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mars/avril 2014 

Comparer la tolérance aux médicaments et l’efficacité des thérapies de première intention

Les combinaisons suivantes sont couramment utilisées pour le traitement initial du VIH, entre autres :

  • atazanavir (Reyataz) + ritonavir à faible dose (Norvir) + Truvada (ténofovir + FTC)
  • raltégravir (Isentress) + Truvada
  • darunavir (Prezista) + ritonavir à faible dose + Truvada

Des chercheurs d’un peu partout aux États-Unis ont mené une étude d’envergure pour comparer les effets de ces trois régimes. Ils ont réparti les participants au hasard pour recevoir l’un des régimes et les ont suivis pendant au moins 96 semaines. Comme près de 600 participants recevaient chaque régime, l’étude avait une bonne rigueur statistique et les chercheurs étaient en mesure de déterminer si les régimes étaient équivalents, inférieurs ou supérieurs les uns aux autres.

Les chercheurs ont conclu que, dans l’ensemble, les trois régimes à l’étude avaient une efficacité virologique équivalente. Or le régime comportant de l’atazanavir n’était pas aussi bien toléré que les deux autres régimes. Lorsque les chercheurs ont analysé et comparé chaque régime en fonction de  l’efficacité et de la tolérance combinées, le régime à base de raltégravir s’est révélé supérieur aux autres. De plus, le régime comportant du darunavir potentialisé s’est montré supérieur à celui comportant de l’atazanavir potentialisé lorsqu’on les a évalués en fonction du point d’aboutissement associant la tolérance et l’efficacité.

Détails de l’étude

Les chercheurs ont recruté 1 808 participants séropositifs et les ont affectés aux groupes suivants :

  • régime à base d’atazanavir potentialisé – 605 personnes
  • régime à base de raltégravir – 603 personnes
  • régime à base de darunavir potentialisé – 601 personnes

Les participants avaient le profil moyen suivant au début de l’étude :

  • 76 % d’hommes, 24 % de femmes
  • âge – 37 ans
  • charge virale en VIH – 40 000 copies/ml    
  • répartition des charges virales : 70 % des participants avaient moins de 100 000 copies/ml; 23 % avaient entre 100 000 et 500 000 copies/ml; 7 % avaient plus de 500 000 copies/ml
  • compte de CD4+ – 308 cellules/ml
  • 30 % des participants avaient moins de 200 cellules CD4+/ml

Résultats — semaine 96

La comparaison des trois régimes a révélé des taux d’échec virologique semblables, comme suit :

  • régime à base d’atazanavir potentialisé – 13 %
  • régime à base de raltégravir – 10 %
  • régime à base de darunavir potentialisé – 15 %

L’analyse statistique a révélé que les trois régimes avaient une efficacité équivalente en ce qui concerne la suppression du VIH.

Selon les chercheurs, les échecs virologiques s’accompagnant de résistance détectable étaient « rares » et se sont produits dans les proportions suivantes :

  • régime à base d’atazanavir potentialisé – 2 %
  • régime à base de raltégravir – 3 %
  • régime à base de darunavir potentialisé – 1 %

Les chercheurs ont employé une autre méthode pour comparer les résultats : ils ont déterminé les proportions de participants qui suivaient toujours leur régime initial à la semaine 96 et qui avaient une charge virale de moins de 50 copies/ml. Cette analyse a donné les résultats suivants :

  • régime à base d’atazanavir potentialisé – 63 %
  • régime à base de raltégravir – 80 %
  • régime à base de darunavir potentialisé – 73 %

Le pourcentage plus faible associé à l’atazanavir était dû aux participants qui avaient été sélectionnés pour recevoir l’atazanavir dans un premier temps mais qui ont plus tard changé de régime, surtout à cause de la toxicité.

Tolérance

Les participants ont éprouvé des effets secondaires intolérables qui les ont poussés à abandonner leur régime dans les proportions suivantes :

  • régime à base d’atazanavir potentialisé – 16 %
  • régime à base de raltégravir – 1 %
  • régime à base de darunavir potentialisé – 5 %

Compte tenu des résultats concernant la tolérance, les tests statistiques ont révélé ce qui suit :

  • le régime à base de raltégravir était supérieur au régime à base d’atazanavir
  • le régime à base de raltégravir était équivalent au régime à base de darunavir
  • le régime à base de darunavir était supérieur au régime à base d’atazanavir

Analyse combinée

Avant de commencer l’étude, les chercheurs avaient conçu ce qu’ils nommaient un point d’aboutissement composite — il s’agissait essentiellement d’évaluer les régimes en fonction des échecs cumulatifs causés par des problèmes de tolérance ou une charge virale détectable. À partir de ce point d’aboutissement composite, l’analyse statistique a révélé ce qui suit :

  • le régime à base de raltégravir était supérieur au régime à base de darunavir potentialisé et au régime à base d’atazanavir potentialisé
  • le régime à base de darunavir potentialisé était supérieur au régime à base d’atazanavir potentialisé

Ces résultats sont surtout attribuables aux problèmes de tolérance éprouvés par les participants recevant l’atazanavir. Spécifiquement, la raison la plus courante qui poussait les participants à abandonner l’atazanavir était la jaunisse, soit le jaunissement grave ou très grave de la peau et du blanc des yeux. Ce problème était attribuable à une accumulation du produit de déchet bilirubine dans le sang causée par l’atazanavir. Une telle augmentation du taux de bilirubine s’appelle l’hyperbilirubinémie; elle n’est pas nocive mais peut déranger certaines personnes.

Changements dans les comptes de CD4+

À la semaine 96, on a constaté les gains suivants de cellules CD4+/ml selon le régime utilisé :

  • régime à base d’atazanavir potentialisé – gain de 284 cellules/ml
  • régime à base de raltégravir – gain de 288 cellules/ml
  • régime à base de darunavir potentialisé – gain de 256 cellules/ml

Ces différences n’avaient pas de signification clinique.

Les chercheurs affiliés à cette étude ont tiré les conclusions suivantes :

  • Les trois régimes sont équivalents sur le plan virologique.
  • Le régime à base d’atazanavir potentialisé n’est pas aussi bien toléré que les deux autres régimes.
  • Le raltégravir était supérieur aux autres régimes lorsqu’on tenait compte de la tolérance et de l’activité antivirale.
  • Le régime à base de darunavir potentialisé était supérieur à l’atazanavir potentialisé lorsqu’on tenait compte de la tolérance et de l’activité antivirale.

Poursuite des analyses

Des analyses poussées des données de cette étude se poursuivent. Les sous-études en question fourniront des informations sur l’impact de différents traitements sur les éléments suivants (ou vice versa dans certains cas) :

  • santé cardiovasculaire
  • problèmes métaboliques
  • densité osseuse
  • inflammation
  • observance thérapeutique
  • sexe

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCE:

Landovitz RJ, Ribaudo HJ, Ofotokun I, et al. Efficacy and tolerability of atazanavir, raltegravir or darunavir with emtricitabine-tenofovir: ACTG A5257.  In: Program and abstracts of the 21st Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, 3-6 March 2014. Abstract 85.