Point de mire sur la prévention

Printemps 2014 

Points de vue des premières lignes : Dépistage du VIH à domicile

Nous avons demandé à trois personnes de nous faire part de leurs opinions sur le dépistage du VIH à domicile au Canada :

  • Carol Major, consultante, Ontario HIV Treatment Network
  • Dre Nitika Pant Pai, professeure adjointe, Faculté de médecine, Division de l’épidémiologie clinique, Hôpital Royal Victoria, Montréal, Québec
  • Julie Dingwell, directrice générale, AIDS Saint John, Saint-Jean, Nouveau-Brunswick

Carol Major

Quels sont, selon vous, les avantages et/ou les inconvénients possibles du dépistage à domicile au Canada?

Tout test qui augmentera le nombre de personnes à risque qui sont mises au courant de leur statut sérologique devrait constituer un avantage net. Le test oral OraQuick est facile à utiliser, non effractif (n’exige ni seringue ni piqûre du doigt) et largement accepté. À première vue, il semble idéal. Il comporte toutefois plusieurs inconvénients dont il faut tenir compte.

Ma première préoccupation est son degré de sensibilité relativement faible. L’article sur le dépistage à domicile indique que jusqu’à 10 % des personnes infectées par le VIH obtiendront un résultat négatif au test OraQuick. Ce que l’article ne dit pas de façon explicite est que les personnes qui sont dans la « période fenêtre » et donc les plus susceptibles d’obtenir un faux résultat négatif en sont au stade de l’infection aiguë et précoce, quand la charge virale est la plus élevée et que la personne est la plus contagieuse. Donc, si des personnes à risque utilisent le test pendant leur période fenêtre pour déterminer si elles devraient ou non utiliser un condom, cela risque d’avoir des conséquences désastreuses.  

J’ai reçu une formation en dépistage du VIH en laboratoire et j’ai touché à toutes les questions techniques qui doivent être prises en compte afin de garantir la fiabilité et l’exactitude des résultats. Je me dois de souligner que la période fenêtre pour le test oral est de plusieurs jours à plusieurs semaines, donc plus longue que pour un test sanguin. La plupart des tests sanguins effectués en laboratoire peuvent maintenant détecter à la fois les antigènes et les anticorps. Le test de dépistage du VIH aux points de service autorisé au Canada (test INSTI VIH des laboratoires bioLytical) détecte les anticorps dans une goutte de sang jusqu’à plusieurs semaines plus tôt que le test oral. De plus, si une personne subit un test lors de sa période fenêtre à un centre de dépistage aux points de service en Ontario et obtient un résultat négatif, on lui recommandera de subir un test sanguin en laboratoire (pour détecter l’antigène p24), qui sera administré par l’entremise du programme.

Ma seconde préoccupation a trait à l’absence de ce que le personnel de laboratoire appelle « assurance de la qualité. » Tous les tests de laboratoire doivent faire l’objet d’un contrôle afin de s’assurer qu’ils sont effectués correctement. Une fois ces trousses mises en vente sur le marché, aucune disposition n’est en place pour s’assurer qu’elles sont utilisées correctement. Les produits peuvent être altérés par les conditions d’entreposage ou par l’utilisateur ou pourraient se détériorer prématurément à cause d’une contamination ou de variations subtiles dans un ou plusieurs de ses réactifs. Bien que le programme ontarien de dépistage aux points de service ne se déroule pas en laboratoire, il veille à ce que les trousses donnent un bon rendement en effectuant des contrôles à intervalles réguliers, en participant à un programme externe d’évaluation de la qualité (en vertu duquel des échantillons anonymes sont envoyés à des établissements par un organisme d’assurance de la qualité des tests de laboratoire, afin d’être testés et retournés aux fins d’évaluation), et en effectuant régulièrement des tests en laboratoire pour une proportion des clients qui ont subi des tests de dépistage aux points de service. Grâce à tous ces processus (et d’autres), nous sommes en mesure d’assurer une spécificité et une sensibilité (rendement) constantes du test INSTI – utilisé aux sites de dépistage aux points de service en Ontario.

Les questions liées au counseling, au soutien et à l’aiguillage sont également d’une importance capitale. Comment pouvons-nous assurer un suivi adéquat auprès des personnes qui obtiennent un résultat réactif (indiquant un résultat positif potentiel) et de celles qui obtiennent un résultat négatif mais qui sont possiblement dans la période fenêtre? Bien que le test de dépistage oral offre une bonne spécificité, il y a aura tout de même de faux résultats réactifs. Il est impératif que les personnes qui obtiennent un résultat réactif aux tests effectués à domicile subissent un test en laboratoire pour confirmer le résultat.

Une autre chose qui me préoccupe est le fait que le dépistage à domicile ouvre la voie à un dépistage coercitif (c.-à-d. soumission des partenaires à des tests de dépistage, dépistage préalable à l’embauche ou à l’admission dans un établissement d’enseignement, etc.). Nous avons déployé d’importants efforts pour veiller à ce que le dépistage du VIH soit volontaire et, si la personne le désire, anonyme. Le fait de mettre ce test en vente sur un marché non contrôlé remet cela en question.

Je ne pense pas vraiment que les tests du type Home Access où le client doit préparer un échantillon de sang séché après s’être piqué le doigt constituent une option valide à l’heure actuelle. Ils n’ont pas donné les résultats escomptés aux États-Unis et ne constituent pas une solution de rechange attrayante pour les personnes qui désirent subir un test de dépistage du VIH. Ils sont effractifs et il faut attendre jusqu’à deux semaines avant d’obtenir les résultats. D’un autre côté, étant donné que le test est effectué dans un laboratoire, la plupart des problèmes liés à la qualité n’entrent pas en ligne de compte. Préparer soi-même un échantillon de sang séché n’est cependant pas chose facile, et beaucoup d’utilisateurs peuvent ne pas obtenir de résultat si l’échantillon recueilli et soumis est inadéquat.

Croyez-vous que le dépistage à domicile a un rôle à jouer au Canada? Veuillez nous indiquer pourquoi.

J’ai évidemment de grosses réserves concernant l’utilisation d’un test oral à domicile au Canada. Cela dit, il y a encore beaucoup de personnes séropositives dont la séropositivité n’a pas été diagnostiquée et toute mesure qui pourrait aider ces personnes à prendre connaissance de leur infection au VIH serait la bienvenue.

Nous devrons toutefois utiliser ces tests de façon stratégique afin qu’ils puissent encourager les personnes les moins susceptibles d’avoir recours à un service professionnel quelconque à se faire tester. Ces tests pourraient s’avérer utiles s’ils sont assortis d’une supervision dans les établissements qui font de l’intervention de proximité auprès des populations vulnérables.  Les gens pourraient ainsi effectuer eux-mêmes le test, tout en ayant accès à un soutien immédiat afin d’assurer un counseling et un suivi appropriés.

Étant donné le coût très élevé des trousses, ces dernières doivent offrir un rapport coût-efficacité exceptionnel si on veut les ajouter aux tests autorisés actuellement utilisés aux points de service.

La disponibilité de ces tests en vente libre augmentera probablement le dépistage chez les personnes aisées, inquiètes ou à risque d’infection au VIH, mais qui refusent d’aborder un professionnel de la santé par crainte d’avoir à révéler des détails de nature personnelle. Cela pourrait être une bonne chose mais il faut encore une fois se demander comment assurer une continuité des soins en cas de résultat réactif. Alors que nous mettons de plus en plus l’accent sur l’accès aux soins, l’observance des traitements et la suppression virale – un processus également appelé « cascade de traitement » – il faut avoir une interaction accrue (et non moindre) avec le système de soins de santé, à tout le moins initialement après obtention d’un résultat positif. Le problème que pose l’autodépistage est que ces occasions d’amener les personnes séropositives à interagir avec le système de soins de santé peuvent être retardées ou perdues. De plus, il faudrait évidemment se pencher sur la question de savoir comment assurer la qualité continue des résultats.

Croyez-vous que l’autodépistage a un rôle à jouer dans des contextes comme les salles d’urgence ou les organismes communautaires?

Le test de dépistage INSTI VIH de bioLytical est autorisé au Canada aux points de service. Il offre une sensibilité et une spécificité améliorées comparativement au test OraQuick, donc les salles d’urgence n’ont aucune raison valable d’adopter un produit plus dispendieux qui donne un rendement plus médiocre.

Les organismes communautaires peuvent également utiliser l’actuel test aux points de service, à condition d’avoir un personnel formé et apte à fournir ce service. Un programme d’intervention de proximité novateur pourrait jouer un rôle additionnel en offrant un test d’autodépistage pour encourager les populations vulnérables à s’informer de leur statut sérologique. Il nous faudrait veiller à ce que des mesures de soutien, de counseling et d’aiguillage soient en place à ces endroits afin d’assurer la continuité des soins.

Quelles discussions doivent avoir lieu au Canada pour nous préparer à la possibilité du dépistage à domicile? Qui devrait participer à ces discussions?

Le Canada a besoin d’établir ses propres paramètres de rendement acceptable (sensibilité, spécificité). Nous devons nous demander si nous sommes prêts à renoncer à la sensibilité pour pouvoir offrir le dépistage à plus grande échelle. Il faut également évaluer les répercussions potentielles des questions liées à la sensibilité et à une transmission accrue du VIH par rapport au nombre accru de diagnostics chez les personnes qui ignorent leur séropositivité.

Il nous faut déterminer si le test doit être assorti de mesures de sécurité (par ex., distribution par des professionnels précis  – personnel médical, travailleurs sociaux, etc.) et d’une forme quelconque d’assurance de la qualité afin d’assurer un rendement optimal des trousses à long terme.

Nous devons examiner la question de suivi si le test est disponible à grande échelle en dehors d’une interaction structurée de counseling ou de prestation de soins de santé. Comment pouvons-nous appuyer les personnes qui obtiennent un résultat positif et veiller à ce qu’elles reçoivent des services de counseling et de recommandation appropriés?

Nous devons également tenir compte des coûts : seront-ils tous défrayés par l’utilisateur ou y aurait-il un avantage quelconque à utiliser ces tests dans le cadre de programmes de prévention?

Les parties intéressées à prendre part à cette discussion comprendraient, entre autres, les spécialistes des laboratoires fédéraux et provinciaux, les responsables de la réglementation des produits thérapeutiques de Santé Canada, les dirigeants communautaires et spécialistes juridiques du domaine du VIH, les organismes communautaires, les bailleurs de fonds du domaine des soins de santé, les organismes provinciaux de lutte contre le VIH et les groupes de justice sociale.

C’est une question complexe. Nous voulons que les personnes séropositives soient mises au courant de leur infection afin de pouvoir obtenir des soins et réduire la transmission ultérieure. Toute percée technologique capable de nous aider en ce sens est la bienvenue, mais nous devons nous assurer que la nouvelle technologie offrira des avantages nets et ne causera pas plus de problèmes qu’elle n’en résout.

Dre Nitika Pant Pai

Quels sont, selon vous, les avantages et/ou les inconvénients possibles du dépistage à domicile au Canada?

Parmi les avantages, on peut citer un accès élargi et en temps opportun à des tests de dépistage privés et confidentiels. Cela pourrait aussi mener à un recours précoce au dépistage chez les populations marginalisées et à la déstigmatisation du dépistage. Étant donné que les tests traditionnels seront toujours nécessaires pour confirmer un résultat positif ou négatif, l’autodépistage sera toujours un complément au dépistage traditionnel et ne servira qu’à élargir la portée de ce dernier. S’il est mis en œuvre soigneusement et de façon économique et judicieuse, il pourrait faire en sorte que les 25 % de Canadiens qui ne reçoivent plus de soins de suivi après avoir subi un test de dépistage traditionnel bénéficient à nouveau de soins et d’un soutien. Cela aidera aussi à fournir des soins plus tôt au pourcentage de personnes qui se présentent à l’hôpital à un stade avancé d’infection au VIH.

Le Canada commence à peine à envisager la possibilité d’instaurer le dépistage aux points de service à grande échelle. Les tests d’autodépistage sont un sous-ensemble spécial de tests aux points de service destinés à la vente libre. Ce virage qui se prépare dans le domaine du dépistage et les leçons apprises avec l’instauration de tests d’autodépistage du VIH auront des répercussions à long terme pour beaucoup d’autres tests administrés aux points de service qui deviendront des tests d’autodépistage à l’avenir.

Le dépistage à domicile comporte également deux inconvénients majeurs. Si le coût des trousses de dépistage à domicile est élevé, cela pourrait dissuader les personnes marginalisées – qui en ont le plus besoin – à se faire tester. Les compagnies doivent voir grand et fournir des produits de qualité à prix abordable. Il est plus raisonnable de vendre le produit à 20 $ que de le vendre à 40 $. Il faudra aussi que beaucoup d’autres compagnies se lancent dans le commerce des tests d’autodépistage afin de ramener les prix à un niveau abordable. Comme c’est le cas avec les tests de grossesse, par exemple, nous devons offrir un éventail de tests d’autodépistage du VIH.

Nous devons surtout veiller à mettre en place des mécanismes aptes à assurer un arrimage aux soins en temps opportun pour les personnes qui obtiennent un résultat positif à un test de dépistage à domicile. Si de tels counseling et arrimages à des soins et du soutien proactifs ne sont pas offerts de manière efficace, les tests d’autodépistage ne réussiront pas à faire augmenter de façon appréciable le nombre de personnes séropositives qui reçoivent des soins.

Les intervenants doivent souvent déployer des efforts pour instaurer une politique qui conviendra le mieux aux populations qui leur tiennent le plus à cœur. Ces politiques devraient faciliter l’accès au dépistage et au traitement. Si la réglementation est trop stricte et si les politiques font qu’il est difficile d’obtenir des tests de confirmation en temps opportun, alors le processus tout entier risque de voler en éclats. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis sont un excellent exemple de mise en œuvre réussie de nombreux tests aux points de service. Par ailleurs, plusieurs modèles de mise en œuvre de tests d’autodépistage et de tests aux points de service sont actuellement à l’étude à l’échelle internationale; le Canada devrait examiner ces exemples et chercher à en tirer des leçons.

Croyez-vous que le dépistage à domicile a un rôle à jouer au Canada? Veuillez nous indiquer pourquoi.

Le dépistage à domicile a certainement un rôle à jouer au Canada. Il pourrait constituer une stratégie de dépistage préliminaire qui aurait pour effet d’élargir la portée du dépistage traditionnel et, s’il est mis en œuvre de façon efficace, assurer le succès des stratégies de prévention axées sur la thérapie antirétrovirale (TAR).  En plus de contrôler les co-infections connexes, l’amorce d’une TAR en temps opportun améliorera également la santé des personnes vivant avec le VIH. L’un peut être bénéfique à l’autre. L’arrimage aux soins et aux traitements est toutefois crucial.

Le dépistage à domicile a ses propres créneaux. D’un côté, il cible les populations difficiles à joindre – surtout celles qui sont isolées – et, d’un autre côté, il offre également une solution de dépistage confidentielle, commode, rapide et désirable pour ceux et celles qui ont les moyens de se l’offrir. Les populations autochtones, les femmes immigrantes et les travailleurs et travailleuses du sexe – toutes des populations qui sont réticentes à participer à des initiatives de dépistage – en tireront également profit. Les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes représentent la population la plus susceptible d’être ouverte à l’acceptation de nouvelles technologies ; ils sont les plus touchés par le VIH, sont prêts à payer pour se faire tester et pourraient exiger qu’on leur offre des tests d’autodépistage dans les cliniques.

Le VIH est une maladie que l’on peut gérer aujourd’hui, mais les communautés vivent encore dans la crainte de recevoir un diagnostic. Certaines personnes ont peur de subir un test de dépistage – les préjugés et la discrimination dont certains font l’objet suite au résultat d’un test ne font qu’exacerber cette crainte. Nous devons aborder les préjugés et la discrimination et également discuter de stigmatisation. Les politiques (et les lois) doivent être modifiées parallèlement. Nous ne pouvons pas vivre dans le passé. Nous devons profiter au maximum du temps présent – avec les outils dont nous disposons actuellement – et agir dans le meilleur intérêt des patients. L’autodépistage offre un certain espoir, mais il ne représente qu’une des solutions possibles.

Plusieurs options différentes s’offrent à nous quand il s’agit d’offrir des tests d’autodépistage; les cliniques ont également besoin de solutions et d’innovations ingénieuses.

Croyez-vous que l’autodépistage a un rôle à jouer dans des contextes comme les salles d’urgence ou les organismes communautaires?

Les salles d’urgence tireront sans doute profit d’un éventail de tests de dépistage du VIH aux points de service, qui peuvent inclure des tests d’autodépistage.

Les organismes communautaires, quant à eux, pourraient amener les populations à participer au processus de dépistage et, possiblement, offrir des initiatives d’autodépistage.

Quelles discussions doivent avoir lieu au Canada pour nous préparer à la possibilité du dépistage à domicile? Qui devrait participer à ces discussions?

En 2012, nous avons organisé un atelier sur le dépistage aux points de service dans le cadre de la conférence de l’Association canadienne de recherche sur le VIH (ACRV) à Montréal. Nous avons, entre autres choses, discuté d’autodépistage et avons été surpris de constater le degré d’intérêt et la demande. Plusieurs organismes communautaires ont soulevé la question de la disponibilité des tests d’autodépistage au Canada.

Parmi les conversations que nous devons entamer, mentionnons :

  • Intervention et débats. Nous devons organiser des ateliers pour discuter d’autodépistage. Nous avons besoin de plusieurs représentants différents qui pourraient discuter de la façon de faire des progrès au lieu de reculer. Quelques pas en avant et un pas en arrière ne nous mèneront nulle part.
  • Recherche sur la mise en œuvre. Il y a un besoin urgent de travaux de recherche sur les stratégies qui permettront le mieux d’instaurer l’autodépistage et de l’offrir à plus grande échelle. Des projets menés à bien dans d’autres pays offrent des leçons utiles. Nous avons récemment évalué avec succès une stratégie d’autodépistage non supervisé en Afrique du Sud. Notre laboratoire a participé à quelques innovations. Nous avons mis au point une application mobile pour téléphone intelligent (HIVSmart!) qui peut aider à engager et à informer toute personne qui souhaite effectuer un test d’autodépistage et faciliter également l’arrimage aux soins tout en fournissant du counseling. Nous souhaitons ardemment adapter notre stratégie HIVSmart! (application mobile et Internet) au Canada  et effectuer quelques études cliniques dans le but de prouver son utilité au sein des populations canadiennes. Nous avons également évalué une stratégie d’autodépistage non supervisé dans les populations étudiantes au Canada et obtenu de bons résultats.
  • Cohésion. Au-delà de la recherche, nous aimerions que la communauté du VIH se lève et exprime son désir de faire du contrôle de l’infection au VIH une réalité. La cohésion – et non le doute – est ce dont nous avons besoin à l’heure actuelle.
  • Regarder vers l’avenir et apprendre des autres pays. Les États-Unis ont ouvert le bal avec l’approbation des tests d’autodépistage par la FDA, et maintenant la Grande-Bretagne, la France, Amsterdam et l’Australie déploient d’importants efforts pour faire de ces tests  une réalité. Donc pourquoi pas le Canada? Nous devons également être disposés à apprendre en dehors du cadre des pays développés; des pays comme le Kenya, par exemple, ont adopté une politique sur l’autodépistage. D’autres pays comme le Malawi et l’Afrique du Sud ont produit des preuves de leur mise en œuvre réussie. Nous devons prendre connaissance de ces initiatives, les développer, les adapter et les appliquer ici afin de faire du Canada un meilleur endroit.

Julie Dingwell

Quels sont, selon vous, les avantages et/ou les inconvénients possibles du dépistage à domicile au Canada?

Il y a plusieurs avantages potentiels. Le dépistage à domicile pourrait assurer un anonymat accru et ainsi réduire les préoccupations liées à la vie privée. Il pourrait également réduire les temps d’attente et diminuer l’anxiété qui accompagne habituellement l’attente des résultats. Le dépistage à domicile peut aussi s’avérer plus rentable que le dépistage effectué en milieu clinique. Il pourrait également améliorer l’accès au dépistage, et ainsi augmenter le nombre de personnes qui se font tester et encourager le dépistage à intervalles réguliers. Par exemple, les personnes vivant en milieu rural pourraient commander des trousses par la poste. Comme nous le savons, l’augmentation de notre capacité à repérer les personnes vivant avec le VIH offre deux avantages. Nous savons que la plupart des personnes qui obtiennent un résultat positif réduisent leur risque de transmettre le VIH mais, tout aussi important, celles qui obtiennent un tel résultat ont le choix de prendre leur santé en main avant de tomber malades.

Bien que ce type de dépistage offre plusieurs avantages potentiels, il peut aussi comporter quelques inconvénients. En raison du coût du test, certaines personnes susceptibles d’en tirer profit peuvent ne pas avoir les moyens de se procurer la trousse. Les populations marginalisées qui obtiennent un résultat positif peuvent ne pas recevoir des soins de suivi adéquats et il y a risque qu’aucun suivi ne soit effectué auprès des partenaires après un résultat positif. Il y a également risque de violence si un partenaire est présent pendant l’administration du test, de même qu’un risque que la personne se fasse du mal à elle-même si le résultat est positif. Enfin, mentionnons aussi la possibilité de faux résultats négatifs, qui peuvent laisser croire qu’on est séronégatif alors qu’en réalité on est séropositif.

Croyez-vous que le dépistage à domicile a un rôle à jouer au Canada? Veuillez nous indiquer pourquoi.

Oui, je pense que le dépistage à domicile peut avoir un rôle à jouer au Canada. Il est important de permettre aux gens de faire des choix et d’avoir un certain contrôle sur leur santé. Le dépistage à domicile constitue une option additionnel et plus les gens ont de choix, plus ils seront enclins à se faire tester. En outre, la facilité et la commodité de ce type de test en feraient une solution attrayante pour beaucoup de gens. On pense que la stigmatisation et la discrimination peuvent dissuader certaines personnes de se faire tester et le dépistage à domicile serait un moyen d’éviter cela. Il pourrait aussi être utilisé de manière différente que le dépistage traditionnel. Par exemple, les gens pourraient avoir des trousses sous la main et ainsi être en mesure de s’autodépister ou de tester des partenaires potentiels avant d’avoir des relations sexuelles. Cependant, comme je l’ai mentionné précédemment, une personne pourrait alors recevoir un résultat faux négatif parce qu’elle est dans la période fenêtre, ou pourrait être forcée de faire le test contre sa volonté.

Croyez-vous que l’autodépistage a un rôle à jouer dans des contextes comme les salles d’urgence ou les organismes communautaires?

Oui, je pense que l’autodépistage pourrait être utilisé dans différents contextes. Beaucoup de personnes à risque d’être infectées au VIH n’ont pas de médecin de famille et se tournent vers des centres d’urgence (services d’urgence) pour des besoins de base. Au Nouveau-Brunswick, par exemple, les personnes de plus de 19 ans qui n’ont pas accès à un médecin de famille sont aiguillées vers une infirmière de santé publique d’un centre de santé communautaire ou vers les soins d’urgence pour le dépistage des infections transmises sexuellement. En outre, les organismes de lutte contre le sida constituent un choix naturel pour bien des gens qui désirent subir un test de dépistage. Les trousses de dépistage oral pourraient aussi être disponibles dans des endroits comme les saunas où des tests de dépistage rapides et exacts pourraient aider à réduire l’exposition au VIH. Cela crée aussi une autre occasion de fournir des renseignements supplémentaires aux personnes qui passent le test, par exemple sur l’hépatite C.

Quelles discussions doivent avoir lieu au Canada pour nous préparer à la possibilité du dépistage à domicile? Qui devrait participer à ces discussions?

Nous devons discuter des raisons pour lesquelles il faut rendre le dépistage à domicile disponible à plus grande échelle et de la façon d’offrir une aide financière aux personnes qui n’ont pas les moyens d’acheter le test. Beaucoup d’intéressés doivent participer à ces discussions, notamment des fournisseurs de services, des représentants de la santé publique, Santé Canada et des utilisateurs potentiels. Il faut également tenir des consultations nationales, mais pas nécessairement des réunions face à face. Un tel dialogue pourrait inclure des webinaires et des conférences téléphoniques – il y a donc plusieurs façons d’avoir des conversations.

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Pour en savoir plus sur le dépistage à domicile, consultez Le dépistage du VIH à domicile : bienfaits potentiels et préoccupations actuelles.