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Selon les estimations, 14 % des Canadiens vivant avec le VIH ignoreraient leur statut.1 Les personnes non diagnostiquées ne peuvent bénéficier des soins et du traitement du VIH, et la plupart des transmissions du virus ont comme source des personnes non diagnostiquées ou encore des personnes diagnostiquées non soignées.2
La modification des approches de dépistage a le potentiel de réduire la proportion de personnes non diagnostiquées. Une manière d’augmenter l’accès au dépistage réside dans le transfert des tâches (également appelé partage des tâches). Cela consiste à transférer certaines tâches des professionnels cliniciens hautement qualifiés vers des prestataires communautaires (p. ex., pairs intervenants, travailleurs de proximité) qui sont moins formés ou encore formés à accomplir des tâches spécifiques.3 Les technologies de dépistage comme le dépistage aux points de services (DPS) ou le dépistage par analyse de gouttes de sang séché permettent aux prestataires communautaires d’apporter plus facilement le dépistage du VIH aux communautés et pourraient augmenter le nombre de tests et de diagnostics effectués, surtout parmi les populations à risque.
Dans cet examen des données probantes, nous résumons les résultats se rapportant aux approches de transfert des tâches liées au dépistage du VIH en mettant l’accent sur les sujets suivants :
La plupart des données probantes se rapportant au transfert des tâches liées au dépistage du VIH proviennent de contextes desservant une population à faible ou à revenu intermédiaire; les données de recherche provenant de milieux à revenu élevé sont plus limitées. Sur le plan international, les lignes directrices (Organisation mondiale de la Santé) et les recommandations (International Association for Physicians in AIDS Care) appuient le recours au transfert des tâches liées au dépistage du VIH.4,5 Les données de recherche disponibles révèlent ce qui suit :
De plus amples détails sur la méthodologie utilisée pour l’examen de la littérature se trouvent vers la fin de cet article.
Le concept de la cascade du traitement du VIH (également appelée continuum des soins) est une manière de déterminer dans quelle mesure le système de santé réussit à tester les gens, à les arrimer aux soins de façon durable et à les amener à suivre un traitement efficace. Le traitement du VIH améliore non seulement la santé, mais aussi la qualité de vie, et de plus le maintien d’une charge virale indétectable joue un rôle clé dans la prévention de la transmission du VIH.6–8 La cascade consiste en les étapes successives qu’une personne vivant avec le VIH doit franchir pour atteindre et maintenir une charge virale indétectable.
Le dépistage est la première étape de la cascade du traitement du VIH. L’objectif consiste à mettre les gens au courant de leur statut afin qu’ils puissent être dirigés vers des soins cliniques. Comme le dépistage permet de reconnaître les personnes ayant besoin de soins et de traitement, l’augmentation des taux de dépistage peut accroître la probabilité de l’amorce du traitement et de la suppression virale.
Selon les estimations canadiennes, 63 110 personnes vivaient avec le VIH dans ce pays en 2016.1 Les estimations de la participation aux différentes étapes de la cascade du traitement étaient les suivantes :
À la lumière de ces données, on peut affirmer que près de 14 % des Canadiens vivant avec le VIH ignorent leur statut. Des initiatives de dépistage sont nécessaires pour rejoindre cette population non diagnostiquée pour permettre de réaliser les bienfaits des soins et du traitement en matière de santé et de prévention.
La notion de transfert des tâches existe depuis des décennies. Cela consiste à transférer certaines tâches des professionnels cliniciens ayant reçu une formation longue vers des prestataires communautaires ayant reçu une formation plus courte ou encore formés à accomplir des tâches spécifiques.9 Cette approche a été adaptée et utilisée dans de nombreux pays.10 Le transfert des tâches a été utilisé non seulement en lien avec le dépistage du VIH, mais aussi lors d’autres étapes de la cascade, notamment celle du traitement, ainsi que dans des domaines autres que le VIH.
Les prestataires communautaires ou non cliniciens (p. ex., pairs intervenants, travailleurs sociaux, travailleurs de proximité) sont des personnes formées à fournir des services de soins spécifiques (p. ex., services de dépistage) qui ne sont pas pour autant des cliniciens titulaires d’un certificat professionnel ou paraprofessionnel ou encore d’un diplôme de troisième cycle4 lié aux soins de santé (p. ex., médecins, infirmières, pharmaciens).
Les avantages du transfert des tâches incluent typiquement les suivants :
Dans le cas du dépistage du VIH, le transfert des tâches consiste à recourir à des prestataires communautaires pour faire ce qui suit :
Les prestataires communautaires doivent suivre une formation appropriée pour être en mesure de fournir des services. De plus, il faut mettre en place des mécanismes de contrôle de la qualité pour s’assurer que les prestataires communautaires fournissent des services de dépistage de grande qualité.3
Santé Canada a récemment apporté un changement à l’énoncé d’utilisation du test de dépistage aux points de services (DPS) pour l’usage approuvé et prévu au Canada (le test de détection des anticorps INSTI HIV-1/HIV-2). À l’origine, ce test de DPS avait été approuvé exclusivement pour une utilisation en milieu médical, ce qui veut dire que seuls les professionnels de la santé comme les médecins et les infirmières étaient autorisés à faire passer ce test à moins qu’ils ne donnent à d’autres la directive médicale de le faire passer en leur nom. Le changement apporté à l’énoncé d’utilisation prévue permet maintenant à davantage de fournisseurs de soins d’utiliser le DPS sans directive médicale, y compris les prestataires communautaires tels que les pairs testeurs. Le DPS peut aussi être utilisé dans un plus grand nombre de contextes comme lors d’événements de dépistage de proximité. Afin d’en savoir plus sur l’utilisation du dépistage aux points de services par des prestataires communautaires, il est conseillé aux programmes de se renseigner auprès de l’autorité compétente de leur région.
Les lignes directrices de 2015 de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) affirment ceci en ce qui a trait aux services de dépistage du VIH : « Les prestataires communautaires formés et supervisés peuvent assurer indépendamment un service de dépistage du VIH sûr et efficace au moyen de tests de diagnostic rapide (TDR) ». Celle-ci est classée comme une recommandation forte à la lumière de données probantes de qualité modérée provenant largement de pays à faible ou à revenu intermédiaire.4
Pour optimiser les milieux des soins du VIH, l’International Association of Providers of AIDS Care recommande également le recours aux prestataires communautaires pour offrir l’éducation avant le test et le dépistage lorsque ceux-ci reçoivent l’instruction et la supervision appropriées et qu’ils respectent les politiques nationales.5
Selon une revue internationale des politiques sur le dépistage par des prestataires communautaires, 42 % des 50 pays sondés permettent aux prestataires communautaires d’effectuer le dépistage du VIH par piqûre au doigt (test de sang), et 56 % d’entre eux permettent aux prestataires communautaires de faire le counseling avant et après le test. En nombre réduit, des pays (18 %) permettent aux prestataires communautaires d’effectuer le dépistage du VIH en testant les liquides buccaux. Les auteurs de la revue recommandent que les pays envisagent d’utiliser des prestataires communautaires pour augmenter les taux de dépistage du VIH, surtout dans les situations où les personnes ciblées ne seraient pas enclines à fréquenter une clinique de santé conventionnelle.11 Il importe de noter que le Guide pour le dépistage et le diagnostic de l’infection par le VIH de 2012 du Canada ne fait pas mention du recours aux prestataires communautaires pour faire le dépistage du VIH.12
Il existe des exemples canadiens de services de dépistage du VIH fournis par des prestataires communautaires (p. ex., Programme de dépistage anonyme du VIH, London, Ontario et Projet de dépistage du VIH par les pairs, Vancouver, C.-B.), mais il est possible que les prestataires communautaires ne participent pas au dépistage dans toutes les provinces et tous les territoires. En 2016, CATIE a organisé un dialogue délibératif national qui a réuni 50 experts chevronnés en matière de dépistage du VIH et de programmes d’arrimage (p. ex., personnes vivant avec le VIH, décideurs politiques, planificateurs de la santé clinique et publique, fournisseurs de services) pour discuter d’approches efficaces de dépistage et d’arrimage aux soins. L’une des orientations prioritaires soulignées consistait à élargir le rôle des pairs et d’autres professionnels de la santé non réglementés et alliés en tant que testeurs. Dans un plan d’action canadien sur le dépistage aux points de services pour 2015 à 2020 qui a été élaboré dans le cadre d’un autre projet canadien, on a également suggéré de former des professionnels de la santé alliés et des prestataires communautaires (p. ex., des pairs) pour effectuer le DPS du VIH et accroître ainsi le nombre de personnes prenant part au dépistage. Le rapport décrivant le plan d’action a également souligné la nécessité d’établir des normes claires en matière de test du VIH aux points de service.13
L’OMS a établi les considérations suivantes se rapportant au dépistage par les prestataires communautaires3 :
Selon les lignes directrices de l’OMS, n’importe quel service de dépistage du VIH, y compris les services offerts par des prestataires communautaires, devrait se conformer aux cinq C4 :
L’OMS recommande que la formation offerte aux prestataires communautaires inclue des volets sur la confidentialité, sur les besoins des populations clés en ce qui concerne les services de soutien et de prévention dispensés localement, et les lois sur le dépistage du VIH, notamment en ce qui a trait à l’âge.4
Les auteurs d’une revue systématique ont examiné la fiabilité et la qualité des tests effectués pour le dépistage du VIH.10 Un essai clinique randomisé et deux études par observation (preuves modérées) répondaient aux critères de recherche nécessaires à l’inclusion dans cette revue systématique de 2017. Les études en question ont été menées en Afrique du Sud, au Malawi et au Cambodge. Aucune autre étude répondant aux critères de recherche n’a été identifiée.
La revue systématique10 a permis de constater que la qualité des tests effectués par les prestataires communautaires était comparable à celle des tests effectués par les professionnels de la santé formés :
Six études (dont deux incluses dans une revue systématique) ont examiné l’acceptabilité des services de dépistage du VIH effectués par des prestataires communautaires et la satisfaction de leurs clients. L’une des études était un essai clinique randomisé et contrôlé, alors que les cinq autres étaient des études par observation (preuves modérées). Les participants se disaient satisfaits du dépistage effectué par les prestataires communautaires, mais il y avait un manque d’uniformité des indicateurs utilisés dans les différentes études.
Voici ce qu’a révélé une revue systématique effectuée en 2017 : 10
PRONTO! est un programme communautaire de DPS rapide dirigé par des pairs à l’intention des hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HARSAH) en Australie. PRONTO! offre un test de dépistage du VIH gratuit dans le cadre d’un rendez-vous de 30 minutes. Les clients peuvent fixer un rendez-vous en ligne, par téléphone ou sur les lieux. Des rappels par messagerie texte sont utilisés pour rappeler aux participants qu’ils ont un rendez-vous. Le personnel du programme se compose presque entièrement d’hommes s’identifiant comme gais. Le personnel suit une formation sur la manière d’effectuer un test rapide au point de services ainsi que sur le counseling prodigué avant et après le test.19–21 Les résultats de deux études par observation menées en 2013 et 2014 indiquent ce qui suit :
Le programme australien RAPID est un service de DPS qui utilise une minifourgonnette mobile aux endroits « chauds » de la communauté (endroits fréquentés par des HARSAH où des actes sexuels ont lieu) et dont le personnel se compose de pairs testeurs HARSAH. Le programme est né à titre de projet de validation de concept. Les clients rencontrent les pairs testeurs dans un milieu sécuritaire et exempt de jugement afin de discuter de la prévention (p. ex., prophylaxie pré-exposition ou PrEP) et du dépistage. Les pairs qui effectuent les tests reçoivent une formation dans le cadre du programme.22,23 Les résultats d’une étude par observation (2016 à 2017) indiquent que 90 % des personnes qui se faisaient tester à répétition se sentaient plus à l’aise de passer le test chez RAPID que dans un contexte conventionnel, et 82 % d’entre eux trouvaient RAPID beaucoup moins stressant.22 Lors d’une autre étude par observation, 78 % des participants convenaient que la minifourgonnette représentait une méthode acceptable pour le DPS, et 78 % disaient qu’ils seraient heureux de recommander le service à un ami.23
Les données probantes sur l’adoption du dépistage par les prestataires communautaires proviennent d’une revue systématique (incluant un essai clinique randomisé et contrôlé et une étude par observation), une revue systématique et méta-analyse (incluant un essai clinique randomisé et contrôlé, deux études quasi expérimentales et quatre études par observation) et quatre autres études par observation (preuves solides). Le taux d’adoption est généralement élevé lorsque le dépistage est proposé par des prestataires communautaires et, dans de nombreux cas, cette méthode permet d’atteindre des personnes qui se font tester pour la première fois.
Voici ce qu’a révélé une revue systématique menée en 2017 : 10
Une revue systématique et méta-analyse effectuée en 2017 a examiné l’efficacité du dépistage par les pairs chez les HARSAH. La revue incluait sept études : un essai clinique randomisé et contrôlé, deux études quasi expérimentales et quatre études par observation. Trois des études avaient été menées aux États-Unis, deux au Royaume-Uni, deux autres en Asie et une autre en Afrique. Dans cette méta-analyse, les taux de dépistage du VIH étaient plus élevés dans le volet des pairs que dans le volet de comparaison (rapport de cotes de 2,0).26
À Ottawa, on a créé un modèle de DPS communautaire administré par des pairs à l’intention des personnes qui s’injectent des drogues dans le cadre de l’étude par observation PROUD, qui a eu lieu en 2013. Les intervieweurs de l’étude (11 pairs, 15 étudiants en médecine et trois alliés de la communauté) ont suivi une formation en DPS qui incluait de l’information sur la confidentialité, le VIH, le contrôle des infections, l’assurance de la qualité, le mode d’emploi du DPS, l’interprétation des résultats et le counseling avant et après le test. Les intervieweurs offraient un DPS à la fin de l’entrevue puis effectuaient le test chez les personnes qui acceptaient de s’y soumettre. Une infirmière en santé publique offrait du soutien et faisait des prélèvements de sang aux fins des tests de confirmation lorsque les tests initiaux donnaient un résultat positif ou indéterminé. Sur les 593 personnes auxquelles on a offert un DPS, 83 % y ont consenti, dont 16 % qui n’avaient jamais été testées pour le VIH auparavant.27
En Australie, PRONTO! est un programme communautaire de test rapide au point de services dirigé par des pairs à l’intention des hommes gais, bisexuels et d’autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HARSAH). PRONTO! offre un test de dépistage du VIH gratuit dans le cadre d’un rendez-vous de 30 minutes. Les clients peuvent fixer un rendez-vous en ligne, par téléphone ou sur les lieux. Des rappels par messagerie texte servent à rappeler aux participants qu’ils ont un rendez-vous. Le personnel du programme se compose presque entièrement d’hommes s’identifiant comme gais. Le personnel suit une formation sur la manière d’effectuer un test rapide au point de services ainsi que sur le counseling à prodiguer avant et après le test.19–21 Les résultats d’une étude par observation menée en 2013 et 2014 indiquent ce qui suit :19
Le programme australien RAPID est un service de DPS qui utilise une minifourgonnette mobile aux endroits « chauds » de la communauté (endroits fréquentés par des HARSAH où des actes sexuels ont lieu) et dont le personnel se compose de pairs testeurs HARSAH. Le programme est né à titre de projet de validation de concept. Les clients rencontrent les pairs testeurs dans un milieu sécuritaire et exempt de jugement afin de discuter de la prévention (p. ex., prophylaxie pré-exposition ou PrEP) et du dépistage. Les pairs qui effectuent les tests reçoivent une formation dans le cadre du programme. Selon une étude par observation menée en 2014 et 2015, 1 199 personnes ont eu recours au service RAPID pour passer un test de dépistage du VIH gratuit, dont 20 % pour la première fois.22
Le programme Check Point Portugal offrait des tests de dépistage rapide du VIH et de la syphilis gratuits, anonymes et confidentiels aux HARSAH par l’intermédiaire d’une équipe de huit pairs testeurs formés. Les pairs étaient soutenus et supervisés par des professionnels de la santé et travaillaient en équipe. Lorsqu’un client recevait un résultat positif, l’équipe suivait un protocole d’aiguillage afin de diriger le client vers un hôpital local où il obtenait un rendez-vous dans les deux semaines suivant le diagnostic. Selon une étude par observation, plus de 5 156 tests ont été effectués entre 2011 et 2014.28,29
Les lignes directrices de l’OMS et de l’International Advisory Panel on HIV Care Continuum Optimization recommandent le recours aux prestataires communautaires pour faire le DPS rapide du VIH. Les fournisseurs de services devraient peut-être envisager d’engager des prestataires communautaires pour élargir l’accès au dépistage dans les régions où les populations ne fréquentent pas régulièrement les milieux cliniques et pour apporter le dépistage aux endroits où les gens se trouvent. Il est important de prendre en considération la population que le prestataire communautaire tente de cibler et d’évaluer continuellement si ces approches de dépistage rejoignent les populations précédemment non diagnostiquées.
Au Canada, un changement récent à l’énoncé d’utilisation prévue du DPS en usage au Canada (test de détection des anticorps INSTI HIV-1/HIV-2) signifie que le test a été approuvé pour une utilisation dans des contextes plus larges et par un plus grand éventail de fournisseurs de soins. Cependant, la capacité des fournisseurs communautaires à faire passer ce test dépendra de l’adoption du changement apporté à l’énoncé d’utilisation prévue au Canada. Les fournisseurs de services devraient obtenir des conseils (p. ex., à savoir si un DPS nécessite l’obtention d’une directive médicale) dans leur région spécifique et aussi au sein de leur organisme.
Les prestataires communautaires devraient recevoir une formation et un soutien adéquats pour être en mesure d’accomplir les tâches associées au dépistage. Cela comprend le recours à des superviseurs sur place et à une personne ayant suivi une formation en procédures de laboratoire. Afin d’assurer la qualité du dépistage, il est important que les prestataires communautaires atteignent et maintiennent un niveau de compétence dans l’accomplissement des procédures de dépistage, ainsi qu’en matière d’éthique médicale, de confidentialité et de counseling. Un système de contrôle de la qualité, ainsi que des normes et procédures de qualité, devraient être employés dans les services de dépistage du VIH afin d’en assurer la fiabilité et la qualité.3
Cet examen de la littérature vise à résumer les données de recherche sur le recours au transfert des tâches vers les prestataires communautaires en matière de dépistage du VIH. Les principaux termes de recherche étaient : HIV, testing, administer test, peer, community advocate, lay provider et paraprofessional (termes de recherche Embase). Les recherches ont été limitées à la littérature de la recherche publiée entre janvier 2015 et mars 2019 et mettaient l’accent sur les systèmes de santé canadiens ou semblables (p. ex., Australie, Royaume-Uni, Portugal). Les articles ont été identifiés à l’aide de PubMed et d’Embase, ainsi que par la consultation des listes de références d’articles pertinents. Les articles se rapportant à l’usage du transfert des tâches dans les pays à faible ou à revenu intermédiaire ont été exclus, sauf dans les cas où ils figuraient dans les articles issus des revues systématiques. La littérature de recherche provenant de pays à faible ou à revenu intermédiaire, ainsi que la littérature de recherche publiée avant 2015, ont été captées dans une grande mesure par les revues systématiques dont il est question ici.10
La littérature scientifique existante a été passée en revue dans le but de déterminer les résultats d’arrimage aux soins associés à diverses approches programmatiques, ainsi que ce qui entrave et ce qui favorise l’arrimage aux soins. Bien que l’évaluation des données laisse une marge de souplesse (dans une certaine mesure), les cotes ont été attribuées en fonction des critères suivants :
La force de la preuve repose sur la quantité et la qualité des données probantes et non sur l’ampleur du résultat.
Références
Amanda Giacomazzo est spécialiste en connaissances pour les programmes de traitement et de prévention chez CATIE. Elle détient une maîtrise en sciences de la santé avec une formation spécialisée en services de la santé et recherche sur les politiques. Elle a déjà travaillé dans le domaine de l’application des connaissances et de la santé publique au niveau provincial.