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31 octobre 2019 

La PEP dans la poche : une approche de prévention novatrice pour les cas d’expositions peu fréquentes au VIH

  • La prophylaxie post-exposition (PPE) peut prévenir le VIH si elle commence dans les 72 heures
  • Certains cliniciens de Toronto prescrivent la PPE à l’avance pour éviter les retards dans l’amorce du traitement
  • La « PPE dans la poche » pourrait se substituer à la PrEP chez les personnes exposées moins fréquemment

La recherche a révélé que la prophylaxie pré-exposition (PrEP) réduit très efficacement le risque d’infection par le VIH lorsqu’elle est utilisée comme elle est prescrite. La PrEP consiste en un seul comprimé contenant deux médicaments anti-VIH, soit le ténofovir DF et FTC, qui se vendent sous le nom de Truvada. La PrEP est également offerte en formulations génériques. La posologie la plus étudiée est celle d’une seule prise quotidienne.

La PrEP « à la demande » est une autre option posologique qui a fait l’objet d’études chez des hommes gais. Il s’agit de prendre :

  • deux comprimés de deux à 24 heures avant la première relation sexuelle, puis un seul comprimé par jour jusqu’à 48 heures après la dernière relation sexuelle

Peu importe la posologie de la PrEP choisie (quotidienne ou à la demande), il est nécessaire de se faire tester pour le VIH et d’autres infections transmissibles sexuellement (ITS) avant de commencer la PrEP et à intervalles réguliers après l’amorce de celle-ci. On effectue aussi des évaluations de la santé, et il peut être utile d’offrir des vaccinations contre les hépatites A et B aux personnes n’ayant pas d’immunité contre ces infections.

Une autre intervention utilisée pour la prévention du VIH s’appelle la PPE (prophylaxie post-exposition). Elle consiste à commencer un traitement contre le VIH dans les 72 heures suivant une exposition possible au virus et à le poursuivre pendant 28 jours consécutifs.

Lacunes de la prévention du VIH

Selon le spécialiste des maladies infectieuses Isaac Bogoch, M.D., et ses collègues à l’Université de Toronto, payer la PrEP et se rappeler de la prendre tous les jours peuvent constituer un fardeau pour certaines personnes dont les expositions sexuelles au VIH sont peu fréquentes. La PrEP à la demande s’est révélée efficace lorsque les utilisateurs prenaient à peu près 15 comprimés au cours d’un mois (dans ces cas, les hommes avaient plusieurs relations sexuelles). Cependant, dans le numéro d’octobre 2019 de la revue médicale Lancet Public Health, le Dr Bogoch et ses collègues ont fait la déclaration suivante :

« … il n’est pas clair dans quelle mesure la PrEP à la demande est efficace chez les personnes qui s’en servent moins souvent en raison d’expositions moins fréquentes au VIH. De plus, la PrEP à la demande n’est pas utile aux personnes qui ne prévoient pas une exposition potentielle au VIH de façon proactive. La PPE est une approche rétroactive de la prévention du VIH et est utile si l’on y a accès dans les 72 heures, mais on constate des problèmes considérables en ce qui concerne l’accès rapide aux médicaments, le respect des rendez-vous en clinique et l’observance de la médication pour une durée de 28 jours ».

Combler les lacunes

Pour combler les lacunes en matière de prévention du VIH, surtout pour les personnes s’exposant beaucoup moins fréquemment au VIH (entre une et quatre expositions par année) que ce qui a été couramment rapporté lors des essais cliniques de la PrEP, le Dr Bogoch a créé une autre approche appelée PEP in Pocket (la PPE dans la poche). Le Dr Bogoch décrit la PPE dans la poche comme suit :

« … on fournit à des patients sélectionnés une ordonnance pour 28 jours de PPE avant qu’une exposition ait lieu. On conseille aux patients de se procurer les médicaments et de les avoir à portée de main au cas où une exposition aurait lieu. Advenant une exposition, on conseille aux patients de commencer à prendre les médicaments aussitôt que possible (dans les 72 heures) et de se présenter à la clinique durant la semaine suivant l’amorce de la médication pour subir une évaluation clinique et un dépistage du VIH de base. Le suivi des patients a lieu typiquement tous les six mois pour effectuer des dépistages de routine du VIH et des infections transmissibles sexuellement, ou plus fréquemment selon les antécédents d’exposition ».

Avantages de la PPE dans la poche

Selon le Dr Bogoch, « la PPE dans la poche permet l’accès immédiat au [traitement du VIH] et pourrait réduire la nécessité de consultations rapides au service des urgences ou en clinique. La PPE dans la poche responsabilise les patients en leur donnant un degré d’autonomie par rapport à leurs soins et pourrait aussi atténuer l’anxiété associée aux expositions potentielles [au VIH] ». Ces points méritent d’être soulignés parce que les visites aux urgences bondées de personnes en détresse peuvent être stressantes, et les patients doivent habituellement attendre au moins plusieurs heures avant de voir un médecin.

Le Dr Bogoch considère la PPE dans la poche comme une option pour les patients suivants :

  • ceux dont les expositions potentielles au VIH sont peu fréquentes (entre une et quatre expositions par année)
  • ceux qui ont utilisé la PPE dans le passé
  • ceux qui ont utilisé la PrEP dans le passé
  • ceux dont la littératie en santé est bonne

Accès

Les régimes couramment utilisés pour la PPE incluent les suivants :

  • Truvada + Tivicay (dolutégravir) : deux comprimés par jour
  • Biktarvy (ténofovir alafénamide + FTC + bictégravir) : un comprimé par jour

Les deux régimes sont généralement bien tolérés, mais comme ces médicaments peuvent coûter cher, le Dr Bogoch sollicite l’aide de travailleurs sociaux pour aider les patients à obtenir l’accès subventionné.

À retenir

Même si le Dr Bogoch admet que la PrEP est une méthode efficace et largement utilisée pour prévenir le VIH, il souligne que la PrEP quotidienne ou à la demande pourrait ne pas être idéale pour les personnes dont les expositions au VIH sont peu fréquentes. Il considère la PPE dans la poche comme une méthode de prévention du VIH adaptée à cette population. L’analyse préliminaire effectuée dans la clinique du Dr Bogoch porte à croire que la PPE dans la poche est efficace pour prévenir l’infection par le VIH.

Ressources :

La PPE à la demande pour prévenir l'infection par le VIHNouvelles CATIE

Ressources et outils sur la prophylaxie pré-exposition (PrEP) CATIE

Lignes directrices canadiennes sur les prophylaxies pré-exposition et post-exposition non professionnelle au VIHGroupe de travail sur la prévention biomédicale du Réseau canadien pour les essais VIH des IRSC

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

  1. Heendeniya A, Bogoch II. HIV prevention with post-exposure prophylaxis-in-pocket. Lancet Public Health. 2019 Oct;4(10):e494.
  2. Tumarkin E, Heendeniya A, Murphy P, et al. Brief Report: HIV postexposure prophylaxis-in-pocket ("PIP") for individuals with low-frequency, high-risk HIV exposures. JAIDS. 2018 May 1;78(1):20-22.
  3. Ismail MF, Wong DK, Bogoch II. The role for hepatitis A vaccination in HIV pre-exposure prophylaxis. AIDS. 2018 Mar 13;32(5):675-676.
  4. Molina JM, Charreau I, Spire B, et al. Efficacy, safety, and effect on sexual behaviour of on-demand pre-exposure prophylaxis for HIV in men who have sex with men: an observational cohort study. Lancet HIV. 2017 Sep;4(9):e402-e410.
  5. Tan DH. PrEP on demand or every day? Lancet HIV. 2017 Sep;4(9):e379-e380.