ces échantillons et frottis ont été testés pour la présence de plusieurs ITS, dont la gonorrhée. 

Les personnes dont un frottis effectué avant le traitement et à nouveau subséquemment ont révélé la présence de gonorrhée ont subi un autre frottis de la gorge au 14^e jour et au 21^e jour suivant le traitement. 

Sites d’infection différents

Les antibiotiques ont parfois de la difficulté à pénétrer dans certaines parties du corps. Il est donc important de tester des liquides ou des échantillons prélevés dans ces parties (ou compartiments) pour déterminer si la gonorrhée a été éliminée. Comme nous l’avons mentionné plus tôt, l’équipe a testé différentes parties du corps chez des sous-groupes de participant·e·s pour déterminer si la gonorrhée était présente après le traitement. Les proportions de guérison étaient les suivantes : 

Tractus urinaire

• gépotidacine : 100 %
• ceftriaxone + azithromycine : 100 %

Rectum

• gépotidacine : 100 %
• ceftriaxone + azithromycine : 100 %

Gorge

• gépotidacine : 88 %
• ceftriaxone + azithromycine : 100 %

Effets secondaires

La gépotidacine a généralement été bien tolérée. Voici une liste d’effets secondaires couramment signalés durant l’essai clinique : 

Diarrhée

• gépotidacine : 48 %
• ceftriaxone + azithromycine : 7 %

Nausées

• gépotidacine : 23 %
• ceftriaxone + azithromycine : 3 %

En général, ces effets secondaires se produisaient le jour de l’administration des médicaments et se résorbaient largement le lendemain.

Trois personnes (moins de 1 %) ont quitté prématurément l’étude, chacune du groupe traité par gépotidacine. Ces personnes ont éprouvé les effets indésirables suivants : 

• une personne s’est évanouie 30 minutes après sa première dose de gépotidacine
• une personne a éprouvé problèmes visuels, nausées, étourdissements et diarrhée
• une personne a éprouvé un malaise général, vomissements, étourdissements et fièvre 

Toutes les personnes en question se sont rétablies de ces épisodes.

Personne n’est décédé à cause d’un traitement contre la gonorrhée.

À retenir

Les résultats de l’étude Eagle 1 indiquent que la gépotidacine a un avenir très prometteur comme traitement de la gonorrhée non compliquée. Notons cependant que seule une faible proportion des participant·e·s avaient la gonorrhée dans l’anus et le rectum et/ou dans la gorge.

À l’avenir

Le professeur Magnus Unemo, Ph. D., de l’Université d’Örebro, en Suède, est l’un des chefs de file mondiaux de la recherche sur les ITS. Il a analysé et commenté ainsi les résultats de l’étude Eagle 1 :

« Les prochaines études sur la gépotidacine devraient porter sur un nombre plus élevé de femmes, d’adolescent·e·s, de personnes atteintes d’infections ano-rectales et [de la gorge], ainsi que plus de groupes ethniques ».

Outre les considérations déjà mentionnées, d’autres enjeux qui pourraient compromettre le déploiement futur de la gépotidacine au Canada pourraient inclure les suivants : 

• coût
• imposition éventuelle de restrictions à son usage 

Gépotidacine plus 

En général, les bactéries ont plus de difficulté à acquérir une résistance aux antibiotiques lorsque ceux-ci sont utilisés en association, plutôt qu’un seul à la fois. La gépotidacine est le premier nouvel antibiotique à être approuvé qui possède un fort potentiel à titre de traitement contre la gonorrhée. Il est donc important que les décisionnaires des politiques de la santé et les prescripteur·trice·s s’efforcent de trouver des moyens de minimiser la résistance des bactéries à l’origine de la gonorrhée.

À l’heure actuelle, il n’est pas clair quels antibiotiques seront susceptibles d’être utilisés avec la gépotidacine. Il faudra mener des expériences de laboratoire pour déterminer si les associations d’antibiotiques contenant la gépotidacine seront plus actives contre la gonorrhée que la gépotidacine seule. Les expériences de ce genre sont importantes parce que, parfois, les antibiotiques faisant partie d’un même traitement agissent de sorte à compromettre les effets les uns des autres.

Selon le professeur Unemo, on devrait tester les traitements d’association contenant la gépotidacine et d’autres antibiotiques, comme ceux énumérés ci-dessous, parce que les personnes atteintes de gonorrhée sont probablement atteintes de l’infection à Mycoplasma genitalium et/ou à Chlamydia (chlamydiose) aussi. Notons que les antibiotiques suivants agissent contre ces microbes :

• gépotidacine + doxycycline
• gépotidacine + azithromycine 

De plus, comme la doxycycline est de plus en plus utilisée comme prophylaxie post-exposition (PPE) pour réduire le risque d’ITS après des expositions sexuelles, les interactions potentielles entre la gépotidacine, la doxycycline et d’autres antibiotiques doivent être évaluées. 

D’autres études seront donc nécessaires avant que la gépotidacine soit lancée dans la lutte contre la gonorrhée.

Survol de l’histoire du traitement de la gonorrhée

Comme nous l’avons mentionné, depuis que l’époque de l’antibiothérapie a commencé, au début du 20^e siècle, les bactéries responsables de la gonorrhée ont acquis graduellement la capacité de résister à tous les antibiotiques déployés contre elle. En voici quelques exemples : 

Sulfamides

Ces antibiotiques ont été introduits à la fin des années 1930; or des taux de résistance élevés et d’échec thérapeutique ont été signalés dans des cas de gonorrhée dès une décennie plus tard.

Pénicilline

Ce médicament est arrivé au milieu des années 1940. En 1944, une étude a révélé que toutes les souches de N. gonorrhoeae testées étaient sensibles à une faible dose de pénicilline. À la fin des années 1960, toutefois, il fallait souvent multiplier de plusieurs fois la concentration de la pénicilline afin de traiter efficacement la gonorrhée. Selon les estimations de l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC), le taux de gonorrhée résistante à la pénicilline se situerait à moins de 7 % dans ce pays.

Tétracyclines

Introduite dans les années 1950, cette classe de médicaments s’est révélée utile dans les cas où une résistance à la pénicilline s’était développée ou encore si les personnes traitées étaient allergiques à ce médicament. Au fil du temps, certaines souches de la gonorrhée ont acquis une résistance aux tétracyclines. Selon un rapport récent de l’ASPC, le taux de résistance de la gonorrhée aux tétracyclines est élevé au Canada, soit entre 30 % et 60 %.

Ciprofloxacine et médicaments apparentés

On a ajouté le médicament ciprofloxacine (Cipro) à l’arsenal contre la gonorrhée au milieu des années 1980. Il appartient à une classe d’agents appelés fluoroquinolones. Dans les années 80, une dose relativement faible, soit 250 mg, était recommandée pour traiter la gonorrhée. Or, au fil du temps, les bactéries ont acquis graduellement la capacité de résister à cette dose, et la recommandation a été portée à 500 mg. Cependant, dans de plus en plus de cas de gonorrhée, cette dose s’est révélée insuffisante. L’ofloxacine à 400 mg, un antibiotique de la même famille, était utilisée parfois pour remplacer la ciprofloxacine, mais on a signalé des cas de résistance dès le milieu des années 1990. Les fluoroquinolones ne sont plus recommandées pour le traitement de la gonorrhée. Selon les estimations de l’ASPC, les taux de résistance aux fluoroquinolones iraient de 15 % à 65 % au Canada.

Azithromycine

L’azithromycine appartient à une classe d’antibiotiques appelés macrolides. Elle a été créée à partir d’un antibiotique plus ancien, soit l’érythromycine. À la fin des années 1990, elle était utilisée pour traiter la gonorrhée et la syphilis. Cependant, des cas d’échec thérapeutique commençaient à s’accumuler au fur et à mesure que les bactéries responsables de la syphilis et de la gonorrhée y devenaient résistantes. Selon l’ASPC, environ huit pour cent des cas de gonorrhée seraient résistants à l’azithromycine.

Ceftriaxone et céfixime

La ceftriaxone et le céfixime appartiennent à une classe d’antibiotiques appelés céphalosporines. Ces deux médicaments sont très efficaces. La ceftriaxone est le traitement le plus utilisé contre la gonorrhée au Canada et dans de nombreux autres pays. Selon les estimations de l’ASPC, le taux de gonorrhée présentant une moindre sensibilité à la ceftriaxone est extrêmement faible, soit 0,3 pour cent.

Dans certaines années, telle 2022, aucun cas de résistance de la gonorrhée à la ceftriaxone n’a été détecté. L’ASPC a récemment augmenté la dose recommandée de la ceftriaxone, la portant à 500 mg, par injection intramusculaire. Face à une telle dose, les bactéries de la gonorrhée auront de la difficulté à acquérir une résistance.

Le taux de gonorrhée présentant une moindre sensibilité au céfixime est extrêmement faible aussi, soit près de 0,3 pour cent.

L’ASPC a constaté que les cas de gonorrhée résistants à de nombreux médicaments sont rares, soit entre un ou deux cas annuellement depuis quelques années.

Résistance émergente à la ceftriaxone

Comme nous venons de le mentionner, la ceftriaxone est le traitement de choix contre la gonorrhée dans de nombreux pays. Bien que les taux de résistance de la gonorrhée à la ceftriaxone soient extrêmement faibles au Canada, cela n’est pas le cas dans certaines parties de l’Asie de l’Est. Des rapports récents ont signalé des taux élevés de résistance de la gonorrhée à la ceftriaxone dans les pays suivants :

• Vietnam : 27 %
• Cambodge : 15 %
• Chine : 8 %

—Sean R. Hosein

Ressources

TraitementActualités 245 – CATIE

La gonorrhée – CATIE 

Guide sur la gonorrhée – Agence de la santé publique du Canada

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