Qu’est-ce que le traitement par agonistes opioïdes?

Le traitement par agonistes opioïdes (TAO) est une approche thérapeutique fondée sur des données probantes, qui permet de prévenir le syndrome de sevrage et les envies irrépressibles chez les personnes qui souhaitent réduire leur usage d’opioïdes ou y renoncer. Le TAO permet également d’atténuer les méfaits liés à la criminalisation de l’usage de drogues et de favoriser la santé et le bien-être des personnes concernées.

Cet article vise à expliquer ce qu’est le TAO, à présenter les difficultés liées à son accessibilité et à sa continuation, et à faire ressortir l’importance de la réduction des méfaits et d’autres services destinés à améliorer la santé des personnes qui suivent un TAO et à les aider à atteindre leurs objectifs.

Médicaments utilisés pour le traitement par agonistes opioïdes (TAO)

Le TAO est une approche qui consiste à prendre des médicaments à longue durée d’action recommandés, suivant les lignes directrices canadiennes, dans le traitement du trouble lié à l’usage d’opioïdes (TUO)^1,2. Il existe trois catégories de médicaments utilisés dans le cadre du TAO au Canada^1,3-5 :

TAO à prise orale : buprénorphine/naloxone (marque : Suboxone), méthadone (marques : Methadose, Metadol-D) et morphine à prise orale à libération prolongée (SROM [en anglais]; marque : Kadian). En règle générale, ces médicaments sont pris par voie orale une fois par jour. 

TAO à libération prolongée : buprénorphine à libération prolongée (marque : Sublocade). Ce médicament est administré une fois par mois par un·e prestataire de soins de santé, au moyen d’une injection sous-cutanée⁶. Il est recommandé de recevoir d’abord une dose stable de buprénorphine/naloxone par voie orale avant de commencer à recevoir ce médicament.

TAO injectable (TAOi) : hydromorphone ou diacétylmorphine injectable (héroïne sur ordonnance). Ces médicaments sont auto-administrés dans des cliniques spécialisées, au plus trois fois par jour⁴. L’accès au TAOi est très limité au Canada^7,8.

Les substituts délivrés sur ordonnance (on parle aussi d’approvisionnement plus sécuritaire) constituent une autre approche envisageable pour certaines personnes vulnérables à l’intoxication aux drogues. Cette approche consiste à fournir des opioïdes à courte durée d’action (p. ex. des comprimés d’hydromorphone) comme pharmacothérapie de remplacement des substances illicites, dans le but principal de limiter les effets toxiques des drogues et les autres méfaits qui y sont associés⁹. Les médicaments utilisés dans le cadre du TAO, tels que la méthadone ou la SROM, peuvent être délivrés en même temps que les substituts prescrits en vue de prévenir le syndrome de sevrage⁹.

Que nous apprennent les données probantes au sujet du TAO?

Les données probantes révèlent que le TAO est plus efficace que d’autres approches thérapeutiques (p. ex. soutien psychologique, prise en charge du sevrage ou désintoxication seule, traitement en établissement sans TAO) pour ce qui est de² :

• réduire l’usage des opioïdes;
• favoriser la continuation du traitement;
• réduire le risque de surdose. 

En outre, les résultats des études indiquent que le TAO permet de réduire les méfaits et d’améliorer la santé des personnes concernées. Le TAO est associé à : 

• une réduction du risque de décès toutes causes confondues¹⁰;
• une réduction de l’utilisation partagée du matériel d’injection et du risque de transmission de l’hépatite C et du VIH^11,12;
• de meilleurs résultats de traitement chez les personnes vivant avec le VIH¹³;
• une réduction du risque d’infections de la peau et des tissus mous¹⁴. 

Prises globalement, les données probantes permettent d’affirmer que le TAO est un outil efficace de réduction de l’usage des opioïdes pour les personnes désireuses d’atteindre cet objectif, et qui permet par ailleurs d’atténuer les méfaits et de favoriser l’état de santé. 

Éléments à prendre en compte avant de prescrire un TAO

Le TAO peut être délivré dans différents cadres de soins, notamment en soins primaires, dans des cliniques de proximité, des établissements de traitement à demeure, des hôpitaux ou des prisons. Selon les lignes directrices canadiennes, le TAO devrait être envisagé comme un traitement à long terme et à durée indéterminée, c’est-à-dire qu’il devrait se poursuivre aussi longtemps que la personne concernée le souhaite, et s’adapter à ses objectifs et à sa situation⁵. Des relations soutenues entre les prestataires de soins et les bénéficiaires du TAO permettront aux premiers d’établir une relation de confiance avec les seconds, d’aborder d’autres problèmes de santé et de les orienter vers d’autres services¹.

Un certain nombre de facteurs doivent être pris en compte pour déterminer quel(s) médicament(s) il y a lieu de prescrire dans le cadre du TAO, entre autres^3,5 :

• les préférences et les objectifs de la personne concernée (p. ex. si elle souhaite continuer d’utiliser des opioïdes illicites ou d’autres drogues, ou si elle souhaite réduire ou cesser leur usage);
• ses conditions de vie (p. ex. si elle peut entreposer ses médicaments en toute sécurité chez elle, si elle peut aller à la pharmacie tous les jours);
• ses antécédents en matière de traitement (p. ex. si elle a constaté qu’un médicament est plus efficace qu’un autre dans son cas);
• la formation professionnelle, l’expérience et l’habilitation du prescripteur ou de la prescriptrice. 

Chaque médicament utilisé dans le cadre du TAO présente des avantages et des inconvénients (p. ex. le temps nécessaire pour déterminer la dose adéquate, la fréquence des passages à la pharmacie ou à la clinique, le risque d’effets indésirables ou secondaires)^1,3,5. Les prestataires doivent expliquer ces facteurs aux patient·e·s afin de choisir de manière concertée le(s) médicament(s) le(s) plus indiqué(s)^1,3,5.

Différents médicaments peuvent être mieux adaptés aux besoins de différentes personnes à différents moments. Chacun·e peut choisir de changer de médicament pour savoir ce qui lui convient le mieux^1,3,5.

Quelles sont les normes de soins concernant les personnes qui reçoivent un TAO? 

Les normes de soins concernant les personnes recevant un TAO sont multiples¹. Suivant les recommandations des lignes directrices canadiennes, les personnes qui reçoivent un TAO doivent avoir accès à un éventail de services et de formes de soutien connexes, parmi lesquels^1,3,5 :

Services de réduction des méfaits : Les personnes qui suivent un TAO doivent se voir régulièrement proposer de l’information sur les services de réduction des méfaits et être orientées à cette fin; il s’agira, par exemple, d’articles destinés à la réduction des méfaits, d’information concernant l’usage à moindres risques des drogues, de trousses de naloxone, d’information sur la prévention des surdoses et des services de consommation supervisée (SCS)^1,5.

Traitement psychosocial : Les personnes qui suivent un TAO devraient se voir proposer un traitement psychosocial (c.-à-d. divers types de soutien psychologique, entretien motivationnel, gestion des contingences)^1,5. Les traitements psychosociaux peuvent favoriser la continuation du TAO, ce qui est corrélé avec de meilleurs résultats de santé¹. Toutefois, les lignes directrices précisent que les personnes ne devraient pas être obligées de recourir à ces services pour bénéficier du TAO^1,5.

Les personnes qui reçoivent un TAO peuvent également se voir proposer des services de soutien psychosocial (c.-à-d. des services et des aides sociales susceptibles d’améliorer leur qualité de vie, tels que des services familiaux, une aide au logement, une aide au revenu) par des équipes de soins pluridisciplinaires (p. ex. travailleur·euse·s sociaux·ales, intervenant·e·s en santé, intervenant·e·s en soutien aux pairs), ou être orientées vers d’autres services, le cas échéant^1,3,5.

Les lignes directrices canadiennes stipulent que les personnes qui reçoivent un TAO sont en droit de prétendre à certaines normes de soins¹. Ces normes consistent notamment en une approche centrée sur la personne, soucieuse dans chaque cas de¹ :

• ses droits (p. ex. celui de participer aux décisions concernant ses soins, de fournir un consentement éclairé);
• ses préférences (p. ex. concernant le type et la durée du traitement);
• sa dignité (p. ex. être traitée comme un être humain particulier et ne pas faire l’objet de stigmatisation ou de discrimination);
• son expérience (p. ex. recevoir un traitement dont le niveau d’accessibilité, de flexibilité et d’intensité est adapté à ses objectifs, à ses priorités et à sa situation de vie)¹.

Plusieurs de ces normes de soins sont en accord avec les principes de la réduction des méfaits¹⁵. En fait, la prise en compte des principes de réduction des méfaits dans les cadres et les modalités de traitement peut contribuer à la prestation de soins holistiques, à l’amélioration de la qualité de vie des personnes qui suivent un TAO et au renforcement de la relation entre ces dernières et les prestataires de soins de santé^3,5.

Quels sont les difficultés à surmonter en matière d’accessibilité et de continuation du traitement?

L’accès aux TAO peut s’avérer difficile. Le TAO sous forme orale n’est pas uniformément accessible dans toutes les provinces et tous les territoires^16,17 et il peut exister des obstacles supplémentaires pour les personnes qui vivent dans des communautés rurales et éloignées^17,18. Même si tous les médecins et certain·e·s autres prestataires de soins de santé peuvent prescrire un TAO sous forme orale (p. ex. le personnel infirmier autorisé et le personnel infirmier en psychiatrie formés dans certaines provinces peuvent prescrire l’association buprénorphine-naloxone)^17,19, beaucoup ne le font pas^20,21. Le TAO à libération prolongée n’est accessible que dans certaines provinces et certains territoires; toutefois, son utilisation est en hausse, particulièrement dans les régions rurales²². Le TAO injectable n’est disponible que dans une poignée de cliniques spécialisées dans différentes villes du pays^7,8.

Il est établi que les personnes qui suivent un TAO plus longtemps sont plus susceptibles d’obtenir de meilleurs résultats sur le plan de la santé¹. Toutefois, d’après les estimations, moins de la moitié des personnes qui entament un TAO le suivent pendant plus de six mois, de sorte que la continuation du traitement semble diminuer au fil du temps^23,24. Dans certaines régions, la durée médiane de la continuation de certains types de TAO n’est que de cinq semaines²⁵. Plusieurs facteurs contribuent aux obstacles à la continuation du traitement : 

• Les exigences strictes du programme de traitement, par exemple la nécessité de se présenter quotidiennement à la pharmacie pour recevoir le TAO à prise orale, peuvent créer des contraintes logistiques, en particulier pour les personnes qui ont des responsabilités professionnelles et de garde d’enfants, dont la situation de logement est précaire, ou qui se heurtent à des problèmes de mobilité ou de transport^24,26,27.
• Il se peut également que l’évolution de l’approvisionnement en drogues illicites et des habitudes d’utilisation (p. ex. ajout de sédatifs aux opioïdes illicites, augmentation de l’utilisation combinée de stimulants et d’opioïdes) ait une incidence multiple sur la continuation du TAO^28-30.
• Les doses habituelles ne permettent pas toujours de prévenir le syndrome de sevrage et les envies irrépressibles chez les personnes qui prennent du fentanyl, ce qui peut entraîner l’abandon du TAO^31-33.
• La stigmatisation et la discrimination de la part des prestataires de soins de santé peuvent constituer des obstacles. Certaines personnes affirment se sentir jugées ou humiliées lorsqu’elles obtiennent un TAO sur ordonnance; par ailleurs, les pratiques cliniques de certain·e·s prestataires, telles que le dépistage de drogues dans l’urine, peuvent être perçues comme punitives^24,34.

Les personnes et les communautés confrontées à des inégalités structurelles ou à une stigmatisation aggravée liée à leur usage de substances peuvent se heurter à des obstacles supplémentaires. Il s’agit entre autres des personnes vivant dans des communautés rurales ou éloignées^18,35, des personnes en situation d’itinérance ou de logement précaire²⁶, des personnes racisées³⁶, des Autochtones³⁷, des jeunes³⁸ et des personnes enceintes ou élevant des enfants³⁹.

Situer l’usage des opioïdes et le traitement correspondant dans leur contexte

Les lignes directrices canadiennes préconisent le recours au TAO comme traitement efficace et fondé sur des données probantes chez les personnes qui ont reçu un diagnostic de trouble lié à l’usage d’opioïdes (TUO)^1,2. Cette approche médicale donne à penser que les personnes qui sont aux prises avec un problème d’usage d’opioïdes sont atteintes d’un trouble ou d’une maladie^1,2. Les défenseur·euse·s de cette approche soutiennent qu’elle permet de réduire la stigmatisation en faisant valoir que les personnes qui présentent un TUO méritent de bénéficier des mêmes normes de soins que celles qui sont confrontées à d’autres affections médicales chroniques^1,40,41. Toutefois, il apparaît au vu des données que cette approche n’a pas permis de réduire la stigmatisation des personnes qui ont reçu un diagnostic de TUO ni d’améliorer les soins qui leur sont dispensés^40,42. Par ailleurs, lorsque les difficultés et les méfaits liés à l’usage des opioïdes sont essentiellement envisagés sous l’angle d’un trouble médical, les facteurs sociaux et structurels sous-jacents risquent d’être ignorés^40,43. Il peut s’ensuivre des approches qui visent à aider les individus à atteindre leurs objectifs en matière d’usage de substances sans tenir compte de leurs conditions de vie plus générales. 

L’usage des opioïdes est déterminé par des interactions complexes entre les facteurs individuels, sociaux et structurels. Des facteurs tels que les expériences de la petite enfance, la pauvreté, la situation de logement, le genre, le racisme, le colonialisme et la criminalisation façonnent la vie des individus, et influent sur leur usage de substances, sur les méfaits auxquels ils s’exposent et sur leurs décisions en matière de TAO^40,43-46. Il est important de garder ce contexte à l’esprit, car certaines personnes considèrent le TAO non pas comme le traitement d’un trouble, mais comme un moyen de réduire le risque de méfaits liés à la criminalisation (p. ex. parce que la nécessité de se procurer des opioïdes illicites s’en trouve réduite, cette pratique étant associée à un risque de surdose, d’arrestation et d’autres méfaits)⁴⁷. Pour lutter contre la criminalisation et les autres facteurs sociaux et structurels qui engendrent des méfaits, les médicaments et les traitements médicaux ne suffisent pas : il faut instaurer des programmes de portée globale et centrés sur la personne, en plus de modifier les politiques et les systèmes.

Conséquences pour les prestataires de services

Les prestataires de services ont un rôle important à jouer en aidant les personnes à prendre des décisions concernant le TAO. Il est essentiel que les prestataires de services reconnaissent la complexité du phénomène de l’utilisation des opioïdes et évitent de présumer de ce qui convient le mieux à une personne ou de porter des jugements sur ses décisions. Les prestataires de services peuvent apporter leur soutien, aider les personnes à surmonter les obstacles et se faire les défenseurs de leurs besoins, quels que soient leurs objectifs.

Les prestataires de services peuvent soutenir les personnes qui souhaitent ou envisagent de recourir au TAO de diverses manières, par exemple :

• Leur expliquer les options qui s’offrent à elles. Il s’agit notamment de connaître les différents médicaments utilisés dans le cadre du TAO et les types de programmes existant au niveau local (p. ex. si les prestataires de TAO adoptent une approche à bas seuil d’accès ou s’ils ou elles visent l’abstinence). 
• Orienter les personnes concernées vers des services de TAO. Il peut s’agir de services de proximité ou de services de télésanté. 
• Les aider à réfléchir à leurs objectifs et à les faire valoir auprès de leur prestataire de soins de santé.
• Les aider à surmonter les obstacles qui les empêchent d’entamer un TAO. 
• Les aider à se protéger en attendant d’entamer un TAO. Il s’agit notamment de leur permettre d’accéder à des services de réduction des méfaits (distribution de matériel destiné à une utilisation à moindres risques; trousses de naloxone; services de prévention des surdoses). 

Les prestataires de services peuvent soutenir les personnes qui suivent un TAO de diverses manières, par exemple :

• Veiller à ce qu’elles reçoivent de l’information sur la réduction des méfaits, du matériel et de la naloxone, et à ce qu’elles connaissent les services de réduction des méfaits (p. ex. SCS) existant au niveau local. 
• Les orienter en vue de traitements psychosociaux (p. ex. soutien psychologique), si elles le souhaitent. 
• Les orienter vers des services de soutien psychosocial appropriés (p. ex. aide au logement, au revenu), si elles le souhaitent. 
• Discuter avec elles de ce qui fonctionne et de ce qui ne fonctionne pas. Certains médicaments utilisés dans le cadre du TAO sont plus efficaces que d’autres suivant les personnes. Il faut parfois du temps pour parvenir à la dose adéquate, et certaines personnes peuvent vouloir changer de médicament pour savoir lequel leur convient le mieux³.
• Aider les personnes concernées à surmonter les obstacles liés à la continuation du traitement. Il peut s’agir de faciliter le transport vers la pharmacie ou la clinique, de les aider à remplir les conditions d’accès aux doses à emporter (p. ex. rangement sécurisé des médicaments), ou encore de contribuer à résoudre les problèmes ou à améliorer les relations avec les autres professionnel·le·s intervenant dans le traitement (p. ex. prestataires de soins de santé, pharmacien·ne·s). 
• Veiller à la continuité des soins. Si une personne commence à prendre un TAO dans un cadre de soins donné (p. ex. en milieu communautaire, en établissement, en prison, à l’hôpital), il peut être nécessaire d’intervenir pour qu’elle puisse continuer à bénéficier de ce traitement si elle change de cadre de soins¹.

Les prestataires de services peuvent soutenir les personnes qui reçoivent un TAO et qui souhaitent arrêter le traitement de diverses manières, par exemple :

• Leur rappeler, sans porter de jugement, que l’interruption du TAO entraînera une diminution rapide de la tolérance aux opioïdes, ce qui fait augmenter le risque de surdose en cas de nouvelle utilisation de ces substances. Ils·elles peuvent leur rappeler les principales stratégies de prévention des surdoses (p. ex. ne pas prendre de drogues seul·e, avoir de la naloxone à disposition) et leur indiquer les services de réduction des méfaits disponibles (p. ex. SCS) si ces personnes font usage de drogues après l’interruption du TAO.
• Les aider à prévoir des mesures de prise en charge des envies irrépressibles et de réduction des méfaits associés à l’usage d’opioïdes illicites après le traitement. Les personnes qui souhaitent interrompre le TAO doivent pouvoir discuter avec leur prestataire de soins des options qui s’offrent à elles (p. ex. diminution graduelle du TAO, médicaments visant à remédier aux envies irrépressibles).
• Les orienter vers d’autres prestataires de services, selon les objectifs de chacun·e. Il peut s’agir d’autres programmes de traitement, de services de réduction des méfaits ou de programmes de délivrance de pharmacothérapie de remplacement sur ordonnance, le cas échéant.

Autres ressources :

Addiction Treatment in Context: Principles for a System of Just, Accessible, and Voluntary Care – Coalition canadienne des politiques sur les drogues (en anglais seulement)

Déclaration de CATIE sur l’approvisionnement plus sécuritaire – CATIE

Déclaration de CATIE concernant la nécessité de disposer d’un éventail de services liés à l’usage de substances – CATIE

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