La prophylaxie pré-exposition (PrEP) par voie orale

Sommaire

La prophylaxie pré-exposition par voie orale, ou la PrEP, est un moyen par lequel une personne séronégative qui court le risque de contracter le VIH peut réduire son risque d’infection en prenant des médicaments antirétroviraux. L’usage quotidien de la PrEP orale, qui se vend sous le nom de marque Truvada, est approuvé par Santé Canada pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH chez les personnes courant un risque élevé d’infection par le VIH, en combinaison avec des pratiques sexuelles plus sécuritaires. L’usage de la PrEP orale nécessite des rendez-vous médicaux réguliers afin que les patients puissent faire l’objet d’un suivi et recevoir du soutien. L’usage quotidien de Truvada à titre de PrEP est une stratégie hautement efficace lorsqu’elle est utilisée régulièrement et correctement. Truvada est généralement sans danger et bien toléré et est disponible sur ordonnance auprès des médecins exerçant au Canada.

Qu’est-ce que la PrEP orale?

En vertu de la PrEP orale, une personne séronégative prend des médicaments antirétroviraux afin de réduire son risque de se faire infecter par le VIH. La PrEP orale consiste à prendre un comprimé appelé Truvada avant de se faire exposer au VIH et continuellement par la suite. Utilisé également pour le traitement des personnes atteintes du VIH, Truvada contient deux médicaments antirétroviraux : le ténofovir (également appelé TDF) et l’emtricitabine (également appelée FTC).

La PrEP orale a été conçue à l’intention des personnes courant un risque élevé d’infection par le VIH et est censée être utilisée dans le cadre d’une stratégie de prévention complète. Les lignes directrices actuelles recommandent seulement l’usage quotidien de la PrEP orale, mais des régimes non quotidiens de la PrEP sont également à l’étude.

Comment la PrEP orale agit-elle pour prévenir le VIH?

La PrEP bloque les voies dont le VIH se sert pour causer une infection permanente. Afin de causer l’infection, le VIH doit trouver une porte d’entrée dans le corps pour infecter ensuite certaines cellules immunitaires, faire des copies de lui-même (se répliquer) à l’intérieur de ces cellules et se propager enfin partout dans le corps.

Lorsque la PrEP orale est utilisée régulièrement et correctement, les médicaments antirétroviraux entrent dans le système sanguin et les tissus génitaux et rectaux. Ces médicaments agissent de sorte à empêcher le VIH de se répliquer dans les cellules immunitaires du corps, ce qui aide à prévenir l’infection permanente.

Pour réussir à empêcher la réplication du VIH, les concentrations des médicaments de la PrEP doivent rester élevées dans le corps. Si les comprimés ne sont pas pris régulièrement, les quantités de médicaments dans le corps risquent d’être insuffisantes pour réduire le risque d’infection par le VIH.

Dans quelle mesure la PrEP orale quotidienne est-elle efficace?

Les données probantes d’essais cliniques randomisés (ECR) indiquent que la PrEP orale quotidienne est une stratégie hautement efficace pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH si elle est utilisée régulièrement et correctement dans le cadre d’un programme de prévention complet par les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) et les hommes et femmes hétérosexuels. De plus, les données limitées d’un ECR particulier laissent croire que la PrEP orale quotidienne réduit efficacement le risque de transmission du VIH chez les personnes qui s’injectent les drogues, si elle est utilisée régulièrement et correctement.

Lors de tous les essais cliniques, la PrEP était administrée dans le cadre d’un programme de prévention complet qui incluait des dépistages d’ITS réguliers et le traitement de celles-ci au besoin, ainsi que la distribution gratuite de condoms et un counseling continu sur les comportements.

L’observance thérapeutique (on prend tous ses médicaments en suivant les prescriptions à la lettre) est essentielle à l’efficacité de la PrEP orale. Les données révèlent qu’une meilleure observance thérapeutique est associée à une meilleure protection contre l’infection.

Sans tenir compte de l’observance, la réduction globale du risque assurée par un régime quotidien de PrEP orale lors des ECR allait de zéro à 86 %. Toutes les études ont évalué le risque de transmission sexuelle sauf une, laquelle a révélé une réduction globale du risque de 49 % chez des personnes qui s’injectaient des drogues. Le grand écart entre la protection observée lors de ces essais a été attribué à des taux d’observance variables quant à la prise quotidienne des pilules.

Pour démontrer l’importance de l’observance, des analyses additionnelles ont été effectuées lors de ces essais pour comparer les concentrations des médicaments dans le sang des personnes qui prenaient fidèlement la PrEP à celles des personnes qui ne la prenaient pas régulièrement. Ces analyses ont révélé que la PrEP orale quotidienne réduisait le risque de transmission du VIH de 85 % à  92 % parmi les HARSAH et les hommes et femmes hétérosexuels qui prenaient régulièrement le médicament, par rapport aux personnes qui ne le prenaient pas régulièrement. Chez les personnes qui s’injectaient des drogues, la PrEP orale quotidienne par le ténofovir seul a réduit le risque de transmission du VIH de 84 % parmi les personnes qui prenaient fidèlement le médicament, comparativement aux autres.

Des chercheurs ont également évalué l’usage quotidien de la PrEP orale dans le cadre d’études « ouvertes », majoritairement auprès des HARSAH. Dans ce genre d’étude, aucun placebo n’est utilisé, et tous les participants savent qu’ils prennent la PrEP et que celle-ci est efficace pour prévenir la transmission du VIH. Ces études constituent un appui au résultat indiquant que la PrEP orale est hautement efficace pour réduire la transmission du VIH lorsqu’elle est utilisée régulièrement et correctement. Lors d’une étude ouverte en particulier, on a constaté que le risque de VIH a diminué globalement de 86 % parmi les HARSAH qui prenaient une PrEP orale quotidienne, comparativement aux HARSAH ne recevant pas de PrEP. Lors des études ouvertes, le taux d’observance de la prise quotidienne des pilules a été plus élevé que lors des ECR, mais il demeurait sous-optimal chez de nombreuses personnes. Plusieurs études évaluent diverses approches visant à améliorer l’observance thérapeutique.

L’usage quotidien de Truvada à titre de PrEP orale a été approuvé par Santé Canada pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH en association avec des pratiques sexuelles plus sécuritaires chez les personnes courant un risque important d’infection par le VIH. Cette approbation ne fait pas mention de la transmission par injection de drogues. Cependant, la PrEP orale quotidienne est recommandée par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis et l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour réduire le risque de transmission du VIH chez les personnes courant un risque élevé, que l’exposition soit de nature sexuelle ou liée à l’injection de drogues.

La PrEP intermittente est-elle efficace?

Il est possible que la PrEP intermittente, ou sur demande, réduise le risque de transmission du VIH parmi les HARSAH ayant des relations sexuelles fréquentes sans condom, mais les données à ce sujet sont limitées. Un ECR particulier a évalué l’usage de la PrEP intermittente par des HARSAH, mais aucune étude n’a été menée auprès d’autres populations.

Lors de l’essai en question, les HARSAH ont pris une dose initiale consistant en deux comprimés de Truvada (en même temps) entre deux et 24 heures avant une relation sexuelle, puis un autre comprimé 24 heures après la dose initiale et finalement un quatrième comprimé 24 heures plus tard. Cette stratégie a réduit le risque d’infection par le VIH de 86 %. Cependant, les hommes inscrits à l’étude disaient avoir des relations sexuelles fréquentes et prenaient en moyenne quatre comprimés par semaine. Il est possible que des prises aussi fréquentes soient importantes pour maintenir des taux de médicaments élevés dans le corps. Il n’est pas clair dans quelle mesure une stratégie de PrEP intermittente serait efficace chez les hommes gais ayant des relations sexuelles moins fréquentes, ou encore chez d’autres populations comme les femmes ou les personnes qui s’injectent des drogues.

L’usage non quotidien de la PrEP orale n’est pas approuvé par Santé Canada, mais les médecins dans ce pays peuvent prescrire la PrEP intermittente en vertu d’une « utilisation non indiquée sur l’étiquette ». Les lignes directrices de l’European AIDS Clinical Society approuvent seulement l’usage de la PrEP intermittente par les HARSAH ayant des relations sexuelles fréquentes sans condom.

La PrEP orale est-elle aussi efficace chez les femmes que chez les hommes?

Les données d’ECR portent à croire que la PrEP orale est aussi efficace chez les femmes que chez les hommes lorsqu’elle est utilisée régulièrement et correctement, mais l’observance thérapeutique pourrait être un facteur plus important chez les femmes.

Au début, certains s’inquiétaient de la possibilité que la PrEP soit inefficace chez les femmes parce que deux ECR n’avaient trouvé aucune réduction du risque de VIH chez des femmes hétérosexuelles qui prenaient la PrEP orale quotidienne. Cependant, les taux d’observance se sont révélés très faibles lors des études en question, et seule une faible proportion des femmes prenaient la PrEP tous les jours.

Certaines données indiquent que Truvada met plus de temps à atteindre ses concentrations maximales dans les tissus vaginaux que dans les tissus rectaux, et les taux de médicaments seraient moins élevés dans les tissus vaginaux. Cela porte à croire que la PrEP orale quotidienne pourrait être plus importante pour les femmes ayant des relations sexuelles vaginales, afin de maintenir des taux de médicaments suffisants pour prévenir l’infection par le VIH.

Qui devrait prendre la PrEP?

Seules les personnes séronégatives courant un risque élevé d’infection par le VIH devraient utiliser la PrEP. Selon la monographie de produit de Truvada, les facteurs suivants pourraient aider à identifier les personnes à risque élevé :

  • « le patient a un ou plusieurs partenaires infectés par le VIH -1, ou
  • le patient a une activité sexuelle dans un environnement ou un milieu social où la prévalence est élevée et remplit une ou plusieurs des conditions suivantes :
    • utilisation non systématique ou absence d’utilisation de préservatif (ou condom)
    • diagnostic d’infections transmises sexuellement
    • échange de relations sexuelles contre des biens (tels que de l’argent, de la nourriture, un abri ou de la drogue)
    • utilisation de drogues illicites ou dépendance à l’alcool
    • incarcération
    • partenaire(s) dont le statut sérologique pour le VIH-1 est inconnu mais qui remplit (ou remplissent) n’importe laquelle des conditions ci-dessus »

Quels sont les autres éléments de la PrEP orale?

La PrEP orale fait partie d’une stratégie de prévention du VIH complète qui inclut les pratiques sexuelles plus sécuritaires et les examens médicaux de routine.

La première étape consiste à vérifier que la personne est séronégative avant qu’elle commence la PrEP. Elle doit aussi passer des tests de dépistage de l’hépatite B et d’ITS et faire évaluer sa fonction rénale.

Toute personne suivant la PrEP orale doit prendre Truvada en respectant les prescriptions de son professionnel de la santé. En plus de prendre ses médicaments tous les jours, elle doit voir régulièrement son médecin, soit tous les trois mois à peu près. Ces rendez-vous réguliers sont nécessaires pour se faire tester pour le VIH et d’autres ITS, surveiller les effets secondaires et recevoir un counseling continu sur l’observance thérapeutique et la réduction des risques.

La PrEP est-elle destinée à remplacer le condom et les autres stratégies de prévention du VIH?

La PrEP orale n’est pas destinée à remplacer les autres stratégies de prévention du VIH parce qu’elle n’est pas efficace à 100 %, est considérablement moins efficace si elle est utilisée irrégulièrement ou incorrectement et ne convient pas à tout le monde. La PrEP peut réduire efficacement le risque d’infection par le VIH même si un condom n’est pas utilisé; les lignes directrices recommandent toutefois que la PrEP soit utilisée en combinaison avec des pratiques sexuelles plus sécuritaires et des stratégies de réduction des risques afin de réduire le plus possible le risque d’infection par le VIH.

La PrEP aide seulement à prévenir le VIH et n’offre aucune protection contre les ITS (telles que l’herpès, la chlamydia ou la syphilis) ou les infections transmissibles par le sang comme l’hépatite C. D’autres stratégies de prévention (tel l’usage de condoms ou d’aiguilles neuves) sont nécessaires pour réduire le risque de toutes les autres infections transmissibles par le sexe ou le partage de matériel d’injection de drogues.

Quels sont les avantages de la PrEP?

Le principal avantage de la PrEP réside dans le fait qu’elle ajoute une autre option de prévention du VIH hautement efficace à la liste croissante de stratégies de prévention. À titre d’exemple, notons que la PrEP pourrait aider à protéger les personnes qui ne sont pas en mesure de négocier l’usage du condom avec leur(s) partenaire(s), les personnes en couples sérodifférents (un partenaire est séronégatif et l’autre est séropositif), les personnes qui s’injectent des drogues qui sont incapables d’obtenir des aiguilles neuves ou encore les personnes qui n’utilisent pas de condoms ou d’aiguilles neuves pour quelque raison que ce soit.

Un autre avantage réside dans le fait que la PrEP orale quotidienne peut commencer dans les périodes où le risque est plus élevé et être interrompue dans les périodes où le risque est plus faible.

Quelles sont les préoccupations liées à la PrEP en matière de sécurité?

Résistance médicamenteuse

Si une personne est séropositive (sans le savoir) au moment de commencer la PrEP orale, elle pourrait acquérir une résistance aux médicaments présents dans Truvada. Les résistances médicamenteuses peuvent limiter les options de traitement futures de la personne touchée, alors il est important de vérifier qu’elle est séronégative avant qu’elle commence le PrEP orale.

Une personne peut acquérir des résistances médicamenteuses si elle devient séropositive pendant qu’elle prend la PrEP. Dans les essais cliniques, le risque de résistances médicamenteuses s’est révélé faible chez les personnes qui étaient séronégatives au moment de commencer la PrEP.

Il est nécessaire de passer des tests de dépistage du VIH réguliers lorsqu’on prend la PrEP orale. Si une personne utilisant la PrEP contracte le VIH, on doit discontinuer dès que possible la PrEP afin de réduire le risque de résistances médicamenteuses. Si le VIH d’une personne devient résistant aux médicaments figurant dans Truvada, ces mêmes médicaments pourraient être inefficaces pour le traitement du VIH.

Effets secondaires

Truvada peut causer des effets secondaires qui pourraient nuire à la qualité de vie d’une personne et l’empêcher de suivre fidèlement son horaire de prise de médicaments.

Bien que Truvada soit généralement mieux toléré que certains autres médicaments utilisés pour le traitement du VIH, il peut causer des effets secondaires. Les effets secondaires possibles incluent des nausées, des vomissements, des diarrhées, des maux de tête et des étourdissements. Lors des essais cliniques, ces effets secondaires ont généralement été légers, temporaires et peu courants, ne touchant que 1 % à 10 % des participants. La PrEP pourrait aussi causer une faible baisse de la santé rénale, hépatique ou osseuse, mais les essais cliniques sur la PrEP orale n’ont révélé aucun cas d’insuffisance rénale ou hépatique ou de fracture osseuse.

Bien que les données de recherche laissent croire que la prise quotidienne de Truvada à titre de PrEP soit généralement sans danger et bien tolérée, les effets à long terme de la PrEP sont moins bien connus.

Obtention de la PrEP auprès d’autres sources

Il peut être dangereux de se procurer des médicaments antirétroviraux auprès de sources autres que votre médecin, comme un ami, des personnes présentes à une soirée ou sur Internet. Les médicaments obtenus auprès de ces sources peuvent être faux ou de mauvaise qualité ou encore contenir un médicament différent de celui attendu. De plus, avant de commencer la PrEP orale, une personne doit faire l’objet d’une évaluation rigoureuse de la part d’un médecin et passer un test de dépistage du VIH pour vérifier qu’elle est séronégative.

En obtenant Truvada auprès d’un médecin, on s’assure de recevoir la dose sécuritaire de la bonne médication, ainsi que les informations fiables nécessaires pour s’en servir de façon sûre et efficace.

Comment les personnes courant un risque élevé d’infection par le VIH peuvent-elles avoir accès à la PrEP?

Une personne séronégative qui souhaite prendre la PrEP doit obtenir une ordonnance pour Truvada auprès d’un médecin qui accepte de fournir le suivi médical nécessaire de manière sûre et éclairée. Santé Canada a approuvé la prescription de Truvada à titre de PrEP pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH en association avec des pratiques sexuelles plus sécuritaires.

Comme tous les médecins ne sont pas renseignés sur la PrEP, il peut être difficile pour certaines personnes de trouver un médecin qui est prêt à prescrire Truvada à titre de PrEP pour la prévention du VIH.

Bien que Santé Canada n’ait pas approuvé l’usage de Truvada à titre de PrEP pour réduire le risque de transmission du VIH lié à l’injection de drogues, les professionnels de la santé peuvent le prescrire à cette fin. Cette possibilité existe parce Truvada est déjà approuvé à titre de PrEP pour réduire le risque de transmission sexuelle du VIH, ainsi que comme traitement du VIH. Lorsqu’un médicament approuvé est prescrit pour un usage non approuvé, on parle d’« utilisation non indiquée sur l’étiquette ». Les prescriptions de ce genre sont légales, et cette pratique est courante pour certains types de médicaments.

Les médicaments antirétroviraux coûtent cher. Le coût de Truvada à titre de PrEP s’élève à environ 1 000 $ par mois. À l’heure actuelle, seuls quelques régimes d’assurance maladie privés et publics au Canada couvrent le coût des médicaments. La PrEP a été approuvée pour la prévention du VIH au Canada en février 2016, et nous nous attendons à ce que le traitement soit couvert à l’avenir par les assureurs. Des moyens de pression pourraient être nécessaires pour inciter tous les régimes d’assurance médicaments provinciaux et territoriaux à couvrir la PrEP et à la rendre accessible à toutes les personnes qui en ont besoin.

Existe-t-il d’autres types de PrEP?

D’autres sortes de PrEP en sont aux stades expérimentaux de leur développement, y compris des gels vaginaux et rectaux, des anneaux intravaginaux et des injections à action prolongée. À l’heure actuelle, aucune agence de réglementation dans le monde n’a approuvé l’usage d’autres formes de PrEP, et nous ne nous attendons pas à ce qu’elles soient disponibles au Canada dans un proche avenir.

Ressources

Déclaration de CATIE sur l’utilisation de la prophlaxie pré-exposition par voie orale (PrEP) pour prévenir la transmission sexuelle du VIH

Avis intérimaire sur la prophylaxie préexposition au virus de l’immunodéficience humaine, Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec

Oral pre-exposure prophylaxis: putting a new choice in context – ONUSIDA

Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States – U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Guideline on when to start ART and on pre-exposure prophylaxis for HIV – Organisation mondiale de la santé (OMS)

Guidance for the use of Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) for the prevention of HIV acquisition in British Columbia – BC Centre for Excellence in HIV/AIDS

European AIDS Clinical Society Guidelines

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Auteur(s) : Arkell C

Traduction : Boutilier A

Publié : 2016