La santé des os

Facteurs de risque d’ostéoporose

Les causes des maladies osseuses chez les personnes vivant avec le VIH n’ont pas été complètement élucidées, mais il semble qu’une combinaison des facteurs suivants puisse augmenter le risque :

• Infection par le VIH
• divers médicaments, y compris certains antirétroviraux
• co-infection par l’hépatite
• tabagisme
• faibles taux d’hormones sexuelles, telles que la testostérone et l’estrogène
• antécédents familiaux d’ostéoporose
• âge égal ou supérieur à 50 ans
• ménopause précoce (avant 45 ans)
• consommation excessive d’alcool
• antécédents de fracture de fragilité (fracture d’un os résultant d’un traumatisme léger, par exemple une chute d’une hauteur inférieure ou égale à celle d’une personne debout)
• poids corporel anormalement faible
• style de vie n’incluant pas d’exercices réguliers de port de poids 
• malnutrition ou toute carence en nutriments nécessaires à la santé des os (tels que le calcium, la vitamine D, la vitamine K et les protéines)
• problèmes de santé qui affectent la capacité d’une personne à absorber les nutriments, tels que la diarrhée chronique, la maladie cœliaque, le syndrome du côlon irritable (SCI) ou les maladies inflammatoires de l’intestin (MII)
• hyperthyroïdie (hyperactivité de la thyroïde)
• lipodystrophie (modifications de la forme du corps et du métabolisme pouvant résulter de la prise de médicaments antirétroviraux)

La liste de médicaments susceptibles d’augmenter le risque d’ostéoporose inclut les corticostéroïdes, les inhibiteurs de la pompe à protons, Depo-Provera (contraceptif par injection), des doses excessives d’hormones thyroïdiennes (celles-ci sont prescrites pour ramener à la normale les taux d’hormones thyroïdiennes chez les personnes atteintes d’hypothyroïdie, mais les excès peuvent causer des problèmes osseux), l’héparine, les antiacides contenant de l’aluminium, les anticonvulsivants, la pentamidine, le kétoconazole et la cholestyramine.

En ce qui concerne les médicaments antirétroviraux, certains inhibiteurs de la protéase et certains analogues nucléosidiques, en particulier le TDF (fumarate de ténofovir disoproxil), peuvent augmenter le risque d’ostéoporose. Cesser de prendre ses médicaments n’est pas la solution. Vous avez besoin de médicaments pour maîtriser le VIH, et le fait de suivre un traitement contre le VIH réduit le risque de fracture. 

Bien que vous puissiez perdre de 2 à 6 % de votre densité osseuse dans les deux ans qui suivent le début d’un traitement contre le VIH, l’utilisation à long terme des antirétroviraux ne semble pas entraîner la dégradation continue des os. Si vous présentez d’autres facteurs de risque importants d’ostéoporose, le seul médicament qui pourrait poser problème est le TDF. Le TDF est présent dans plusieurs médicaments antirétroviraux, notamment Viread, Truvada et Atripla (et leurs versions génériques), ainsi que Stribild, Delstrigo et Complera.   

Les médicaments contenant du TDF peuvent augmenter le risque d’ostéoporose et d’ostéopénie, ainsi que de fractures du poignet, du dos et de la hanche. Si vous présentez d’autres facteurs de risque de ces problèmes, ou si on vous a déjà diagnostiqué une ostéoporose, vous pouvez en parler à votre prestataire de soins de santé.

Si vous prenez du TDF et que vos tests montrent une diminution importante de votre densité osseuse, votre médecin peut évaluer la possibilité que votre taux sanguin de phosphate soit faible, ce qui arrive parfois aussi chez les patient·e·s recevant du TDF. Le phosphate est crucial pour renforcer la teneur minérale des os; si vos taux de phosphate sont faibles, vous aurez peut-être besoin de prendre des suppléments.

Une nouvelle version du ténofovir appelée TAF (ténofovir alafénamide) est maintenant sur le marché. Elle se trouve dans les médicaments Odefsey, Biktarvy, Descovy, Genvoya et Symtuza. Les schémas à base de TAF sont moins susceptibles de causer une diminution de la densité osseuse que les schémas à base de TDF.

Un faible taux de testostérone est un important facteur de risque d’ostéoporose. Souvent présente en faible quantité chez les personnes vivant avec le VIH, la testostérone est essentielle à la santé osseuse et au maintien de nombreux autres aspects de votre santé et de votre bien-être. Il est donc important de faire mesurer périodiquement son taux de testostérone. Si vos taux sont bas, votre prestataire de soins de santé peut vous recommander une thérapie de remplacement de la testostérone. 

L’infection par le VIH en elle-même peut aussi contribuer à l’apparition de l’ostéoporose. On pense que l’inflammation chronique causée par le VIH ainsi que l’activation constante des cellules CD4 peuvent contribuer à accélérer la perte osseuse. Il est donc important de lutter contre l’inflammation chronique.

Recevoir un diagnostic d’ostéopénie ne veut pas nécessairement dire que vous serez atteint·e d’ostéoporose plus tard. En fait, seule une fraction des cas d’ostéopénie progressent vers une ostéoporose. Il n’empêche qu’un diagnostic d’ostéopénie devrait vous motiver sérieusement à renforcer vos os et à prendre des mesures pour empêcher qu’ils se détériorent. Grâce à des soins ou à des traitements appropriés, il est même possible de renverser le cours des pertes osseuses.

Tests de la densité osseuse

Les tests utilisés pour évaluer le risque d’ostéoporose et vérifier la densité osseuse s’appellent des tests de mesure de la densité minérale osseuse (DMO). Ces tests mesurent la quantité de calcium et d’autres minéraux dans les os.

Un examen par DEXA est la meilleure façon de mesurer précisément l’ampleur de la perte de la densité osseuse. Ce test mesure la DMO de la colonne vertébrale, de la hanche ou de l’ensemble du corps. Il utilise des rayons X mais n’émet à peu près que le dixième des rayonnements d’une radiographie thoracique standard. Pour ce test non invasif, vous restez allongé·e sur une table pendant qu’un bras mécanique passe au-dessus de votre corps. Le balayage du corps entier prend à peu près 20 minutes. 

Les résultats du test de base (effectué idéalement avant le début d’un traitement antirétroviral) seront comparés à des mesures subséquentes. Les lignes directrices actuelles recommandent un examen par DEXA à toute personne vivant avec le VIH de 50 ans ou plus. Cette recommandation est particulièrement importante pour les personnes présentant d’autres facteurs de risque d’ostéoporose.

Les résultats des tests de la densité minérale osseuse sont présentés sous forme de score T, qui indique l’écart entre votre DMO et une mesure « normale ». Par mesure normale, on veut dire la DMO d’une jeune personne en bonne santé du même sexe.

Les os normaux en bonne santé donnent un score T supérieur à — 1. L’ostéopénie est indiquée par un score T entre ‑1 et — 2,5. Lorsque le score T est inférieur à — 2,5, on parle d’ostéoporose.

À la suite de votre test de densité minérale osseuse, on vous donnera aussi un score Z. Ce dernier permet de comparer votre DMO à la DMO moyenne des personnes de votre âge et de votre sexe. Cependant, pour diagnostiquer l’ostéoporose, c’est le score T qui est considéré comme le plus important.

Prévenir les pertes osseuses

En attendant que toutes les causes de l’ostéoporose chez les personnes vivant avec le VIH soient bien élucidées, les conseils concernant les mesures préventives spécifiques à prendre resteront incomplets. Entre-temps, nos connaissances générales en ce qui a trait à la prévention et au traitement de l’ostéoporose en général demeurent bien utiles.

Faites des exercices de port de poids

L’une des plus importantes choses que vous puissiez faire pour bâtir et maintenir des os en santé consiste à combiner des exercices de musculation et d’aérobie qui exercent un poids sur vos os. Les activités comme la marche et le jogging (que ce soit à l’extérieur ou sur un tapis roulant) constituent d’excellents choix. Avant de commencer un programme d’exercices, parlez à votre prestataire de soins de santé pour déterminer quelles activités sont sécuritaires pour vous.

Cessez de fumer

Le tabagisme est fortement lié à un risque accru d’ostéoporose. Si vous écrasez pour de bon, vous rendrez un grand service à vos os. 

Adoptez un régime alimentaire riche en nutriments et veillez à obtenir un apport suffisant en vitamines et en minéraux.

Les os sont constitués d’une matrice de minéraux, y compris le calcium, le phosphore, le manganèse, le potassium, le zinc, le cuivre, le bore et le chrome. Une alimentation riche en protéines qui combine une grande variété de fruits et légumes, de légumineuses, de grains entiers, de noix et de graines vous fournira les nutriments essentiels dont vous aurez besoin pour créer et maintenir des os en santé. 

Il est important que vous absorbiez suffisamment de calcium. Les aliments riches en calcium incluent les produits laitiers, les légumes à feuilles vert foncé, le poisson (les sardines et le saumon sans arêtes, le maquereau et le hareng), le brocoli, les amandes et les légumineuses comme les pois chiches et les haricots pinto.

Bien qu’il soit préférable d’obtenir son calcium et d’autres nutriments importants à partir de l’alimentation, ce n’est pas toujours possible. Si vous n’obtenez pas assez de calcium de vos aliments et envisagez de prendre des suppléments, parlez-en d’abord à votre prestataire de soins de santé ou à votre pharmacien·ne, car les suppléments de calcium peuvent interagir avec certains médicaments sur ordonnance.

Avez-vous besoin d’aide pour calculer votre apport en calcium? Le site Web d’Ostéoporose Canada offre une calculatrice pratique qui vous facilitera la tâche à osteoporosecanada.ca/calculez-votre-calcium/.

Puisque, pour absorber le calcium et le phosphore, l’organisme a besoin de vitamine D, un nutriment dont de nombreuses personnes séropositives présentent une carence, parlez à votre prestataire de soins de santé pour savoir comment vous assurer un apport suffisant en cette vitamine. Votre prestataire de soins de santé pourra vous faire passer un test sanguin pour vérifier votre taux de vitamine D, ce qui aidera à déterminer quelle dose de supplément vous conviendra.

L’autre nutriment essentiel à la santé des os est la vitamine K. L’organisme a besoin de celle-ci pour synthétiser de l’ostéocalcine, une protéine osseuse nécessaire à la formation des os. Bien que la vitamine K₁ abonde dans les légumes à feuilles vertes, la vitamine K₂, la version la plus importante pour la santé osseuse, n’est présente qu’en faible quantité dans quelques aliments, dont les jaunes d’œuf, le fromage cottage, les fromages fermentés et le natto, un produit fermenté à base de soya. Si l’ostéoporose vous préoccupe, la prise régulière de suppléments de vitamine K₂ pourrait vous aider à en absorber suffisamment pour assurer la santé de vos os. Les expert·e·s recommandent les suppléments contenant de la vitamine K₂ (sous forme de ménaquinone-7 ou MK-7) à raison de 100 à 200 microgrammes (mcg) par jour.

Lisez attentivement les petits caractères sur l’étiquette de tout supplément avant de l’acheter, car certains d’entre eux contiennent de la vitamine K₁, une version ne servant pas à la prévention de l’ostéoporose. Si vous prenez un anticoagulant comme la warfarine (Coumadin), parlez à votre prestataire de soins de santé ou pharmacien·ne avant d’augmenter votre apport en vitamine K, car cela pourrait interférer avec les effets de ce médicament.

Dernier point, mais non le moindre, il vous faut un apport suffisant en vitamine B₁₂, car la carence en cette vitamine peut être associée à un risque accru d’ostéoporose. Comme de nombreuses personnes vivant avec le VIH présentent une carence en vitamine B₁₂, la prise de suppléments pourrait être indiquée pour assurer la santé de vos os, sans mentionner les nombreux autres bienfaits.

Traiter l’ostéoporose

Même si l’on prescrit souvent des médicaments pour traiter l’ostéoporose, les données de recherche sont limitées en ce qui concerne les effets de ces médicaments chez les personnes séropositives. Plusieurs des médicaments en question provoquent de graves effets secondaires, alors vous et votre prestataire de soins de santé devrez évaluer les risques par rapport aux bienfaits avant de procéder.

Le mode d’action de la majorité des médicaments consiste à empêcher les ostéoclastes d’accomplir la dégradation des tissus osseux vieux ou endommagés. Les bisphosphonates — tels que l’alendronate (Fosamax), le risédronate (Actonel) et l’étidronate (Didronel ou Didrocal) — agissent de cette manière. Le résultat est une augmentation de la masse et de la densité osseuses, mais certain·e·s scientifiques craignent que l’usage à long terme de ces médicaments cause des problèmes. Leur inquiétude tient à la possibilité suivante : si les vieux tissus osseux ne sont pas enlevés, les tissus osseux restants risquent de devenir plus faibles et plus fragiles.

Certain·e·s prestataires de soins de santé recommandent maintenant d’utiliser les bisphosphonates de façon plus limitée. Nombre d’entre eux/elles prescrivent un de ces médicaments pour une période maximale de cinq ans pour accroître et normaliser la densité osseuse du ou de la patient·e. Une fois la prise du médicament arrêtée, les prestataires de soins de santé font passer des examens pour suivre la densité osseuse; si celle-ci passe de nouveau sous les valeurs normales, on reprend l’usage de bisphosphonates. Parmi les autres effets secondaires des bisphosphonates, mentionnons nausées, douleurs abdominales et reflux acide, diarrhée, inflammation de l’œsophage et ulcères œsophagiens. Certaines personnes éprouvent aussi d’intenses douleurs osseuses, musculaires ou articulaires. Si vous éprouvez de la douleur ou de la difficulté à avaler pendant que vous prenez l’un de ces médicaments, parlez le plus tôt possible à votre prestataire de soins de santé.

Souvent, on a aussi recours aux thérapies hormonales — dont la testostérone, le raloxifène (Evista) et la tériparatide (Forteo) — pour prévenir et traiter l’ostéoporose.

• Comme nous l’avons déjà mentionné, il est important de corriger la déficience en testostérone chez les hommes sujets à l’ostéoporose.
• Le raloxifène (Evista) appartient à une classe de médicaments appelés SERM (modulateurs sélectifs des récepteurs des estrogènes). Il a été conçu pour exercer des effets semblables à ceux des estrogènes, mais sans entraîner un risque de cancer. On le prescrit aux femmes ménopausées pour prévenir et traiter l’ostéoporose, mais les effets chez les femmes séropositives de cette catégorie n’ont pas encore été étudiés. Puisque ce médicament risque de causer des caillots sanguins, il doit être évité par toute personne ayant des antécédents de caillots sanguins.
• La tériparatide (Forteo) est une version synthétique d’une hormone présente naturellement chez l’humain qui stimule la formation de tissu osseux, soit l’hormone parathyroïde. Elle est approuvée pour le traitement de l’ostéoporose chez les personnes ménopausées et les personnes courant un risque élevé de fracture. On la donne par injection quotidienne sous la peau de la cuisse ou de l’abdomen. Comme les effets à long terme sont inconnus, on recommande généralement que le médicament ne soit pas utilisé pendant plus de deux ans.

On recommandait autrefois couramment un estrogène pour le traitement de l’ostéoporose chez les personnes ménopausées. Cependant, il n’est plus recommandé à cause des dangers associés à l’usage prolongé, notamment le risque accru de cancer du sein, de crise cardiaque et d’AVC. 

La calcitonine est une hormone thyroïdienne naturelle qui aide à réguler le taux de calcium dans l’organisme. On la prescrivait autrefois pour le traitement de l’ostéoporose chez les personnes ménopausées. Cependant, comme la calcitonine fait augmenter le risque de cancer, Santé Canada a retiré le médicament du marché pour cette raison. 

Le denosumab (Prolia) empêche la formation d’ostéoclastes pleinement fonctionnels, c’est-à-dire les cellules chargées d’enlever les tissus osseux vieux ou endommagés. Tout comme les bisphosphonates, le denosumab réduit l’élimination des tissus osseux vieux et endommagés. Il est administré par injection deux fois par année. Les effets secondaires les plus courants incluent des infections respiratoires, cutanées ou des voies urinaires, ainsi que des cataractes, la constipation, des éruptions cutanées, la peau sèche avec démangeaisons et l’eczéma. Des cas rares d’ostéonécrose de la mâchoire ont également été signalés chez des patient·e·s recevant du denosumab. Ce médicament est déconseillé aux personnes ayant un faible taux de calcium ou de vitamine D. Si vous envisagez de prendre ce médicament, demandez à votre prestataire de soins de santé de vérifier vos taux de calcium et de vitamine D avant de commencer.

Que vous suiviez ou non l’un des traitements mentionnés ci-dessus, il est important que vous absorbiez suffisamment de calcium et de vitamine D tous les jours afin de protéger la santé de vos os.

C’est aussi une bonne idée de prendre des mesures pour réduire le risque de chute. Voici quelques conseils pour aménager votre environnement de manière à réduire les chutes :

• Rangez ou dégagez toute chose qui pourrait vous faire trébucher, comme les fils électriques et les objets placés par terre.
• Fixez les tapis au sol pour les empêcher de glisser.
• Faites en sorte que votre baignoire et votre douche ne soient pas glissantes.
• Méfiez-vous des médicaments susceptibles de causer de la somnolence ou des étourdissements (comme les somnifères et certains antidépresseurs et analgésiques).

• L’hiver, enlevez la neige et la glace sur votre perron et dans votre entrée, et dispersez du sel ou du sable.

• Faites-vous examiner les yeux régulièrement, car une mauvaise vue peut vous empêcher de voir les objets sur lesquels vous pourriez trébucher.
• Portez des chaussures avec semelles antidérapantes.

Un·e ergothérapeute peut vous aider à adapter votre domicile pour mieux prévenir les chutes.

Nécrose avasculaire

Outre l’ostéoporose et l’ostéopénie, les personnes vivant avec le VIH sont plus à risque de présenter une affection rare appelée nécrose avasculaire. Également appelée AVN ou ostéonécrose, la nécrose avasculaire est une maladie où la réduction du flux sanguin cause la mort des tissus osseux, le plus souvent à l’extrémité supérieure de l’os de la cuisse (fémur), soit la section faisant partie de la hanche. Des taux élevés de cholestérol et de triglycérides, qui sont parfois attribuables à l’usage d’inhibiteurs de la protéase, pourraient contribuer à ce genre de problème osseux.

Les facteurs suivants augmentent aussi le risque de nécrose avasculaire parce que chacun d’entre eux peut contribuer à réduire le flux sanguin vers les os :

• usage à long terme de corticostéroïdes
• consommation excessive d’alcool
• tabagisme
• lésion osseuse (telle qu’une fracture)
• infection osseuse
• plongée sous-marine
• certaines maladies, telles que le diabète, le lupus, la drépanocytose et la maladie d’Addison (maladie touchant les glandes surrénales qui provoque une production réduite de cortisol, une hormone stéroïdienne; on la traite habituellement avec de l’hydrocortisone à faible dose; même si l’on estime que la dose utilisée ne cause pas la nécrose avasculaire, elle pourrait avoir un effet semblable à celui de l’usage à long terme de corticostéroïdes).

La nécrose avasculaire touche le plus couramment la hanche, mais peut aussi apparaître dans l’épaule, le genou ou la main. Les symptômes précoces courants comprennent les suivants :

• douleur dans l’articulation de la hanche ou la région de l’aine pouvant irradier le long de la jambe vers le genou, causant parfois une douleur intense
• raideur de la hanche, souvent ressentie plus particulièrement le matin en se levant
• douleur sourde occasionnelle, surtout après une longue marche ou une période prolongée en position debout
• réduction de l’amplitude des mouvements.

Si n’importe lequel de ces symptômes est présent, un examen physique complet s’impose, suivi d’un examen des os par IRM si nécessaire.

Conseils pour la prise en charge de la nécrose avasculaire

Le traitement vise à corriger la cause de la nécrose avasculaire, dans la mesure du possible. Le traitement peut inclure l’usage de médicaments pour éliminer les caillots sanguins ou encore la prescription d’anti-inflammatoires. Les analgésiques et la réduction des mouvements de l’articulation touchée peuvent aussi être utiles. Si la nécrose avasculaire est décelée tôt, il est parfois possible d’effectuer une intervention appelée décompression chirurgicale. Celle-ci consiste à percer de petits trous dans l’os afin d’accroître le flux sanguin et de faciliter la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins. Il n’existe toutefois aucun remède curatif connu contre la nécrose avasculaire. Si la maladie a trop progressé dans la hanche, il peut être nécessaire d’effectuer une greffe osseuse ou une arthroplastie de la hanche (remplacement de l’articulation). Les personnes séropositives préoccupées par la nécrose avasculaire pourraient trouver utile d’éviter les activités susceptibles d’accroître la pression sur l’articulation de la hanche, telles que certains exercices de musculation, les squats, le jogging sur du béton et le port de poids lourds sur les épaules.