Point de mire sur la prévention

Automne 2015 

Nouvelles recommandations de pratiques exemplaires Partie 2 : orientation des clients vers des services de traitement de la consommation de substances, de santé mentale et de logement

par Carol Strike et Tara Marie Watson

De nombreuses personnes qui utilisent des drogues ont des besoins insatisfaits en ce qui concerne les services de traitement de la consommation de substances, de santé mentale et de logement.1,2 Les programmes de réduction des méfaits sont bien positionnés pour rejoindre ces personnes et les aider à identifier et à utiliser les services centrés sur le client qui existent dans la collectivité. Dans cet article, nous présentons de nouvelles recommandations fondées sur des données probantes dont l’objectif consiste à faciliter l’orientation des clients des programmes d’aiguilles et seringues (PSA) et d’autres programmes de réduction des méfaits vers des services de traitement de la consommation de substances, de santé mentale et de logement.

Que voulons-nous dire par « orientation »?

Le terme « orientation » peut signifier différentes choses et prendre différentes formes. L’orientation peut consister en une brève discussion entre le personnel du programme et le client au cours de laquelle des renseignements sur les services sont fournis (p. ex., on donne une liste de ressources ou de numéros de téléphone au client), ou encore en un processus plus formel incluant la participation de professionnels de la santé et des interventions de suivi.

En offrant une variété d’orientations vers des services, les programmes de réduction des méfaits peuvent mettre les clients en contact avec d’autres sortes de services. Cet article mettra l’accent sur les partenariats d’orientation entre les PSA et les services de traitement de la consommation de substances, de santé mentale et de logement, soit autant de services qui peuvent aider davantage les clients à obtenir plus de stabilité dans leur vie, ainsi que des résultats positifs pour leur santé.

Orientation vers des services de traitement de la consommation de substances

Étant donné les populations ciblées par les programmes de réduction des méfaits, il n’est pas surprenant que de nombreux programmes dirigent leurs clients vers des services de traitement de la consommation de substances.3 Il existe de nombreuses sortes de traitement de la consommation de substances différentes vers lesquelles on peut orienter ses clients. Les services incluent les programmes destinés aux patients hospitalisés et aux patients externes, les services de désintoxication et de gestion du sevrage, les traitements de substitution, la psychothérapie et le counseling en groupe.

Les clients d’un PSA peuvent bénéficier de l’orientation vers une gamme de services de traitement de la consommation de substances couvrant diverses substances, y compris le traitement de l’alcoolisme et la cessation du tabagisme. Il est important que le personnel des programmes de réduction des méfaits se familiarise avec les différents services de traitement de la consommation de substances disponibles dans leur communauté. Il vaut la peine de mentionner que les milieux urbains offrent probablement davantage d’options de services que les communautés rurales ou à faible densité de population. Cela dit, l’accès aux programmes de traitement de la consommation de substances peut être difficile ou limité dans n’importe quel contexte à cause des listes d’attente et/ou des critères spécifiques des programmes.

L’établissement d’une relation formelle avec les programmes de traitement de la consommation de substances pourrait être une stratégie importante pour améliorer le processus d’orientation des clients.

Les programmes de réduction des méfaits devraient également se renseigner sur les besoins de leurs clients et développer des services d’orientation centrés sur le client afin de répondre à ces besoins. Pour ce faire, il faut être réaliste et reconnaître les services auxquels le client peut réellement avoir accès et/ou qu’il peut se payer. Les recommandations en matière d’orientation devraient tenir compte des préférences et du niveau de confort de chaque client.

L’orientation des clients vers les programmes de traitement de la consommation de substances permet aux programmes de réduction des méfaits de faciliter la mise sous traitement des clients et de devenir ainsi une autre manière de réduire les méfaits liés à la drogue. Des données probantes révèlent que l’accessibilité de services de traitement de la consommation de substances exhaustifs, et plus particulièrement de services de traitement d’entretien à la méthadone, aide à réduire la propagation des infections transmises par le sang en réduisant la consommation de drogues et les comportements à risque, tel le partage d’aiguilles.4,5,6,7,8

Orientation vers des services de santé mentale

De nombreuses personnes qui utilisent des drogues, y compris celles qui s’injectent des drogues et/ou qui fument des substances comme le crack-cocaïne, souffrent également de problèmes de santé mentale comme la dépression.9,10,11,12,13 Les personnes qui s’injectent des drogues et qui ont également des problèmes de santé mentale risquent d’éprouver des symptômes plus graves de ces problèmes. Elles pourraient aussi disposer de moins de ressources et de soutiens sociaux et adopter des comportements les exposant à un risque élevé d’infection par le VIH et l’hépatite C, entre autres problèmes.14,15 D’où l’importance de l’accès aux services de santé mentale.

L’orientation est une manière importante d’améliorer l’accès des clients des programmes de réduction des méfaits aux services de santé mentale appropriés. Il est important que les programmes de réduction des méfaits se familiarisent avec les différents services de santé mentale disponibles dans leur communauté. Ils devraient cependant privilégier les services de santé mentale ayant de l’expérience auprès des personnes qui utilisent des drogues. Une telle expérience pourrait aider à réduire la stigmatisation et la discrimination que rencontrent ou que perçoivent les personnes qui utilisent des drogues et/ou qui ont des besoins concomitants en matière de santé mentale.16,17

L’établissement d’une relation formelle avec les services de santé mentale pourrait être une autre stratégie critique pour améliorer les systèmes d’orientation des PSA et soutenir intégralement les clients.

Orientation vers des services de logement

La situation de logement d’une personne peut changer à court ou à long terme. Elle peut aussi varier largement, allant de stable à instable ou précaire jusqu’à l’itinérance totale. Les soutiens au logement sont indispensables aux personnes qui utilisent des drogues et qui sont soit sans abri soit logées de façon instable. Les personnes dans une telle situation courent un risque accru de décès, de suicide, de VIH et d’hépatite C, de reprise de l’utilisation de drogues injectables, de comportements sexuels à risque, de blessures physiques, d’hospitalisation et de visites à l’urgence et de problèmes de santé mentale.18,19,20,21,22,23,24,25,26,27

Compte tenu de tous ces problèmes, l’accès aux services de logement est très important pour réduire les méfaits auxquels sont exposées les personnes qui utilisent des drogues. Comme il existe de nombreuses sortes de services de logement, les programmes de réduction des méfaits devraient se familiariser avec les différents services offerts dans leur communauté.

La littérature souligne une approche intéressante en matière de logement qui est utilisée dans différentes parties du Canada. Elle est considérée par plusieurs comme une pratique exemplaire à privilégier auprès des personnes qui utilisent des drogues.28,29 Logement d’abord est une approche axée sur le rétablissement et les droits de la personne qui a été conçue pour fournir avant tout un logement aux gens puis d’autres services par la suite au besoin (traitement de la consommation de substances, services de santé mentale, éducation, services d’emploi, etc.). D’un bout à l’autre du Canada, on a mis en œuvre les principes de l’approche Logement d’abord en utilisant différents modèles de soutien. Logement d’abord fonctionne selon un cadre de réduction des méfaits. En vertu de ce modèle, pour obtenir et conserver un logement, les personnes qui utilisent des drogues ne sont pas obligées de prouver leur abstinence, de montrer qu’elles s’intéressent à l’abstinence ou encore qu’elles suivent fidèlement un traitement de la consommation de substances.28

Recommandations concernant l’orientation vers des services

Le Groupe de travail sur les pratiques exemplaires pour les programmes de réduction des méfaits au Canada, une équipe réunissant de nombreux intervenants, a formulé de nouvelles recommandations fondées sur des données probantes pour faciliter l’orientation des clients vers des services de traitement de la consommation de substances, de santé mentale et de logement.  Ces recommandations constituent une partie de la ressource intitulée Recommandations de pratiques exemplaires pour les programmes canadiens de réduction des méfaits auprès des personnes qui consomment des drogues et qui sont à risque pour le VIH, le VHC et d’autres méfaits pour la santé : Partie 2.

Il est clair que les services de traitement de la consommation de substances, de santé mentale et de logement font partie de stratégies plus larges liées à la santé destinées aux personnes qui utilisent des drogues, y compris la prévention et le traitement du VIH et de l’hépatite C.

Le Groupe de travail recommande que les PSA et les autres programmes de réduction des méfaits prennent les mesures suivantes pour élargir l’accès aux programmes de traitement de la consommation de substances et aux services de santé mentale et de logement pour les populations ciblées :

  • Éduquer les clients sur les options de traitement de la consommation de substances (par exemple désintoxication, programmes de substitution de drogues et de psychothérapie), de services de santé mentale et de services de logement.
  • Orienter les clients vers des programmes de traitement de la consommation de substances et des services de santé mentale et de services de logement.
  • Établir et maintenir une relation avec une variété d’organismes offrant des services de traitement de la consommation de substances, de santé mentale et de logement.
  • Évaluer et publier toutes les initiatives entreprises en matière d’orientation des clients.

La recherche sur la volonté de changer et la préparation au traitement30,31,32 porte à croire que le fait de trop insister sur le traitement de la consommation de substances pourrait aliéner certains clients et les décourager d’utiliser les services. De plus, certaines études révèlent un faible taux d’inscription aux programmes de traitement de la consommation de substances parmi les clients des PSA qui y sont dirigés,6 ainsi que des problèmes quant à la rétention dans le traitement.33 Il est important de comprendre que, lorsque les clients des PSA disent s’intéresser au traitement de la consommation de substances, cela ne veut pas dire nécessairement qu’ils soient totalement prêts à commencer ou à poursuivre le traitement. Leur réticence pourrait être attribuable à des barrières personnelles ou encore à des barrières socio-structurelles liées, par exemple, aux coûts et au transport. Ainsi, le Groupe de travail a formulé une recommandation se rapportant spécifiquement à l’orientation vers les services de traitement de la consommation de substances, que voici : éduquer le personnel du programme sur la manière appropriée d’évaluer et de répondre à la motivation et à la préparation du client à suivre un traitement de la consommation de substances.

Besoin de données probantes

Il faut faire davantage de recherches et d’évaluations spécifiques aux PSA et à d’autres programmes de réduction des méfaits afin d’en connaître les pratiques d’orientation des clients, notamment en ce qui concerne les services de santé mentale et de logement. Les lacunes de nos connaissances sur la fréquence des orientations de ce genre et les résultats sont nombreuses.

Une autre considération qui mérite davantage d’attention se rapporte au regroupement des services sous un même toit. Certains PSA et autres programmes de réduction des méfaits voudraient peut-être envisager l’option de fournir sur place des services qui vont au-delà de la distribution du matériel de consommation de drogues et des autres services d’éducation et de santé de base déjà fournis. Les programmes de traitement de la consommation de substances « à faible seuil » comme l’entretien à la méthadone pourraient bien réussir dans les PSA.7,34

L’un des avantages évidents de la présence de plusieurs services sous un même toit réside dans le côté pratique pour les clients. Cependant, le manque de ressources ou de financement est probablement une barrière importante à l’intégration des services offerts sur place dans les PSA et les autres programmes de réduction des méfaits, surtout s’ils sont déjà à court de moyens ou situés dans une région à faible densité. Enfin, il est important que l’on entende la voix des clients des programmes et que l’on leur demande si la multiplication des orientations et/ou d’autres services répondrait à leurs besoins et augmenterait l’utilisation des services.

Conclusion

Les recommandations que nous résumons ici et une description complète des données probantes à l’appui se trouvent dans la ressource qui sera bientôt publiée et qui est intitulée Recommandations de pratiques exemplaires pour les programmes canadiens de réduction des méfaits auprès des personnes qui consomment des drogues et qui sont à risque pour le VIH, le VHC et d’autres méfaits pour la santé : Partie 2. Comme nous n’avons résumé ici que quelques sections de la Partie 2, nous invitons les lecteurs à consulter les autres nouvelles recommandations dans le document se rapportant à : la conception de modèles de services; la distribution de matériel servant à l’injection de stéroïdes et d’hormones, au perçage, au tatouage et à la consommation d’héroïne et de crystal méthamphétamine fumés; le dépistage et la vaccination; les complications liées à l’injection; l’orientation vers les services de traitement du VIH et de l’hépatite C; les relations avec les autorités policières; l’éducation et d’autres services dans le contexte carcéral. Dans l’ensemble, la Partie 2 prône l’adoption de politiques et de pratiques uniformes par les programmes qui fournissent des services aux personnes qui utilisent des drogues partout au pays.

En 2013, nous avons lancé la Partie 1 de ce document35 qui couvre les sujets suivants : la distribution d’aiguilles, d’autre matériel d’injection et de matériel permettant de fumer du crack-cocaïne de façon plus sécuritaire; l’élimination et la manutention du matériel de consommation de drogues usagé; l’éducation à la consommation plus sécuritaire de drogues et la prévention des surdoses.

Remerciements

Les auteures voudraient remercier les Instituts de recherche en santé du Canada d’avoir financé ce projet.

Les Recommandations de pratiques exemplaires pour les programmes canadiens de réduction des méfaits auprès des personnes qui consomment des drogues et qui sont à risque pour le VIH, le VHC et d’autres méfaits pour la santé : Partie 2 est un produit du Groupe de travail sur les pratiques exemplaires pour les programmes de réduction des méfaits au Canada qui, outre Mmes Strike et Watson, inclut les personnes suivantes : Gohil H, Miskovic M, Robinson S, Arkell C, Challacombe L, Buxton J, Demel G, Gutierrez N, Heywood D, Hopkins S, Lampkin H, Lebounga Vouma J, Leonard L, Lockie L, Millson P, Morissette C, Nielsen D, Petersen D, Tzemis D, Young S et Zurba N.

Ressources

Recommandations de pratiques exemplaires pour les programmes canadiens de réduction des méfaits auprès des personnes qui consomment des drogues et qui sont à risque pour le VIH, le VHC et d’autres méfaits pour la santé, Partie 1

D’autres exemples et ressources liés aux services de santé mentale et de traitement des dépendances au Canada

Visitez le site Web du Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH)  pour obtenir de l’information et de nombreuses ressources.

Gap Analysis of Public Mental Health and Addictions Programs (GAP-MAP) : Rapport final de l’Alberta

Trauma-Informed Practice Guide : Une ressource créée au nom du BC Provincial Mental Health and Substance Use Planning Council

D’autres exemples et ressources sur les services, les projets et les besoins en matière de logement au Canada

At Home/Chez Soi : Renseignements et ressources

Calgary Homeless Foundation

Strong Communities: An Action Plan. Manitoba Housing & Community Development

Housing and Harm Reduction: A Policy Framework for Greater Victoria. Pauly B, Reist D, Schactman C, Belle-Isle L. University of Victoria, Centre for Addictions Research of BC; 2011.

Consultez des études de cas de partout au Canada dans L’approche Logement d’abord au Canada : Appuyer les collectivités pour mettre fin à l’itinérance. Gaetz S, Scott F, Gulliver T, 2013.

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À propos de l’auteur

Carol Strike, PhD, est professeure associée à la Dalla Lana School of Public Health de l’Université de Toronto; elle possède 15 ans d’expérience dans les domaines de la réduction des méfaits, du traitement des dépendances et de la recherche sur les services de santé.

Tara Marie Watson a obtenu son doctorat au Centre for Criminology and Sociolegal Studies de l’Université de Toronto. Elle s’intéresse depuis longtemps aux politiques en matière de drogues, à la réduction des méfaits et aux services correctionnels et possède une expérience considérable dans ces domaines.

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