La prophylaxie pré-exposition (PPrE)

Résumé

La prophylaxie pré-exposition, ou PPrE, est une méthode qui pourrait aider les personnes séronégatives qui risquent de contracter le VIH à réduire leurs risques d’infection. Cette méthode consiste en la prise régulière de médicaments anti-VIH. La PPrE ne confère qu'une protection partielle contre l'infection par le VIH et ne doit pas remplacer l'usage systématique de condoms. La PPrE n'a pas été approuvée par Santé Canada et n'est pas largement accessible.

Qu’est-ce que la PPrE?

La PPrE est une nouvelle méthode prometteuse pour prévenir l’infection par le VIH. En vertu de cette stratégie, les personnes séronégatives prendraient des médicaments anti-­VIH afin de réduire leurs risques d'être infectées par le virus. Les personnes à risque auraient besoin de prendre des médicaments anti-VIH de façon régulière — en commençant avant d’être exposées au VIH et en continuant après. Les personnes sous PPrE doivent prendre leurs médicaments en suivant les instructions à la lettre. Il faudrait aussi qu'elles acceptent de consulter régulièrement un médecin pour faire contrôler leurs effets secondaires et subir des dépistages du VIH et d'autres infections transmissibles sexuellement.

De nombreux types de PPrE sont à l’étude. Les médicaments utilisés en PPrE pourraient être offerts sous plusieurs formes, dont des comprimés, un gel vaginal/rectal ou par injection. Il est possible qu'on doive prendre les médicaments soit tous les jours, soit avant et après ses relations sexuelles soit de façon intermittente (une à deux fois par semaine).

Est-ce que la PPrE est efficace?

De nombreuses études de recherche sur la PPrE ont été menées et d'autres sont en cours. Chaque étude examine l’innocuité et l’efficacité d’un type précis de PPrE (comprimés ou gels, par exemple) auprès d’une population spécifique (hommes gais et bisexuels, utilisateurs de drogues injectables ou hommes et femmes hétérosexuels). Certains types de PPrE semblent être prometteurs au sein de populations spécifiques. La recherche indique que la PPrE est beaucoup moins efficace si l'on ne la prend pas de façon régulière.  

Comprimés

Dans certaines études de recherche, on demande aux personnes séronégatives de prendre un comprimé anti-VIH tous les jours afin de déterminer si ce dernier offre une certaine protection contre l’infection par le VIH. Ce type de PPrE s’apparente aux contraceptifs oraux que les femmes prennent tous les jours pour empêcher une grossesse ou aux médicaments que prennent tous les jours les voyageurs pour s’immuniser contre la malaria dans certains pays tropicaux. Ces études portent à croire que la PPrE peut réduire les risques de transmission sexuelle du VIH chez les hommes et les femmes séronégatifs, y compris les hommes gais et bisexuels et les hétérosexuels des deux sexes.  

Lors d’une étude particulière, les hommes gais et bisexuels séronégatifs qui prenaient tous les jours un comprimé anti-­VIH contenant du ténofovir et de l’emtricitabine ont vu leurs risques de contracter l’infection au VIH diminuer de 44 %. Les hommes qui ont fait preuve d’une très bonne observance thérapeutique ont vu leurs risques réduits de 73 %. Dans le cadre d'autres études, la même stratégie de PPrE a conféré un niveau de protection comparable à des hommes et à des femmes hétérosexuels. Un comprimé anti-VIH contenant du ténofovir seulement s'est également montré efficace chez des hommes et des femmes hétérosexuels. Chose surprenante, lors d'une autre étude, un comprimé anti-VIH quotidien (contenant du ténofovir et de l'emtricitabine) n'a pas conféré de protection aux femmes. Il est possible que les femmes inscrites à l'étude en question ne prenaient pas leur PPrE de façon régulière.   

D’autres études sont nécessaires pour déterminer si ce comprimé peut également protéger les personnes qui risquent de contracter le VIH par l'utilisation de drogues injectables.

Gels vaginaux

D’autres études de recherche évaluent des gels contenant des médicaments anti-VIH. Une de ces études a permis de constater que les femmes séronégatives qui appliquaient un gel anti-VIH contenant du ténofovir dans leur vagin avant et après leurs rapports sexuels réduisaient leurs risques d’infection de 39 %. Celles qui appliquaient le gel le plus régulièrement réduisaient leurs risques d’infection de près de 54 %. D'autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats et pour déterminer si le gel conférerait une protection plus importante s’il était utilisé tous les jours et pour déterminer son efficacité éventuelle dans le rectum.

Est-ce que la PPrE vise à remplacer les condoms et d'autres méthodes de prévention du VIH?

Non. Il se peut que les personnes utilisant la PPrE soient partiellement protégées contre l'infection par le VIH, mais pas complètement. De plus, les chercheurs ne s'attendent pas à ce que la PPrE protège contre d’autres infections transmissibles sexuellement, telles que la gonorrhée, la chlamydia et la syphilis. Ainsi, les personnes sous PPrE pourraient encore contracter le VIH et d’autres infections transmissibles sexuellement.

Les personnes sous PPrE devront aussi utiliser d’autres méthodes préventives, tel le condom, afin de s’assurer qu’elles ne contractent pas le VIH ou d’autres infections transmissibles sexuellement. En fait, si les personnes sous PPrE arrêtent d’utiliser des condoms ou des seringues stériles, leurs risques de contracter le VIH pourraient augmenter, car la PPrE est moins efficace que les autres méthodes de prévention.

La PPrE est-elle une « pilule du lendemain » destinée aux personnes accidentellement exposées au VIH?

Non. Pour les personnes qui auraient pu être exposées au VIH (au travail ou par des rapports sexuels non protégés, par exemple), il existe une autre méthode de prévention appelée prophylaxie post-exposition (PPE). Avec la PPE, la personne séronégative doit commencer à prendre une combinaison de médicaments anti-VIH aussitôt que possible (dans les 72 heures) après une exposition potentielle au VIH et continuer à les prendre tous les jours durant quatre semaines complètes.

Il est facile de confondre la PPE avec la PPrE parce qu'il s'agit dans les deux cas de prendre des médicaments anti-VIH pour prévenir l’infection par le VIH chez les personnes séronégatives. Dans le cas de la PPrE, la personne doit reconnaître qu’elle court un risque d'infection et commencer ainsi à prendre les médicaments anti-VIH de façon régulière avant qu'une exposition se produise.

Quels sont les avantages de la PPrE?

La PPrE pourrait servir de méthode de prévention d'appoint à utiliser conjointement avec d’autres stratégies préventives visant à protéger les gens contre l’infection par le VIH.

Bien que la PPrE ne prétende pas remplacer les autres méthodes de prévention du VIH, elle pourrait servir dans certains cas de prévention de remplacement pour les personnes n’utilisant pas de condoms ou de seringues stériles régulièrement. La PPrE pourrait, par exemple, offrir une autre méthode de protection aux personnes ne pouvant négocier le port du condom avec leur partenaire, aux couples sérodiscordants (où un partenaire est séronégatif et l’autre séropositif) désirant concevoir un enfant ou aux utilisateurs de drogues injectables ne pouvant utiliser des seringues stériles.

Quelles sont les préoccupations associées à la PPrE quant à la sécurité?

Résistance médicamenteuse

Une résistance aux médicaments risque de se développer si le patient est séropositif (sans le savoir) au moment de commencer la PPrE ou s'il devient séropositif pendant sa PPrE. Si le VIH que porte une personne devient résistant aux médicaments utilisés en PPrE, ces mêmes médicaments anti-VIH pourraient ne pas être efficaces pour traiter son VIH.

Toute personne sous PPrE doit suivre à la lettre les instructions de son médecin en ce qui concerne la prise des médicaments. Si ces instructions ne sont pas respectées — si la personne oublie trop souvent de prendre ses doses ou si elle essaie un autre horaire — les risques d'infection et de résistance médicamenteuse pourraient augmenter.

Effets secondaires

Les médicaments anti-VIH s’accompagnent d’effets secondaires qui peuvent nuire à la qualité de vie et à la capacité d’une personne à suivre fidèlement son traitement. Bien que les médicaments sélectionnés pour les études de recherche sur la PPrE soient généralement mieux tolérés que ceux utilisés pour traiter le VIH, ils peuvent tout de même causer des effets secondaires d’intensité légère à grave. Parmi les effets secondaires courants, mentionnons nausées, vomissements, diarrhées, maux de tête et étourdissements.

Faux sentiment de sécurité

On s’inquiète également de la possibilité que les personnes sous PPrE éprouvent un faux sentiment de sécurité et qu’elles décident alors de s’adonner à des activités comportant encore plus de risques. Si les personnes sous PPrE décident d’avoir des rapports sexuels avec davantage de partenaires, d’utiliser moins souvent des condoms, ou de partager plus souvent leurs seringues, leur risque global d’infection par le VIH (et par d’autres infections transmissibles sexuellement) pourrait augmenter, car la PPrE n’offre pas de protection complète.

Maintenant que les études de recherche ont déterminé que la PPrE est efficace pour réduire le risque d’infection au VIH, où les personnes pourront-elles en bénéficier?

Les médicaments anti-­VIH utilisés en PPrE doivent être prescrits par un médecin qui soit en mesure de les offrir de façon sécuritaire et éclairée. Il peut être dangereux de se procurer des médicaments anti-­VIH auprès d’autres sources — amis, personnes rencontrées lors de fêtes ou par Internet. Les médicaments anti-­VIH ainsi obtenus pourraient être faux, de qualité médiocre ou de composition médicamenteuse différente de celle annoncée.

Tous les médicaments anti-­VIH ne conviennent pas à la PPrE. Les chercheurs étudient actuellement seulement deux médicaments anti-VIH (il en existe plus de 25) et demandent aux sujets de leurs études de respecter un horaire de prise de médicaments spécifique. Une ordonnance de PPrE rédigée par un médecin garantira qu’une personne obtient les bons médicaments et la posologie sécuritaire, ainsi que l’information nécessaire pour les prendre de façon sécuritaire et efficace.

L'usage inapproprié de médicaments anti-VIH peut causer des réactions graves, voire potentiellement mortelles, chez certaines personnes. Ces médicaments peuvent aussi interagir avec d’autres médicaments sur ordonnance, des drogues à usage récréatif et d’autres substances. Ces interactions peuvent être nocives, même si aucun symptôme n’est apparent. Dans de rares cas, lorsqu’ils n’étaient pas pris correctement, des médicaments anti-VIH ont causé la mort par surdose.

Des tests de dépistage et un suivi médical réguliers aident à faire en sorte que les personnes sous PPrE demeurent en santé. De plus, afin d’éviter la résistance aux médicaments, des tests réguliers de dépistage du VIH seront requis pour s’assurer que les personnes sur le point d’entreprendre la PPrE sont séronégatives et qu'elles le restent. En cas d’infection par le VIH, elles devront arrêter la PPrE.

Maintenant que les études de recherche ont déterminé que la PPrE est efficace pour réduire le risque d’infection au VIH, quand les personnes pourront-elles en bénéficier?

Il est difficile de prédire si et quand la PPrE sera largement disponible auprès des professionnels de la santé. Bien que certaines études aient démontré l'efficacité de la PPrE, d'autres études seront peut-être nécessaires pour confirmer les résultats en question, tant chez les populations déjà étudiées que chez d'autres.

Si des essais démontrent à répétition que la PPrE est efficace, un processus de réglementation et d’approbation exhaustif, impliquant le gouvernement et les compagnies pharmaceutiques, sera nécessaire avant que la PPrE ne devienne largement disponible. Un débat se poursuit quant à savoir quel niveau de protection sera nécessaire pour que la PPrE soit approuvée.

Bien qu'on n'ait pas approuvé les médicaments anti-VIH pour la prévention de cette infection (comme semble le faire partiellement la PPrE), ils sont bel et bien approuvés pour le traitement du VIH. Lorsqu'un médicament est approuvé pour une indication particulière, les médecins ont le droit de le prescrire à d'autres fins. On parle alors d' « utilisation non indiquée sur l'étiquette » des médicaments sur ordonnance. Certains types de PPrE peuvent être prescrits de cette manière par les médecins.

Compte tenu du coût élevé des médicaments anti-VIH, il faudra peut-être faire pression sur les gouvernements provinciaux et territoriaux afin qu'ils couvrent la PPrE dans le cadre de leurs régimes d'assurance médicaments et que les personnes qui en ont besoin y aient accès.

Références

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