Point de mire sur la prévention

Automne 2015 

Cyberespace et téléphones cellulaires : Les nouvelles frontières de la prévention du VIH auprès des hommes gais et bisexuels et des hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes

par Len Tooley

Au Canada, les taux de transmission du VIH chez les hommes gais et bisexuels et les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) demeurent stables et représentent environ la moitié de tous les nouveaux cas estimés d’infection par le VIH chaque année. Si les taux de transmission semblent généralement stables, les façons par lesquelles les hommes gais et bisexuels se rencontrent et socialisent sont en perpétuelle évolution. Dans ce contexte, les fournisseurs de service qui travaillent à la prévention du VIH doivent continuellement adapter leurs méthodes pour répondre aux réalités et besoins changeants de la population qu’ils desservent. C’est particulièrement le cas quand on parle de technologies comme les téléphones cellulaires et Internet. Ces dernières sont rapidement devenues un moyen prédominant pour les HARSAH – et en particulier les plus jeunes – de rencontrer d’autres hommes et de trouver des partenaires sexuels et de l’information sur la santé sexuelle. Face à cette situation, les fournisseurs de service ont de plus en plus recours à des interventions de santé en ligne par le biais d’Internet et d’autres technologies, afin de poursuivre le travail de prévention du VIH auprès des HARSAH.

Le présent article décrit et résume une revue systématique de la littérature portant sur la recherche en matière d’interventions de santé en ligne pour la prévention du VIH chez les HARSAH.

Changer les moyens de communication et de connexion

Les technologies modernes de communication comme les téléphones intelligents et Internet transforment la façon dont bien des gens communiquent, socialisent et trouvent de l’information. C’est particulièrement vrai dans le cas des hommes gais, bisexuels et autres HARSAH quand il s’agit de rencontrer des hommes, de trouver des partenaires sexuels et de chercher de l’information sur la santé sexuelle. C’est ce que démontrent clairement les résultats du sondage Sexe au présent. En 2011, plus de 80 % des jeunes HARSAH ont rapporté avoir utilisé Internet pour trouver un partenaire sexuel, et 75 % se sont servi de cet outil pour trouver des renseignements sur la santé sexuelle.1

En même temps, nous savons qu’en 2011, les HARSAH constituaient la moitié des nouveaux cas estimés d’infections par le VIH au Canada, et que ces hommes sont 71 fois plus susceptibles de contracter l’infection par le VIH que ceux qui n’ont pas de rapports sexuels avec d’autres hommes.2 Ces données font ressortir le besoin toujours présent d’interventions efficaces pour appuyer un plus grand recours aux tests de dépistage du VIH et au traitement de cette infection, et l’adoption et l’utilisation soutenue et correcte d’interventions favorisant la prévention du VIH.

Reconnaissant le rôle croissant d’Internet dans la vie des HARSAH et la pertinence accrue de cette observation sur les interventions de prévention du VIH, des chercheurs de l’École des sciences infirmières de l’Université Columbia ont mené une revue systématique de la littérature faisant état d’études sur les interventions sur Internet visant les HARSAH. Dans l’ensemble, ils ont noté que les interventions de proximité et d’information reposant sur des technologies comme les clavardoirs, les sites de réseautage social, les textos et les jeux interactifs peuvent être des outils efficaces pour augmenter le taux de tests de dépistage du VIH, réduire l’utilisation de méthamphétamine en cristaux et diminuer les comportements les plus susceptibles de mener à la transmission du VIH, comme le sexe anal sans condom. Des stratégies comme le recours à la prophylaxie pré-exposition (PrEP ou PPrE) et la prophylaxie post-exposition (PPE), ainsi que la réduction de la charge virale des partenaires séropositifs, n’ont pas été mesurées dans l’évaluation du risque, probablement parce qu’au moment où ces études ont été menées, l’efficacité de ces stratégies n’avait pas été clairement démontrée, ce qui laisse entrevoir des occasions stimulantes d’innovation et de recherche continues.3

Que sont les interventions de santé en ligne, et en quoi sont-elles pertinentes?

Le terme intervention de santé en ligne est un générique qu’on utilise pour décrire toute intervention de santé pratiquée par voie électronique.3 Ces interventions peuvent englober des outils en ligne, comme des vidéos, des jeux, des clavardoirs et des sites de réseautage social, de même que des textos (SMS) et des courriels. La recherche sur ce type d’intervention a montré qu’il peut être efficace pour une vaste gamme de maladies et de comportements sanitaires, par exemple le traitement des troubles liés à l’abus d’alcool4 et la prévention de l’obésité.5,6

Par le passé, le travail de proximité et les activités éducatives visant la prévention du VIH auprès des HARSAH prenaient la forme de rencontres individuelles et d’activités locales. Cela dit, les interventions de santé en ligne se révèlent tout aussi prometteuses en matière d’acceptabilité et d’intérêt pour les HARSAH, puisqu’elles sont accessibles partout et peuvent être utilisées en privé, ce qui peut aider à réduire la crainte de la stigmatisation liée au recours à ces types d’interventions, et rend ces dernières plus acceptables pour les hommes que les stratégies individuelles n’arrivaient pas à atteindre.7

Les interventions en ligne peuvent même avoir plus de chances d’atteindre les HARSAH courant un risque accru de contracter le VIH que les interventions en personne. Certaines études ont montré que les hommes gais qui trouvent des partenaires sexuels en ligne sont plus susceptibles de rapporter des comportements associés à un risque plus élevé de transmission du VIH8, manquent de connaissances de base au sujet du VIH, ont des questions au sujet du dépistage du VIH et ont l’impression générale que les ressources offertes dans leur communauté ne répondent pas à leurs besoins.9,10

Les interventions de santé en ligne réduisent-elles le risque que les HARSAH contractent le VIH?

Pour répondre à cette question, les auteurs ont mené une revue systématique des articles faisant état d’études portant sur ces types d’interventions.

Pour être incluses dans cette revue systématique, les études devaient remplir les critères suivants :

  • porter sur des interventions visant à modifier les comportements;
  • être axées sur la prévention ou le dépistage du VIH, et non sur son traitement;
  • avoir été publiées en anglais entre janvier 2000 et avril 2014;
  • être des études quasi expérimentales ou des essais contrôlés et randomisés (soit des études comptant un certain type de groupe témoin ou de comparaison);
  • mesurer des paramètres comportementaux; et
  • être axées sur les HARSAH d’âge adulte.3

Au total, 13 études répondaient à ces critères, et chacune a été évaluée à l’aide d’un outil permettant une évaluation approfondie de la qualité.

Voici certains renseignements cruciaux concernant les études incluses dans la revue systématique :

  • Les échantillons variaient considérablement sur le plan de la taille, qui allait de 52 participants à plus de 3902.
  • La majorité des études (69 %) avaient été menées aux États-Unis; parmi les autres endroits concernés, mentionnons le Pérou, l’Australie, Taïwan et Hong Kong.
  • La conception des études reposait dans la plupart des cas sur un cadre théorique (par exemple, les modèles des Valeurs de la santé et des Étapes du changement, la théorie de l’apprentissage social et du développement, ainsi que d’autres cadres théoriques).
  • La durée de la période d’intervention allait d’environ 15 minutes11 à six mois.9,12,13,14
  • Les paramètres mesurés (les changements de comportement souhaités) incluaient des indicateurs comme l’usage du condom, les taux de dépistage du VIH et les comportements sexuels à risque.

Quels types d’interventions se sont révélés efficaces?

Les études incluses dans la revue utilisaient diverses méthodes et divers sites d’intervention. Aucune des interventions n’était d’origine canadienne (et certaines ont eu lieu jusqu’à 7 ans avant l’analyse); par conséquent, ces études pourraient fournir des renseignements qui ne sont pas pertinents dans le contexte canadien actuel.

Vidéos en ligne

Des études ont utilisé des vidéos en ligne pour transmettre de l’information et présenter des reconstitutions dramatiques de situations ayant trait au VIH (comme la découverte qu’un ancien partenaire sexuel était séropositif). Les reconstitutions étaient suivies de segments d’information ou de scénarios potentiels illustrant comment faire face à la situation.

L’une des études, menée au Pérou, s’est penchée sur l’efficacité d’une vidéo de cinq minutes visant à motiver le spectateur à passer un test de dépistage du VIH et a comparé les résultats avec une intervention fondée sur de la documentation utilisée lors de campagnes antérieures de promotion du dépistage du VIH. Trois vidéos différentes ont été utilisées : une pour les HARSAH s’identifiant comme non gais, une pour les HARSAH s’identifiant comme gais et une pour les hommes transsexuels. La vidéo présentait différentes raisons invoquées par les HARSAH pour expliquer pourquoi ils n’avaient pas passé de test de dépistage du VIH (par exemple, la crainte ou le manque de confidentialité) et donnait des exemples d’hommes ayant surmonté ces obstacles. La vidéo créée pour les HARSAH s’identifiant comme non gais s’est révélée particulièrement efficace. Dans cette vidéo, un jeune homme découvre qu’un homme avec qui il a eu des relations sexuelles est séropositif, et après une période de choc et de confusion, il passe un test de dépistage du VIH dans un centre bien connu où il reçoit un résultat négatif et discute des avantages de se faire dépister. Les résultats ont montré que 62,5 % des hommes qui avaient vu cette vidéo ont déclaré avoir l’intention de passer un test de dépistage du VIH dans les 30 jours suivants, contre 15,4 % des hommes à qui on n’avait montré que de la documentation sur le sujet.15

Une autre étude, menée aux États-Unis, a comparé les résultats de participants qui avaient vu l’une de deux vidéos ou les deux – soit une vidéo dramatique (The Morning After)16 et un documentaire de cinq minutes (Talking about HIV)17 – aux résultats de participants qui avaient visité une page Web sur la prévention du VIH (HIVBigDeal.org) ou d’autres participants auprès desquels aucune intervention n’avait été effectuée. Au moment du suivi, 60 jours plus tard, la probabilité d’avoir dévoilé sa séropositivité au plus récent partenaire sexuel était 32 % plus élevée chez les hommes qui avaient visionné une vidéo par rapport aux hommes qui n’avaient fait l’objet d’aucune intervention. Chez les hommes séropositifs, la probabilité d’avoir des relations anales sans condom après avoir vu au moins une des deux vidéos était 62 % moins élevée par rapport à avant l’intervention. Dans le cas de partenaires sérodifférents, la probabilité qu’un homme séropositif ait des relations anales sans condom était 47 % moins élevée après avoir vu au moins une des deux vidéos par rapport à avant l’intervention.11

Modules et jeux éducatifs

Ces interventions reposaient sur une série de modules interactifs en ligne comprenant des vidéos, des questions à choix multiples, des outils d’auto-évaluation et d’autres exercices visant à sensibiliser les participants au risque de contracter le VIH et à fournir des occasions d’autoréflexion et à les amener à planifier des changements de comportements pour réduire le risque.

Dans le cadre de l’étude Sexpulse, menée aux États-Unis, on a créé un site Web complet où les participants passaient par de nombreux modules interactifs afin de créer un « tableau » de leur santé sexuelle. Chaque module portait sur un aspect différent de la santé sexuelle. Par exemple, on y trouvait une calculatrice de « bon sexe » qui calculait les probabilités d’avoir une rencontre sexuelle satisfaisante tout en illustrant le processus décisionnel entourant les rencontres; un gym virtuel où les hommes pouvaient explorer les préoccupations entourant l’image corporelle; une simulation de clavardage où les utilisateurs devaient analyser des scénarios de clavardage ambigu ou évasif; et un « périple introspectif » offrant aux participants l’occasion de cerner et d’illustrer les effets de réussites et déceptions passées. Les hommes randomisés pour recevoir l’intervention Sexpulse ont rapporté une réduction de 16 % des relations anales sans condom dans les trois mois suivant leur participation, en comparaison avec le groupe témoin qui n’avait pas fait l’objet d’interventions.18 Aucune différence n’a été observée après 12 mois, ce qui pointe vers une difficulté générale, soit celle de maintenir l’effet des interventions comportementales, c’est-à-dire la difficulté d’assurer un effet durable.

On a noté deux autres interventions par modules en ligne. Le programme Keep It Up! a été conçu pour les jeunes HARSAH ayant récemment reçu un résultat négatif à un test de dépistage du VIH.  L’intervention comprenait trois séances de deux heures à des intervalles d’au moins une journée. Les participants randomisés pour recevoir l’intervention ont affiché un taux de 44 % inférieur de rapports sexuels par voie anale sans condom pendant la période de suivi de 12 semaines comparativement aux hommes qui n’ont pas été randomisés pour faire l’objet de l’intervention mais avaient eu accès à de l’information sur le VIH et les ITS non interactives en ligne.7

Le projet Rural AIDS Prevention du Wyoming était unique en ce sens qu’il visait les HARSAH vivant en régions rurales. Il comprenait différents modules centrés autour de conversations animées par ordinateur entre des personnages ayant différents statuts quant au VIH entrecoupées de questions suscitant une autoréflexion. Les hommes qui ont participé au projet et qui avaient à ce moment au moins deux partenaires sexuels ont signalé une hausse significative dans l’utilisation de condoms pendant les rapports sexuels par voie anale (48 % avant l’intervention et 72 % après l’intervention).19

Le projet SOLVE (Socially Optimized Learning in Virtual Environments) était un jeu de simulation téléchargeable qui plongeait les jeunes HARSAH d’âge adulte et « à risque élevé » dans des scénarios virtuels (comme une soirée gaie privée ou une scène potentielle de sexe de groupe) et permettait à ces hommes de faire des choix différents et de voir les résultats potentiels. Les participants qui ont utilisé ce jeu ont rapporté une réduction plus marquée du sentiment de honte après l’intervention en comparaison avec les HARSAH du groupe témoin. Les auteurs avaient prédit que les réductions du sentiment de honte entraîneraient une diminution des rapports sexuels par voie anale sans condom. Or, une certaine diminution a bel et bien été notée, mais elle n’était pas significative sur le plan statistique.20

Textos et messages par courriel

Certaines interventions reposaient sur des textos (SMS) ou des courriels invitant les participants à modifier leurs comportements.

Dans une étude australienne, des cliniciens ont envoyé des textos à des patients qui avaient consulté une clinique de santé sexuelle afin de leur rappeler de revenir à la clinique pour d’autres tests. Parmi les hommes qui ont reçu ces rappels par textos, 64 % ont passé de nouveaux tests dans les neuf mois suivants, contre seulement 30 % des hommes du groupe témoin qui n’avaient pas reçu de textos.12

Dans le cadre de l’étude Project Tech Support, on envoyait un ou deux textos de soutien social et d’information sur la santé par jour pendant deux semaines pour encourager des hommes séronégatifs à réduire leur consommation de méthamphétamine. L’intervention a été une réussite : 49 % des participants ont rapporté une abstinence de méthamphétamine contre 13 % des hommes du groupe témoin. On a aussi noté une diminution des comportements sexuels à haut risque. Les participants ont signalé avoir eu des rapports sexuels par voie anale sans condom avec en moyenne 1,9 partenaire après l’intervention, comparativement à 4,4 partenaires dans les deux mois précédant l’intervention.21 Des réductions ont aussi été signalées dans le nombre de rencontres sexuelles après consommation de méthamphétamine et en général.

Un autre projet d’intervention, mené à Hong Kong, reposait sur l’envoi toutes les deux semaines de courriels contenant des renseignements et des discussions au sujet de la transmission du VIH, de la bonne utilisation des condoms, du dépistage du VIH, des « relations amoureuses et de l’amour » et du lien entre la consommation de drogues et les relations sexuelles. On n’a toutefois observé aucun changement de comportement en lien avec ce type d’intervention par rapport au groupe témoin qui recevait seulement de l’information éducative.14

Clavardoirs

Ce type d’intervention reposait sur la participation à des clavardoirs et visaient un changement de comportements.

Dans le projet CyBER/testing, un travailleur de proximité se joignait à un clavardoir gai de 9 h à 17 h, du lundi au vendredi. Toutes les 30 minutes, le travailleur affichait des renseignements sur le dépistage du VIH tout en se rendant accessible pour répondre à des questions.9 Les taux de recours à un test de dépistage signalés par les participants sont passés de 44,5 % avant l’intervention à près de 60 % après l’intervention.3

Réseautage social

Ce type d’intervention reposait sur des sites de réseautage social comme Facebook pour susciter des changements de comportements.

Dans le cadre de l’étude HOPE, 16 pairs responsables se sont portés volontaires pour partager de l’information sur Facebook avec des groupes de participants pendant 12 semaines. Les chercheurs ont créé quatre groupes Facebook fermés, dont deux étaient axés sur la santé générale et deux sur la santé en lien avec le VIH. Pour chaque groupe, quatre pairs ont été recrutés et formés pour partager de l’information par des messages, par clavardage et par l’affichage sur Facebook. Toutes les quatre semaines, tous les participants ont reçu un message leur offrant une trousse gratuite de dépistage du VIH leur permettant de se prélever eux-mêmes un peu de sang et de l’envoyer à un laboratoire pour analyse. Un nombre significativement plus élevé de participants du groupe recevant de l’information ayant trait précisément au VIH (44 %) ont suivi la suggestion et demandé qu’on leur envoie un test, comparativement aux participants du groupe témoin « recevant seulement des renseignements sur la santé générale » (20 %). En outre, 9 des 25 participants à l’intervention (36 %) qui avaient commandé un test l’ont effectué et ont envoyé leur échantillon de sang pour analyse, comparativement à 2 des 11 participants du groupe témoin (18 %).22

Répercussions sur le travail de première ligne

Il ressort clairement de cette revue systématique que les interventions de santé en ligne peuvent constituer un moyen efficace de promouvoir les changements de comportements chez les HARSAH courant un risque élevé de contracter le VIH. Ces données incitent à mener d’autres études sur ce type d’interventions dans divers contextes sociaux et géographiques canadiens afin de voir quelles méthodes sont les plus efficaces dans des contextes précis. Vu l’impact potentiel des interventions de santé en ligne, il s’agit d’un domaine prometteur pour la recherche visant l’évaluation de programmes canadiens en vue de démontrer leur efficacité et de fournir des modèles de programmes fructueux que les fournisseurs de service cherchant à étendre leurs activités de proximité par des interventions de santé en ligne pourraient adopter. L’étude Cruising Counts sur les activités de proximité en ligne et par appli visant à améliorer la santé sexuelle des HARSAH en Ontario est un exemple notoire de projet de recherche en cours au Canada.

De nombreux fournisseurs de service œuvrant auprès des HARSAH connaîtront déjà probablement les plateformes en ligne comme Grindr, Squirt et Manhunt, tous des sites virtuels de travail de proximité et d’éducation, et pourront trouver que les études incluses dans la revue systématique fournissent la preuve de l’efficacité de ces interventions. Les interventions de santé en ligne peuvent être mises en œuvre de nombreuses façons grâce à une vaste gamme d’outils technologiques (des textos à la réalité virtuelle) pour « rencontrer les hommes là où ils se trouvent ». Ces interventions offrent d’excellentes occasions pour les travailleurs de proximité et autres fournisseurs de service d’amplifier et de prolonger d’autres efforts de prévention afin d’en augmenter l’impact.

Les auteurs de la revue systématique notent un besoin urgent de poursuivre les efforts d’évaluation des stratégies de santé en ligne pour la prévention du VIH chez les HARSAH. Ils font particulièrement ressortir le besoin d’études ayant recours à ces interventions dans le cadre de projets de recherche de plus longue durée et de plus grande envergure afin d’évaluer si ces interventions ont des effets bénéfiques à long terme.  

Évaluation de la qualité des interventions

Les auteurs de la revue ont utilisé un système de cotation élaboré par la direction de recherche sur la prévention du VIH/sida des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis.23,24 Le système évalue les interventions en regard de sept domaines ou caractéristiques différents. Chaque étude s’est vue accorder une cote en fonction de ce qui suit :

  • Représentativité : Qualité de la description par les auteurs de la population étudiée.
  • Biais et confusion : L’étude a tenu compte de facteurs comme les données démographiques, d’autres interventions pouvant avoir contribué aux résultats et l’observance (le pourcentage de participation à l’intervention de chaque sujet).
  • Description de l’intervention : L’intervention était suffisamment bien décrite pour pouvoir être recréée.
  • Résultats et suivi : Les auteurs de l’étude ont bien expliqué comment ils allaient évaluer si l’intervention avait atteint ses objectifs et si la population de l’étude était bien suivie, de sorte que peu de participants étaient perdus de vue au suivi.
  • Analyse statistique : Les auteurs ont choisi les bonnes méthodes d’analyse des résultats et les ont décrites de façon claire.
  • Force des données : Non seulement l’intervention devait avoir un impact positif mesurable, mais cet impact devait être significatif sur le plan statistique (autrement dit, le hasard ne pouvait à lui seul expliquer la modification des comportements des participants).
  • Équivalence des groupes : Les chercheurs avaient prévu au moins un groupe témoin/de comparaison bien défini et avaient bien expliqué comment les participants étaient répartis dans les différents groupes.23,24

La qualité des 13 articles inclus dans la revue systématique variait, les cotes de qualité allant de 49,4 % à 94,6 %, et aucune étude n’a satisfait à tous les critères.3

Qu’est-ce qu’une revue systématique?

Les revues systématiques sont des outils importants quand il s’agit d’orienter la création de programmes fondés sur les preuves. Une revue systématique est un résumé critique de toutes les données publiées sur un sujet précis. Par un processus rigoureux, on repère toutes les études en lien avec une question de recherche précise. Les études pertinentes peuvent ensuite être évaluées sur le plan de la qualité et leurs résultats résumés afin d’en dégager et d’en présenter les principaux résultats et les limites. Si les études incluses dans une revue systématique comprennent des données numériques, ces données peuvent être regroupées de manière stratégique pour calculer des valeurs cumulées estimatives. Le regroupement de données pour produire des estimations cumulées peut aider à dresser un meilleur portrait général de la situation étudiée.

Références

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À propos de l’auteur

Len Tooley est le coordonnateur de l’équipe nationale d’un projet de recherche national de cinq ans à méthodes mixtes intitulé « HIV Prevention for Gay and Bisexual Men: A Multisite Study and Development of New HIV Prevention Interventions » mené par le laboratoire de prévention du VIH de l’Université Ryerson. Avant d’occuper cette fonction, Len a travaillé à titre de coordonnateur du projet de santé sexuelle des hommes gais chez CATIE. Ce projet vise à simplifier le renforcement des capacités et le transfert de connaissances au sein des fournisseurs de service canadiens œuvrant auprès des hommes gais/bisexuels/queer/bispirituels. Il est également conseiller en VIH/sida et santé sexuelle à la Hassle Free Clinic, à Toronto, en Ontario.