Point de mire sur la prévention

Automne 2015 

Les personnes vivant avec le VIH et non diagnostiquées : Réexaminons nos messages de prévention du VIH

par James Wilton

Qui court le risque de contracter une infection au VIH et quelles sont les circonstances dans lesquelles la transmission survient? Pour les personnes travaillant dans le domaine du VIH, il importe de connaître cette information afin de pouvoir cibler efficacement les messages de prévention du VIH et d'éclairer le contenu de ces messages. Traditionnellement, on considérait que les partenaires séronégatifs des personnes connaissant leur séropositivité (diagnostiquées) étaient ceux qui couraient le plus grand risque et cela se réflétait dans nos messages de prévention du VIH. On a cependant observé un changement de paradigme progressif à l’égard de cette compréhension et nous savons maintenant que la plupart des transmissions du VIH ― surtout chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes ― pourrait avoir comme source des personnes vivant avec le VIH et qui ne connaissent pas leur statut sérologique (non diagnostiquées).

Cet article traite de cette nouvelle connaissance et examine ce qui peut être mis en place pour améliorer nos messages de prévention du VIH afin de veiller à ce que ces nouvelles réalités soient prises en considération et ainsi réduire le nombre de transmissions du VIH.

Modifier nos idées de ce que l’on considère comme risqué et non risqué

Les nouvelles connaissances sur le VIH modifient notre perception des personnes à risque pour l’infection. Jusqu’à tout récemment, on pensait que les personnes qui couraient le plus grand risque de contracter une infection au VIH étaient celles ayant des rapports sexuels avec une personne qui avait reçu un diagnostic de séropositivité et que la plupart des transmissions du VIH survenait entre ces personnes. Ce n’est toutefois pas ce que les toutes dernières données probantes nous révèlent.

Des études suggèrent qu’une minorité de transmissions du VIH est attribuable aux personnes vivant avec le VIH, qui ont reçu un diagnostic et qui se font soigner (consulter le Tableau 1).1,2,3,4,5,6 Deux raisons expliquent ce constat. D’abord, les personnes vivant avec le VIH et qui connaissent leur statut ― surtout celles qui reçoivent des soins de façon régulière pour traiter leur VIH ― sont plus enclines à prendre des mesures pour réduire le risque de transmettre aux autres le VIH comparativement à celles vivant avec le VIH, mais qui ne le savent pas.7,8 Puis, les personnes vivant avec le VIH, qui connaissent leur statut et qui reçoivent des soins peuvent entreprendre une thérapie antirétrovirale qui, selon les recherches, peut considérablement réduire le risque de transmission du VIH en diminuant la charge virale (la quantité du virus) dans les liquides corporels à des niveaux très bas.9,10 En fait, les personnes vivant avec le VIH qui suivent un traitement et maintiennent une charge virale indétectable ne transmettent pas le VIH à leurs partenaires sexuels.

Des études montrent également que la majorité des transmissions du VIH a comme source des personnes vivant avec le VIH et qui ne connaissent pas leur statut VIH, même si elles représentent une minorité (entre 14 % et 25 %) des personnes vivant avec le VIH (consulter le Tableau 1).1,2,3,4,5,6 Les personnes qui ne sont pas au courant de leur statut VIH pourraient croire qu’elles sont séronégatives et être moins portées à utiliser les méthodes de prévention. Leurs liquides corporels sont également plus susceptibles de présenter une charge virale élevée, surtout si la personne ne connaissant pas son statut VIH a récemment été infectée et qu’elle est dans la phase aiguë de l'infection.7,8 Une charge virale plus élevée peut accroître le risque de transmission du VIH.

La plupart des transmissions du VIH ayant comme source les personnes vivant avec le VIH et qui ne connaissent pas leur statut VIH surviennent probablement lors de relations où les deux partenaires croient que leur propre statut VIH ―et celui de leur partenaire ― est négatif ou inconnu.  De plus, des études de modélisation sur les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) ont indiqué qu’une proportion importante de ces transmissions (entre 68 % et 90 %) se produisait au sein de relations à long terme (un partenaire sexuel principal ou un partenaire occasionnel régulier) contrairement aux relations à plus court terme (une relation sexuelle ponctuelle ou un partenaire occasionnel non régulier).1,11

Tableau 1. Résumé des études de modélisation

Endroit

Année

Population

Combien a-t-on estimé qu’il y avait de personnes vivant avec le VIH et qui ne connaissaient pas leur statut VIH?

Combien a-t-on estimé qu’il y avait de transmissions du VIH ayant comme source les personnes vivant avec le VIH et qui ne sont pas au courant de leur statut VIH?

É.-U.2

Non spécifiée

Toutes les populations

25 %

54 à 70 %

É.-U.3

2008

Toutes les populations

20 %

44 à 59 % 

R.-U.4

2010

HARSAH seulement

N/D*

82 %

Suisse5

2010

HARSAH seulement

14 %

82 %

R.-U.1

2014

HARSAH seulement

20 %

63 %

É.-U.6

2009

Toutes les populations

18 %

30 % (et 61 % étaient attribuables à des personnes connaissant leur statut VIH, mais qui ne suivaient pas de thérapie)

* N/D = non disponible; HARSAH = hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes; É.-U. = États-Unis; R.-U. = Royaume-Uni

Nos messages de prévention du VIH et pourquoi ils pourraient être trompeurs

Une grande priorité pour la prévention du VIH est l’élaboration de messages pour réduire le nombre de transmissions du VIH attribuables aux personnes vivant avec le VIH et qui ne connaissent pas leur statut VIH. Cependant, les exemples de messages efficaces sont loin d’être nombreux.

Les premiers messages de prévention du VIH encourageaient les personnes à éviter les relations sérodifférentes et à s’assurer que leurs partenaires sexuels étaient du même statut VIH qu’elles (une stratégie que l’on appelle parfois le « sérotriage »). Ces premiers messages mettaient également l’accent sur l’importance du dévoilement du statut sérologique comme une stratégie de prévention. D’ailleurs, quelques-uns de nos messages de prévention continuent de le faire. Parmi les exemples de tels messages, nous retrouvons : « Si vous et votre partenaire connaissez votre statut VIH, vous réduisez vos risques de contracter une infection au VIH. » et « Protégez-vous et votre partenaire du VIH. Parlez de votre statut. »

Malheureusement, le dévoilement du statut sérologique ne constitue sans doute pas une stratégie efficace de prévention du VIH dans le cadre de relations où un partenaire est séronégatif et l’autre est séropositif, mais qu’il ne le sait pas. Quel que soit le statut dévoilé par le partenaire non diagnostiqué (séronégatif ou inconnu), il existe tout de même un risque élevé de transmission du VIH si le couple a des relations sexuelles non protégées (c’est-à-dire, si un condom, la prophylaxie post-exposition [PPE] ou la prophylaxie pré-exposition [PrEP] ne sont pas utilisés). D’ailleurs, s’il y a dévoilement, de l’information incorrecte au sujet du statut VIH pourrait être transmise, créant ainsi un faux sentiment de sécurité et, par conséquent, augmenter le risque de transmission du VIH.

Même si le fait de dévoiler un statut séronégatif ou inconnu peut engendrer d’importantes discussions au sujet du statut sérologique entre les partenaires sexuels, il n’en demeure pas moins que l’incertitude est souvent le résultat final. Un statut séronégatif peut être très difficile à confirmer, mais cette nuance se perd dans les messages trop généraux, comme : « Si vous et votre partenaire connaissez votre statut VIH, vous réduisez vos risques de contracter une infection au VIH ». Ces messages vagues semblent supposer que le dévoilement du statut VIH peut, en lui-même, réduire le risque d’infection par le VIH. Ils offrent bien peu d’indications quant aux sujets dont on devrait discuter ou que l'on devrait envisager comme le dépistage et les antécédents sexuels, la période fenêtre et la confiance, pour être certain ― ou plus sûr ― d’un statut séronégatif.

Ces messages soutiennent également l’idée que la stratégie de prévention du VIH la plus efficace est de s’assurer que les deux partenaires d’un couple sont séronégatifs. Nous savons que, dans certains cas, l’inverse pourrait être vrai. Il est peut-être plus sécuritaire pour une personne séronégative de savoir que son partenaire est séropositif, car cela peut réduire les incertitudes liées au statut VIH et à la charge virale et permettre ainsi aux partenaires de prendre des décisions éclairées quant à l’utilisation d’autres méthodes de prévention, comme les condoms, la thérapie antirétrovirale et une charge virale indétectable, ou la PrEP.

Comment une personne peut-elle être certaine d’être séronégative? Elle doit d’abord subir un test de dépistage et obtenir un résultat séronégatif. Si elle n’a pas été potentiellement exposée au VIH au cours des trois derniers mois (la période fenêtre), elle peut alors être certaine qu’elle est séronégative. Si elle a potentiellement été exposée au VIH au cours des trois derniers mois, elle doit éviter toute exposition additionnelle durant une période allant jusqu’à trois mois, puis subir un autre test de dépistage. Il peut être difficile de répondre à ces critères, surtout pour les personnes ayant souvent des relations sexuelles non protégées (sans condom ou sans utiliser la PrEP) et qui sont dans une relation non monogame. En fait, pour la personne dont le résultat du dernier test de dépistage du VIH était négatif, il peut être presque impossible de savoir si elle est véritablement séronégative. La raison en est que son dernier test de dépistage a peut-être été effectué dans la période fenêtre ou qu’elle a peut-être été infectée depuis ce test.

Si le fait de dévoiler un statut séronégatif ou inconnu engendre des discussions au sujet du dépistage du VIH et des antécédents sexuels entre les partenaires ― et que ces discussions mènent à une prise de décisions éclairées en vue de s'adonner à des relations sexuelles plus sécuritaires ― alors le dévoilement pourrait aider à prévenir la transmission du VIH. Par exemple, une étude récente a conclu que les HARSAH séronégatifs qui discutaient de statut VIH avant les relations sexuelles couraient moins de risques de contracter le VIH.12

Toutefois, le dévoilement est sans aucun doute une stratégie de prévention du VIH beaucoup plus efficace dans les cas où un partenaire sait qu’il vit avec le VIH. Il n’y a plus aucune incertitude associée au dévoilement d’un statut séropositif et, par conséquent, les décisions prises par la suite pour des relations sexuelles plus sécuritaires peuvent reposer sur de l’information exacte.

Élaborer de nouveaux messages de prévention du VIH

Le besoin d’élaborer de nouveaux messages de prévention du VIH et d’améliorer la sensibilisation du public à notre nouvelle compréhension de la transmission du VIH se fait clairement sentir.

La recherche a démontré que de nombreuses personnes refusent de nouer une relation avec une personne qui vit avec le VIH, malgré l’absence de risque de transmission sexuelle du VIH que la personne ayant le VIH suit un traitement et maintient une charge virale indétectable. Par exemple, dans une étude récente auprès des HARSAH à travers le Canada, 49 % d’entre eux ont indiqué qu’ils n’auraient pas de relations sexuelles avec un homme séropositif, même si ce dernier les attirait beaucoup.13

De plus, des données probantes portent à croire que certaines personnes continuent de se fier seulement aux stratégies de prévention du VIH qui reposent sur le fait de savoir précisément qu’une personne est séronégative. Par exemple, dans la même étude portant sur les HARSAH à travers le Canada, la majorité des hommes croyait que le sérotriage (50 %), le dévoilement/la discussion (66 %) et le dépistage régulier des ITS/du VIH (77 %) constituaient des stratégies efficaces de prévention du VIH tandis que seulement une minorité était d’avis que le fait de suivre une thérapie antirétrovirale (39 %), de surveiller régulièrement sa charge virale (38 %) et d’utiliser la prophylaxie pré-exposition (36 %) étaient des stratégies efficaces de prévention.13

Ces certitudes contredisent ce que nous savons au sujet de la transmission et de la prévention du VIH. Le traitement comme outil de prévention et la PrEP constituent des stratégies très efficaces de prévention du VIH si elles sont utilisées systématiquement et correctement. Le manque de sensibilisation à ces stratégies relativement nouvelles pourrait en partie expliquer la raison pour laquelle si peu d’HARSAH croyaient qu’elles étaient efficaces. Un examen récent des sites Web canadiens liés au VIH a démontré qu’une minorité d’entre eux contenait de l’information sur le traitement comme outil de prévention et sur la PrEP ou PPrE.14 Les données probantes pour appuyer l’affirmation que d’autres stratégies sont très efficaces sont moins convaincantes.

À l’avenir, pour réduire le nombre de transmissions du VIH attribuables aux personnes séropositives et qui ne connaissent pas leur statut VIH, nos messages de prévention du VIH devront :

  • Encourager les clients à remettre en question leur capacité à être certain de leur propre statut VIH et de celui de leur partenaire. Si un client est incertain de son statut sérologique, on devrait l’encourager à dévoiler son statut comme inconnu.
  • Encourager les clients à éviter de faire des suppositions au sujet de leur propre statut VIH et de celui de leur partenaire. Les encourager à discuter de sujets importants, comme le statut VIH, le dépistage et les antécédents sexuels, la période fenêtre et la prévention du VIH avant d’avoir des relations sexuelles. On devrait faire la promotion de la responsabilité partagée pour le dévoilement et la prévention du VIH (plutôt que de faire endosser toute la responsabilité aux personnes vivant avec le VIH).
  • Promouvoir l’adoption de stratégies très efficaces de prévention du VIH qui ne reposent pas sur le fait de connaître avec certitude le statut séronégatif d’une personne, comme les condoms externes et internes et la prophylaxie pré-exposition (PrEP). On devrait promouvoir ces options dans les cas où l'on est incertain du statut VIH de son partenaire.
  • Améliorer la sensibilisation quant aux nouvelles connaissances concernant le fait que les personnes vivant avec le VIH qui suivent un traitement efficace ne transmettent pas le VIH à leurs partenaires sexuels. Ainsi, on pourrait réduire la stigmatisation liée au VIH et les obstacles à la formation de relations sérodifférentes.
  • Faire la promotion du dépistage régulier du VIH afin de s’assurer qu’une personne vivant avec le VIH connaît son statut aussitôt après avoir été infectée. Le fait d’être au courant de son statut aide à améliorer les résultats pour la santé et à réduire les nouvelles transmissions de VIH. Le Guide pour le dépistage et le diagnostic de l’infection par le VIH de l’Agence de la santé publique du Canada recommande que les personnes s’adonnant à des « pratiques à risque élevé » subissent un test de dépistage du VIH au moins une fois par année. Les lignes directrices recommandent également des tests de dépistage du VIH plus fréquents pour les HARSAH ayant plusieurs partenaires et (ou) des relations sexuelles lorsqu’ils utilisent des drogues récréatives ou que leurs partenaires en utilisent (tout particulièrement de la méthamphétamine).

Références

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À propos de l’auteur

James Wilton est le coordonnateur du projet de prévention du VIH par la science biomédicale pour CATIE et termine actuellement sa maîtrise en santé publique, avec une spécialisation en épidémiologie, à l’Université de Toronto. Il a également obtenu un diplôme de premier cycle en microbiologie et immunologie de l’Université de la Colombie-Britannique (UBC).