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juin 2012 

Introduction aux lymphomes

Il existe plusieurs sortes de lymphomes qui ont tendance à apparaître chez les personnes séropositives. De façon générale, ces cancers émergent d'un type de cellule immunitaire nommée cellule B. En temps normal, ces cellules fabriquent des anticorps qui aident à maîtriser certaines infections. Toutefois, lorsque les cellules B sont infectées par des virus de l'herpès et qu'elles sont excessivement stimulées  par la présence du VIH, elles risquent de se développer anormalement.

Nommez le lymphome

Au nombre des lymphomes susceptibles de se déclarer chez les personnes séropositives, on trouve des formes relativement courantes appelées LDGCB (lymphomes diffus à grandes cellules B). Les lymphomes regroupés sous cette abréviation incluent les suivants :

  • lymphome primaire du SNC (système nerveux central)
  • lymphome de Burkitt

Les lymphomes suivants, qui sont relativement rares chez les personnes vivant avec le VIH, appartiennent aussi à la catégorie des LDGCB :

  • lymphome à épanchement primaire
  • lymphome plasmablastique
  • lymphome de Hodgkin (ou hodgkinien)

Les lymphomes suivants sont également peu fréquents chez les personnes vivant avec le VIH :

  • lymphome folliculaire
  • lymphome périphérique à cellules T

Réduire les risques de cancer par la multithérapie

Grâce aux bienfaits de la multithérapie — réduction spectaculaire de la production de VIH et de ses protéines, activité anti-inflammatoire et amélioration des fonctions immunitaires — les lymphomes liés au VIH sont généralement moins fréquents aujourd'hui qu'à l'époque précédant la multithérapie. Des études par observation ont permis de constater que la prise d'une multithérapie et le maintien d'un compte de CD4+ supérieur à 500 cellules aidaient à réduire les risques subséquents de cancer.

Changement dans les types de lymphomes

Comme on a généralement tendance à commencer plus tôt la multithérapie de nos jours dans les pays à revenu élevé, on trouve moins de personnes séropositives ayant un compte de CD4+ faible. Par conséquent, les lymphomes qui étaient autrefois relativement courants chez les personnes séropositives souffrant de graves dysfonctions immunitaires — soit le lymphome primaire du SNC et le lymphome à épanchement primaire — sont moins probables aujourd'hui. Ce sont plutôt le lymphome de Burkitt et le lymphome de Hodgkin qui tendent à prédominer en présence des comptes de CD4+ élevés qui sont fréquents de nos jours. 

Évaluation de la tumeur

Pour déterminer le type ou le sous-type de lymphome, la clé réside dans l'analyse de la tumeur. Pour ce faire, on examine un échantillon de la tumeur au microscope et on effectue des tests sur l'échantillon.

Évaluation de la personne touchée

Lorsqu'une personne reçoit un diagnostic de cancer, il faut établir ses antécédents médicaux et effectuer un examen physique exhaustif dans le cadre de son évaluation. De plus, il est nécessaire d'effectuer de nombreux tests de sang et, dans certains cas, une biopsie (analyse d'un échantillon de tissu) de la moelle osseuse parce que le lymphome peut s'étendre à cette partie du corps.

Lorsque les tumeurs sont agressives, il peut être nécessaire d'analyser un échantillon du liquide qui entoure le cerveau et la moelle épinière — soit le liquide céphalorachidien (LCR) — afin de s'assurer que le cancer n'a pas atteint le cerveau.

Il est nécessaire de faire des examens tomodensitométriques (CT scans) de différentes parties du corps — surtout la poitrine, l'abdomen et le bassin — parce que ces régions abondent en tissu lymphatique et risquent d'être les sites de tumeurs. On peut réserver les IRM pour les analyses de la tête.

Pronostic

Pour les personnes séronégatives souffrant de lymphome, on a recours à un système de classification nommé indice pronostique international (IPI) pour prévoir leurs chances de survie. Le score donné tient compte de facteurs comme les suivants :

  • âge (le taux de survie diminue chez les plus de 60 ans)
  • présence du lymphome dans plus d'un organe
  • taux de l'enzyme lacticodéshydrogénase (LDH) dans le sang
  • capacité du patient à accomplir ses activités quotidiennes

Les personnes dont le pronostic est faible reçoivent habituellement un score IPI élevé  (4 à 5 à peu près), alors que celles ayant les meilleures chances de survie ont tendance à recevoir un score faible (environ zéro à 1).

L'indice IPI et d'autres systèmes de prévision de la survie soulèvent des controverses dans le domaine du VIH parce qu'ils ne tiennent pas compte de facteurs importants comme la charge virale et le compte de CD4+.

Les médecins d'expérience qui ont traité des cancers liés au VIH ont constaté que les facteurs suivants avaient généralement un impact important sur la survie :

  • faible compte de CD4+ – les personnes ayant moins de 100 cellules CD4+ et un lymphome courent des risques élevés d'infections potentiellement mortelles et de mortalité
  • site des tumeurs/cancers – les cancers du cerveau et de la moelle épinière ont tendance à être agressifs et difficiles à guérir

Questions liées au traitement — anticorps et chimiothérapie

De façon générale, avant 1996, les chances de survie après un diagnostic de lymphome étaient faibles, soit six mois environ en moyenne. Les décès étaient causés par des infections potentiellement mortelles, la propagation des tumeurs et, éventuellement, la toxicité de la chimiothérapie.

De nos jours, les personnes séropositives qui reçoivent un diagnostic de cancer ont de bien meilleures chances de guérir, surtout si le cancer est diagnostiqué tôt et que le patient suit déjà une multithérapie. Cette amélioration du pronostic général est due principalement aux effets bénéfiques que la multithérapie exerce sur le système immunitaire. Un autre développement important qui joue un rôle dans la survie est l'utilisation de plus en plus répandue de la thérapie biologique rituximab (Rituxan). Ce dernier est un anticorps qui s'attaque à plusieurs types de lymphomes ayant tendance à cibler les personnes séropositives. Lorsque le rituximab est utilisé pour le traitement de ces lymphomes, les taux de rétablissement sont relativement élevés.

Parmi les régimes chimiothérapeutiques courants, mentionnons les suivants :

  • EPOCH – étoposide, prednisone, vincristine, cyclophosphamide et doxorubicine
  • CHOP – cyclophosphamide, doxorubicine, vicristine and prednisone

Les doses et posologies de ces régimes varient selon le centre de traitement du cancer en question.

Chimiothérapie et multithérapie

De nombreux médicaments utilisés pour le traitement du VIH, notamment les inhibiteurs de la protéase et les analogues non nucléosidiques (INNTI) risquent potentiellement d'interagir, c'est-à-dire d'accroître ou de réduire les taux de médicaments chimiothérapeutiques dans le corps, et vice versa. Comme cela peut augmenter la toxicité de la chimiothérapie, cette possibilité préoccupe les médecins parce que même les concentrations normales de la chimiothérapie causent généralement des effets secondaires.

Pour prévenir ou minimiser les interactions, certains médecins adoptent différents plans d'action, comme les suivants :

  • prescrire une chimiothérapie et surveiller de près le patient pour détecter des effets secondaires
  • modifier la multithérapie (remplacer les inhibiteurs de la protéase et l'INNTI) et utiliser l'inhibiteur de l'intégrase raltégravir (Isentress), qui n'a pas tendance à interagir avec les autres médicaments
  • interrompre la multithérapie pendant plusieurs semaines pendant que le patient suit sa chimiothérapie

Lors de deux études prospectives durant lesquelles on a suspendu temporairement la multithérapie pour faciliter l'administration d'une chimiothérapie, les chercheurs ont trouvé que les comptes de CD4+ diminuaient et que les charges virales augmentaient. Il est toutefois important de noter qu'il n'y a pas eu d'augmentation du nombre d'infections graves ou de la mortalité. Lorsque la multithérapie a recommencé, les charges virales et comptes de CD4+ sont revenus aux niveaux d'avant l'interruption.

— Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

  1. Navarro WH, Kaplan LD. AIDS-related lymphoproliferative disease. Blood. 2006 Jan 1;107(1):13-20.
  2. Dunleavy K, Wilson WH. How I treat HIV-associated lymphoma. Blood. 2012 Apr 5;119(14):3245-55.