Vision positive

hiver 2008 

Sexe, drogues et charge virale

Vous êtes peut-être au courant du brouhaha causé récemment par le débat sur la charge virale et la transmissibilité du VIH sous l’effet d’une multithérapie. Dans le présent article, CATIE explore la biologie de la transmission du VIH telle que nous la comprenons aujourd’hui et tente de jeter une lumière sur les implications de cette question pour vous.

EN FÉVRIER 2008, les experts de la Commission féderale pour les problèmes liés au sida de la Suisse ont déclenché une controverse mondiale lorsqu’ils ont publié une déclaration audacieuse au sujet de la charge virale et de la transmissibilité du VIH. Selon la Commission suisse, une personne vivant avec le VIH (PVVIH) ne peut pas transmettre le VIH par voie sexuelle si quelques conditions sont réunies : a) elle suit fidèlement une mulithérapie antirétrovirale; b) elle a une charge virale indétectable depuis au moins six mois; c) elle est dans une relation monogame stable et d) ni elle ni son partenaire n’a d’infection transmissible sexuellement (ITS). Cette opinion d’expert est fondée sur un faible nombre d’études menées chez des hétérosexuels, mais les implications sont gigantesques car elle semble dire que certaines personnes vivant avec le VIH n’ont pas besoin d’utiliser un condom lors de chacune de leurs relations sexuelles.

La déclaration suisse est arrivée à un moment où la criminalisation de la séropositivité avait le vent en poupe; de plus en plus de PVVIH se faisaient accuser de mettre la vie d’autres personnes en danger en ayant des relations sexuelles non protégées avec elles. Si les preuves scientifiques confirmaient que les personnes ayant une charge virale indétectable ne sont pas infectieuses, celles-ci ne pourraient plus être considérées comme une « menace » pour leurs partenaires, et les arguments à l’appui des lois sur la criminalisation de la séropositivité s’en verraient affaiblis.

La preuve de la non-infectiosité contribuerait par ailleurs à réduire la stigmatisation et la discrimination. S’il s’avérait que le risque de transmission est réduit, certaines PVVIH auraient moins de difficulté à divulguer leur statut VIH à leurs partenaires sexuels et à leurs proches, et de nombreux couples sérodiscordants auraient moins peur d’explorer leur intimité sexuelle. Pour les couples hétérosexuels, avoir un bébé pourrait devenir plus facile sans qu’il soit nécessaire d’avoir recours aux services exorbitants sinon inaccessibles d’une clinique de traitement de la fertilité. Et le sexe lui-même pourrait connaître un regain de joie si le stress qu’il provoquait auparavant diminuait.

Mais il y a un bémol : de nombreux militants qui font la promotion de la prévention du VIH ont souligné que les conditions décrites dans la déclaration suisse sont très spécifiques. Certains s’inquiètent de voir le message parvenir aux oreilles d’un public auquel il n’est pas destiné. Si cela arrivait, des personnes qui ne répondent pas à tous les critères pourraient présumer, à tort, qu’elles sont à l’abri du danger et qu’elles peuvent modifier leurs habitudes sexuelles. Ce faisant, ces personnes augmenteraient les risques de transmission du VIH et des ITS, tant pour elles-mêmes que pour leurs partenaires. Il pourrait y avoir d’autres conséquences négatives aussi. Entre autres, plusieurs PVVIH se sentiraient obligées de commencer un traitement anti-VIH avant que cela soit nécessaire d’un point de vue médical.

Beaucoup d’organismes canadiens et internationaux ont réfuté la déclaration suisse en affirmant que les données actuelles ne sont pas suffisantes pour tirer une conclusion aussi audacieuse et potentiellement erronée. (Pour une analyse approfondie des données à l'appui de la déclaration, consultez notre bulletin Nouvelles-CATIE intitulé « Les lignes directrices suisses prennent un virage troublant ». ) Malheureusement, il n’existe à l’heure actuelle aucun consensus dans la communauté internationale de la recherche quant à la meilleure interprétation à donner aux preuves peu nombreuses qui existent. C’est que la transmissibilité du VIH dépend d’un grand nombre de facteurs, chacun desquels peut avoir un impact différent selon la personne concernée. Les chercheurs se penchent sur cette question mais n’ont trouvé aucune réponse facile jusqu’à présent.

EN CE QUI CONCERNE LA TRANSMISSION DU VIH, un des facteurs biologiques les plus importants à souligner est la charge virale. Il y a de plus en plus de données qui laissent croire que la réduction de la charge virale se traduit par un moindre risque de transmission du VIH chez certaines personnes. La Commission suisse est allée jusqu’à dire que, dans certaines circonstances, les PVVIH dont la charge virale est indétectable sont « non infectieuses ». Toutefois, selon de récentes informations anecdotiques et une étude de cas publiée, le VIH est bel et bien transmis par voie sexuelle entre des partenaires masculins qui répondaient aux critères décrits dans la déclaration suisse. Conclusion : le risque de transmission du VIH perdure en présence d’une charge virale indétectable.

Les recherches existantes nous révèlent qu’une charge virale indétectable, soit la présence dans le sang de très peu de virus, favorise généralement une réduction du risque de transmission. Mais il y a lieu de croire que cette réduction du risque ne se produit pas dans tous les cas et qu’elle ne s’applique pas à tout le monde, contrairement à ce que prétendait la Commission suisse. De nombreuses études donnent à penser que la seule charge virale pourrait ne pas être un indice fiable du risque couru par une personne particulière à un moment donné.

Les mesures de la charge virale permettent de déterminer la quantité de virus dans le sang seulement; rappelons que la charge virale sanguine ne représente que 2 % de la quantité totale de virus dans le corps. Même si la charge virale sanguine est indétectable, le virus peut être présent en quantités détectables dans le sperme et les liquides génitaux. De plus, il arrive que certaines personnes en multithérapie qui ont une charge virale indétectable connaissent de brèves périodes d’activité virale qui sont susceptibles de causer une augmentation passagère de leur charge virale. De plus, nous savons que la charge virale peut augmenter lorsque les gens ne réussissent pas à prendre leurs médicaments selon l’horaire prescrit ou conformément aux instructions de leur médecin. Chacune des situations que nous venons de décrire pourrait favoriser la transmission du VIH lors d’une relation sexuelle anale ou vaginale non protégée.

ESTIMER LES RISQUES DE TRANSMISSION DU VIH N’EST PAS FACILE. Depuis la publication de la déclaration suisse, un groupe de chercheurs américains s’intéressant au VIH a effectué une analyse systématique des données publiées à ce jour. Cette équipe se doute que les estimations actuelles sont trop basses. Plus important encore, son analyse a confirmé que les risques de transmission du VIH dépendent énormément des circonstances des individus. Il n’existe donc aucun moyen de mesurer les risques qui s’applique à tout le monde. Par exemple, selon certaines études, il semblerait que les relations sexuelles anales non protégées comportent 30 plus de risques que les relations vaginales non protégées. Les chercheurs soulignent également que le risque cumulatif de transmission augmente en fonction du nombre d’expositions sexuelles. Autrement dit, les petits risques peuvent s’additionner au fil du temps pour se transformer éventuellement en un risque important de transmission.

Il semblerait donc le risque de transmission du VIH soit une chose dynamique. Il est possible que l’infectiosité des PVVIH augmente durant certaines périodes, alors qu’elle est plus faible le reste du temps. De même, la susceptibilité des personnes séronégatives peut varier au fil du temps. Si nous comprenons mieux les modes de transmission du VIH, nous pouvons faire des choix plus sûrs en matière de sexe. Malheureusement, nous ne connaissons toujours pas tous les facteurs qui jouent dans la prévision des risques.

Jusqu’à récemment, il existait deux façons de freiner la propagation du virus : utiliser un condom et privilégier les activités sexuelles à faible risque. La Société canadienne du sida (SCS) publie des lignes directrices (intitulées La transmission du VIH : guide d’évaluation du risque) qui catégorisent les différentes activités sexuelles selon qu’elles comportent un risque élevé, un risque faible, un risque négligeable ou aucun risque du tout. Vous les connaissez : se faire pénétrer sans condom comporte un risque élevé, alors que s’embrasser ne comporte aucun risque tant qu’il n’y a pas de sang présent.

Les gens continuent de suivre les lignes directrices de la SCS comme point de départ pour prendre des décisions concernant la protection d’eux-mêmes et de leurs partenaires, mais de nombreuses personnes commencent à prendre en considération d’autres facteurs qui contribuent à augmenter ou à réduire leurs risques. La charge virale en est un; le stade de l’infection en est un autre. Durant les cinq ou six premiers mois de l’infection au VIH, le risque de transmettre le virus est très élevé. Non seulement les niveaux de virus sont très élevés pendant cette période, il y a d’autres raisons possibles pour l’augmentation du risque.

La présence d’infections transmissibles sexuellement (ITS), chez un partenaire ou l’autre, peut également accroître le risque. Les ITS provoquent une augmentation du taux de VIH dans les liquides génitaux et rectaux. Chez les personnes séronégatives, la présence d’une ITS peut faciliter l’entrée du VIH dans leur corps. De plus, en présence d’une ITS, les cellules immunitaires s’activent et se rassemblent près du site de l’infection — rappelons que le VIH adore infecter les cellules immunitaires activées.

Parmi les autres facteurs qui sont susceptibles d’augmenter le risque de transmission pour les personnes séronégatives, mentionnons des déséquilibres dans les bactéries vivant dans le vagin (affection appelée vaginose bactérienne) ou le rectum, ainsi que l’inflammation, la présence de coupures ou de lésions, des fluctuations des taux hormonaux et la sécheresse des barrières fragiles tapissant l’intérieur du corps. Il est également possible que les jeunes filles pubères et les femmes ménopausiques courent un risque plus élevé parce que les barrières de leur vagin et de leur col utérin ne sont pas aussi fortes que chez d’autres femmes.

MÊME SI NOUS NE CONNAISSONS PAS TOUS LES FACTEURS qui contribuent à l’évaluation précise des risques, certaines choses sont claires. Lorsqu’ils sont utilisés comme il faut et qu’ils ne se brisent pas, les condoms réduisent spectaculairement le risque de transmission. Une charge virale élevée peut augmenter le risque, tout comme la présence d’une ITS chez un partenaire ou l’autre. La circoncision peut réduire le niveau de risque pour un homme séronégatif qui couche avec des femmes, mais ce n’est pas suffisant pour rendre l’activité sexuelle plus sûre.

La bonne nouvelle? Les choses que nous faisons déjà pour veiller à notre santé — traiter les ITS, commencer à prendre des médicaments au bon moment et maintenir une bonne observance thérapeutique — contribuent également à réduire le risque de transmission du VIH. Il reste à déterminer dans quelle mesure cela contribuera à la prévention du VIH. Mais la question est discutée de plus en plus ouvertement.

Illustration : Kevin Ghiglione/i2i Art

Perspective d’une PVVIH

DARIEN TAYLOR vit avec le VIH depuis plus de 20 ans et travaille dans la communauté et pour la cause depuis presque aussi longtemps.

Pour la plupart d’entre nous, les nouvelles informations au sujet de la charge virale et des autres facteurs influençant la transmissibilité du VIH n’auront pas un grand impact sur notre vie sexuelle. Vu le nombre de questions en suspens en ce qui a trait au lien entre la charge virale dans le sang, le sperme et les sécrétions vaginales et rectales, sans mentionner le rôle joué par l’inflammation et les ITS dans la transmissibilité du virus, il est difficile d’interpréter ces nouvelles informations comme un feu vert autorisant l’abandon du condom. Pour le moment et pour l’avenir prévisible, ces petits bouts de latex continueront d’être notre principal moyen de protection.

Les couples sérodiscordants qui souhaitent avoir un bébé bénéficieront sûrement de la déclaration de la Commission suisse car celle-ci est rassurante en ce qui concerne le faible risque de transmission du VIH associé aux relations sexuelles non protégées, pourvu que le partenaire séropositif ait une charge virale indétectable et que la période d’activité sexuelle non protégée soit courte. De plus, les personnes séropositives qui ont une charge indétectable (et nos partenaires) n’auront plus à passer des nuits blanches à se demander à quel moment le condom s’est brisé durant leurs ébats. Mais pour la majorité d’entre nous, notre vie sexuelle ressemblera plus ou moins à ce qu’elle a toujours été depuis le début de l’épidémie. Nous trouvons la sécurité des condoms réconfortante et, pour bizarre que cela puisse paraître, nous sommes nombreux à apprécier la liberté qu’ils nous donnent de baiser avec plusieurs partenaires, si c’est notre choix.

Il n’en demeure pas moins que nous assistons à un changement important dans notre perception de nous-mêmes, de notre corps et de nos actes intimes. L’impact de cette nouvelle façon de penser mettra sans doute du temps à se faire sentir. Nous ne sommes plus dangereusement infectieux. Le stigmate, la honte et la peur d’infecter les autres sont très ancrés en nous, et ce, même si nous avons une estime de soi exemplaire. En respectant nos rendez-vous médicaux, en faisant suivre notre état de santé et en prenant les médicaments anti-VIH quand c’est indiqué (plusieurs d’entre nous font déjà ces choses sans y penser), nous pouvons réduire spectaculairement notre degré d’infectiosité. Ce qui est bon pour notre santé finit par être bon pour la santé de nos partenaires aussi. Cette occasion de repenser notre sexualité comme une chose sûre, saine et puissante est presque aussi significative que la révolution induite par l’arrivée de la multithérapie, soit la transformation du VIH d’arrêt de mort en maladie gérable.

What the doctors are saying

MARK YUDIN MD
obstétricien et gynécologue au St. Michael’s Hospital, Toronto

Les femmes séropositives me consultent pour plusieurs raisons, notamment leur désir d’avoir un bébé. Tout d’abord, je leur dis que je n’approuve pas les relations sexuelles non protégées comme moyen de tomber enceinte. Les options dépendent alors de quel membre du couple est séropositif.

J’exerce le plus de prudence dans les cas où la femme est séronégative et l’homme séropositif avec une charge virale indétectable. Le lavage du sperme et l’insémination intrautérine constituent l’option la plus sûre. Je réitère : jamais je ne leur dis d’avoir des relations non protégées. Je leur explique ce que nous savons — et ne savons pas — au sujet de la charge virale et de la transmission mais, en fin de compte, c’est eux qui décideront de la marche à suivre. Certains couples tentent finalement de concevoir en ayant des relations sexuelles. Souvent, ils font tout leur possible pour augmenter leurs chances de succès, notamment en suivant de près le cycle hormonal de la femme, parce qu’ils ne veulent pas que celle-ci s’expose de façon répétée à un risque de transmission.

Dans les cas où les deux partenaires sont séropositifs, je leur conseille quand même d’envisager le lavage du sperme et l’insémination intrautérine parce que c’est l’option la plus sûre. Avec ces couples, j’entame habituellement une discussion sur le risque de réinfection lors des relations sexuelles non protégées. Je leur mentionne que même si la charge virale est indétectable, le VIH pourrait être présent dans le sperme ou les liquides vaginaux.

Dans les cas où les deux partenaires sont séropositifs, je leur conseille quand même d’envisager le lavage du sperme et l’insémination intrautérine parce que c’est l’option la plus sûre. Avec ces couples, j’entame habituellement une discussion sur le risque de réinfection lors des relations sexuelles non protégées. Je leur mentionne que même si la charge virale est indétectable, le VIH pourrait être présent dans le sperme ou les liquides vaginaux.

Depuis quelques années, je vois de plus en plus de couples et de femmes qui songent à avoir un bébé; c’est une preuve que le VIH a beaucoup changé. Les gens sont en bonne santé et s’attendent à vivre longtemps, donc plusieurs d’entre eux veulent fonder une famille. Ils ont tout mon soutien. Ces femmes ne sont pas différentes des autres et méritent toutes les mêmes possibilités.
 

MARK TYNDALL MD ScD
médecin clinicien dans le Downtown East Side de Vancouver et chercheur à l’Université de la Colombie-Britannique

Lorsqu’une personne séropositive vient me consulter à la clinique, je lui demande si elle a un partenaire sexuel régulier. Si la réponse est oui et que le partenaire en question est séronégatif, je recommande vivement la prise d’antirétroviraux parce que le risque de transmission est grandement réduit lorsque la charge virale est indétectable et ce, peu importe le compte des CD4 de la personne séropositive. Même si je crois que le couple devrait continuer à pratiquer le sécurisexe, je trouve cela moins important que la prescription d’un traitement antirétroviral.

Il est clair que toute discussion sur la charge virale et la réduction de l’infectiosité doit inclure d’autres messages de prévention aussi. Il est possible que certaines personnes soient atteintes d’une infection transmissible sexuellement à leur insu, et cela peut augmenter leur risque d’infection. De plus, il existe plusieurs activités sexuelles avec pénétration qui ne comportent pas nécessairement le même niveau de risque. Quant aux données concernant les relations hétérosexuelles, elles ne sont pas directement applicables au sexe anal chez les hommes, mais les mêmes principes sont en vigueur. La déclaration suisse suscite des réserves et ce n’est certainement pas le dernier mot à ce sujet.

Il reste que, en tant que médecin, si quelqu’un me pose une question au sujet de la déclaration suisse, je ne veux pas lui répondre qu’il ne faut pas faire confiance à cette nouvelle information car les données me font croire effectivement que l’infectiosité diminue lorsque la charge virale est indétectable. N’empêche que si vous avez des relations sexuelles anonymes, vous devriez vous servir d’un condom et continuer de pratiquer le sécurisexe. Les messages à ce sujet ne doivent pas être compromis.

Souvent, la personne qui vient consulter est très informée. Dans un tel cas, on peut avoir une conservation lucide et lui dire : « Vous avez 500 CD4 et vous êtes dans une relation sérodiscordante; je recommande fortement que vous suiviez un traitement. » Cependant, dans ma pratique, je vois principalement des gens marginalisés qui ont beaucoup de difficulté à prendre les médicaments contre le VIH. Ce genre de conversation ne serait pas facile avec un cocaïnomane actif qui compte 10 cellules CD4.

Il est clair que nous devons régler les autres problèmes de la personne avant qu’on puisse la traiter avec succès. Il ne s’agit pas simplement de prescrire un traitement; les enjeux sont nombreux : la toxicomanie, la précarité du logement, la pauvreté. Je crois que la déclaration suisse nous incitera à trouver des solutions efficaces à ces autres problèmes car, si nous réussissons à inciter plus de gens à suivre un traitement, nous pourrons avoir un impact favorable sur la réduction de la transmission du VIH.
 

PAUL MACPHERSON MD PhD
médecin clinicien et chercheur à l’Hôpital d’Ottawa

Lorsque mes patients me demandent s’il est possible qu’ils infectent leurs partenaires sexuels même s’ils ont une charge virale indétectable, je leur montre les données indiquant que le risque d’infectiosité perdure même si le virus est supprimé efficacement dans le sang. Nombre d’études ont montré que, malgré une charge virale indétectable dans le sang, il peut y avoir un nombre considérable de virus libres circulant dans les liquides génitaux, le sperme et les sécrétions vaginales ou rectales. Ce seul fait devrait les convaincre que la transmission est possible même si on suit un traitement.

J’ai entendu parler de plusieurs cas de ce genre, et un rapport bien documenté a récemment été publié dans la littérature médicale. Ainsi, il est certain que le VIH peut se transmettre par voie sexuelle même si la charge virale sanguine est indétectable. Le risque n’est pas éliminé.

Nous savons que les personnes en traitement peuvent transmettre le VIH, mais il y a très peu de données qui permettent de déterminer les niveaux de risque. Il est fort possible que le risque de transmission diminue lorsque la charge virale est indétectable, mais il nous est impossible de préciser l’ampleur de cette baisse. Les chiffres ne manquent pas, mais ce sont des estimations et ils varient énormément en fonction de plusieurs facteurs. La multithérapie n’est qu’une seule variable dans ce très complexe mélange d’influences qui déterminent le risque de transmission du VIH.

Pour le dire franchement, nous n’avons toujours pas de réponse à des questions fondamentales : Pourquoi la charge virale change-t-elle au fil du temps, qu’un traitement soit en cours ou pas? Pourquoi varie-t-elle dans les différents tissus du corps? Quelle est l’ampleur des fluctuations? Penser que nous pouvons estimer dans quelle mesure le traitement réduit le risque de transmission serait naïf.

Comment allons-nous déterminer si et dans quelle mesure la multithérapie réduit le risque de transmission du VIH? L’éthique nous empêche de demander à un groupe de PVVIH de cesser l’usage du condom et à un autre de continuer de s’en servir, afin qu’on puisse compter ensuite le nombre de personnes infectées dans chaque groupe. Les gens abandonneraient le condom. Pourquoi mettre un condom si on leur dit que le risque de transmission du VIH est quasiment éliminé? C’est triste à dire, mais je crois que c’est dans la communauté gaie que ces hypothèses seront éprouvées. Nous aurons une réponse mais il y aura un prix : beaucoup de nouvelles infections.

CATIE offre un atelier intitulé Au-delà de la banane qui couvre plusieurs aspects de la biologique de la transmission du VIH. Communiquez avec nous au www.catie.ca ou au 1.800.263.1638 pour obtenir plus d’information.