Vision positive

printemps/été 2010 

Le point sur l’inflammation

Derek Thaczuk nous explique pourquoi le concept voulant que le VIH soit une maladie inflammatoire fait jaser les chercheurs


L’INFLAMMATION n’est pas un nouveau concept en médecine, mais elle est depuis peu devenue le mot dans le vent dans le domaine du VIH. L’inflammation fait partie de la réponse de l’organisme à l’infection. Lorsqu’il doit se battre contre une infection chronique comme le VIH, le système immunitaire entre dans un état d’activation continue ou d’inflammation chronique. Ce concept intéresse beaucoup les chercheurs actuellement, car ils découvrent peu à peu que l’inflammation semble jouer un rôle très important dans de nombreux problèmes courants vécus par les personnes vivant avec le VIH/sida (PVVIH) — crise cardiaque, maladie cardiovasculaire, lésions cérébrales, hépatiques et rénales, entre autres. Certains de ces problèmes étaient attribués autrefois aux effets secondaires de certains antirétroviraux, ce qui poussait beaucoup de personnes à retarder le début du traitement ou à l’interrompre une fois commencé.

La multithérapie antirétrovirale peut être à la fois l’amie et l’ennemie du cœur. Alors qu’il est prouvé que certains médicaments anti-VIH (mais pas tous) augmentent les risques de maladies cardiovasculaires, on constate de plus en plus que la suppression du VIH par la multithérapie pourrait réduire ces risques grâce à l’allégement de l’inflammation chronique causée par le VIH. Ce qui nous amène à quelques questions : Le cœur se porte-t-il mieux avec ou sans multithérapie? Quel impact cette contradiction apparente a-t-elle sur la décision de commencer ou de poursuivre une multithérapie? Les experts tentent encore de répondre à ces questions, mais voici ce que nous en savons à présent.

L’ÉTUDE SMART

Plusieurs médicaments antirétroviraux sont tristement célèbres pour les troubles métaboliques qu’ils causent — il s’agit de perturbations de l’état biochimique normal de l’organisme. Certains de ces problèmes, notamment l’augmentation des taux de lipides et de sucre dans le sang, accroissent grandement les risques de crise cardiaque, d’accident vasculaire cérébral (AVC) et d’autres maladies cardiovasculaires.

Rappelons toutefois que des complications métaboliques s’observent également chez des personnes séropositives qui ne prennent pas de médicaments anti-VIH, alors la toxicité de ceux-ci ne pourrait être l’unique cause. L’essai clinique SMART a fourni les premières preuves concluantes que l’activation immunitaire prolongée ou excessive — inflammation chronique — nuisait aux personnes vivant avec le VIH. Les responsables de cette étude internationale de grande envergure ont évalué des PVVIH qui suivaient continuellement une multithérapie ou qui prenaient des congés thérapeutiques structurés — elles cessaient de prendre leurs médicaments lorsque leur compte de CD4+ dépassait les 350 cellules et recommençaient le traitement lorsque celles-ci retombaient sous la barre des 250 cellules.

Les chercheurs n’ont même pas eu besoin d’attendre la fin de l’étude SMART pour se rendre à l’évidence : comparativement aux personnes qui continuaient de prendre leurs médicaments, celles qui interrompaient leur traitement étaient plus de deux fois plus susceptibles de tomber gravement malades ou de mourir. Les décès en question n’étaient pas attribuables aux suites du sida seulement, car l’incidence de maladies cardiaques, hépatiques et rénales étaient également plus élevée chez les personnes ayant pris des congés thérapeutiques. Rappelons que l’inflammation joue souvent un rôle dans l’évolution de chacun de ces problèmes.

Les chercheurs ont souligné deux conclusions de l’étude SMART. En premier lieu, les congés thérapeutiques sont une mauvaise idée. En deuxième lieu, lorsque les patients interrompent leur traitement, le VIH sort de ses cachettes, fait des copies de lui-même et déclenche ensuite une réponse inflammatoire dans le système immunitaire. Ces périodes intermittentes d’inflammation augmentent les risques de troubles liés à l’inflammation, telles les maladies du cœur.

LORSQU’UNE BONNE INFLAMMATION DEVIENT MAUVAISE

Pourquoi l’inflammation — une réponse immunitaire normale à l’infection — contribue-t-elle aux maladies du cœur? « L’inflammation est un processus beaucoup plus vaste qu’une simple réponse immunitaire à l’infection », explique le Dr Marek Smieja, professeur associé de pathologie et de médecine moléculaire au St. Joseph’s Healthcare Hospital à Hamilton, en Ontario. « L’inflammation comprend aussi des mécanismes qui réparent et protègent l’organisme contre les lésions tissulaires. »

« Les cardiologues souscrivent depuis longtemps à une idée répandue, à savoir que le processus aboutissant à la cardiopathie, soit l’athérosclérose, est une réponse inflammatoire aux traumatismes », explique le Dr Smieja. Le processus se déroule plus ou moins comme suit : la paroi d’un vaisseau sanguin est endommagée — par l’hypertension, l’hyperglycémie, l’hypercholestérolémie ou d’autres facteurs — et l’organisme déclenche une réponse inflammatoire dans un effort pour réparer la paroi vasculaire. Si l’endommagement du vaisseau sanguin se poursuit — par exemple, si le patient n’écoute pas les conseils de son médecin et ne réussit pas à faire baisser sa tension artérielle ou sa glycémie —, l’inflammation persiste et devient chronique.

Le problème réside dans le fait que l’inflammation chronique, mécanisme guérisseur au départ, finit par avoir l’effet contraire et continue d’endommager le vaisseau sanguin. L’accumulation de dommages entraîne l’athérosclérose : les vaisseaux sanguins s’épaississent et se raidissent à cause de l’accumulation sur les parois de caillots de graisse appelés plaques. Ces dernières contiennent du cholestérol, ainsi qu’un grand nombre de cellules immunitaires, telles que des cellules T, des macrophages et des créatures plus exotiques appelées cellules spumeuses.

La situation devient vraiment problématique lorsque les plaques grossissent tellement qu’elles empêchent le flux sanguin ou se rompent. Une plaque rompue crée une espèce de bouchon graisseux qui se déplace dans le sang jusqu’à ce qu’il soit bloqué dans un vaisseau sanguin. Si celui-ci se trouve dans le cœur ou le cerveau, le résultat est une crise cardiaque ou un AVC.

LE VIH ET LES MALADIES DU CŒUR

Alors, quel rôle le VIH joue-t-il dans tout cela? Nous savons très bien que le VIH déclenche l’activation du système immunitaire lorsqu’il fait des copies de lui-même (réplication). Nous savons aussi que, faute de traitement, l’infection au VIH favorise une activation immunitaire constante de faible intensité, soit un état d’inflammation permanent. Nombre de chercheurs estiment que l’inflammation causée par le VIH (ou une autre infection) pourrait déclencher l’athérosclérose des vaisseaux sanguins ou encore aggraver une athérosclérose préexistante. (Partisan de cette hypothèse, le Dr Smieja nous rappelle qu’un épisode de pneumonie augmente le risque de crise cardiaque pendant plusieurs mois, probablement à cause de la réponse immunitaire soudaine à l’infection.)

On n’aurait pas tendance à faire automatiquement le lien entre infections et maladies du cœur, mais le concept trouve son sens lorsqu’on comprend que l’« inflammation » est en fait un processus physiologique impliquant des cellules immunitaires et des messagers chimiques qui se déplacent dans les vaisseaux sanguins lorsqu’ils doivent combattre une infection. Il est donc possible que l’inflammation cause accidentellement l’athérosclérose pendant qu’elle accomplit ce travail important.

On estime généralement que les maladies cardiovasculaires sont causées par l’effet combiné de plusieurs facteurs. Il est possible que l’infection, y compris l’infection au VIH, fasse partie de cette liste de facteurs. Les chercheurs croient en effet que plusieurs des facteurs en question pourraient causer de l’inflammation et contribuer ainsi à l’apparition de maladies cardiovasculaires. Selon le Dr Smieja, l’inflammation serait une « hypothèse unifiante; c’est encore le tabagisme, le diabète ou l’hypertension qui cause la maladie cardiovasculaire, mais l’inflammation est une voie commune qui nous permet d’intégrer les différents facteurs de risque. » En voyant l’inflammation dans ce rôle central, les chercheurs parviendront à mieux comprendre l’interaction entre les facteurs de risque cardiovasculaires, y compris l’infection au VIH. Espérons que cette connaissance aidera un jour les médecins à mieux soigner les PVVIH à risque.

Les conséquences de l’activation continue du système immunitaire ne se limitent pas aux maladies cardiovasculaires. En fait, l’inflammation chronique semble être le moteur du processus de vieillissement accéléré qui s’observe de plus en plus chez les personnes qui sont séropositives depuis longtemps. Selon Marianne Harris, médecin de famille et conseillère en recherche clinique pour le AIDS Research Program du St. Paul’s Hospital à Vancouver, le vieillissement normal est caractérisé par « un état inflammatoire chronique de faible intensité qui cesse finalement d’être bénéfique et qui entraîne l’accumulation de dommages tissulaires. » Ce processus s’accélère sous l’effet de l’activation immunitaire chronique causée par l’infection au VIH. « Les changements qui s’observent dans le contexte de l’infection au VIH chronique — maladies cardiaques, osseuses, cérébrales et rénales — ressemblent aux conséquences du vieillissement normal », explique la Dre Harris.

LE CŒUR AIME-T-IL LA MULTITHÉRAPIE?

La recherche sur l’inflammation chez les PVVIH commence à prendre de l’élan, mais il reste beaucoup de détails à étudier. Comme nous l’avons déjà mentionné, le fait que le traitement antirétroviral semble causer deux effets contraires pose un dilemme de taille. D’une part, nous savons que certains médicaments anti-VIH augmentent les risques de crise cardiaque et d’AVC. D’autre part, à en croire l’hypothèse avancée, les médicaments anti-VIH réduisent l’inflammation causée par la réplication incontrôlée du VIH et, par conséquent, les risques cardiovasculaires. Alors, que faut-il penser de tout cela si on est en train de peser les pour et les contre du traitement?

Jusqu’à présent, la communauté médicale estime que le fait de laisser l’infection au VIH évoluer sans traitement pose davantage de risques pour la santé future des PVVIH que le traitement antirétroviral. Comme cette attitude est étayée par les données de l’étude SMART et d’autres essais, les experts recommandent généralement que le traitement commence tôt, c’est-à-dire lorsque le compte de CD4+ est encore élevé. Dans les lignes directrices les plus récentes du U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) — le numéro un des lignes directrices sur le traitement du VIH —, on recommande de commencer le traitement dès que le compte de CD4+ passe sous la barre des 500 cellules. Certains membres du groupe d’experts vont jusqu’à prôner la mise sous traitement des patients comptant plus de 500 cellules. (Consultez TraitementSida 176 pour en savoir plus.)

La question de savoir si le traitement antirétroviral réduit les risques de crise cardiaque et d’AVC chez les PVVIH reste en suspens. Certains experts n’en sont pas convaincus, y compris le Dr Smieja. « Je crois que c’est plus controversé de recommander la mise sous traitement précoce en se fondant spécifiquement sur les risques de maladies cardiaques », affirme-t-il. Le Dr Smieja maintient que « le moteur principal des maladies du cœur chez les PVVIH » demeure la cigarette, suivie de près de taux élevés de lipides sanguins. L’augmentation des taux de lipides « pourrait en partie être attribuable à l’infection au VIH, mais elle est surtout causée par les antirétroviraux. »

Ainsi, même si les experts ne s’entendent pas encore sur le rôle spécifique que jouerait l’inflammation dans les dommages infligés à notre corps par le VIH, il est clair que les PVVIH peuvent faire un tas de choses pour protéger la santé de leur cœur, comme arrêter de fumer, combattre l’hypertension, contrôler le diabète et le cholestérol et faire de l’exercice.

Pour des conseils pratiques sur le maintien d’un cœur solide, consultez le feuillet d’information « Le VIH et la maladie cardiovasculaire » de CATIE, ou composez le 1.800.263.1638 pour en commander un exemplaire.

Derek Thaczuk écrit des articles et donne des conférences sur le VIH et d’autres aspects de la santé depuis 12 ans. Diagnostiqué séropositif en 1992, il jouit d’une excellente santé et croit que toutes les PVVIH devraient s’attendre à bien vivre aussi.

Illustration : Kevin Ghiglione / i1iart.com

Des mots dans le vent

INFLAMMATION : Réponse du système immunitaire à l’infection ou à l’endommagement des tissus; également appelée activation immunitaire. L’inflammation aide à combattre l’infection et à réparer les tissus endommagés. Elle peut être de courte durée (inflammation aiguë) — pensez à la rougeur et à l’enflure qui se produisent au site d’une plaie infectée ou encore aux courbatures et à la fièvre que vous ressentez lors d’une grippe. Dans certains cas, cependant, une inflammation de faible intensité peut durer de nombreuses années (inflammation chronique) sans provoquer de symptômes évidents.

TROUBLES MÉTABOLIQUES : Perturbations de l’état biochimique normal de l’organisme, tel un taux anormal de cholestérol, de triglycérides ou de glucose dans le sang. Ces problèmes peuvent augmenter le risque de maladies cardiovasculaires à long terme.

MALADIE CARDIOVASCULAIRE : Maladie touchant le cœur ou les vaisseaux sanguins. La plus courante est l’athérosclérose — raidissement et épaississement des parois vasculaires causés par l’accumulation de dépôts graisseux, pouvant causer une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral (AVC).

Étude canadienne sur le VIH et les maladies cardiovasculaires

La Canadian HIV Vascular Study évalue les liens entre médicaments anti-VIH, anomalies métaboliques et maladies cardiovasculaires chez les PVVIH. Chapeautée à ses débuts par l’Ontario HIV Treatment Network (OHTN) pendant deux ans, l’étude s’est élargie grâce à un financement additionnel accordé par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Il s’agit maintenant d’une étude de cohorte multicentre qui suivra environ 300 PVVIH dans sept villes canadiennes sur une période de cinq ans.

« Nous avons recours à une mesure appelée épaisseur intima-média carotidienne; il s’agit essentiellement d’évaluer l’épaississement des artères, ce qui permet de prévoir fiablement le risque de crise cardiaque, explique le Dr Marek Smieja, investigateur principal de l’étude. Nous examinons comment cette mesure est influencée par le taux de cholestérol, le vieillissement, le tabagisme et différentes combinaisons antirétrovirales; nous évaluons aussi plusieurs marqueurs de l’inflammation. »

Les études de ce genre continueront d’éclairer les interactions complexes entre les facteurs de risque cardiaques classiques, l’infection au VIH, l’inflammation et les traitements antirétroviraux. « Nous avons déjà montré que les inhibiteurs de la protéase et la stavudine (d4T, Zerit) causaient plus souvent l’athérosclérose que d’autres médicaments, et que l’hypercholestérolémie, le tabagisme et l’hypertension étaient des facteurs de risque importants », précise le Dr Marek. Quant au risque de maladies du cœur attribuables à l’inflammation, il est qualifié de cas limite. « Il y a davantage de cas de maladies cardiaques chez les personnes présentant de l’inflammation, mais il reste à déterminer si l’inflammation augmente les risques habituels associés à la cigarette, à l’âge, au cholestérol et à l’hypertension.