Points de vue des premières lignes : la vaccination contre l’hépatite B

Quand il s’agit de prévenir la transmission du virus de l’hépatite B, la vaccination constitue la stratégie primordiale. La mise en œuvre des politiques de vaccination et les taux de couverture vaccinale varient cependant d’une région à l’autre du pays, et ces écarts compromettent l’objectif d’éliminer l’hépatite B en tant que préoccupation de santé publique au Canada. CATIE a interrogé trois expertes sur les changements qui s’imposent en matière de politiques et de pratiques si on veut accroître la couverture vaccinale et le recours à la vaccination, ainsi que sur les gestes que les prestataires de services peuvent poser pour promouvoir la vaccination auprès de leur clientèle. 

• Jennifer van Gennip est directrice générale d’Action Hépatites Canada 
• Ève Dubé est professeure d’anthropologie à l’Université Laval et chercheuse au Centre de recherche du CHU de Québec–Université Laval; Dominique Gagnon est chercheuse affiliée au Centre de recherche du CHU de Québec–Université Laval 

Pour en savoir plus, consulter l’article suivant : La protection, c’est la prévention : importance de la vaccination contre l’hépatite B 

Jennifer van Gennip, directrice générale d’Action Hépatites Canada 

Quel changement de politique permettrait de mieux accroître la couverture vaccinale contre l’hépatite B au Canada? 

Le changement de politique le plus percutant serait la mise en place d’une vaccination universelle contre l’hépatite B à la naissance dans toutes les provinces et tous les territoires. Le Canada applique actuellement une approche disparate : en effet, cinq provinces misent plutôt sur des programmes de vaccination en milieu scolaire, soit plusieurs années après la naissance. À l’échelle pancanadienne, la couverture vaccinale est nettement plus efficace chez les nourrissons, grâce aux systèmes de vaccination systématique, que chez les enfants plus âgé·e·s et les adolescent·e·s via les programmes scolaires. 
 
Ce constat n’est pas à négliger, car une infection par l’hépatite B contractée en bas âge comporte un risque bien plus élevé de devenir chronique et d’entraîner de graves conséquences à long terme sur la santé, notamment une cirrhose et un cancer du foie. Il est donc particulièrement important de prévenir l’infection dès le plus jeune âge. Une dose universelle à la naissance constitue également une intervention hautement équitable. Elle protège les nourrissons, que l’infection par l’hépatite B ait été décelée ou non chez le parent enceint pendant sa grossesse, et contribue à réduire les risques engendrés par les lacunes en matière de soins prénataux, de dépistage ou de suivi. Si le Canada souhaite véritablement éliminer l’hépatite B, la prévention de l’infection dès le tout début de la vie doit constituer un pilier stratégique. 

Quels obstacles systémiques ou politiques expliquent qu’une personne n’ait pas été vaccinée contre l’hépatite B? 

Au Canada, il existe de nombreuses raisons pour lesquelles une personne peut ne pas avoir reçu le vaccin contre l’hépatite B, et bon nombre de ces raisons sont d’ordre systémique plutôt qu’individuel. Certaines personnes sont peut-être nées dans des pays où la vaccination contre l’hépatite B n’était pas systématiquement proposée pour les enfants en bas âge à l’époque où elles ont grandi. D’autres, après un déménagement, se sont peut-être retrouvées dans un endroit préconisant des calendriers de vaccination ou des critères d’admissibilité différents de leur lieu d’origine. D’autres encore sont peut-être nées avant que la vaccination contre l’hépatite B chez les enfants ne soit systématiquement proposée dans leur province ou leur territoire. 
 
Le recours aux programmes de vaccination en milieu scolaire au Canada peut également occasionner des lacunes. En effet, un·e élève a pu être absent·e les jours de vaccination, changer d’établissement scolaire, connaître une situation de logement précaire ou se heurter à d’autres obstacles qui ont interrompu son accès à la vaccination. La pandémie de COVID-19 a davantage mis en évidence la fragilité de ces systèmes. Par exemple, en Ontario, les taux de vaccination en milieu scolaire ont chuté de manière spectaculaire pendant la pandémie, atteignant à un moment donné une couverture d’environ 17 % dans certains programmes, retard qui n’a peut-être pas encore été comblé chez de nombreux·ses jeunes.
 
Il existe également des problèmes systémiques plus généraux, entre autres une sensibilisation inégale du grand public, des programmes fragmentés de rattrapage pour adultes et un accès limité à la vaccination pour les personnes ne bénéficiant pas d’un suivi médical régulier. Ces lacunes soulignent la nécessité d’une stratégie équitable de vaccination contre l’hépatite B, mise en œuvre au moyen de programmes de vaccination solides, universels et systématiques, qui ne reposent pas principalement sur la capacité des individus à s’y retrouver dans des parcours d’accès complexes. 

Pourquoi la vaccination contre l’hépatite B est-elle un élément si central dans les efforts visant à éliminer cette maladie? 

La vaccination contre l’hépatite B constitue le fondement des efforts d’élimination, car elle prévient les nouvelles infections avant qu’elles ne surviennent. Contrairement à certaines maladies infectieuses, l’hépatite B n’est pas encore guérissable. Les traitements permettent de maîtriser efficacement le virus et de réduire les complications, mais la prévention reste de loin préférable à une prise en charge clinique à vie. La vaccination procure également un important bienfait en matière de santé publique : si le nombre de personnes qui contractent l’hépatite B diminue, il en va de même pour la transmission au sein de la population. Prévenir l’infection protège donc à la fois la santé des individus et le système de santé dans son ensemble. 

La vaccination revêt une importance particulière en raison de la manière dont l’hépatite B touche les jeunes enfants. En effet, les nourrissons et les jeunes enfants qui contractent l’hépatite B sont bien plus susceptibles que les adultes de voir leur infection devenir chronique, souvent sans présenter de symptômes pendant de nombreuses années. On pourrait même dire que chaque nouveau cas d’hépatite B qui se déclare chez un enfant dans les provinces ou territoires qui retardent la vaccination constitue un échec sur le plan des politiques. 

L’élimination de la maladie nécessitera des améliorations en matière de dépistage, d’arrimage aux soins, d’accès au traitement et de sensibilisation du grand public. Mais la vaccination reste l’intervention capable d’arrêter la transmission avant même qu’elle ne commence, ce qui en fait l’un des outils les plus puissants dont nous disposons. 

Ève Dubé est professeure d’anthropologie à l’Université Laval et chercheuse au Centre de recherche du CHU de Québec–Université Laval. Elle est titulaire d’une chaire de recherche appliquée en santé publique des Instituts de recherche en santé du Canada consacrée à l’anthropologie de la vaccination et dirige le Réseau des sciences sociales et humaines du Réseau canadien de recherche sur l’immunisation. 

Dominique Gagnon est chercheuse affiliée au Centre de recherche du CHU de Québec–Université Laval et membre de l’équipe de recherche de la chaire de recherche appliquée en santé publique consacrée à l’anthropologie de la vaccination. 

Quel changement dans la politique ou la pratique permettrait de mieux accroître la couverture vaccinale contre l’hépatite B au Canada? 

L’approche qui influera le plus sur la couverture vaccinale au Canada est la mise en œuvre d’une stratégie universelle et normalisée de vaccination des nourrissons dans toutes les provinces et tous les territoires. Bien que la vaccination contre l’hépatite B soit financée par les pouvoirs publics à l’échelle du pays, des différences persistent dans les modèles de mise en œuvre, certaines provinces misant sur des calendriers de vaccination des nourrissons, tandis que d’autres offrent des programmes en milieu scolaire¹. Cette variabilité se traduit par des différences dans l’âge d’acquisition de la protection, des occasions ratées et des inégalités quant à la couverture.

La vaccination universelle des nourrissons doit être complétée par des interventions ciblées visant à améliorer la couverture chez les adolescent·e·s et les adultes, groupes qui demeurent sous-vaccinés ou exposés à un risque accru d’infection. Des programmes de rattrapage de la vaccination mis en œuvre par l’intermédiaire des pharmacies, des écoles, des centres de santé publique, des cabinets de soins primaires, des services de réduction des méfaits, des établissements pénitentiaires et des initiatives de proximité pourraient permettre d’atteindre les populations susceptibles de se heurter à des obstacles aux soins de routine ou qui ont manqué des occasions de vaccination antérieures^2–5. Une communication adaptée, des services respectueux des valeurs culturelles et un accès plus facile à la vaccination seraient également essentiels pour améliorer l’équité de la couverture vaccinale au sein des groupes mal desservis et à risque élevé^5,6.

Quels obstacles à l’échelon des particuliers et des prestataires expliquent qu’une personne n’ait pas été vaccinée contre l’hépatite B? 

Au sein de la population générale d’âge adulte au Canada, les principaux obstacles à la vaccination émanent d’un manque de sensibilisation et de difficultés à accéder aux services plutôt que d’une forte opposition idéologique aux vaccins. Les adultes font souvent état d’un manque d’information sur le vaccin, de craintes concernant les effets secondaires, d’obstacles liés au coût et d’une connaissance limitée de la disponibilité du vaccin. En outre, un statut socio-économique défavorisé, l’absence de prestataire de soins de santé attitré et un recours limité à des soins préventifs sont associés à un taux plus faible d’amorce et d’achèvement de la série de vaccins contre l’hépatite B^7,8.

Pour les populations en quête d’équité, les obstacles sont souvent façonnés par des facteurs structurels et systémiques plus vastes plutôt que par les seules attitudes individuelles. Parmi les obstacles au dépistage et à la vaccination contre l’hépatite B figurent la méfiance culturelle, l’absence de communication adaptée à la culture, les barrières linguistiques, les préoccupations d’ordre religieux, les problèmes d’accessibilité (p. ex. sites carrément inaccessibles, exigences en matière d’identification, systèmes de prise de rendez-vous en ligne), l’instabilité du logement et l’exclusion des systèmes de santé usuels^9,10.

La stigmatisation peut également réduire le recours à la vaccination, comme l’ont montré les évaluations d’autres campagnes ciblées : certaines personnes ont en effet signalé leurs craintes d’être identifiées lorsqu’elles se présentaient pour se faire vacciner et percevaient les messages affirmant leur admissibilité comme étant stigmatisants^11,12.

Du côté des prestataires, les occasions ratées de recommander la vaccination, le temps limité lors des consultations, une connaissance insuffisante des recommandations en matière de vaccination contre l’hépatite B chez l’adulte et les difficultés à repérer les patient·e·s admissibles peuvent également contribuer à une sous-vaccination^13–15.

Quelles approches s’avèrent efficaces pour lutter contre la réticence à la vaccination? 

Les interventions visant à instaurer la confiance sont les plus susceptibles d’influer sur la faible proportion de personnes qui sont véritablement réticentes à la vaccination. La recommandation du ou de la prestataire et son engagement proactif restent parmi les facteurs permettant de mieux prédire le recours au vaccin¹⁶. Les approches de communication axées sur la personne, qui mettent l’accent sur l’empathie, l’autonomie et la prise de décision conjointe, sont plus efficaces auprès des personnes incertaines ou réticentes face à la vaccination; toutefois, les stratégies combinant une communication personnalisée, l’engagement du ou de la prestataire, des rappels et un accès plus facile sont généralement plus efficaces que la simple transmission passive de renseignements^17-20.

Pour de nombreux groupes en quête d’équité, les interventions visant surtout à vaincre les réticences ont peu de chances d’accroître sensiblement la couverture vaccinale, car les principaux obstacles à la vaccination sont d’ordre structurel. La couverture vaccinale s’accroît lorsque les services sont dispensés directement au sein de structures communautaires fiables et accessibles (p. ex. services de consommation supervisée, services de santé sexuelle, programmes de logement sans condition) plutôt que par l’intermédiaire de modèles reposant sur un système d’orientation^21-22. Un personnel de confiance, des environnements non stigmatisants et un accès immédiat sont invariablement mis en évidence comme d’importants gages de succès^22–25. Les pairs navigateurs, les ambassadeur·drice·s communautaires, les messager·ère·s de confiance et les programmes de sensibilisation adaptés à la culture locale peuvent renforcer la confiance, améliorer l’accès et réduire les inégalités, en particulier lorsqu’ils et elles sont intégré·e·s au sein d’organismes communautaires existants^26–28. Pour accroître la couverture vaccinale contre l’hépatite B, il est nécessaire de combiner des approches de communication axées sur la personne et des interventions structurelles qui aplanissent les obstacles à l’accès et renforcent la confiance au sein des communautés. 

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