Ce que nous savons (et ne savons pas) sur le risque de transmission du VIH par l’allaitement

Point de mire sur la prévention Pdm 2023 Printemps

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HIV and breastfeeding

Pour une personne séropositive qui désire allaiter, avoir une charge virale indétectable réduit considérablement le risque de transmission, sans toutefois complètement l’éliminer. C’est pourquoi, au Canada, il est recommandé aux personnes séropositives de nourrir leur bébé à l’aide de préparations pour nourrissons plutôt que d’allaiter. Cela dit, un mouvement en faveur de l’allaitement a récemment pris de l’ampleur. Cet article explore les travaux de recherche sur le risque de transmission par l’allaitement et les facteurs qui réduisent ce risque. Il examine également les raisons pour lesquelles une personne peut choisir d’allaiter et les façons dont les prestataires de services peuvent appuyer les parents dans leur décision, quelle qu’elle soit.

Comment la transmission du VIH peut se faire par l’allaitement

Les voies biologiques de la transmission du VIH par l’allaitement ne sont pas entièrement élucidées.

On croit que la transmission du VIH par l’allaitement survient lorsque les muqueuses qui tapissent l’arrière de la gorge et l’estomac du nourrisson sont exposées à du lait humain contenant le VIH1. Le VIH peut pénétrer dans l’organisme par ces mêmes muqueuses, où il peut se répliquer et se propager dans tout l’organisme et ainsi provoquer une infection permanente. Les nouveau-nés sont particulièrement vulnérables au VIH et à d’autres infections, vu que leur système immunitaire et leur corps sont encore en développement1.

La charge virale de la personne qui allaite est un facteur important dans la transmission du VIH pendant l’allaitement. La charge virale est une mesure de la quantité de VIH dans un liquide corporel, comme le sang ou le lait. Une charge virale indétectable chez le parent qui allaite diminue grandement la probabilité de transmission. Alors pourquoi une charge virale indétectable n’élimine-t-elle pas le risque de transmission par l’allaitement? Parce que même s’il n’est pas détecté lors des mesures de routine de la charge virale, le VIH peut être caché dans les cellules immunitaires infectées, où il restera latent (inactif) et indétectable1. Lorsque le VIH se cache dans les cellules, il ne peut pas non plus être supprimé par un antirétroviral. Si les cellules immunitaires infectées par le VIH sont appelées à combattre une infection dans le sein, ou encore dans les intestins d’un nourrisson, elles peuvent commencer à produire de grandes quantités de VIH dans le lait, ce qui peut entraîner la transmission du VIH au nourrisson. D’autres facteurs peuvent accroître le risque de transmission, notamment l’inflammation des tissus mammaires (causée par une mastite, un abcès ou un engorgement), l’allaitement pendant une période plus longue et l’alimentation mixte (donner à un bébé des aliments solides en plus de l’allaitement plutôt que de seulement l’allaiter)1.

Ce que nous savons du risque de transmission du VIH avec et sans charge virale indétectable

Sans traitement, le risque de transmission du VIH par l’allaitement est estimé à environ 15 %2,3. Les études montrent que le traitement contre le VIH réduit le risque de transmission par l’allaitement, sans toutefois l’éliminer.

Une revue systématique a révélé que chez les femmes suivant un traitement contre le VIH qui ont allaité, le taux de transmission était de 1 % après six mois d’allaitement, et de 3 % après un an4. Cela dit, la durée du traitement variait d’une femme à l’autre et n’a pas dépassé les six mois après l’accouchement, et la revue systématique n’a pas tenu compte de l’observance du traitement ni de la charge virale. Il n’y a donc pas moyen de savoir combien de participantes suivaient un traitement de façon régulière ou avaient une charge virale indétectable au moment de la transmission.

Seules quelques études ont mesuré le risque de transmission par l’allaitement lorsque la mère était sous traitement et avait une charge virale indétectable. Parmi celles-ci, l’étude PROMISE, menée dans plusieurs pays africains et en Inde, avait la plus grande envergure5. Sur les 1 220 nourrissons dont la mère suivait un traitement, sept ont contracté le VIH par l’allaitement, soit un taux d’infection de 0,57 %. Dans cinq des sept cas, la mère avait une charge virale détectable lors de la plus récente mesure avant que le bébé ne soit déclaré séropositif. Dans les deux autres cas, la mère avait une charge virale indétectable lors de la plus récente mesure, ce qui signifie que certains nourrissons ont contracté le VIH même si la mère était sous traitement et avait une charge virale indétectable au moment de la transmission.

Trois études de moindre envergure ont également examiné la transmission du VIH par l’allaitement dans le contexte d'un traitement et d'une charge virale indétectable6–8. Deux de ces études n’ont révélé aucun cas de transmission lorsque la mère suivait un traitement et avait une charge virale indétectable pendant toute la durée de l’allaitement6,7. Dans la troisième étude, deux nourrissons ont contracté le VIH bien que leurs mères aient eu une charge virale indétectable lors de la dernière mesure8. Considérées dans leur ensemble, ces études semblent indiquer que le risque de transmission lorsque le parent est sous traitement et a une charge virale indétectable est très faible, sans toutefois être nul.

Médicaments contre le VIH pour le nourrisson afin de réduire le risque de transmission du VIH

Les études montrent que le risque de transmission du VIH par l’allaitement peut également être réduit de façon remarquable en donnant au bébé des médicaments contre le VIH pendant la période d’allaitement9,10. C’est ce qu’on appelle la prophylaxie prolongée du nourrisson. Il s’agit grosso modo d’un médicament administré chaque jour pendant la durée de l’allaitement et jusqu’à quelques mois après l’arrêt de l’allaitement10,11. La probabilité de transmission du VIH varie en fonction de facteurs tels que le ou les médicaments utilisés pour la prophylaxie et la durée pendant laquelle ils sont administrés au nourrisson8. Certaines études ont révélé que le taux de transmission du VIH lorsque le nourrisson était sous prophylaxie était d’environ 1 %10,12.

Aucune étude de grande envergure dans le cadre de laquelle les parents allaitants suivaient un traitement et leur bébé recevait une prophylaxie en même temps n’a encore été menée. Les expert·e·s ont appelé à davantage d’études pour mieux comprendre le risque de transmission lorsque le parent suit un traitement efficace contre le VIH et que le nourrisson reçoit une prophylaxie1,13. Une petite étude menée au Canada a documenté les soins apportés à trois bébés dont les mères étaient appuyées dans leur décision d’allaiter. Les mères ont reçu un traitement et avaient une charge virale indétectable, et les nourrissons ont reçu une prophylaxie prolongée pour la durée de l’allaitement. Aucun des bébés n’a contracté le VIH11. Une autre étude menée aux États-Unis selon un protocole similaire a porté sur neuf mères vivant avec le VIH dont la décision d’allaiter était appuyée. Les 10 bébés de l’étude sont également restés séronégatifs14.

Lignes directrices sur l’alimentation des nourrissons et mouvement de soutien aux personnes qui choisissent l’allaitement

Dans les pays à revenu élevé comme le Canada, il est recommandé aux personnes séropositives d’utiliser des préparations pour nourrissons plutôt que d’allaiter, même si elles ont une charge virale indétectable15. Cela est dû au fait que les données probantes à notre disposition indiquent qu’il existe un faible risque de transmission du VIH au nourrisson par l’allaitement, même lorsque la charge virale du parent est indétectable.

Dans de nombreux pays à faible revenu, les recommandations sont très différentes. Dans ces contextes, il est recommandé aux personnes séropositives de suivre un traitement et d’allaiter16. Ceci, parce que dans ces pays, les bienfaits de l’allaitement pour la santé du bébé l’emportent sur le risque de transmettre le VIH à ce bébé. L’allaitement contribue à renforcer le système immunitaire du bébé pour qu’il puisse lutter contre les infections potentiellement mortelles qui sont courantes dans ces pays, et il peut aider à prévenir la malnutrition. Il est également plus sûr que les préparations pour nourrissons si la personne n’a pas accès à de l’eau potable à mélanger avec ces préparations. La diversité des lignes directrices en vigueur dans les différents pays peut être source de confusion, surtout pour les personnes qui immigrent au Canada à partir d’un pays où la recommandation et la norme culturelle sont d’allaiter13.

Une autre source de confusion provient du fait que Santé Canada recommande l’allaitement plutôt que le recours aux préparations pour nourrissons dans le cas des personnes séronégatives17. Pour les personnes qui ont peut-être entendu dire que « le sein est la meilleure option » pour la santé et le développement du bébé, cette recommandation peut compliquer la décision de recourir aux préparations pour nourrissons13.

Les lignes directrices au Canada et dans d’autres pays à revenu élevé recommandent de plus en plus de soutenir les personnes séropositives qui choisissent d’allaiter. Les lignes directrices canadiennes, qui ont été récemment mises à jour, recommandent toujours l’alimentation exclusive à l’aide de préparations pour nourrissons, mais elles comprennent également des recommandations sur la façon de soutenir une personne séropositive qui choisit d’allaiter. Ces recommandations comprennent une consultation avant la naissance du bébé, l’assurance que le parent reçoit le soutien nécessaire pour maintenir une charge virale indétectable, ainsi qu’une prophylaxie prolongée et un suivi du bébé. Les lignes directrices indiquent également que les prestataires de services ne doivent pas signaler aux services de protection de l’enfance ou aux forces de l’ordre une personne vivant avec le VIH qui allaite15.

Raisons pour lesquelles les personnes séropositives peuvent vouloir allaiter et obstacles qui se dressent devant elles

En plus des bienfaits pour la santé associés à l’allaitement, il existe de nombreuses raisons personnelles, sociales et culturelles pour lesquelles une personne peut vouloir allaiter13,18,19.

De nombreuses personnes ont un fort désir d’allaiter pour diverses raisons. Certaines de ces raisons comprennent le sentiment que l’allaitement aide à créer des liens avec le bébé, le sentiment que l’allaitement est la chose la plus saine pour un bébé, et la croyance que ne pas allaiter peut faire d’elles un mauvais parent18-20.

Il existe également des pressions sociales en faveur de l’allaitement. En effet, l’allaitement est une norme sociale et culturelle dans de nombreuses communautés19,20. Au Canada et dans le monde entier, de nombreuses personnes croient que « le sein est la meilleure option », et les personnes qui choisissent d’utiliser des préparations pour nourrissons peuvent être jugées ou appelées à se justifier par leur famille ou leur communauté9,21. Dans certaines communautés, le fait de ne pas allaiter peut « révéler » la séropositivité d’une personne, et la crainte de voir son statut dévoilé peut influer sur la décision d’une personne d’allaiter ou non18.

D’autre part, les personnes séropositives qui choisissent d’allaiter peuvent être confrontées à la stigmatisation des prestataires de soins ou d’autres prestataires de services qui connaissent leur statut. La peur de la stigmatisation, du jugement et du signalement aux forces de l’ordre ou aux services de protection de l’enfance peut faire hésiter les gens à dire à leurs prestataires de soins qu’ils allaitent. Certaines personnes peuvent alors allaiter sans en parler à leur prestataire de soins de santé par crainte de ces répercussions22-24, ce qui pose problème, car si le prestataire de soins ne sait pas que la personne allaite, il ne peut pas lui apporter le soutien nécessaire pour réduire le risque de transmission.

Comment les prestataires de services peuvent-ils aider les personnes à nourrir leur enfant?

La décision concernant la façon de nourrir un bébé peut être difficile à prendre pour les personnes vivant avec le VIH. Les prestataires de services doivent être prêt·e·s à avoir des discussions ouvertes avec les personnes enceintes vivant avec le VIH sur la façon dont elles ont l’intention de nourrir leur bébé. Ces discussions devraient inclure les points suivants :

  • Demander aux client·e·s ce qu’ils ou elles pensent de l’alimentation du nourrisson et écouter leurs souhaits et leurs inquiétudes sans porter de jugement. Si un·e client·e fait part de son désir d’allaiter, lui assurer que c’est tout à fait normal et lui fournir les renseignements nécessaires pour faire un choix éclairé22.
  • Faire savoir aux client·e·s que la recommandation au Canada est de nourrir exclusivement à l’aide de préparations pour nourrissons et, si nécessaire, expliquer pourquoi cette recommandation diffère de celle qui est préconisée dans certains autres pays.
  • Rassurer les client·e·s en leur disant que les préparations pour nourrissons sont saines et sans danger.

Si un·e client·e décide d’offrir des préparations pour nourrissons à son bébé, les prestataires de services peuvent le ou la soutenir de la manière suivante :

  • Aider cette personne à entrer en contact avec un programme de remise sans frais de préparations pour nourrissons s’il en existe un dans la région.
  • Discuter des préoccupations relatives aux préparations pour nourrissons et proposer des stratégies pour les atténuer (p. ex. des moyens de créer des liens avec un bébé qui n’est pas allaité et de l’aide pour savoir comment expliquer à l’entourage pourquoi le bébé n’est pas allaité).

Si un·e client·e décide d’allaiter, les prestataires de services peuvent le ou la soutenir de la manière suivante :

  • L’encourager à prendre contact avec un prestataire de soins pour soutenir sa décision d’allaiter en toute sécurité. Il peut s’agir de l’orienter vers un·e spécialiste du VIH prêt·e à fournir le soutien nécessaire, y compris les médicaments contre le VIH et le suivi du bébé.
  • Fournir un soutien pour s’assurer qu’il ou elle est en mesure de suivre son traitement contre le VIH et de maintenir une charge virale indétectable. Cela peut inclure de fournir des conseils pratiques pour se souvenir de prendre ses pilules. Il peut également s’agir d’aider à résoudre des problèmes plus généraux de la vie qui peuvent rendre difficile l’observance du traitement, comme un logement précaire, l’usage de substances et des problèmes de santé mentale.

Ressources connexes

Canadian Paediatric and Perinatal HIV/AIDS Research Group consensus recommendations for infant feeding in the HIV context - ligne directrice

Déclaration de CATIE sur l’utilisation du traitement antirétroviral (TAR) visant le maintien d’une charge virale indétectable comme stratégie hautement efficace pour prévenir la transmission périnatale du VIH – déclaration de CATIE

La transmission du VIH – feuillet d’information

Avoir un bébé : Ce que les personnes vivant avec le VIH devraient savoir sur la grossesse et l’alimentation des nourrissons – ressource pour les client·e·s

Références

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À propos de l’auteur

Mallory Harrigan est spécialiste en connaissances, Dépistage du VIH chez CATIE. Elle détient une maîtrise en psychologie communautaire.

Révision externe effectuée par :  Dr Sean (Ari) Bitnun & Catherine Rutto