En quoi consiste le programme?
Le programme Positive Service Coordination (PSC) offert par les services communautaires LOFT à Toronto fournit des services de gestion intensive de cas à court et à moyen terme aux personnes vivant avec le VIH et qui circulent dans les systèmes judiciaire et de santé en raison de l’itinérance, de problèmes de santé mentale, de consommation de drogues et d’alcool ou d’une crise de santé physique ou mentale.
Les clients admissibles au programme PSC sont appelés « membres » et sont jumelés à un gestionnaire de cas qui, avec le consentement du membre, aide ce dernier à établir des priorités en ce qui concerne sa santé et son bien-être et à réaliser ses buts.
Les gestionnaires de cas travaillent avec les membres pour trouver un logement stable et permanent. Ils veillent à ce que les membres aient des pièces d’identité appropriées et à ce qu’ils reçoivent toutes les prestations d’aide sociale auxquelles ils sont admissibles. Is les impliquent dans des soins liés spécifiquement au VIH, dans des soins primaires et de santé mentale, et les arriment activement à des organismes communautaires pertinents. Le programme fonctionne selon un modèle de réduction des méfaits, ce qui signifie que les membres peuvent continuer d’utiliser des drogues et de l’alcool pendant leur participation au programme.
Le programme PSC aide les membres à établir des objectifs personnels, à trouver un logement, à s’impliquer dans des soins et à être des membres actifs de leur communauté au moment où ils terminent le programme PSC. Pendant qu’ils accompagnent un membre — de six à 18 mois en moyenne — les gestionnaires de cas forgent des liens actifs et aident les membres à avoir accès aux services cliniques et communautaires à leur disposition. Si les membres reçoivent des services de gestion intensive de cas, ils sont moins susceptibles de cesser leurs soins à l’avenir.
Le programme PSC emploie trois gestionnaires de cas à temps plein qui travaillent directement avec les membres. Il est dirigé par un coordonnateur à temps plein qui entretient des relations avec des partenaires cliniques et communautaires, appuie les gestionnaires de cas et travaille avec les membres au besoin.
Bien que le coordonnateur et les gestionnaires de cas soient à l’emploi des services communautaires LOFT, le programme PSC collabore activement avec 17 partenaires cliniques et communautaires à Toronto,1 dont des institutions et établissements de soins de santé, des organismes communautaires et des fournisseurs de logement. Deux préposés à l’accueil provenant d’organismes partenaires sont sur place à LOFT pour coordonner les questions de logement pour les membres.
En 2011, on a établi un programme de logements supervisés pour les membres du PSC aux prises avec de graves problèmes de dépendance et qui avaient besoin d’une gestion de cas à plus long terme. Une équipe séparée de gestionnaires de cas fournit des services semblables aux membres de ce programme. Bien que la présente étude de cas mette l’accent sur le programme PSC, on trouvera plus de renseignements sur le programme de logements supervisés pour les personnes qui ont des problèmes de dépendance à la fin de cette étude.
- 2-Spirited People of the 1St Nations; Casey House; Fife House; Fred Victor Centre; Services de logement et de soutien McEwan; Prisoners’ HIV/AIDS Support Action Network (PASAN); Programme d’hébergement et d’infirmerie de Seaton House Shelter; Infirmerie du Centre de santé de Sherbourne; Service de psychiatrie du VIH/sida de l’hôpital St. Michael’s; Clinique de soins pour personnes séropositives de l’hôpital St. Michael’s; Programmes Trans du Centre communautaire du 519, rue Church; Toronto HIV/AIDS Network; Toronto People with AIDS Foundation; Action Positive; Latinos Positivos; Africans in Partnership Against AIDS; Clinique médicale Maple Leaf.
Raison d'être du programme
Le programme Positive Service Coordination (PSC) a été institué en 2009 afin d’aborder deux défis continus auxquels faisaient face les services de logement et de soutien McEwan – un programme des services communautaires LOFT. En premier lieu, des personnes sortant d’un hôpital, d’une clinique ou d’un établissement carcéral étaient aiguillées vers les services McEwan mais ces derniers avaient souvent de la difficulté à joindre ces clients en raison d’un manque de coordination entre McEwan et l’établissement qui aiguillaient les clients, et beaucoup de ces derniers sont tombés entre les mailles du filet.
En second lieu, d’autres organismes communautaires — dont plusieurs sont devenus des partenaires officiels du programme PSC — aiguillaient des membres potentiels qui avaient fréquemment recours aux systèmes judiciaire et de santé vers McEwan pour des soins de répit, un soutien pour le logement et un soutien communautaire. Au moment de leur aiguillage, ces membres avaient des besoins très complexes que les programmes et services existants de LOFT ne pouvaient pas combler.
LOFT et ses partenaires communautaires ont élaboré un programme de services complets pour les clients ayant des besoins élevés. On s’attendait à ce que ce programme puisse renforcer le processus d’orientation, réduise les lacunes dans les soins et améliore l’ensemble des soins pour les membres et, éventuellement, les résultats de santé pour les patients.
Mise en œuvre du programme
Aiguillage
La plupart des recommandations proviennent des partenaires cliniques et communautaires du programme PSC. Étant donné que les membres du programme PSC tendent à tomber entre les mailles du filet lorsqu’ils sont aiguillés vers d’autres ressources, plusieurs des recommandations proviennent de services vers lesquels les gens se tournent lorsqu’ils font face à une crise, notamment les équipes de travail de proximité ou les services d’urgence des hôpitaux. On traite les recommandations et on admet les clients dans les deux jours suivant la réception de la recommandation afin de réduire la probabilité que les clients ne tombent entre les mailles du filet.
Toutes les personnes aiguillées vers le programme font l’objet d’un dépistage et d’une évaluation en fonction de leurs besoins. L’évaluation tient compte du nombre de visites à l’urgence au cours des deux derniers mois, du nombre d’hospitalisations, du nombre d’admissions à des programmes de gestion du sevrage ou à des programmes externes au cours de la dernière année, et du nombre de chefs d’accusation portées dans la dernière année. Tout membre potentiel qui obtient une note de plus de 10 à l’évaluation devient admissible au programme PSC. Les personnes admissibles qui ont de graves problèmes de dépendance sont aiguillées vers le service de gestion de cas du programme de logements supervisés pour les personnes qui ont des problèmes de dépendance. Au mois de février 2015, le programme PSC comptait 60 clients.
Partenariats
Bien que les services communautaires LOFT dirigent le programme PSC, il s’agit d’un partenariat intersectoriel entre 17 partenaires qui ont tous signé le protocole d’entente qui régit le partenariat. Les services communautaires LOFT organisent trois réunions en personne par année avec les partenaires du programme PSC afin de resserrer les liens avec ces derniers et d’aborder toute question survenue depuis la dernière réunion.
Les partenariats communautaires et cliniques que forgent les services communautaires LOFT sont une des clés du succès du programme PSC. Chaque partenaire amène une expertise particulière et cruciale aux soins des membres du programme. En collaborant et en combinant leur expertise, les partenaires permettent aux gestionnaires de cas du programme PSC d’aborder les besoins des membres de manière holistique.
Le personnel du programme collabore étroitement avec les partenaires et cette collaboration varie en fonction des besoins des clients. Par exemple, la recherche d’un logement approprié — de transition et de répit — est coordonnée avec Fife House, le Fred Victor Centre, Casey House, l’infirmerie du Centre de santé de Sherbourne et McEwan House, selon les besoins des membres. Des soins psychiatriques sont offerts sur place dans les locaux de LOFT par l’hôpital St. Michael’s.
Les partenaires du programme PSC sont à la fois des sources de recommandations et des intervenants clés dans les soins de plusieurs des membres du programme. Bien que chaque partenaire joue un rôle crucial dans les soins des membres, le niveau d’engagement des partenaires du programme varie selon les types de services qu’ils offrent. Par exemple, les partenaires qui fournissent des services de logement et de soins de santé sont plus sollicités que ceux qui offrent des services culturels ou linguistiques que seuls les membres qui appartiennent à un groupe culturel ou linguistique précis peuvent demander.
Gestion intensive de cas
Le principal service du programme PSC est la gestion intensive de cas. L’objectif visé est qu’à l’issue du programme, les membres aient établi des buts personnels, qu’ils aient un logement, qu’ils soient impliqués dans les soins et qu’ils participent à la vie de leur communauté. L’engagement communautaire varie selon les membres : elle peut inclure une participation active aux événements organisés par les partenaires du programme, le bénévolat ou la préparation au retour au travail ou à l’école.
Une fois que les recommandations ont été évaluées et qu’on détermine que les clients sont admissibles à recevoir un soutien, les gestionnaires de cas du programme PSC procèdent à un triage des nouveaux membres. Deux gestionnaires de cas se chargent des membres dont les besoins peuvent être comblés en six à neuf mois. Bien que ces membres puissent être sans abri ou être tombés entre les mailles du filet en ce qui concerne les soins de santé, on s’attend à ce que leurs besoins puissent être comblés en moins de temps que ceux des autres membres. Le troisième gestionnaire de cas travaille avec les membres qui peuvent avoir besoin d’un soutien à plus long terme allant typiquement de 12 à 18 mois.
Les membres sont jumelés à un des gestionnaires de cas et ils se rencontrent pour discuter de leurs buts et élaborer un plan de soins personnalisé. Le membre et le gestionnaire de cas remplissent un formulaire d’Évaluation commune des besoins en Ontario (ECBO) pour comprendre les besoins de base du client. Le remplissage de ce formulaire aide aussi les membres à déterminer quelles sont leurs priorités en matière de services. Les membres peuvent consentir à ce que le gestionnaire de cas discute de ses soins avec les partenaires du programme PSC, ce qui permettra au gestionnaire de cas de fixer des rendez-vous plus facilement et de coordonner les soins au nom du membre.
La présence de préposés à l’accueil pour les personnes à la recherche d’un logement est essentielle au succès du programme PSC. Les deux préposés travaillent pour des organismes qui fournissent des logements aux personnes vivant avec le VIH. Le fait d’avoir cette expertise sur place permet aux gestionnaires de cas de concentrer leurs efforts sur les autres besoins cernés par le membre. Typiquement, les nouveaux membres rencontrent les préposés à l’accueil la même semaine où ils rencontrent leur gestionnaire pour la première fois. Si on le juge approprié, les membres tendent à opter d’abord pour des logements de transition ou de répit en attendant que leur préposé à l’accueil pour le logement ou leur gestionnaire de cas leur trouvent un logement permanent. Lorsqu’ils emménagent dans un logement de transition ou de répit, les membres reçoivent un niveau élevé de soutien qui leur donne l’occasion de stabiliser leur santé et leur vie afin de pouvoir occuper un logement permanent le moment venu.
Le gestionnaire de cas est celui qui coordonne les soins du membre. Certains membres entament le programme sans avoir de fournisseur de soins primaires. Les membres du programme ont un accès prioritaire à des fournisseurs de soins primaires qui sont habitués à travailler avec des personnes vivant avec le VIH qui peuvent également avoir des problèmes de santé mentale ou d’utilisation de drogues et d’alcool. Un accès prioritaire signifie que les membres n’ont pas besoin d’attendre pour recevoir des soins primaires appropriés et sans jugement.
Durant les premiers mois, le gestionnaire de cas fixe des rendez-vous avec des fournisseurs de soins primaires et de soins pour le VIH et accompagne les membres à ces rendez-vous. Il peut aussi, au besoin, fixer un premier rendez-vous avec un fournisseur de soins psychiatriques pour les personnes vivant avec le VIH, qui est disponible une fois par semaine dans les locaux de LOFT. Selon les buts du membre, le gestionnaire de cas peut également l’arrimer à des organismes de lutte contre le sida et autres organismes communautaires.
Pendant les premiers mois d’implication, le gestionnaire de cas et le membre peuvent se rencontrer jusqu’à quatre fois par semaine. Cette implication intensive crée une certaine familiarité et des liens de confiance. Les gestionnaires de cas renforcent cette relation en aidant les membres à atteindre les buts personnels qu’ils ont établis. Grâce à ces efforts et en modélisant des comportements que les membres peuvent utiliser pour défendre leurs propres droits et intérêts, les gestionnaires de cas peuvent rehausser la confiance en soi des membres, ce qui aidera ces derniers à mieux se prendre en charge.
Graduellement, à mesure que le cercle de soins d’un membre s’élargit et qu’il assume une plus grande part de responsabilité dans ses soins, le membre devient plus autonome. Lorsqu’un membre résout des problèmes ou surmonte des obstacles sans l’aide de son gestionnaire de cas, ce dernier renforce le succès du membre.
Forger des relations avec d’autres fournisseurs de services
Les gestionnaires de cas doivent également bâtir de solides relations avec d’autres fournisseurs de services afin de s’assurer que les membres reçoivent des soins optimaux. Typiquement, les gestionnaires de cas forgent ces relations en assistant aux réunions pour discuter des soins du membre et pour présenter les préoccupations de ce dernier aux fournisseurs de services d’une manière respectueuse.
Achèvement du programme Positive Service Coordination
Le programme Positive Service Coordination se veut un programme intensif d’une durée de court à moyen terme conçu pour aider les personnes qui sont tombées entre les mailles du filet et qui ont des besoins sociaux et de santé complexes. Lorsqu’ils terminent le programme, les membres ont typiquement un logement permanent et sont suivis par un médecin de soins primaires, par un fournisseur de soins pour le VIH et, au besoin, par un psychiatre spécialisé dans le traitement des personnes vivant avec le VIH. À l’issue du programme, les membres travaillent aussi à atteindre les buts qu’ils se sont fixés lorsqu’ils se sont inscrits au programme – par ex., retourner à l’école, renouer avec leur famille ou obtenir un emploi.
Même après avoir terminé le programme, les membres demeurent des membres généraux des services communautaires LOFT par l’entremise de l’association des membres généraux de McEwan. Ce programme offre aux membres un soutien social et réduit l’isolement une fois le programme terminé. Les membres qui vivent des crises ou qui font face à des défis dans leur rétablissement après le programme sont réinscrits à ce dernier et sont mis en contact avec leur gestionnaire de cas, qui les aide à s’impliquer à nouveau dans les services.
Il arrive parfois que les membres abandonnent le programme. Les gestionnaires de cas continuent de les suivre, sachant qu’ils peuvent avoir besoin de temps. Les gestionnaires de cas laissent des messages dans des endroits fréquentés par ces membres et laissent leurs dossiers ouverts pendant plusieurs mois. Quand les membres reviennent, les gestionnaires de cas réévaluent leurs besoins et continuent de les aider à s’impliquer dans les services.
Programme de logements supervisés pour les personnes qui ont des problèmes de dépendance
Bien que le programme Positive Service Coordination offre un soutien intensif et complet aux membres, sa courte durée ne suffit pas pour certains d’entre eux. En 2011, LOFT a reçu un financement du Réseau local d’intégration des services de santé de Toronto Centre pour la mise en œuvre du programme de logements supervisés pour les personnes qui ont de graves problèmes de dépendance, qui vivent avec le VIH, ou qui ont eu de nombreuses hospitalisations, incarcérations ou admissions à des programmes de gestion du sevrage dans les douze mois précédents. En partenariat avec la Fife House, LOFT dispose de 32 appartements à loyer fondé sur le revenu pour les membres du programme. Les recommandations reçues sont traitées par l’entremise du programme PSC. La participation au programme de logements supervisés n’est sujette à aucune limite de temps.
Le programme offre des services aux membres qui sont aux prises avec les problèmes de dépendance les plus complexes et leur permet de s’impliquer dans des soins grâce à un modèle de logement supervisé. Trois gestionnaires de cas travaillent à temps plein avec les membres du programme, tout comme les gestionnaires de cas du programme Positive Service Coordination travaillent avec leurs clients. Ils utilisent l’ÉCBO pour établir les objectifs des clients, coordonner les rendez-vous et les services pour leurs membres et amener ces derniers à s’impliquer dans les soins.
Prochaines étapes
En 2015, grâce au programme PSC, le Réseau local d’intégration des services de santé de Toronto Centre et le Maillon santé du Mid-Toronto East ont identifié les services communautaires LOFT (un des neuf maillons santé de la région de Toronto qui travaillent à améliorer les soins aux clients dans des domaines précis) comme un site pilote pour un nouveau programme de planification et de coordination des soins pour les personnes qui ont de graves problèmes de santé mentale et de dépendance. Le programme pilote s’appuie sur les travaux du programme Positive Service Coordination et du programme de logements supervisés pour les personnes qui ont des problèmes de dépendance et vise à améliorer la planification des soins pour les clients par l’intermédiaire d’une équipe de soins pluridisciplinaire interagence. En vertu du programme pilote, un gestionnaire de cas rassemblera, pour chaque client, une équipe unique de fournisseurs de soins qui se réuniront pour élaborer un plan de soins coordonné.
Ressources requises
- Coordonnateur du programme. Maintient des relations avec les partenaires. Fournit des directives aux gestionnaires de cas. Fournit des services à un petit nombre de membres.
- Gestionnaires de cas. Un gestionnaire pour 16 membres. Coordonne les services et fournit des services de soutien, d’intervention et d’accompagnement aux membres. Maintient des relations avec d’autres fournisseurs de services qui participent aux soins des membres.
- Préposés à l’accueil pour le logement. De concert avec le gestionnaire de cas, coordonnent les logements de transition et permanents pour les membres.
- Solide entente de partenariat avec une variété de partenaires cliniques et communautaires énonçant les rôles et responsabilités structurés afin d’assurer un soutien homogène et continu pour les membres.
Défis
LOFT a cerné un certain nombre de défis soutenus pour le programme Positive Service Coordination :
- Différences entre les partenaires. Avec 17 organismes partenaires, LOFT évolue dans plusieurs systèmes organisationnels, cultures et lignes directrices. Bien qu’ils visent tous à rehausser le bien-être du client, il peut s’avérer difficile de coordonner la communication et le flux de travail entre les services cliniques et communautaires. LOFT et d’autres partenaires mettent actuellement à l’essai, à titre pilote, un projet de planification de soins coordonnés qui pourrait réduire les problèmes de communication entre les partenaires.
- Planification des congés. Certains membres du programme Positive Service Coordination commencent d’abord par entamer des traitements pour des maladies mentales ou pour l’utilisation de drogues et d’alcool. Typiquement, ces services ne sont pas offerts par l’entremise d’un partenaire du programme, ce qui signifie que la planification des congés avec le gestionnaire de cas ne se produit pas toujours. Les gestionnaires de cas du programme Positive Service Coordination doivent assurer un suivi proactif auprès des fournisseurs de services externes afin de savoir quand le client obtiendra son congé. Il sera ainsi plus facile de transférer les membres de l’établissement où ils reçoivent un traitement vers un logement de transition ou vers des soins de répit.
- Occasions d’emploi limitées pour les membres. Quand les membres du programme Positive Service Coordination acquièrent une certaine stabilité, certains d’entre eux veulent travailler. Bien que certains partenaires du programme offrent des occasions d’emploi et de bénévolat, celles-ci ne suffisent pas à la demande. Le programme Positive Service Coordination aimerait forger des liens plus étroits avec des établissements d’enseignement et des services d’emploi en vue d’offrir aux membres des occasions supplémentaires afin que ceux qui désirent travailler puissent le faire.
- Stigmatisation. La stigmatisation demeure un obstacle à l’obtention de soins appropriés pour les membres du programme PSC. Les fournisseurs de services en dehors du réseau des partenaires du programme peuvent stigmatiser la consommation de drogues et d’alcool, les maladies mentales et le VIH. La plupart des membres du programme sont aux prises avec ces trois défis, ce qui fait qu’il est très difficile pour eux de s’impliquer activement dans les soins. Les gestionnaires de cas défendent les droits et intérêts des membres et modélisent des comportements que les membres peuvent utiliser pour défendre leurs propres droits et intérêts, ce qui peut réduire l’incidence de la stigmatisation sur l’état de santé des patients.
Évaluation du programme
Positive Service Coordination (PSC)
En 2012-2013, les membres du programme PSC avaient la composition démographique suivante :
- 100 % vivaient avec le VIH
- 100 % avaient une maladie mentale diagnostiquée
- 90 % avaient à la fois des problèmes de santé mentale et de consommation de drogues et d’alcool
- 35 % étaient co-infectés par l’hépatite C
Malgré les besoins complexes des membres, les résultats suivants ont été rapportés pour la même période (2012-2013) :
- Réduction de 95 % du nombre de visites à l’urgence comparativement à l’année précédente
- Réduction de 93 % du nombre de jours passés à l’hôpital comparativement à l’année précédente
- 86 % des membres ont un logement permanent
En 2012-2013, 97 % des membres ont dit être satisfaits ou très satisfaits du programme en général et qu’ils le recommanderaient à d’autres.
Programme de logements supervisés pour les personnes qui ont des problèmes de dépendance
Ce programme a pour but de réduire le recours abusif aux systèmes judiciaire et de santé par les personnes qui ont de graves problèmes de dépendance.
En 2013-2014, le programme a affiché d’importants succès. Les membres du programme ont réduit leurs visites à l’urgence de 98 %, le nombre de jours d’hospitalisation de 92 % et le nombre d’admissions à des programmes de gestion du sevrage de 95 % comparativement à l’année précédente.
Leçons tirées
Cinq leçons claires ont été cernées par le personnel du programme Positive Service Coordination :
- Partenariats robustes. Le programme Positive Service Coordination est une collaboration entre 17 partenaires cliniques et communautaires. Chaque partenaire met son expertise à contribution dans les soins du patient et, ensemble, les partenaires permettent au personnel du programme d’offrir un éventail de services pour combler les besoins particuliers de chaque membre. Grâce à cette collaboration étroite, chaque partenaire peut mettre ses forces à contribution et, au besoin, faire appel aux forces des autres partenaires pour répondre aux besoins holistiques des membres.
- Accès prioritaire à des fournisseurs de soins primaires. Les membres du programme Positive Service Coordination qui n’ont pas de fournisseur de soins primaires au moment où ils entament le programme ont un accès garanti à un fournisseur qui est habitué à travailler avec des clients semblables. Cela signifie que les membres n’ont pas besoin d’attendre pour recevoir des soins primaires de la part d’un fournisseur d’expérience qui ne porte aucun jugement.
- Préposés à l’accueil pour le logement. Ils proviennent de deux organismes partenaires et travaillent sur place à LOFT, ce qui permet d’établir des contacts pour le logement plus rapidement et de façon plus homogène. Les membres peuvent rencontrer un préposé à l’accueil pour le logement la même semaine où ils s’inscrivent au programme PSC. De plus, la présence d’un spécialiste en logement signifie que le gestionnaire de cas peut concentrer ses efforts sur d’autres aspects du plan de soins du membre.
- Assiduité du personnel. Les membres du programme Positive Service Coordination ont des besoins complexes en matière de soins. La plupart d’entre eux vivent avec des traumatismes et des comorbidités multiples et peuvent être méfiants à l’endroit des fournisseurs de services et se montrer réticents à s’impliquer pleinement dans les services la première fois que ces derniers leur sont offerts. Il est crucial que le personnel fasse preuve de souplesse lorsqu’il interagit avec les membres et qu’il continue de suivre ces derniers quand ils ont de la difficulté à rester impliqués dans leurs soins.
- Tout est possible. Les membres arrivent au programme Positive Service Coordination lorsqu’ils sont le plus vulnérables, tant sur le plan physique qu’émotionnel. Toutefois, le coordonnateur et les gestionnaires de cas ne tiennent jamais pour acquis que les membres ne peuvent pas atteindre les objectifs qu’ils se sont fixés. Cette confiance dans les capacités des membres encourage ces derniers à se prendre en charge.
Matériel du programme
Autres matériels pertinents
Information disponible sur le site Web de CATIE
Coordonnées
Kay Roesslein, directrice du programme
Services communautaires LOFT
KRoesslein@loftcs.org
416-929-6228, poste 223