Programme SAFER de Victoria

En quoi consiste le programme? 

Le programme SAFER de Victoria offre une solution de rechange de qualité pharmaceutique aux drogues non réglementées afin de prévenir et de réduire l’incidence des surdoses et des intoxications par des drogues. SAFER est un modèle communautaire flexible d’approvisionnement sécuritaire ancré dans les politiques et l’approche de réduction des méfaits et les principes de justice sociale. Géré par une équipe multidisciplinaire (travailleur·euse·s de soutien, intervenant·e·s pivots, personnel infirmier, médecins, etc.), il propose du soutien et oriente les gens vers d’autres services offerts dans la communauté. Il fournit des substances issues d’un approvisionnement sécuritaire (opioïdes, stimulants, etc.) sous plusieurs formes (comprimés, timbres, liquide, etc.).

L’organisme AVI Health & Community Services (AVI) a lancé SAFER en juillet 2020 pendant la pandémie de COVID-19 grâce à du financement du Programme sur l’usage et les dépendances aux substances (PUDS) de Santé Canada.

Raisons d’être du programme 

SAFER a été développé en réponse au grand nombre de surdoses et de décès dus à des intoxications par des drogues à Victoria, en Colombie-Britannique (C.-B.). Entre janvier 2016 et mars 2022, plus de 9 600 personnes sont mortes d’une intoxication par des drogues dans la province. En 2022, c’est près de six personnes par jour qui en décédaient. Victoria a toujours fait partie des trois districts comptant le plus de décès par surdose.

Le 26 mars 2020, pendant la pandémie de COVID-19, le ministère de la Santé mentale et des Dépendances de la C.-B. (MMHA) et le BC Centre on Substance Use (BCCSU) ont publié le document clinique « Risk Mitigation in the Context of Dual Public Health Emergencies » (le Guide sur les mesures d’atténuation des risques, ou le Guide). Il a été rédigé pour encourager la prescription d’options pharmaceutiques remplaçant les drogues toxiques afin de prévenir les surdoses chez les personnes qui utilisent des drogues pendant la pandémie de COVID-19. Les protocoles cliniques et le modèle de prestation de services de SAFER sont inspirés de ce Guide et de la contribution de la communauté. SAFER a commencé à offrir des services en 2020 avec une approche à deux volets : les services d’approvisionnement sécuritaire étaient offerts parallèlement à un processus d’implication de la communauté. L’organisme local de réduction des méfaits par et pour les personnes qui utilisent des drogues SOLID Outreach Society a apporté sa contribution, de même que des prestataires de services sociaux et de santé communautaire, des personnes qui utilisent des drogues et des universitaires, entre autres. Ces groupes ont contribué à l’élaboration et à la mise en place du programme.

Mise en œuvre du programme 

SAFER fournit des substances pharmaceutiques pour remplacer les drogues non réglementées. Les services peuvent être obtenus dans les pharmacies locales, lors d’interventions de proximité ou à la clinique SAFER où les médicaments sont fournis sur place.

Au départ, le programme reposait entièrement sur l’intervention de proximité. Le personnel (travailleur·euse·s de soutien, personnel infirmier, intervenant·e·s pivots, par exemple) recrutait les gens directement dans les campements de personnes en situation d’itinérance, où le taux de surdose augmentait en flèche. Ceux et celles qui ne pouvaient pas se rendre en pharmacie avaient droit à une livraison quotidienne de médicaments issus d’un approvisionnement sécuritaire directement là où ils se trouvaient (campements, refuges locaux, logements subventionnés ou réguliers, etc.).

En février 2021, le financement initial du programme SAFER a été renouvelé, et en juin 2021, le programme a pu ouvrir une clinique proposant une vaste gamme d’options sécuritaires (timbres, substances injectables, etc.) pour mieux répondre aux besoins des personnes recourant au programme. Avec l’ajout de la clinique et le besoin de réaffecter le personnel, le programme a cessé de faire des livraisons et a plutôt redirigé les participant·e·s vers une pharmacie locale de leur choix ou vers la clinique SAFER. Toutefois, afin de continuer à garantir un accès à des substances sécuritaires pendant la pandémie, le programme a repris temporairement les livraisons et a travaillé avec d’autres fournisseurs (des pharmacies pour les livraisons, par exemple) pendant les différentes vagues de COVID-19 et lorsque les gens devaient se mettre en isolement.

Les critères d’admissibilité actuels du programme :

• Une dépendance à des substances non réglementées et donc un risque élevé d’une intoxication par des drogues ou de surdose
• Pas d’accès à un·e professionnel·le prêt·e à prescrire des substances sécuritaires
• Les autres options disponibles ne permettent pas d’assurer la sécurité de la personne (par exemple, un traitement par agonistes opioïdes [TAO] qui n’est pas assez efficace pour réduire considérablement les risques, ou une dose proposée par le Guide qui ne correspond pas à la tolérance actuelle aux opioïdes)
• Un intérêt pour les options de fentanyl prescrites et une volonté de prendre sa dose sous supervision (du personnel) à la clinique SAFER

Les participant·e·s sont généralement dirigé·e·s vers le programme par l’équipe de médecins de SAFER. Ces médecins travaillent également pour d’autres programmes locaux et ont une clientèle qui a besoin d’un large éventail d’options de substances sécuritaires. D’autres membres du personnel de SAFER (travailleur·euse·s de soutien, personnel infirmier) et des prestataires de service ne faisant pas partie du programme peuvent également le recommander. Les gens peuvent aussi s’inscrire par eux-mêmes.

En général, le processus d’admission débute par une rencontre entre la personne intéressée et des membres de l’équipe (un·e infirmier·ère et un·e travailleur·euse de soutien, par exemple). Le personnel fournit des informations sur le programme et explique ce à quoi la personne peut s’attendre. Le groupe discute ensuite des objectifs de la personne en matière d’approvisionnement sécuritaire et remplit un formulaire d’admission. Les informations requises :

• Renseignements démographiques
• Évaluation de l’utilisation de substances (substances utilisées, quantité, mode d’utilisation, etc.)
• Antécédents récents de surdose
• Signes vitaux et évaluation initiale de la santé (problèmes respiratoires, allergies, problèmes de santé chroniques, etc.)
• Tout type de soutien social nécessaire ou autres besoins déterminés par le ou la participant·e potentiel·le

La personne doit ensuite signer un formulaire de consentement. Pour ceux et celles qui fréquenteront la clinique SAFER, l’équipe décrit l’endroit et discute de l’entente relative à la sécurité, qui définit les attentes entourant le comportement du personnel et des participant·e·s à la clinique, notamment sur le respect mutuel.

Une fois leur inscription faite, les personnes peuvent recevoir leur ordonnance à la clinique SAFER ou dans une pharmacie locale de leur choix. Environ la moitié choisit la clinique et l’autre moitié, la pharmacie.

À l’heure actuelle, le programme peut accueillir de 75 à 100 participant·e·s. La liste d’attente ne comprend pas plus de 10 à 15 noms, car une liste plus longue pourrait causer de la détresse chez les personnes en attente et le personnel. Des places prioritaires sont réservées aux femmes, aux personnes de la diversité de genre et aux Autochtones, y compris les personnes enceintes, afin d’améliorer l’égalité d’accès aux substances sécuritaires.

Médicaments offerts par le programme d’approvisionnement sécuritaire

SAFER a ses propres protocoles cliniques et lignes directrices pour le personnel prescripteur. Afin de mieux tenir compte des tolérances aux opioïdes des participant·e·s et de réduire leur dépendance aux substances toxiques non réglementées, des possibilités de prescriptions qui ne font pas partie du Guide de la C.-B sont proposées. Le programme cherche à fournir les produits pharmaceutiques qui répondent le mieux aux besoins de chaque personne, au niveau notamment de la dose et du mode d’utilisation (par voie orale, par injection, etc.). Selon la prescription, les participant·e·s peuvent devoir se rendre à la clinique SAFER – les options de fentanyl, par exemple, doivent être prises à la clinique devant le personnel. Quatre options de substances sont actuellement offertes par le programme :

*SAFER a accès à des comprimés buccaux de fentanyl de marque Fentora et à des timbres de fentanyl grâce à une approbation d’une autorité spéciale du gouvernement de la C.-B.

Obtention des substances prescrites dans une pharmacie locale

Les personnes qui obtiennent principalement leur prescription de substances sécuritaires dans une pharmacie locale reçoivent leurs médicaments du ou de la pharmacienne. Le personnel de soutien de SAFER (infirmier·ère·s, intervenant·e·s pivots, par exemple) garde contact avec ces participant·e·s par des visites en personne, des appels et des textos. Si un·e participant·e doit parler à son ou sa médecin de SAFER (ou l’inverse), cela peut être fait par téléphone ou en personne à la clinique. Les personnes qui n’ont pas l’habitude de se rendre à la clinique pour obtenir leurs substances peuvent tout de même aller s’y procurer du matériel de réduction des méfaits ou de la naloxone ou y obtenir du soutien auprès d’un membre du personnel.

Obtention des substances prescrites à la clinique SAFER

D’autres personnes obtiennent principalement leur prescription de substances sécuritaires des mains d’un·e infirmier·ère de la clinique SAFER. Selon l’option choisie, les participant·e·s viennent parfois plusieurs fois par jour. Pour le sufentanil, par exemple, il faut compter jusqu’à quatre doses, ou visites, par jour; pour les comprimés buccaux de fentanyl (du Fentora, par exemple), il faut compter jusqu’à deux doses par jour; et pour les timbres de fentanyl, jusqu’à trois visites par semaine pour faire changer ses timbres. Les soins et le suivi sont offerts sur place par des infirmier·ère·s qui collaborent avec d’autres prestataires de soins (médecins, intervenant·e·s pivots, par exemple).

Les personnes qui reçoivent leurs substances sécuritaires à la clinique peuvent également y utiliser leurs substances personnelles pendant la visite, comme elles le feraient dans un site de consommation supervisée et de prévention des surdoses. Par manque d’espace, la clinique SAFER n’offre actuellement pas de services d’inhalation à moindres risques. La clinique n’est pas ouverte au public et n’offre pas ces services aux personnes qui ne sont pas inscrites au programme.

SAFER a conclu un partenariat avec une pharmacie locale (Cridge Family Pharmacy), qui livre quotidiennement tous les médicaments offerts par la clinique chaque jour. Cette pharmacie est un élément central de l’équipe de soins.

Soins primaires, soutien et services d’orientation

En tant que programme de réduction des méfaits, SAFER offre à ses participant·e·s du soutien et de l’information sur l’utilisation de drogues à moindres risques et les oriente vers d’autres services sociaux et de santé à proximité. Bien que le programme ne fasse pas de gestion de cas à proprement parler ou n’offre pas de soins primaires, son personnel accorde une grande importance à l’établissement de relations de confiance et de respect avec les participant·e·s afin de connaître leurs priorités et objectifs personnels et de les aider à les poursuivre.

Comme la capacité du programme est limitée, les médecins de SAFER préfèrent collaborer avec d’autres prestataires et établissements de soins primaires pour donner accès à des soins plus complets et pour que le programme puisse se concentrer sur l’offre de substances sécuritaires. Les personnes qui n’ont pas d’autre prestataire de soins primaires peuvent obtenir au besoin des services à la clinique SAFER ou par les intervenant·e·s de proximité.

D’autres raisons de fréquenter la clinique SAFER, outre l’approvisionnement sécuritaire de qualité médicale :

• Rencontrer un·e travailleur·euse de soutien pour obtenir du soutien d’un pair
• Rencontrer un·e médecin de SAFER (sur place deux fois/semaine) pour des suivis liés à l’approvisionnement sécuritaire ou à d’autres besoins de santé
• Avec l’aide d’un·e intervenant·e pivot, aller chercher d’autres services de santé ou mesures de soutien social (logement sous supervision, soutien au revenu, aide adaptée sur le plan culturel [du counseling par et pour les Autochtones, par exemple], aide juridique, traitement de la dépendance aux substances, etc.)
• Accompagnement à des rendez-vous médicaux, à l’aide juridique ou aux visites de logements

Personnel

Les services de SAFER sont offerts par une équipe multidisciplinaire :

• Les travailleur·euse·s de soutien possèdent un savoir expérientiel et offrent du soutien en tant que pair. Ces personnes collaborent avec l’équipe pour offrir des soins accessibles. Deux chefs d’équipe ayant des compétences similaires assument en plus la responsabilité des horaires et de la coordination des tâches quotidiennes à la clinique. Les travailleur·euse·s de soutien et les chefs d’équipe travaillent actuellement à la clinique; ils ont toutefois déjà fait de l’intervention de proximité et en feront parfois encore lorsque le personnel en clinique est suffisant. La priorité est d’assurer un nombre adéquat d’employé·e·s dans la clinique.
• Les intervenant·e·s pivots fournissent du soutien psychosocial et pratique dans le but d’aider les participant·e·s à obtenir des soins de proximité. Ces personnes font le pont vers d’autres formes d’aide nécessaires, notamment un refuge, du logement, du soutien au revenu, etc. Ils travaillent en clinique et font de l’intervention de proximité.
• Un·e assistant·e administratif·ve médical·e soutient l’équipe en effectuant des tâches administratives, notamment gérer le système de dossiers médicaux électroniques (EMR), assister le personnel clinique pour le suivi médical et les orientations et aider à coordonner les tâches quotidiennes à la clinique.
• Le personnel infirmier (infirmier·ère·s autorisé·e·s, infirmier·ère·s auxiliaire·s autorisé·e·s) réalise des évaluations, délivre des médicaments, fait des recommandations et communique avec les médecins au sujet des soins et du suivi des participant·e·s, et ce, en respectant les directives cliniques et les outils d’aide à la décision de SAFER. Les infirmier·ère·s prodiguent certains soins primaires comme le soin des plaies, assurent une surveillance constante et collaborent avec d’autres prestataires de soins à la clinique. L’équipe comprend un·e infirmier·ère de proximité à temps plein.
• Les médecins de SAFER travaillent soit hors site (à partir de la maison ou d’un autre site), soit sur place à la clinique SAFER. Ils font les évaluations et les prescriptions d’approvisionnement sécuritaire, y compris du TAO.
• Les ambassadeur·rice·s de rue sont embauché·e·s par la SOLID Outreach Society. Plusieurs services sont offerts dans l’immeuble où est située la clinique SAFER : on y trouve les bureaux administratifs de SOLID, leurs programmes d’intervention et leur programme de substitution du cannabis. Les ambassadeur·rice·s de rue offrent une présence rassurante et bienveillante à l’extérieur et dans les environs de l’immeuble. Ils peuvent orienter les gens vers divers programmes, intervenir en cas de surdose et communiquer avec les voisins qui pourraient avoir des questions ou des préoccupations concernant les programmes dans l’immeuble.

Les responsables du programme comprennent un·e directeur·rice médical·e (un·e des médecins de SAFER), un·e gestionnaire de programme et un·e infirmier·ère clinicien·ne en chef.

Ressources requises 

• Ressources humaines
  • Travailleur·euse·s de soutien
  • Chefs d’équipe
  • Intervenant·e·s pivots
  • Assistant·e administratif·ve médical·e
  • Personnel infirmier
  • Médecins
  • Directeur·rice médical·e
  • Gestionnaire de programme
  • Infirmier·ère en chef
  • Ambassadeur·rice·s de rue
• Une pharmacie partenaire pour fournir les médicaments de la clinique SAFER
• Des pharmacies locales pour fournir les médicaments sécuritaires aux personnes qui ne vont pas à la clinique SAFER
• Des produits pharmaceutiques, y compris des options d’approvisionnement sécuritaire et d’autres médicaments nécessaires selon les services offerts
• Une clinique qui sert aussi de site de consommation supervisée et de service de prévention des surdoses pour les participant·e·s et d’espace administratif pour le personnel
• Du matériel de réduction des méfaits pour l’utilisation de drogues à moindres risques et des rapports sexuels protégés
• Un système de dossiers médicaux électroniques pour consigner les soins reçus par les participant·e·s et les médicaments délivrés

Évaluation

Pour la recherche et l’évaluation, SAFER collabore avec le Canadian Institute for Substance Use Research (CISUR), y compris le projet Co/Lab, et la SOLID Outreach Society.

SAFER recueille aussi régulièrement des commentaires ponctuels de la part de ses participant·e·s. L’infographie SAFER Impacts présente un résumé des derniers commentaires recueillis (voir la section Matériel du programme ci-bas). Par exemple, en septembre 2022 :

• Plus de 85 % des répondant·e·s ont déclaré que SAFER a amélioré leur santé mentale
• 90 % des répondant·e·s ont déclaré que SAFER a réduit leur utilisation de drogues non réglementées
• Près de 80 % des répondant·e·s ont déclaré que SAFER a renforcé leur accès aux services de soutien social

SAFER est impliqué dans différents projets de recherche, dont une évaluation provinciale de la prescription d’approvisionnement sécuritaire et une évaluation à l’échelle du Canada des projets pilotes d’approvisionnement sécuritaire.

Vous trouverez plus bas une liste de publications et de ressources en ligne sur SAFER à la section Matériel du programme.

Défis

• L’espace physique du local actuel est limité (nombre de cabines, espace d’attente, entreposage, espace pour le personnel, par exemple).
• Le recrutement et la rétention du personnel sont difficiles, notamment en raison de la surcharge du système de santé (la disponibilité des infirmier·ère·s, par exemple) et de l’impact des traumatismes liés à la pauvreté, à la criminalisation et aux décès dus aux politiques sur les drogues et aux drogues non réglementées.
• La charge de travail des prescripteur·rice·s représente un défi, car les médecins de SAFER travaillent aussi dans d’autres cliniques et ont généralement un nombre important de client·e·s et d’autres responsabilités professionnelles.
• Les attentes liées aux modèles de traitement de la dépendance comme les tests de dépistage de drogue dans l’urine et les doses devant être prises sous supervision (en raison des craintes des médecins concernant le détournement de substances) représentent un autre défi. L’obligation du test d’urine force le personnel à passer beaucoup de temps à rappeler aux participant·e·s de fournir un échantillon et à retracer les gens. L’obligation d’aller chercher sa dose à la clinique et de la prendre devant un·e infirmier·ère offre beaucoup moins de flexibilité aux participant·e·s (contrairement aux doses à emporter). Finalement, comme il n’est pas toujours possible de passer par les pharmacies locales, le programme peut aider moins de personnes.
• Le mépris, la discrimination, la stigmatisation et le paternalisme représentent encore des obstacles majeurs au bien-être des personnes qui utilisent des drogues.

Leçons tirées 

• Les drogues doivent convenir aux besoins des participant·e·s. Lorsqu’on met sur pied un programme d’approvisionnement sécuritaire, il faut tenir compte du fait que la tolérance aux drogues varie d’une personne à l’autre. Il est donc important d’offrir plusieurs options.
• Ce sont les participant·e·s qui doivent déterminer leurs propres objectifs, et l’évaluation du succès du programme doit inclure les bienfaits qu’ils ou elles rapportent. Les participant·e·s peuvent avoir pour objectif de moins recourir au marché non réglementé, d’avoir plus de stabilité dans leur vie, de vivre moins de besoins irrépressibles en drogues ou de symptômes de sevrage et de compter moins sur les effets euphorisants.
• Il est essentiel de prendre les décisions de concert avec les personnes qui utilisent des drogues, car elles sont les expertes de leur vécu et de leur relation avec les substances. Les modèles flexibles dirigés par des personnes ayant un savoir expérientiel sont essentiels pour réussir à établir des liens avec les gens et à les orienter vers les soins.
• Un modèle de traitement de la dépendance consistant à offrir des options pharmaceutiques entre souvent en conflit avec les objectifs et les valeurs de la réduction des méfaits, et sa portée et son impact sont limités. Les restrictions comme le dépistage des drogues dans l’urine, le TAO comme condition d’accès à un approvisionnement sécuritaire, les courtes durées des prescriptions et le fait de considérer toute utilisation de drogue comme une dépendance sont des obstacles à l’accessibilité.
• L’approvisionnement sécuritaire n’est pas l’unique réponse à la crise d’intoxication par des drogues et il ne répond pas à d’autres besoins comme celui d’un logement sécuritaire et de l’accès aux soins de santé, quoiqu’il puisse servir de passerelle vers ces services. L’approvisionnement sécuritaire doit être associé à d’autres interventions, comme la décriminalisation et la légalisation des drogues.

Matériel du programme 

• A Practice Brief: Implementing the Victoria SAFER Initiative
• Safer Supply Checklist
• SAFER’s Top Ten: A working document by SAFER staff
• SAFER Impacts infographic
• Protocoles cliniques – disponibles sur demande (en anglais seulement)
• Pauly B, McCall J, Cameron F et al. 2022. « A concept mapping study of service user design of safer supply as an alternative to the illicit drug market ». International Journal of Drug Policy. 2022;110:103849.
• Chaîne YouTube That’s SAFER proposant une liste de lecture de présentations de SAFER, comme « Building Capacity Among Prescribed Safe(r) Providers »
• Compte Twitter @SaferVic
• Une réduction des méfaits visionnaire à Victoria, en Colombie-Britannique – série vidéo

Coordonnées

Carissa Pozzi, inf. aut.
Infirmier·ère clinicien·ne en chef de SAFER
carissa.pozzi@avi.org

Corey Ranger, inf. aut.
Chargé·e de projet, échange et transfert de connaissances pour SAFER
SAFERkte@gmail.com