Point de mire sur la prévention

Printemps 2019 

Le traitement par agoniste opioïde peut-il aider à prévenir l’hépatite C et le VIH?

par Mallory Harrigan

La consommation d’opioïdes est associée à la transmission de l’hépatite C et du VIH ainsi qu’à des cas de surdose, entre autres méfaits. Le traitement par agoniste opioïde (TAO) est une thérapie efficace pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes et il aide à répondre à des méfaits associés à cette consommation; notamment, il réduit le risque d’hépatite C et de VIH. Plusieurs médicaments peuvent être utilisés en TAO, au Canada, comme la méthadone, la buprénorphine, l’hydromorphone et l’héroïne sous prescription. Dans cet article, nous faisons l’examen des données probantes au sujet des avantages des TAO et nous décrivons certains moyens d’améliorer leur accessibilité au Canada.

La consommation d’opioïdes au Canada

À la lumière de la crise nationale de surdoses, la consommation d’opioïdes est de plus en plus reconnue comme une priorité majeure de santé publique nécessitant une action immédiate, au Canada. Les médicaments opioïdes sont une stratégie efficace à court terme pour gérer la douleur aiguë – mais l’utilisation à long terme peut conduire à une diminution de leur efficacité pour atténuer la douleur et à un risque accru d’événements indésirables sérieux. Les opioïdes sont fortement toxicomanogènes, ce qui peut conduire une personne à prendre ses médicaments opioïdes d’une manière différente de celle qui lui était prescrite (p. ex., en augmentant la dose), à s’injecter des médicaments qui sont censés être pris oralement, à se procurer des opioïdes auprès de quelqu’un qui a une ordonnance, ou encore à en acheter du marché non réglementé sous forme pulvérisée ou de pilules faites de poudre comprimée.

Les opioïdes peuvent être pris de diverses façons : avalés sous forme de pilule, inhalés par le nez sous forme de poudre, fumés ou encore injectés. L’injection est généralement considérée comme le mode de consommation le plus néfaste, étant associée à un risque plus élevé de surdose ainsi que d’infection par le VIH, l’hépatite C et d’autres pathogènes.1,2

Un cinquième (22 %) des Canadiens qui ont participé à un sondage en ligne de Santé Canada en 2017 ont déclaré avoir pris des opioïdes à un moment où l’autre au cours de l’année précédente. 3 De ce nombre, 31 % ont déclaré n’avoir pas reçu d’ordonnance pour tous les opioïdes qu’ils ont consommés. Bref, 7 % des répondants avaient utilisé des opioïdes qui ne leur avaient pas été prescrits, dans l’année précédente. Sans constituer un portrait complet du trouble lié à l’usage d’opioïdes au Canada, cette observation laisse entrevoir l’ampleur de l’utilisation d’opioïdes par les Canadiens.

Méfaits pouvant s’associer à l’usage d’opioïdes

L’utilisation d’opioïdes ne cause pas toujours de méfaits, mais un certain nombre de méfaits potentiels s’y associe, sans égard au mode de consommation (injection ou autre). La préoccupation la plus immédiate en lien avec l’utilisation d’opioïdes est le risque de surdose mortelle. Le Canada traverse une crise de surdoses. Entre janvier 2016 et juin 2018, plus de 9 000 décès apparemment liés à la consommation d’opioïdes ont été recensés au Canada.4 Plusieurs de ces décès ont eu lieu après qu’une personne ait consommé des drogues achetées du marché non réglementé et dont le contenu était inconnu. Ces produits du marché noir sont souvent des mélanges avec des opioïdes toxiques comme des analogues du fentanyl, y compris le très dangereux carfentanil.4

Selon le mode de consommation, il peut également exister un risque de transmission de l’hépatite C et du VIH. Le partage de matériel d’injection comporte le risque le plus élevé de transmission de ces deux infections, puisque les virus peuvent être introduits directement dans la circulation sanguine.1 Selon les plus récentes estimations, l’injection de drogues pourrait avoir été la cause d’infection de 42,6 % de l’ensemble des personnes chez lesquelles on a détecté des anticorps anti-VHC5 et de 14,3 % du total des nouveaux cas d’infection par le VIH6 au Canada. L’hépatite C peut également se transmettre par le partage de matériel utilisé pour fumer des drogues.1,7

Lorsqu’une personne a développé une dépendance aux opioïdes, le fait de ne pas en prendre donne lieu à des symptômes sévères de sevrage.8,9 Il est fréquent que cette dépendance affecte la capacité de l’individu de poursuivre les activités de sa vie normale, comme le travail et les responsabilités familiales, et qu’elle augmente la probabilité de se tourner vers le travail du sexe ou d’autres activités illégales. La consommation d’opioïdes à long terme s’accompagne également d’un risque accru de divers troubles de santé physique et mentale.8,9

Qu’est-ce qu’un traitement par agoniste opioïde et comment cela fonctionne-t-il?

Le traitement par agoniste opioïde (TAO), souvent appelé « traitement de substitution aux opiacés », est le traitement de choix pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes et constitue une stratégie clé pour en réduire les méfaits, puisqu’il procure un accès structuré à des opioïdes à longue durée d’action afin d’accroître la stabilité et le fonctionnement quotidien de l’individu.10 Les opioïdes prescrits en TAO sont légaux et ils sont prescrits par un fournisseur de soins de santé pour aider à la prise en charge des symptômes de sevrage et de manque de drogue. Le TAO est pris par des personnes qui souhaitent réduire ou cesser leur utilisation d’opioïdes illicites. Il existe deux types de TAO : oral et injectable.

TAO oral de méthadone ou de buprénorphine

Au Canada, les formes les plus courantes de TAO sont celles à base de méthadone et de buprénorphine.10 La méthadone et la buprénorphine sont deux opioïdes à longue durée d’action dont l’effet passe par l’activation des récepteurs d’opioïdes dans le cerveau. Ce sont les mêmes récepteurs qui sont activés par des opioïdes comme l’héroïne. Lorsque les récepteurs d’opioïdes sont activés, ils libèrent de la dopamine. Des substances comme l’héroïne conduisent ces récepteurs à libérer une grande poussée de dopamine, causant une sensation d’euphorie (un high). Lorsque la drogue se résorbe et quitte les récepteurs du cerveau, la personne dépendante des opioïdes a des symptômes de sevrage. S’ils sont pris tels que prescrits, les médicaments du TAO n’entraînent à aucun moment la libération d’une quantité de dopamine suffisante pour procurer une sensation de high; cependant, la quantité de dopamine dont ils causent la libération est suffisante pour la gestion des symptômes de sevrage. Le TAO oral peut permettre de gérer les symptômes de sevrage pendant une journée complète, car les substances qu’il contient ont une longue durée d’action. La méthadone et la buprénorphine sont prises oralement une fois par jour. Certaines personnes choisissent de suivre un TAO indéfiniment, alors que d’autres le prennent dans l’intention de cesser un jour ce traitement. Ceci se fait en réduisant graduellement la dose, avec le temps, afin que la personne ne ressente pas inutilement de détresse et ne commence pas à compenser la dose réduite. Ce processus est appelé « cessation graduelle ».

La méthadone, vendue sous le nom de marque Méthadose, est un liquide. Lorsqu’une personne commence à utiliser la méthadone, elle doit la prendre sous observation chaque jour. Ceci se fait souvent dans une pharmacie, où un pharmacien peut observer la personne qui prend la méthadone; ceci peut être fait également dans un hôpital ou une clinique. L’objectif pour lequel les personnes sont sous observation est de réduire le risque de mésusage de la méthadone (p. ex., le risque que l’utilisateur se l’injecte ou la donne à une autre personne). Avec le temps, certaines personnes peuvent avoir la possibilité d’apporter quelques doses à la maison afin de ne pas devoir aller chaque jour à la pharmacie ou à la clinique.10

Selon les lignes directrices canadiennes, les personnes utilisant la buprénorphine devraient prendre un médicament contenant à la fois de la buprénorphine et de la naloxone.10 Au Canada, ce médicament est vendu sous le nom de marque Suboxone. Il s’agit d’une pilule qu’il faut laisser dissoudre sous la langue. Lorsque le comprimé de Suboxone est dissout sous la langue comme il se doit, la buprénorphine atteint les récepteurs d’opioïdes dans le cerveau de la personne et la naloxone n’a aucun effet. Ceci est dû à la faible biodisponibilité de la naloxone dissoute sous la langue – seule une infime quantité du médicament peut se rendre au cerveau lorsque pris de cette façon. La naloxone est incluse dans Suboxone afin de décourager les individus de faire un mésusage du médicament. Si l’on s’injecte du Suboxone ou si on l’inhale, la naloxone se rendra alors au cerveau et bloquera l’effet de la buprénorphine et de tout autre opioïde présent dans le corps de la personne. Puisqu’il est difficile de faire mésusage du Suboxone, la plupart des gens n’ont plus besoin d’être sous observation directe après une ou deux semaines d’utilisation, et peuvent apporter des doses à la maison.10

Dans certains cas, la morphine à libération prolongée peut également être prescrite en TAO oral, mais elle l’est rarement.10 La morphine peut être envisagée lorsque la méthadone et la buprénorphine sont inefficaces ou contre-indiquées pour un patient. La morphine pour usage en TAO oral n’a pas été étudiée autant que la buprénorphine et la méthadone.

TAO injectable avec hydromorphone ou héroïne sous ordonnance

Le TAO injectable supervisé est une avenue de rechange au TAO oral; il consiste à prendre la médication par injection en milieu supervisé. Les médications utilisées pour ce type de TAO sont l’hydromorphone et l’héroïne sous prescription (diamorphine/diacétylmorphine). Ces alternatives au TAO oral peuvent être plus efficaces dans le cas de personnes qui utilisent des opioïdes depuis une longue période et qui ont essayé un TAO oral, mais sans succès.11,12 Ces médications ont une durée d’action plus courte que le TAO oral. Elles causent la sensation d’euphorie (le high) qu’une personne ressentirait en utilisant des opioïdes achetés dans la rue, comme l’héroïne. Le TAO injectable est considéré comme plus sécuritaire que les opioïdes de la rue, car les médications qu’il contient sont réglementées, donc les doses sont constantes et ne sont pas édulcorées par des substances nocives, comme le fentanyl.13 Une personne qui suit un TAO injectable se fait elle-même ses injections, sous la supervision d’un professionnel de la médecine, qui est en mesure de répondre à toute surdose ou autre complication possible.13

Le TAO injectable n’est pas utilisé autant que le TAO oral; de plus, le Canada n’est pas doté de lignes directrices cliniques nationales sur le TAO injectable. La Colombie-Britannique a toutefois développé des lignes directrices.13 Celles-ci recommandent que les personnes qui reçoivent un TAO injectable aient jusqu’à trois doses quotidiennes de ces médicaments. Elles recommandent également d’offrir à ces personnes le TAO oral de méthadone ou de morphine dans le cadre de leurs soins, si elles souhaitent réduire leur dose de médicaments injectés, ou afin de les aider à gérer les symptômes de sevrage entre deux injections. Par exemple, une personne pourrait choisir un TAO oral pour sa dernière dose de la journée, plutôt que par injection, pour mieux gérer les symptômes de sevrage au cours de la nuit.

Quelle est l’efficacité du TAO pour réduire la consommation d’opioïdes illicites?

La recherche a constamment démontré que le TAO oral de buprénorphine ou de méthadone contribue à réduire l’usage d’opioïdes illicites. Une méta-analyse de six essais contrôlés randomisés a conclu que la probabilité de détecter des métabolites de l’héroïne chez des personnes qui suivent un traitement d’entretien à la méthadone est de 34 % plus faible que chez des personnes ne recevant pas de TAO.14 Un examen des données plus récent a permis de constater que la méthadone est d’une efficacité optimale pour réduire la consommation d’opioïdes illicites lorsque prescrite à des doses supérieures à 60 mg.15 Des méta-analyses ont démontré que la buprénorphine est d’une efficacité semblable à celle de la méthadone pour réduire l’utilisation d’opioïdes illicites.16,17

Plusieurs études ont démontré que la prescription d’héroïne est efficace pour réduire l’utilisation d’opioïdes chez des personnes qui consomment de l’héroïne depuis longtemps. Un examen systématique a porté sur six essais cliniques randomisés qui avaient mesuré les résultats chez des personnes prenant de l’héroïne sous prescription en milieu supervisé (et dont certaines recevaient également des doses de méthadone), en comparaison des personnes recevant uniquement de la méthadone orale.11 Comme ces études avaient recours à diverses méthodes pour mesurer l’utilisation d’opioïdes, leurs résultats n’étaient pas combinables; mais chacune des études a conclu que le traitement à l’héroïne sous prescription réduisait considérablement la consommation d’opioïdes.11 La plus grande de ces études avait réparti de manière aléatoire un échantillon de 1 015 personnes entre l’héroïne sous prescription et la méthadone orale.18 Au suivi après 12 mois, 69 % des personnes du groupe recevant de l’héroïne sous prescription avaient réduit leur utilisation de drogues illicites (mesurée par des tests biologiques ou par l’autodéclaration de drogues), en comparaison avec seulement 55 % des personnes du groupe méthadone.

À ce jour, une seule étude a porté sur le TAO d’hydromorphone injectable. Cet essai randomisé a été réalisé à Vancouver avec des utilisateurs d’héroïne de longue date, et a fait des comparaisons entre ceux qui prenaient de l’héroïne sous prescription et ceux qui prenaient de l’hydromorphone.12 Ceux qui recevaient de l’hydromorphone injectable ont déclaré avoir utilisé des opioïdes de la rue en moyenne 4,34 jours au cours du mois précédent alors que ceux qui prenaient de l’héroïne sous prescription ont déclaré en moyenne 4,20 jours au cours du mois précédent. Il ne s’agit pas d’une différence statistiquement significative, donc les chercheurs ont conclu que l’hydromorphone est aussi efficace que l’héroïne sous prescription.

Quelle est l’efficacité du TAO pour la prévention de la transmission de l’hépatite C et du VIH?

Le TAO oral et le TAO injectable jouent un rôle clé pour aider à prévenir la transmission de l’hépatite C et du VIH. On a observé parmi les personnes qui prennent un TAO oral une diminution du partage de matériel d’injection de drogues, ce qui réduit leur risque d’hépatite C et de VIH. Le TAO injectable est pris en milieu supervisé, où du matériel neuf est fourni pour chaque injection et où le personnel peut veiller à ce qu’il ne soit pas partagé. Par conséquent, les personnes qui suivent un TAO injectable ne s’exposent à des risques que si elles utilisent d’autres drogues à l’extérieur de la clinique et le font au moyen de matériel partagé.

Le TAO oral

Un examen systématique a porté sur le partage de seringues et d’aiguilles parmi les personnes prenant un TAO oral, mesuré dans 19 études.19 Seize de ces études ont conclu que le TAO oral était associé à un taux inférieur de partage de seringues. Des données démontrent par ailleurs que le TAO réduit également de plusieurs autres façons la transmission de l’hépatite C et du VIH, notamment en réduisant les comportements sexuels à risque, en améliorant l’observance thérapeutique chez les personnes vivant avec le VIH ou l’hépatite C et en contribuant à impliquer les personnes dans les soins de santé.20,21,22

Plusieurs études ont examiné directement le lien entre le TAO oral et l’incidence de l’hépatite C et du VIH. Une méta-analyse a conclu que la prise d’un TAO oral, qu’il soit de buprénorphine ou de méthadone, peut réduire de 50 % le risque de contracter l’hépatite C.23 Une autre méta-analyse a conclu que le traitement de méthadone était associé à une diminution de 54 % du risque de contracter le VIH, chez des personnes s’injectant des drogues.24

Des études ont cerné des facteurs contribuant à l’efficacité du TAO oral pour réduire le risque d’hépatite C et de VIH. La recherche démontre que le TAO oral est le plus efficace lorsque la dose donnée est suffisamment élevée et lorsqu’il est combiné à d’autres options et mesures de soutien en matière de réduction des méfaits. Par exemple, la méta-analyse ayant démontré que le TAO oral était associé à une diminution de 50 % de l’incidence de l’hépatite C a également permis de constater que cette diminution passait à 74 % lorsque le TAO oral était combiné à un programme de seringues et d’aiguilles.23 Les lignes directrices canadiennes pour la prise en charge du trouble lié à l’utilisation d’opioïdes recommandent que du soutien psychosocial soit offert de pair avec le TAO oral afin de maximiser l’efficacité de celui-ci, mais la recommandation souligne que ces interventions ne devraient pas être obligatoires pour les personnes désireuses de recourir à un TAO.10

Le TAO injectable

Il n’a pas été possible de procéder à des mesures directes pour établir s’il y a diminution de l’incidence de l’hépatite C et du VIH parmi les personnes qui suivent un TAO injectable, car le nombre de participants aux études sur le TAO injectable est relativement peu élevé. Deux études de petite taille ont examiné les comportements à risque pour l’hépatite C et le VIH parmi des personnes prenant de l’héroïne sous prescription. L’une a comparé le nombre de personnes qui partageaient du matériel d’injection avant l’amorce du traitement et après celle-ci.25 Des 27 personnes inscrites pour recevoir le traitement, 44 % (12) ont déclaré avoir partagé du matériel d’injection au cours des six mois précédant le traitement, alors qu’une proportion de seulement 4 % (1) a déclaré l’avoir fait au cours des six premiers mois du traitement (et cette personne a participé à l’étude, mais ne s’est pas présentée pour recevoir le traitement). L’autre étude a utilisé une échelle standardisée afin de mesurer les comportements à risque pour le VIH associés à la consommation de drogues avant et après l’amorce d’un traitement à l’héroïne sous prescription.26 Cette étude a conclu que le pointage moyen était de 8,9 sur 30 avant l’amorce du traitement, et de 0,6 après neuf mois de traitement –  ce qui constitue une réduction considérable du risque. Ces conclusions suggèrent qu’il est probable qu’une réduction des comportements à risque contribue à prévenir la transmission de l’hépatite C et du VIH.

Où en est l’accès au TAO, au Canada?

Le TAO oral est approuvé depuis longtemps au Canada comme traitement efficace pour les personnes dépendantes d’opioïdes. Le premier médicament approuvé a été la méthadone : Santé Canada lui a donné son approbation en 1959. Cependant, l’accès n’est pas universel. Comme chaque province et territoire est responsable de ses programmes de TAO oral, les ressources qui y sont consacrées et les procédures d’accès varient considérablement. Dans plusieurs régions du pays, le nombre de personnes qui souhaitent amorcer un TAO oral dépasse la capacité des ressources des programmes – et il est fréquent que les demandeurs soient inscrits sur une liste d’attente. L’accès au TAO oral constitue souvent un défi, en particulier pour les personnes qui vivent en région rurale ou éloignée.27

Le TAO injectable n’est pas utilisé aussi largement que le TAO oral au Canada. L’héroïne sous prescription n’est toujours pas facile d’accès hors des essais cliniques. Les médecins qui souhaitent pouvoir prescrire ce traitement doivent demander une autorisation au programme fédéral d’accès spécial. Par contraste, l’hydromorphone peut être prescrite pour un emploi non conforme à l’étiquette, puisqu’elle est déjà approuvée en utilisation pour la gestion de la douleur; cependant, son accessibilité est limitée, au Canada.

En mai 2018, le gouvernement fédéral a modifié la Loi réglementant certaines drogues et autres substances afin de rendre le TAO plus facile d’accès. Avant cet amendement, les médecins étaient tenus de demander une exemption afin de pouvoir prescrire la méthadone et les pharmacies devaient demander une exemption afin de l’administrer. Cette exigence a été levée et la méthadone peut à présent être prescrite par tout médecin et administrée par tout pharmacien muni d’un permis d’exercice. L’amendement inclut également des changements qui améliorent l’accès à l’héroïne sous prescription. Notamment, il autorise la prescription d’héroïne pour utilisation hors du milieu hospitalier.

Que peuvent faire les fournisseurs de services afin d’aider plus d’individus à avoir accès à un TAO?

Les fournisseurs de services et les militants communautaires peuvent jouer un rôle important dans l’expansion de l’accès au TAO. Les intervenants peuvent collaborer avec leurs clients afin de faciliter cet accès. Ceci peut se faire en éduquant les personnes qui ont un trouble lié à l’usage d’opioïdes, à propos des types de TAO offerts ainsi que des avantages et des limites des options du TAO dans la communauté. Cette éducation devrait toujours inclure de l’information sur les autres options de réduction des méfaits qui existent localement, comme les programmes de seringues et d’aiguilles, les services de consommation supervisée et les sites de prévention des surdoses. Les fournisseurs de services peuvent diriger les clients qui expriment un intérêt à l’égard du TAO vers un médecin ou une infirmière praticienne, et les aider à trouver un endroit approprié pour recevoir leurs doses de médication. Certains clients pourraient aussi avoir besoin de soutien à l’observance thérapeutique.

Les militants peuvent également travailler à améliorer l’accessibilité du TAO dans leur région. Ils pourraient le faire en collaborant avec des médecins et des pharmaciens afin de développer des programmes en la matière. Ils pourraient également faire appel aux responsables de la réglementation des divers paliers de gouvernement afin de faire valoir la nécessité d’une hausse du financement ou de changements à la réglementation pour rendre le TAO accessible à plus de gens. L’accès peut être particulièrement difficile pour certaines populations, comme les personnes incarcérées et les femmes enceintes. Des efforts de plaidoyer pourraient être nécessaires afin d’accroître la capacité d’offrir le TAO à des personnes aux prises avec des défis particuliers.

Ressources

Management of opioid use disorders: a national clinical practice guideline (en anglais seulement) – JAMC

Lignes directrices nationales de l’ICRAS sur la prise en charge clinique du trouble lié à l’usage d’opioïdes – Initiative canadienne de recherche en abus de substance

Traitement par agonistes opioïdes : Renseignements pour les clients – Centre de toxicomanie et de santé mentale (camh)

Injectable Opioid Agonist Treatment for Opioid Use Disorder – BC Centre on Substance Use (BCSU)

Résumé de preuves pertinentes : Efficacité du traitement supervisé par agonistes opioïdes injectables des troubles liés à la consommation d’opioïdes – Santé publique Ontario

Programme d’accès spécial – médicaments – Santé Canada

Règlement modifiant le Règlement sur les stupéfiants et le Règlement sur les nouvelles catégories de praticiens (diacétylmorphine (héroïne) et méthadone) : DORS/2018-37 – Gouvernement du Canada

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À propos de l’auteur

Mallory Harrigan est spécialiste en connaissances, Science biomédicale de la prévention chez CATIE. Elle détient une maîtrise en psychologie communautaire de l’Université Wilfrid Laurier.

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