Vision positive

hiver 2011 

Demandez aux experts

Quand faut-il commencer le traitement?

La décision de commencer un traitement anti-VIH doit être prise en collaboration avec votre médecin. Vous ferez sans doute appel à ce dernier pour obtenir des conseils médicaux éclairés. Pour sa part, votre médecin se fiera à sa formation, à son expertise et aux lignes directrices sur le traitement du VIH. Quatre médecins nous expliquent comment les modifications apportées l’an dernier aux lignes directrices du DHHS — le numéro un des lignes directrices — ont influencé leurs réflexions concernant le meilleur moment pour commencer un traitement antirétroviral.

entrevues réalisées par Jennifer McPhee


JEAN-GUY BARIL, MD

Clinique médicale Quartier Latin, Montréal

Quand les traitements efficaces sont arrivés au milieu des années 90, les médecins se spécialisant dans le VIH suivaient une approche dite « frappez tôt et frappez fort ». En utilisant ces premiers médicaments anti-VIH, cependant, nous avons constaté qu’ils provoquaient de nombreux effets secondaires à court et à long terme. Pour minimiser ces derniers, les médecins et les personnes atteintes du VIH (PVVIH) ont commencé à reporter le plus longtemps possible le traitement, habituellement jusqu’à ce que le compte de CD4 chute sous la barre des 200 cellules.

Les médicaments se sont améliorés depuis, cependant la pendule oscille de nouveau en faveur du traitement précoce. Depuis 2008, les lignes directrices sur le traitement du VIH recommandent de commencer celui-ci lorsque les cellules CD4 se situent à 350, et la plupart des experts conviennent que les données des essais de cohorte permettent de soutenir cette recommandation.

Compte tenu de la masse croissante de données indiquant que l’absence de traitement fait augmenter le risque de certaines maladies, dont l’insuffisance cardiaque ou rénale — et ce, même si le compte de CD4 est élevé — les auteurs des lignes directrices du DHHS ont recommandé en 2009 d’amorcer le traitement plus tôt, soit dès que le compte de CD4 se situe entre 500 et 350 cellules. Les experts du DHHS (Department of Health and Human Services des Etats-Unis) ne sont pas parvenus à un consensus : 55 pour cent d’entre eux ont fortement recommandé ce changement, alors que 45 pour cent ne lui ont donné qu’un appui modéré. [Pour lire un résumé des modifications, consultez TraitementSida 176.]

De plus, la moitié du groupe d’experts a recommandé de commencer le traitement lorsque le compte de CD4 dépassait les 500 cellules, ce qui revient essentiellement à recommander le traitement pour toute personne vivant avec le VIH. Les autres membres du groupe d’experts estimaient que le choix de commencer le traitement devait rester facultatif lorsque le compte de CD4 était aussi élevé.

Il n’existe pas de lignes directrices nationales au Canada, mais le Québec et la Colombie-Britannique ont tous deux publié des recommandations provinciales. Je suis président du conseil consultatif qui approuve les lignes directrices québécoises. Dans notre version la plus récente, nous recommandons encore de commencer le traitement lorsque le compte de CD4 se situe à 350 cellules, voire plus tôt pour certaines catégories de PVVIH : celles ayant une charge virale supérieure à 100 000 copies; celles dont le compte de CD4 diminue de plus de 100 cellules par année; celles co-infectées par l’hépatite B ou C; les femmes enceintes; et toute personne présentant des symptômes de l’infection au VIH. À l’heure actuelle, cependant, nous croyons que les données sont insuffisantes pour recommander le traitement à toutes les personnes vivant avec le VIH.


DARRELL TAN, MD

Toronto General Hospital et St. Michael’s Hospital, Toronto

Les données à l’appui du traitement précoce proviennent principalement de deux études de cohorte par observation. Lors de celles-ci, les chercheurs ont remarqué que les personnes séropositives qui commençaient le traitement lorsqu’elles avaient entre 500 et 350 cellules CD4 étaient moins susceptibles de contracter ou de mourir d’une maladie liée au sida.

Même si les études par observation sont utiles, elles ne peuvent prouver de liens de cause à effet parce qu’elles ne tiennent pas compte d’autres facteurs qui pourraient être à l’origine des résultats observés chez les personnes ayant commencé tôt le traitement.

Pour cette raison, j’attends encore habituellement que le compte de CD4 se situe vers les 350 cellules avant de recommander le traitement. Il reste que j’aborde la question du traitement dès la première consultation avec mes patients. Je leur explique qu’ils sont atteints d’une infection incurable à vie qui pourrait mettre leur santé voire leur vie en danger. Il est donc presque certain qu’ils auront besoin de suivre un traitement quotidien un jour. Mais j’insiste aussi sur le fait que le traitement n’est pas à craindre.

Certaines personnes s’inquiètent beaucoup des effets secondaires. J’essaie de les aider à surmonter cette crainte et d’autres encore en leur donnant de l’information fiable. Par exemple, j’explique que même les effets secondaires les plus courants ne se produisent pas chez tout le monde. En fait, la majorité des effets secondaires sont temporaires, ou il existe un moyen de les minimiser ou de les résoudre. J’aide aussi mes patients à mettre leurs préoccupations en perspective en leur rappelant que le traitement les empêche d’éprouver des problèmes de santé bien plus graves.


JOHN GILL, MB ChB, MSc

Southern Alberta HIV Clinic, Calgary

Débattre du meilleur moment pour commencer le traitement anti-VIH — lorsque le compte de CD4 se situe à 350 ou à 500 cellules? — est un bel exercice intellectuel, mais il n’a pas beaucoup de pertinence dans le vrai monde. Comme la plupart des autres programmes de traitement du VIH dans le monde développé, nous sommes aux prises avec un problème énorme, soit les personnes qui viennent se faire soigner tardivement. Il arrive trop souvent que, dès la première consultation, le compte de CD4 de ces personnes soit tellement bas que tout le monde s’accorde sur l’urgence du traitement. J’aimerais que davantage de personnes sexuellement actives subissent un dépistage du VIH lors de leur examen médical annuel parce que, à l’heure actuelle, trop de personnes sont diagnostiquées tardivement.

Il est également important de souligner que les lignes directrices du DHHS (et toutes les autres) ne sont pas des règles. Des experts aussi fiables que ceux du DHHS ont formulé d’autres recommandations et tiré des conclusions différentes à partir des mêmes données scientifiques. Pour ma part, je crois encore que le seuil de 350 cellules est le meilleur pour recommander le traitement parce que les données à l’appui d’un seuil plus élevé relèvent encore un peu de la spéculation.

Cela dit, je tiens compte des différentes lignes directrices sur le VIH quand je travaille avec mes patients pour déterminer le meilleur moment pour commencer, ainsi que les médicaments à choisir. Nous recommandons le plus souvent une combinaison consistant en deux analogues nucléosidiques et soit un analogue non nucléosidique (habituellement l’efavirenz [Sustiva et dans Atripla]), soit un inhibiteur de la protéase potentialisé par le ritonavir (Norvir).

Il n’existe évidemment aucune combinaison qui convient à tout le monde, donc mes patients et moi tenons compte de divers autres facteurs, y compris les schémas de résistance médicamenteuse, les tests d’hypersensibilité à l’abacavir, et leur état de santé global.


WALTER SCHLECH, MD

Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, Halifax

Les traitements anti-VIH actuels causent moins d’effets secondaires, et les données portent à croire que la vie est prolongée si on commence le traitement lorsque le compte de CD4 se situe entre 500 et 350 cellules. Cependant, il est clair que les opinions des experts du DHHS étaient partagées, et je me doute bien que certains d’entre eux étaient influencés par les nouvelles données d’essais par observation qui semblent indiquer que les PVVIH sous traitement antirétroviral sont moins susceptibles de transmettre le virus lors des rapports sexuels. [Voir l’encadré.]

Les médecins de ma clinique s’accordent toujours sur le moment où il faut recommander le traitement à chaque patient. Pour le moment, nous avons convenu de recommander le traitement lorsque le compte de CD4 des patients franchit la barre des 350 cellules. Il nous arrive cependant d’encourager les patients à envisager de commencer plus tôt le traitement si leur charge virale est élevée de façon régulière ou si leur compte de CD4 diminue rapidement sur une période de plusieurs mois.

Nous parlons à nos patients des données médicales et du débat concernant le meilleur moment pour commencer le traitement. Si quelqu’un voulait commencer le traitement plus tôt, on en discuterait collectivement et irait probablement de l’avant avec le traitement. Mais ce genre de demande est rare. La plupart des gens comprennent que le traitement est un engagement à vie, et ils préfèrent attendre le plus longtemps possible.

Le traitement comme outil de prévention

Ce concept relève de l’idée voulant que le traitement anti-VIH aide à réduire le risque de transmission du VIH. Le débat se poursuit à ce sujet parce que de nombreux experts ne sont pas encore convaincus par les données à l’appui de cette idée. La question est rendue plus controversée par les implications éventuelles pour les PVVIH, notamment la possibilité qu’elles se sentent obligées de commencer le traitement pour le bien de la collectivité, et non pour des raisons médicales personnelles.

Les études par observation qui ont examiné cette question n’ont pas réussi à prouver que le fait de suivre un traitement cause une réduction du risque de transmission du virus. De plus, il n’est pas encore clair dans quelle mesure le risque serait réduit lors des relations hétérosexuelles comparativement aux relations homosexuelles, car il pourrait y avoir des différences du fait des activités sexuelles distinctes en question. Un essai clinique qui nous donnera des réponses plus claires à ces questions se poursuit. Les résultats seront connus dans quelques années.

Pour connaître d’autres perspectives sur cette question, nous recommandons l’article « Le traitement comme outil de prévention : on en a entendu parler, mais ça veut dire quoi au juste? », dans le numéro hiver 2010 de Point de mire sur la prévention, disponible au www.catie.ca

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