Point de mire sur la prévention

Printemps 2019 

Pensez aux liens : Approches programmatiques pour réussir l’arrimage aux soins pour le VIH

par Amanda Giacomazzo

Après un résultat positif au dépistage du VIH, un client devrait être mis en contact avec un clinicien en VIH afin de recevoir des conseils concernant les soins et les traitements. L’International Panel on HIV Care Continuum Optimization prône « la recommandation à des soins en VIH immédiatement après un diagnostic positif pour l’infection à VIH, afin d’améliorer l’arrimage au traitement antirétroviral (TAR) ».1 L’arrimage précoce aux soins peut optimiser les résultats pour l’individu (c.-à-d. sa santé) et pour la santé publique (c.-à-d. la transmission réduite du VIH).1

Le présent examen des données probantes décrit les conclusions au sujet de l’arrimage aux soins pour le VIH en se concentrant sur les aspects suivants :

  • les taux d’arrimage réussi aux soins et les obstacles à celui-ci
  • les éléments de programmes qui sont propices à un arrimage réussi aux soins
  • les programmes d’arrimage aux soins

D’autres détails de la méthodologie que nous avons utilisée pour cet examen des données sont expliqués à la fin du présent article.

Quelles sont les conclusions de l’examen des données?

Un arrimage réussi aux soins est généralement défini, en recherche, comme la présence d’un client à un rendez-vous avec un clinicien en VIH dans un délai de trois mois après son diagnostic. Les données de recherche existantes sur l’arrimage à des programmes de soins sont issues principalement d’études réalisées dans des pays à revenu élevé; en voici les grandes lignes :

  • Des preuves solides attestent de l’efficacité d’une gestion de cas à court terme et fondée sur les points forts – et notamment de l’intervention de l’Antiretroviral Treatment Access Study (ARTAS) – pour assurer un arrimage réussi aux soins.
  • Des preuves modérées indiquent que le recours à des conseillers ou à des coordonnateurs en arrimage aux soins est utile pour réussir l’arrimage aux soins.
  • Il n’existe aucune preuve que des mesures incitatives financières soient efficaces pour favoriser la réussite de l’arrimage aux soins.
  • Des preuves limitées attestent de l’efficacité d’interventions intensives (c.-à-d. le recours en personne au soutien personnalisé d’un conseiller ou coordonnateur) pour assurer l’arrimage aux soins après un diagnostic effectué dans l’unité des urgences.

Pourquoi l’arrimage aux soins est-il important en rapport avec la cascade des soins pour le VIH?

Certaines personnes vivant avec le VIH ont besoin d’un soutien afin d’entrer en contact avec des soins et traitements en matière de VIH et de s’y maintenir, pour tirer pleinement parti des bienfaits des soins. Le concept de la cascade du traitement du VIH (aussi appelé « continuum des soins ») est un moyen utile pour vérifier dans quelle mesure le système réussit à engager et à maintenir les personnes dans les soins et à leur procurer un traitement qui porte ses fruits. La cascade est basée sur les étapes successives qu’une personne vivant avec le VIH doit franchir pour arriver à une charge virale indétectable et pour la maintenir. Le traitement du VIH améliore non seulement la santé, mais aussi la qualité de vie; et un arrimage en temps opportun aux soins peut contribuer à de meilleurs résultats de santé. De plus, le maintien d’une charge virale indétectable joue un rôle clé dans la prévention de la transmission du VIH.

L’arrimage aux soins est un élément important de la cascade, car il peut aider la personne qui reçoit un diagnostic d’infection à VIH à s’impliquer dans des soins pour le VIH, ce qui accroît la probabilité qu’elle amorce un traitement et arrive éventuellement à supprimer sa charge virale. L’arrimage aux programmes de soins peut aider à vaincre les obstacles qui limitent la capacité d’un client d’établir un lien de suivi avec un fournisseur de soins à la suite du diagnostic de son infection à VIH.

L’Agence de la santé publique du Canada estime que 63 110 personnes vivaient avec le VIH, au Canada, en 2016. Voici les estimations concernant l’engagement aux étapes de la cascade du traitement :

  • 86 % des personnes vivant avec le VIH ont été diagnostiquées;
  • 81 % des personnes ayant reçu un diagnostic d’infection à VIH suivent un TAR;
  • 91 % des personnes suivant un TAR ont une charge virale indétectable.

En somme, on estime que 63 % de l’ensemble des personnes vivant avec le VIH au Canada ont une charge virale indétectable.2 Il y a donc place à des améliorations en ce qui concerne la cascade du traitement, au Canada.

L’arrimage aux soins a pour objectif l’amorce réussie des soins cliniques pour le VIH. Arrimer une personne à des soins, après son diagnostic d’infection à VIH, est un acte limité dans le temps.

Quelle est la fenêtre optimale pour l’arrimage aux soins?

La réussite d’un arrimage aux soins n’est pas définie de manière uniforme dans les lignes directrices existantes et dans la littérature sur la recherche.

Pour ce qui est des lignes directrices, l’International Association of Physicians in AIDS Care prône la recommandation à des soins en VIH immédiatement après un diagnostic positif d’infection à VIH afin d’améliorer l’arrimage au TAR.1 Aux États-Unis, la définition d’un arrimage réussi a été mise à jour en 2015, dans la National HIV/AIDS Strategy : il s’agit d’avoir un rendez-vous initial avec un fournisseur de soins cliniques pour le VIH dans un délai d’un mois au maximum (30 jours) après le diagnostic de VIH (plutôt que de 3 mois ou 90 jours comme auparavant).3

Bien que des lignes directrices incitent à la recommandation immédiate à des soins en VIH dès le moment d’un diagnostic positif, la recherche de littérature a conduit à définir l’arrimage réussi aux soins comme étant l’amorce des soins dans un délai pouvant varier entre un et douze mois après le diagnostic; la majorité des études utilisent un délai de trois mois (90 jours) comme indicateur d’arrimage réussi aux soins.4 Certaines recherches ont démontré que les personnes arrimées à des soins en moins de temps (c.-à-d. à l’intérieur d’un mois, ou 30 jours) obtiennent de meilleurs résultats de santé, incluant une suppression plus rapide de la charge virale.5 Les variations de la mesure de réussite de l’arrimage aux soins, entre les études, ont probablement trait à la date de parution – les études plus récentes utilisant un délai de trois mois ou moins, comme on l’observe dans le présent examen.

La réussite de l’arrimage aux soins : taux et obstacles

Les données existantes indiquent que l’arrimage aux soins est effectué en moins de trois mois pour la majorité des personnes recevant un diagnostic d’infection à VIH (approximativement 82 % à 85 %).

  • Des données canadiennes (de l’Ontario) indiquent que 82 % des personnes nouvellement diagnostiquées en 2013 ont été arrimées à des soins en moins de trois mois.6
  • Un examen systématique portant sur l’arrimage aux soins dans 19 pays d’Europe a conclu que le taux estimatif aggloméré d’arrimage aux soins dans les trois mois suivant le diagnostic, pour l’ensemble des études, était de 85 %.7
  • Aux États-Unis, il a été estimé que 84 % des personnes ayant reçu un diagnostic d’infection à VIH en 2015 avaient été arrimées à des soins en moins de trois mois.8

Cependant, des recherches suggèrent que certaines personnes ont moins de chances d’être arrimées aux soins de façon optimale, après leur diagnostic. Un examen systématique,4 un examen non systématique9 et diverses études ont porté sur les éléments prédicteurs d’un retard dans l’arrimage aux soins. Les facteurs suivants ont été identifiés comme étant associés à un arrimage retardé :

  • la maladie mentale;9,10,11,12
  • la consommation de substances,9,10,12,13,7,14,15,16
  • l’ascendance hispanique,10,16 africaine, caraïbéenne ou noire,4,10,14,15,16  plutôt que blanche
  • l’insécurité ou l’instabilité en matière de logement;10,12,17,18
  • un âge plus jeune;4,7,16,17,18
  • le chômage13,9,15
  • le manque de soutien émotionnel ou la stigmatisation;9,12,19
  • l’acquisition du VIH par contact hétérosexuel;7
  • le fait d’être une femme trans;20
  • le manque de transport;9
  • les obstacles linguistiques.9

Dans une étude évaluant l’arrimage dans divers contextes, la probabilité d’arrimage aux soins était de 33 %, 46 % et 75 % plus faible selon que la personne avait été diagnostiquée pendant une hospitalisation, dans un centre de counseling ou de dépistage, et dans des établissements correctionnels, respectivement, en comparaison avec les personnes diagnostiquées dans une clinique (c.-à-d. un établissement fournissant des soins médicaux à des patients externes).15 Des interventions devraient être offertes dans ces milieux afin d’améliorer l’arrimage. Pour améliorer l’arrimage, des approches comme la gestion de cas et les services de navigation pour les patients pourraient être utiles, de même que le regroupement de soins médicaux externes et de programmes de santé mentale/toxicomanie en un même lieu.15

Quels facteurs ont été identifiés comme étant optimaux pour un arrimage réussi aux soins?

Des recommandations clés pour réussir l’arrimage aux soins ont été incluses dans les lignes directrices du groupe d’experts de l’International Advisory Panel on HIV Care Continuum Optimization,1 du panel de l’International Association of Physicians in AIDS Care,21 de l’Organisation mondiale de la Santé22 ainsi que dans deux articles faisant état d’un examen de l’arrimage aux soins.9,23 Les mesures recommandées pour un arrimage réussi aux soins incluent :

  • la recommandation immédiate à des soins lors d’un diagnostic positif, 1, y compris par un aiguillage actif (p. ex., un intervenant en dépistage prend un rendez-vous pour le client et l’y accompagne);9
  • la gestion de cas fondée sur les points forts;9,21,23
  • le soutien par les pairs,22 les services de pairs navigateurs1,22 ou de gestionnaires de cas1,22 ainsi que le soutien à l’arrimage par l’intermédiaire de personnes fortement apparentées du point de vue culturel et linguistique;9
  • le travail de proximité auprès des personnes qui ne sont pas impliquées dans les soins dans un délai d’un mois suivant leur diagnostic; et un service de transport pour aider les clients à se présenter à leurs rendez-vous cliniques; 1
  • le soutien au dévoilement du statut VIH et la simplification de l’accès aux services; 22 et
  • la surveillance de l’obtention de soins en VIH.21

Programmes d’arrimage aux soins

Cet examen systématique a permis de repérer plusieurs programmes d’arrimage aux soins, notamment deux interventions fondées sur des données probantes, par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis, et une intervention éclairée par les données.* Pour plus d’information sur l’échelle de qualité des données utilisée dans le présent examen, voir la partie intitulée « Qualité des données » à la fin de l’article.

Recours à des coordonnateurs/conseillers en arrimage

Deux essais cliniques randomisés, huit études observationnelles, une étude à méthodologie mixte et deux études qualitatives indiquent que l’assistance individuelle d’un coordonnateur ou d’un conseiller pour aider les clients dans l’arrimage peut être efficace. Les mesures de l’arrimage aux soins variaient d’un mois à une année; dans la majeure partie des études, on considère qu’un arrimage réussi consiste à être connecté à un clinicien en VIH dans un délai de 90 jours suivant le diagnostic. Le taux d’arrimage oscillait entre 63 % et 94 %.

L’Antiretroviral Treatment Access Study (ARTAS) est une intervention mettant à profit la gestion de cas fondée sur les points forts, administrée par un professionnel de la gestion de cas, afin d’arrimer les personnes diagnostiquées d’une infection à VIH avec des cliniciens en VIH. Elle consiste en une assistance limitée dans le temps et inclut cinq séances de gestion de cas pendant 90 jours ou jusqu’à ce que le client soit arrimé aux soins. Dans le cadre de cette approche, le gestionnaire de cas développe des relations efficaces de travail avec les clients, identifie leurs points forts, les rencontre dans un endroit où ils se sentent à l’aise, puis s’occupe de coordonner leur arrimage à des ressources communautaires et de faire valoir leurs besoins de soins médicaux et d’autres services.10,17,24,25,26

Les deux études suivantes ont conduit le CDC à conclure que l’intervention ARTAS est fondée sur des données probantes :

  • Un essai contrôlé randomisé (ARTAS-I) a été réalisé de 2001 à 2003 dans quatre villes des États-Unis : Atlanta, Géorgie; Baltimore, Maryland; Los Angeles, Californie; et Miami, Floride. Les chercheurs ont comparé un groupe recevant l’intervention ARTAS à un groupe recevant les soins habituels (c.-à-d. des recommandations passives, notamment des dépliants d’information des CDC et une recommandation à un clinicien local en VIH). Les participants avaient reçu un diagnostic d’infection à VIH, n’avaient pas rendu visite à un fournisseur de soins plus d’une fois et ne prenaient pas d’antirétroviraux.** L’étude a révélé qu’une part significativement plus élevée de participants du groupe d’intervention (78 %) que du groupe recevant les soins habituels (60 %) avait rencontré un clinicien en VIH dans les six mois suivant le diagnostic.25
  • Une étude observationnelle (cohorte longitudinale) (ARTAS-II) a examiné l’utilisation de l’intervention ARTAS en contexte communautaire afin d’améliorer l’arrimage aux soins, de même que les éléments prédicteurs de l’obtention d’un ou de plusieurs rendez-vous avec un clinicien en VIH dans les six mois suivant le diagnostic. L’étude a suivi les participants pendant 12 mois, entre 2005 et 2006, dans dix sites aux États-Unis. De ceux qui ont rempli le questionnaire au sixième mois de l’étude, 86 % ont déclaré avoir rencontré un clinicien en VIH au cours des six derniers mois. Les participants ayant assisté à deux séances ou plus de gestion de cas étaient trois fois plus susceptibles d’avoir reçu des soins d’un clinicien en VIH que ceux qui avaient eu moins de deux séances.17

Des données additionnelles appuient l’utilisation de l’intervention ARTAS pour favoriser la réussite de l’arrimage aux soins :

  • La System Linkages and Access to Care Initiative, à New York, a mis en œuvre l’un ou l’autre de trois programmes d’arrimage et de rétention dans les soins (c.-à-d., l’intervention ARTAS, le soutien par les pairs ou la coordination standardisée des rendez-vous) pour chaque client nouvellement diagnostiqué du VIH ou difficile à joindre. Une étude observationnelle à méthodes mixtes (2014-2015) a indiqué que 84 % des participants inscrits à l’intervention ARTAS avaient été arrimés à des soins dans les 90 jours suivant leur inscription. L’étude a également révélé que les facteurs facilitant la mise en œuvre du programme étaient l’adhésion du personnel, sa coordination, la mise à profit des infrastructures organisationnelles existantes et l’adaptation de l’intervention aux besoins des clients ainsi qu’aux divers contextes cliniques.27
  • Le Programme de conseillers de transition de l’État (SBC) de la Caroline du Nord, développé en 2012, est une intervention à l’échelle de l’État qui vise à arrimer les personnes qui viennent de recevoir un diagnostic de séropositivité à des soins et à réintégrer dans les soins des personnes séropositives qui avaient cessé d’en recevoir. Les personnes nouvellement diagnostiquées du VIH sont dirigées vers des conseillers de transition par des spécialistes de la santé publique après avoir pris un premier rendez-vous pour des soins liés au VIH (les spécialistes de la santé publique se chargent de fixer un rendez-vous initial avec un clinicien en VIH pour les clients qui n’en ont pas). Les conseillers en transition, formés pour utiliser l’intervention ARTAS, fournissent ensuite une brève assistance (un ou deux contacts par client) pour résoudre les obstacles (p. ex., la planification des rendez-vous médicaux, le transport, les services de garde d’enfants). Ils confirment ensuite que le client s’est présenté à son rendez-vous en communiquant avec celui-ci ou avec la clinique ou en consignant les résultats d’un test de la charge virale. Si le patient ne s’est pas présenté à son rendez-vous, le conseiller le retrace et l’aide à résoudre ses obstacles aux soins. Une étude observationnelle (2013-2015) a révélé un nombre médian d’un contact par client avec le conseiller et une durée médiane de 30 minutes de consultation par client. Des soins ont été amorcés dans les 90 jours suivant la recommandation chez 63 % des clients et en moins d’un an dans 83 % des cas.28 Une étude qualitative sur cette intervention a révélé que l’utilisation d’un logiciel de gestion des clients avait amélioré les méthodes antérieures de communication entre les membres de l’équipe de soins (p. ex., télécopies, appels téléphoniques, réunions en personne); que le roulement du personnel était élevé; et que des rappels fréquents de l’intervention ARTAS étaient nécessaires.29

L’intervention Extended Counselling [Counseling étendu] a recours à des conseillers formés qui rencontrent les clients récemment diagnostiqués d’infection à VIH afin de les encourager à dévoiler leur statut VIH à leur famille immédiate, de favoriser une vie positive avec le VIH, d’offrir de l’information sur la prévention du VIH et d’expliquer l’importance de soins précoces et de rendez-vous tous les trois mois pour des soins en VIH. Les clients reçoivent également des séances de counseling d’une durée de deux heures avec un intervenant en soutien communautaire qui les encourage à recevoir des soins et qui les relie à des fournisseurs de services.10,26,30,31

Les CDC considèrent l’intervention Extended Counselling comme étant fondée sur des données probantes en raison de l’étude suivante :

  • Un essai clinique randomisé réalisé en Ouganda*** en 2009 et 2010 comparait un groupe recevant l’intervention Extended Counselling et un groupe témoin recevant la norme de soins; le counseling post-test pour les participants attribués au groupe témoin était donné par un employé n’ayant pas reçu une formation à cet effet. Les résultats ont démontré que les participants recevant l’intervention à l’étude étaient considérablement plus susceptibles d’être arrimés à des soins avant cinq mois**** (68 %) que les participants du groupe témoin (39 %).31

Le Projet CONNECT a été développé en 2007 afin de réduire le taux de rendez-vous manqués chez les nouveaux clients en soins pour le VIH. Dans les cinq jours suivant leur premier appel à une clinique, les clients ont un rendez-vous à la clinique pour une visite d’introduction (avant leur rendez-vous avec un clinicien en VIH). Pendant cette séance d’introduction, des tests de laboratoire sont effectués et un intervenant développe le lien avec le client, procède à une entrevue semi-structurée et pose une série de questions d’ordre psychologique. Cette initiation aide l’intervenant à faire les recommandations nécessaires à des services médicaux et sociaux, et à faciliter l’accès au traitement.26,32,33

Les CDC considèrent le Projet CONNECT comme étant éclairé par des données en raison de l’étude suivante :

  • Une étude observationnelle réalisée à Birmingham, en Alabama, a démontré qu’après l’instauration du Projet CONNECT, un nombre considérablement plus élevé de participants avaient eu une visite dans les six mois suivant la visite d’introduction (81 %), en comparaison avec la situation qui précédait le Project CONNECT (69 %).33

Dans l’État du New Jersey, un coordonnateur de l’arrimage a facilité l’accès aux soins en VIH pour des clients nouvellement diagnostiqués. Il rencontrait les clients dans des établissements médicaux et coordonnait leur accès aux soins, ce qui incluait de s’assurer de leur présence au rendez-vous médical initial et de leur fournir un soutien continu pour leur implication dans les soins. Une étude observationnelle rétrospective réalisée en 2014 a suivi des clients jusqu’à 18 mois après leur diagnostic (jusqu’en juin 2016), constatant que 60 % des participants avaient été arrimés à des soins médicaux dans un délai de 30 jours et que ce taux atteignait 72 % dans un délai de 90 jours.14

À Chicago, en Illinois, le programme Expanded Testing and Linkage to Care (X-TLC) a eu recours à des coordonnateurs de l’arrimage aux soins (des travailleurs sociaux) qui ont examiné une liste de clients ayant reçu un résultat positif au dépistage du VIH dans des cliniques, des unités des urgences et des hôpitaux, puis ont procédé à un suivi auprès de ces clients afin de discuter de l’arrimage. Les coordonnateurs fournissaient des services de counseling et de planification de rendez-vous avec un clinicien en VIH. Ils donnaient également du soutien pour surmonter des obstacles à l’arrimage et des recommandations selon les besoins de chaque client. Une étude observationnelle réalisée entre 2011 et 2013 a permis de constater que 89 % des patients admissibles aux soins y avaient été arrimés dans un délai médian de 16 jours (écart de 0-855 jours).34

À Los Angeles, en Californie, le projet Linkage to Care Specialist a intégré dans un protocole de dépistage du VIH l’intervention d’un travailleur social clinique, pour arrimer les clients à des soins à l’aide d’une approche fondée sur les points forts et sur des entrevues motivationnelles. Après un résultat positif au dépistage du VIH, le client rencontrait le spécialiste en arrimage aux soins afin d’établir un plan de soutien et d’arrimage. Le spécialiste gardait contact avec le client et l’aidait à développer les habiletés nécessaires à réussir son arrimage aux soins. Une étude observationnelle réalisée en 2014 et 2015 a démontré que la majorité des personnes ayant choisi de participer à l’étude était composée d’hommes gais âgés de 18 à 39 ans, dont 94 % étaient arrimés aux soins (délai moyen de 25,5 jours; écart de 1-72 jours). Le spécialiste a passé en moyenne 2,1 heures à travailler avec chaque client au cours d’une moyenne de 4,9 interactions.35

À Vancouver, en Colombie-Britannique, l’Immediate Staging Pilot Project (ISPP) de la Bute Street Clinic et de la clinique Health Initiative for Men sur la rue Davie était un projet pilote de 12 mois, en 2012, visant à accroître le nombre de recommandations à des soins en VIH et à réduire le délai de l’arrimage. L’initiative incluait un suivi auprès des clients pour cerner où en était leur arrimage, de même qu’un soutien infirmier rehaussé et l’offre de tests de la charge virale et de numération des CD4 au moment du diagnostic. Lorsque le client retournait à la clinique pour obtenir les résultats de ses tests, des infirmiers avaient l’occasion de lui offrir de l’éducation et des services de suivi afin de répondre à ses besoins et d’assurer son arrimage aux soins. Une étude observationnelle a comparé les résultats des participants ayant reçu l’intervention de l’ISPP et ceux des clients ayant reçu les services standards antérieurs à l’ISPP (c.-à-d. l’offre d’un test sérologique de confirmation, un counseling post-test et la suggestion de consulter un clinicien en VIH sur recommandation). Les résultats de l’étude ont indiqué qu’une proportion considérablement plus élevée de participants au groupe ISPP a été arrimée aux soins dans un délai de trois mois (88 %), en comparaison avec le groupe ayant reçu les services standards (62 %).36

Au Wisconsin, des spécialistes en arrimage aux soins ont offert à des personnes vivant avec le VIH des services de courte durée en gestion intensive de cas et en navigation afin de surmonter des obstacles à l’arrimage ou à l’implication dans les soins médicaux pour le VIH (p. ex., logement instable, stigmatisation, méfiance à l’égard des professionnels de la santé, manque de soutien social). Les spécialistes en arrimage aux soins ont fourni un soutien de durée limitée afin d’aider les clients à acquérir les connaissances et les habiletés nécessaires à participer aux soins. Chaque personne recevait un plan personnalisé de services. Dans une étude qualitative (2013-2014), les clients ont déclaré que les spécialistes en arrimage étaient un maillon central pour les aider à naviguer dans un système complexe et pour leur fournir du soutien social et émotionnel. Plusieurs clients souhaitaient continuer de participer au programme après l’avoir complété.12 L’étude n’a pas fait état de taux d’arrimage aux soins.

Une étude observationnelle (2012-2015) portant sur cinq projets de démonstration en matière d’arrimage aux soins, aux États-Unis, a examiné l’utilisation des données de surveillance afin d’établir si les personnes nouvellement diagnostiquées d’une infection à VIH étaient arrimées à des soins. L’équipe de recherche a analysé des rapports de surveillance afin de repérer les personnes nouvellement diagnostiquées et au sujet desquelles on n’avait pas de données sur les CD4 ou la charge virale (utilisées comme une mesure de l’arrimage ou non à des soins). Des employés de programmes de prévention (p. ex., des spécialistes en intervention liée à des maladies, des navigateurs, des facilitateurs ou des conseillers de transition) d’un département de santé ou d’organismes communautaires ont effectué un suivi en communiquant avec l’intervenant médical au dossier ou avec le client, pour aider la personne à être arrimée à des soins. Des employés ont joint les clients qui n’obtenaient pas de soins, les ont interviewés et les ont arrimés à des soins médicaux et à d’autres services. L’étude a conclu que 89 % des personnes recevant un nouveau diagnostic d’infection à VIH étaient arrimées aux soins dans les 90 jours. Les avantages des projets de démonstration étaient l’amélioration de la collaboration entre les employés du domaine de la surveillance, les employés de programmes de prévention du VIH et les fournisseurs de soins médicaux, de même qu’une amélioration des données de surveillance.37

Utilisation de mesures incitatives financières

Les résultats d’un essai randomisé indiquent que les mesures incitatives d’ordre financier n’ont pas contribué à accroître de façon significative l’arrimage aux soins; toutefois, une étude qualitative portant sur la même intervention a permis d’observer des attitudes favorables à l’égard de telles mesures d’incitation, tant chez les clients que chez les intervenants.

L’étude TLC-Plus (2011-2013) a évalué un programme d’arrimage aux soins dans l’arrondissement du Bronx (à New York, N.Y.) et à Washington, D.C. Le programme offrait des incitations financières aux patients nouvellement diagnostiqués d’une infection à VIH et à ceux qui ne recevaient plus de soins depuis au moins un an. Les sommes offertes étaient de 25 $ au moment du prélèvement d’un échantillon sanguin et de 100 $ lors d’une rencontre avec un clinicien afin de discuter des résultats de tests et de développer un plan de soins. Un essai clinique randomisé, qui a comparé un groupe recevant des sommes monétaires incitatives et un groupe témoin, a conclu que l’utilisation de mesures incitatives financières n’avait pas d’effet significatif sur l’arrimage aux soins (89 % arrimés parmi les participants du groupe avec incitations et 83 % du groupe témoin).38

Une sous-étude qualitative du programme TLC-Plus a exploré les perceptions à l’égard de la réalisation du programme, chez les clients, les employés et les chercheurs. Les résultats ont indiqué que tous les groupes avaient une opinion favorable de l’utilisation de mesures incitatives financières, en dépit de certaines difficultés dans la réalisation du programme. Les défis mentionnés par les chercheurs et le personnel des sites incluaient le moment de la discussion concernant l’arrimage à la suite du diagnostic (c.-à-d. la délicatesse dans la présentation de l’intervention), des facteurs de logistique (p. ex., la perte de coupons par des clients), des attitudes négatives à l’égard de l’offre de mesures incitatives pour des changements comportementaux liés à la santé, de même que des questionnements quant à la valeur que des mesures d’incitation financière pourraient ajouter aux programmes existants d’arrimage aux soins.39

Dépistages dans les unités des urgences

Un examen systématique, en 2014, a porté sur les approches à l’arrimage aux soins pour les personnes diagnostiquées d’infection à VIH dans des unités des urgences d’hôpitaux, aux États-Unis, et a analysé des données issues de 37 programmes appliqués dans ce contexte pour connaître leurs méthodes d’arrimage aux soins et les taux résultants. Les stratégies intensives d’arrimage aux soins (identifiées dans neuf articles) étaient le recours à un travailleur des soins de santé pour escorter physiquement les clients jusqu’à une clinique spécialisée et une interaction en personne avec un spécialiste en VIH (p. ex., un médecin spécialiste des maladies infectieuses) dans l’unité des urgences. Toutes les autres approches étaient définies comme « non intensives ». L’examen a observé que 80 % des clients de programmes intensifs étaient arrimés, comparativement à 73 % des clients de programmes non intensifs.40

Après cet examen systématique de 2014, un programme intégré de dépistage systématique avec option de refus a été implanté dans l’État de l’Alabama; ce programme incluait le dépistage avec option de refus dans une unité des urgences. Les médecins de l’unité des urgences ont reçu de l’information sur le VIH (p. ex., ressources pour les clients, concernant les étapes suivantes de l’arrimage aux soins) ainsi qu’une formation pour donner le counseling post-test. Après un résultat préliminaire réactif, les clients recevaient le counseling et étaient arrimés à des ressources en soins pour le VIH par les médecins des urgences. Puis, un ou deux jours plus tard, un coordonnateur en arrimage communiquait avec les clients nouvellement diagnostiqués afin de planifier une visite d’arrimage dans un délai d’une semaine après le diagnostic. Pendant ce rendez-vous, le coordonnateur confirmait et expliquait au client les résultats de tests, lui présentait un aperçu des mesures de prévention, discutait de préoccupations émotionnelles et psychologiques initiales, de même que des options en matière de soins de santé; par la même occasion, il fixait un premier rendez-vous clinique avec le client. Une étude observationnelle (2011-2014) a établi que 76 % des patients ayant un résultat positif confirmé au dépistage du VIH avaient réussi leur arrimage aux soins.41

Quelles sont les implications pour les organismes qui envisagent un programme d’arrimage aux soins?

Les organismes qui songent à développer des programmes d’arrimage aux soins pour les personnes qui reçoivent un diagnostic d’infection à VIH devraient envisager de relier ces personnes immédiatement après le diagnostic, bien que l’application de cette recommandation dans le cadre d’un programme puisse se faire de diverses façons. Les approches pouvant être intégrées dans des programmes d’arrimage aux soins incluent la recommandation active, la gestion de cas fondée sur les points forts ainsi que le recours à des coordonnateurs ou à des conseillers; toutes ces approches sont appuyées par des données. Les études incluses dans le présent examen utilisaient principalement des conseillers ou coordonnateurs professionnels. Des examens et des lignes directrices recommandent également le soutien fourni par des pairs.

Des données de grande qualité attestent de l’efficacité de l’intervention ARTAS – une approche de gestion de cas fondée sur les points forts, qui consiste à fournir une assistance de durée limitée aux clients pendant 90 jours. Dans l’ensemble, la recherche démontre que les interventions fournies à un individu à la fois et les interventions intensives conduisent à un meilleur arrimage aux soins que la recommandation passive à un clinicien en VIH. Il est recommandé de porter attention au contexte local des programmes et aux besoins des clients individuels, dans le développement de ces programmes.

Méthodologie

Le présent examen de littérature a pour objectif de résumer les informations issues des recherches sur l’arrimage aux soins après un diagnostic initial d’infection à VIH. Les mots clés utilisés lors des recherches incluaient les suivants : HIV; link; linkage; et human immunodeficiency virus infection (mots clés pour la recherche dans Embase). La recherche d’articles a été limitée aux articles publiés entre janvier 2015 et juillet 2018 et à l’Amérique du Nord. Des articles ont été repérés à l’aide de PubMed et d’Embase ainsi que par l’examen des listes de références contenues dans les articles pertinents. Nous avons exclu les articles portant sur la gestion de cas, la navigation des patients et les programmes dans le cadre desquels l’arrimage aux soins faisait partie d’un programme à plus long terme. Pour cet examen, les études portant exclusivement sur la ré-implication dans les soins (p. ex., le ré-arrimage après un abandon des soins) ont été considérées comme hors sujet. La littérature de recherche sur l’arrimage aux soins publiée avant 2015 était largement représentée dans les comptes rendus d’examens systématiques inclus dans le présent examen. Des articles additionnels publiés avant 2015 ont été inclus s’il s’agissait de comptes rendus d’examens systématiques ou de lignes directrices, ou si l’article portait sur des initiatives appuyant les interventions des CDC fondées sur les données probantes ou éclairées par des données.

Qualité des données

La littérature scientifique existante a été examinée afin de cerner les résultats de l’arrimage aux soins dans diverses approches programmatiques, de même que les obstacles et facilitateurs associés à l’arrimage aux soins. Bien que l’évaluation des données laisse une marge de souplesse, les cotes ont été attribuées à partir des critères suivants :

  1. Preuves solides : au moins un examen systématique ou un corpus important d’essais cliniques randomisés et d’études quasi expérimentales (appuyées par des études observationnelles) a conclu à la capacité de l’intervention d’influencer le résultat.
  2. Preuves modérées : un nombre limité d’essais cliniques randomisés et/ou et d’études quasi expérimentales (appuyées par des études observationnelles) ont conclu à la capacité de l’intervention d’influencer le résultat.
  3. Preuves limitées : des études observationnelles ont conclu à la capacité de l’intervention d’influencer le résultat.
  4. Pas de preuve : Il n’existe pas de recherches publiées qui ont conclu à la capacité de l’intervention d’influencer le résultat.

L’évaluation de la qualité des données est basée sur la quantité et la qualité des données (méthodologie d’étude) – et non sur l’ampleur du résultat en soi.

Le projet HIV/AIDS Prevention Research Synthesis (PRS), par le biais des Centers for Disease Control and Prevention (CDC), identifie des interventions et pratiques exemplaires fondées sur les données probantes, en prévention du VIH. Quatre interventions fondées sur les données probantes ou éclairées par des données, en matière d’arrimage aux soins, sont abordées dans le Compendium of Evidence-Based Interventions and Best Practices for HIV Prevention. Les CDC évaluent les interventions à l’aide des critères suivants :

  • Les interventions fondées sur des données probantes ont été mises à l’épreuve en comparaison avec un groupe témoin, ont été évaluées rigoureusement, ont des effets démontrés qui améliorent l’arrimage aux soins et leur efficacité est confirmée par des preuves de la plus grande qualité.
  • Les interventions éclairées par des données n’ont pas été évaluées en comparaison avec un groupe témoin, mais des données ont fait état de leurs effets positifs considérables et de l’absence de conséquences négatives entre la situation précédant l’intervention d’arrimage aux soins et la situation résultante; ces interventions sont considérées comme des stratégies prometteuses.

*Pour des renseignements détaillés sur la classification des preuves du CDC concernant l’arrimage aux soins, la rétention et le réengagement dans les interventions de soins pour le VIH, voir  https://www.cdc.gov/hiv/research/interventionresearch/compendium/index.html

**L’étude portait initialement sur les clients diagnostiqués dans les six mois précédents, mais a été élargie pour inclure ceux ayant reçu un résultat d’un résultat positif au dépistage du VIH depuis plus de six mois.

***L’intervention Extended Counselling est recommandée par les CDC, bien que les constats d’étude puissent ne pas s’appliquer à d’autres contextes en raison de différences entre systèmes de soins de santé (p. ex., entre les États-Unis et le Canada).

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À propos de l’auteur

Amanda Giacomazzo est la spécialiste en connaissances pour les programmes de traitement et de prévention chez CATIE. Elle détient une maîtrise en sciences de la santé avec une formation spécialisée en services de la santé et recherche sur les politiques. Elle a déjà travaillé dans le domaine de l’application des connaissances et de la santé publique au niveau provincial et dans le secteur des organismes à but non lucratif.

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