Est-il nécessaire de mesurer les taux sanguins des médicaments dans les traitements à longue durée d’action?

Comme ils sont administrés peu fréquemment, les traitements contre le VIH à longue durée d’action ont le potentiel d’améliorer l’observance thérapeutique et la qualité de vie des personnes qui les prennent.

L’article précédent de ce numéro de TraitementActualités fait état d’une étude française sur l’association à longue durée d’action cabotégravir + rilpivirine (vendue sous le nom de Cabenuva au Canada, aux États-Unis, en Australie et dans d’autres pays). Lors de cette étude menée auprès de 736 personnes séropositives, l’équipe de recherche a observé certaines variations des concentrations de médicaments dans le sang des participant·e·s. La présence de taux de médicaments contre le VIH sous-optimaux peut donner au virus l’occasion d’acquérir une résistance partielle ou totale à ces médicaments. De plus, cela peut permettre au virus de résister à des médicaments structurellement apparentés qui ne figurent même pas dans le traitement en cours (notamment ceux de la même classe de médicaments). 

Dans l’étude française, entre 20 % et 30 % des participant·e·s avaient un taux sous-optimal de cabotégravir et/ou de rilpivirine dans le sang. Notons toutefois que la proportion de participant·e·s ayant subi un échec virologique (VIH continuellement détectable) était beaucoup plus faible, soit 2,5 %. Le risque d’échec virologique augmentait lorsque les participant·e·s présentaient au moins deux des facteurs de risque suivants : 

• obésité
• taux de médicaments sous-optimaux dans le sang
• compte de CD4+ qui était passé sous la barre des 200 cellules avant l’amorce du traitement contre le VIH (TAR, traitement antirétroviral) 

Comment expliquer les taux de médicaments sous-optimaux?

Les formulations à longue durée d’action du cabotégravir et de la rilpivirine sont injectées profondément dans les muscles du fessier par un·e prestataire de soins de santé. Les médicaments sont ensuite libérés graduellement dans le sang à partir des fesses. 

Rappelons toutefois que chaque personne est différente. Selon la pharmacologue Catia Marzolini (Centre hospitalier universitaire vaudois de Lausanne, en Suisse), qui est experte en évaluation des taux de médicaments chez les personnes séropositives, les concentrations de cabotégravir et de rilpivirine peuvent varier pour diverses raisons, dont les suivantes : 

• possibilité d’une réaction inflammatoire suivant l’injection intramusculaire 
• activité physique intense

Selon Catia Marzolini, les femmes ont tendance à porter plus de graisse dans les fesses que les hommes, ce qui pourrait expliquer l’absorption plus lente des médicaments injectés et leur présence persistante dans les fesses. D’après l’experte, « les couches plus épaisses [de graisse] augmentent le risque que [les médicaments soient injectés involontairement dans les couches supérieures de la peau plutôt que dans les régions profondes des fesses]. Cela peut donner lieu à des concentrations de médicaments plus faibles après l’injection initiale ».

Pour surmonter ce problème, la pharmacologue a affirmé que les prestataires de soins sont encouragé·e·s à utiliser des aiguilles plus longues auprès des personnes obèses suivant un traitement à longue durée d’action par cabotégravir + rilpivirine.

Pharmacovigilance thérapeutique

En théorie, la pharmacovigilance thérapeutique (PVT) servirait à alerter les médecins lorsque les concentrations des médicaments sont faibles dans le sang. Selon Catia Marzolini, les essais cliniques ont cependant révélé que l’échec virologique ne se produisait pas chez toutes les personnes présentant un faible taux de cabotégravir et/ou de rilpivirine. De plus, lors de certaines études, des personnes présentant des taux adéquats de ces médicaments ont subi un échec virologique. Les raisons éventuelles de ce dernier incluent le sous-type particulier du VIH-1 en question ou encore la présence d’un très grand nombre de cellules infectées par le VIH (appelé « réservoir » par les scientifiques). 

Dans un éditorial publié dans la revue Clinical Infectious Diseases, Catia Marzolini a affirmé qu’il pouvait être utile de mesurer les taux de cabotégravir et de rilpivirine « chez les individus présentant un facteur de risque d’échec virologique, et il est possible que la PVT prévienne l’échec virologique en permettant d’optimiser la chronologie des doses, par exemple, chez les personnes obèses ou morbidement obèses, les personnes enceintes ou toute autre population distincte n’ayant pas figuré suffisamment dans les études menées lors de la mise au point des médicaments ». 

Catia Marzolini a ajouté que les mesures des taux de cabotégravir et de rilpivirine « peuvent également être utiles pour surveiller les interactions médicamenteuses avec les inducteurs ou [les médicaments] susceptibles d’améliorer la libération de cabotégravir + rilpivirine à partir du dépôt (par exemple, les stéroïdes anabolisants) pour prévenir l’échec virologique attribuable aux [taux réduits de cabotégravir + rilpivirine] ». 

Selon la pharmacologue, « la recherche doit continuer pour mieux éclairer les facteurs contribuant aux faibles concentrations [de cabotégravir et/ou de rilpivirine] ». La tenue d’autres études fournira plus de données que l’on pourrait utiliser dans des simulations informatiques susceptibles d’aider à fixer des concentrations sanguines cibles de ces médicaments.

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCE :

Marzolini C. Is therapeutic drug monitoring of long-acting cabotegravir and rilpivirine of clinical utility? Clinical Infectious Diseases. 2025; sous presse.