Point de mire sur la prévention

Automne 2013 

Points de vue des premières lignes : Dépistage systématique et ciblé

Nous avons discuté avec des personnes issues de quatre organisations de stratégies de dépistage du VIH.

Thomas Haig

De nombreuses autorités sanitaires au Canada tentent d’élargir l’accès au dépistage du VIH. Y a-t-il, dans votre région, des approches ou des pratiques de dépistage fructueuses que vous aimeriez partager?

Le projet SPOT serait l’un des principaux exemples. Implanté en 2009, ce projet vise à augmenter l’accès au dépistage auprès des hommes gais et d’autres hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes à Montréal. Bien que nous sachions que le dépistage en milieu clinique convient bien à certaines personnes, le projet SPOT est né du constat que pour une raison ou une autre, bon nombre d’individus ne sont pas enclins à se faire dépister dans les cliniques. SPOT nous a permis de créer un site de dépistage dans un milieu communautaire non médicalisé. Le projet nous aide aussi à renforcer le rôle que peut jouer le dépistage comme stratégie de prévention.

L’une de nos innovations a été d’intégrer des intervenants communautaires à une équipe de dépistage. Au Québec, les services de dépistage sont habituellement assurés par des infirmiers ou des infirmières ou des médecins. À SPOT, nous avons été en mesure d’impliquer les intervenants communautaires à une nouvelle offre de services où ils jouent un rôle actif. En fait, l’intervenant est responsable de la composante « counseling », tandis que les infirmiers ou les infirmières s’occupent principalement du dépistage. C’est la première fois que des intervenants communautaires assument ce rôle au Québec.

Lors de la recherche menée à SPOT, nous avons comparé cette approche au modèle plus typique d’un infirmier travaillant seul. Nous avons offert les deux types d’intervention et les avons comparés. Nous avons pu démontrer que l’approche d’équipe était aussi efficace qu’un infirmier ou une infirmière travaillant seul(e). Parfois c’était plus efficace, notamment dans le cas d’hommes dont les pratiques sexuelles les exposent à un risque accru, qui étaient plus susceptibles de revenir se faire dépister après trois mois si leur dépistage initial à SPOT avait été offert par le tandem composé d’un intervenant et d’un infirmier ou d'une infirmière.

Nous avons également comparé le dépistage en milieu communautaire avec une offre de service plus typique en milieu clinique. Pendant la première phase du projet, nous avons offert la même intervention dans notre site communautaire et dans deux cliniques médicales. Notre recherche a démontré que l’offre de service en milieu communautaire était aussi efficace que celle en milieu clinique. Par ailleurs, le site communautaire a attiré une plus grande proportion de participants provenant de certains groupes tels que les hommes de moins de 30 ans et les personnes nées à l’extérieur du Canada.

Certains experts perçoivent le counseling avant/après le test comme étant un obstacle au dépistage pour certains clients, surtout dans le contexte du dépistage systématique. Quelle est votre opinion à ce sujet?

J’aurais tendance à être d’accord qu’il faut privilégier une approche plus nuancée en matière de counseling au lieu d’une approche à l’emporte-pièce. J’aurais cependant quelques réserves s’il s’agit d’un virage vers la rationalisation du dépistage motivé par l’idée que le counseling est un problème agaçant dont nous voulons simplement nous débarrasser. Cela pourrait mener à l’adoption de modèles de dépistage systématique qui ne sont pas nécessairement souhaitables et qui ne fonctionneront peut-être pas très bien.

Sans doute, il est possible de retrouver des gens dans la communauté gaie qui ont des comportements à risque mais qui sont déjà bien renseignés sur les enjeux, donc la proposition d’implanter une approche en counseling simplifiée et rationalisée a quelque fondement, surtout lorsqu’il s’agit d’encourager une personne à revenir se faire tester à nouveau dans trois ou six mois. Je suis tout à fait d’accord qu’il faut améliorer la façon dont nous effectuons le counseling mais j’aimerais que cela se produise de manière tempérée. Nous devons en même temps briser le mythe voulant que le counseling soit un problème qu’il faut éviter à tout prix.

L’amélioration du counseling qui accompagne le dépistage du VIH et des ITS fait partie des principaux objectifs du projet SPOT. Lors de la prochaine phase de la recherche, nous réaliserons une évaluation d’un type de counseling fondé sur l’approche de l’entretien motivationnel. Il s’agit d’une méthode qui, contrairement au counseling traditionnel, met davantage l’accent sur le client. L’approche motivationnelle vise à aider les participants à déterminer eux-mêmes les changements qu’ils souhaitent apporter et les stratégies à adopter pour y arriver. Les données très préliminaires dont nous disposons portent à croire que l’approche de l’entretien motivationnel pourrait s’avérer plus efficace que le counseling traditionnel et la recherche à venir nous permettra de dresser un tableau plus complet à cet égard.

De façon générale, il me semble important de réitérer la pertinence du counseling. Les participants que nous rencontrons à SPOT disent souvent que le counseling est important pour eux. Bon nombre nous ont dit que leur toute première occasion d’avoir une conversation en profondeur sur leur vie intime et leur santé sexuelle avec un professionnel de la santé était lorsqu’ils sont venus à SPOT pour se faire dépister. Ce n’est pas nécessairement un besoin chez tous les membres de la communauté, mais le counseling semble être un élément crucial pour une proportion importante d’hommes.

Dans certaines régions, les autorités sanitaires recommandent d’offrir un test de dépistage du VIH dans le cadre des soins de santé courants pour tous les adultes. Croyez-vous qu’il s’agit d’une option valable pour votre communauté? Quels en sont les avantages et les inconvénients?

Je crois que cela comporte à la fois des avantages et des inconvénients. L’un des avantages serait la déstigmatisation du VIH. Il faut reconnaître à quel point il peut être difficile, tant pour le patient que pour le professionnel de la santé, d’aborder les risques associés à l’infection au VIH. À cet égard, le dépistage systématique pourrait être un pas dans la bonne direction. Toutefois, si cette approche est adoptée principalement afin d’éliminer le besoin de parler de la santé sexuelle et de réduire ainsi la gêne que peuvent ressentir les professionnels de la santé, alors ce serait un pas dans la mauvaise direction.

Il faut aussi tenir compte de tout ce qui survient après un diagnostic. Le dépistage systématique pourrait faire augmenter le nombre de diagnostics, mais si les personnes qui reçoivent un diagnostic de séropositivité n’ont pas une prise en charge médicale adéquate ou si l’obtention d’un diagnostic finit par être une expérience négative pour elles, nous risquons de créer de nouveaux problèmes.

Je crois qu’il serait utile d’élargir nos définitions de « dépistage systématique » et « dépistage de routine ». Ces termes renvoient à l’idée de dépister systématiquement l’ensemble de la population, mais il est tout aussi important de renforcer les pratiques de dépistage dans le cadre des stratégies de dépistage ciblées. Il faut notamment intensifier les initiatives d’éducation communautaire visant l’adoption d’habitudes de dépistage chez les hommes gais et les HARSAH dont les comportements les exposent à un risque élevé d’infection. Les approches en counseling que nous avons élaborées à SPOT visent justement à renforcer chez les participants une perception du dépistage comme étant une habitude importante pour leur propre santé et bien-être. Je trouve que ces idées sont tout aussi importantes que les concepts plus typiques de dépistage de routine.

Ken English et Frank McGee

De nombreuses autorités sanitaires au Canada tentent d’élargir l’accès au dépistage du VIH. Y a-t-il, dans votre région, des approches ou des pratiques de dépistage fructueuses que vous aimeriez partager?

En Ontario, la clinique Hassle Free de Toronto offre à ses clients, depuis la fin des années 80, un test de dépistage anonyme du VIH, étant donné qu’il y avait une demande de la part des personnes qui craignaient être séropositives. En 1992, le gouvernement de l’Ontario a introduit un programme de dépistage anonyme à l’échelle de la province.

Les analyses des taux de dépistage et de positivité enregistrés lors du programme provincial de dépistage anonyme ont indiqué que le dépistage anonyme démontrait de façon cohérente des taux considérablement plus élevés de positivité que le dépistage nominal (un taux d’environ 4 contre 1). En fonction de ces analyses, nous avons doublé le nombre de sites de dépistage qui est passé à 50 en 2007. À peu près à cette époque, Santé Canada a homologué le seul site de dépistage rapide du VIH aux points de service du pays, et nous avons choisi de l’incorporer à notre programme élargi de dépistage anonyme en 2008. Notre décision d’incorporer le dépistage rapide aux points de service à nos sites de dépistage anonyme se fondait sur les preuves suggérant que le programme de dépistage anonyme attirait les clients à risque élevé, et nous estimions que la disponibilité du dépistage rapide aux points de service pourrait encourager davantage les clients à risque élevé à subir un test de dépistage. Les plus récentes analyses que nous avons menées sur le dépistage rapide aux points de service indiquent que le programme dénombre un taux plus élevé de séropositivité, d’environ 3 contre 1. Il est également important de mentionner qu’en Ontario, nous avons pris des dispositions pour que le counseling pré et post test soit obligatoire dans tous nos sites de dépistage anonyme et de dépistage rapide aux points de service.

En plus de la distribution de tests de dépistage anonyme et aux points de service, nous travaillons avec la communauté et les intervenants pour faire la promotion du dépistage de proximité ciblée chez les populations prioritaires et nous avons connu du succès dans la promotion du dépistage auprès des hommes gais et des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HARSAH) et par l’entremise d’un organisme correctionnel. La campagne éclair de dépistage des HARSAH de 2011/12, qui avait fait appel à une campagne multimédia et des sites de dépistage élargis pour une durée limitée, s'étendant sur 12 semaines, avait réussi à attirer plus de 1 000 personnes prêtes à subir un test de dépistage et avait obtenu un taux de positivité de 2 %. Notre initiative de dépistage rapide aux points de service dans un organisme correctionnel avait réussi à attirer un nombre considérable (40 %) de personnes subissant pour la première fois un test de dépistage du VIH.

Certains experts perçoivent le counseling avant/après le test comme étant un obstacle au dépistage pour certains clients, surtout dans le contexte du dépistage systématique. Quelle est votre opinion à ce sujet?

De façon intéressante, une part de la raison d’être du dépistage simplifié ou normalisé est qu’il est vu comme un obstacle pour les fournisseurs de soins qui sont soit trop occupés pour offrir du counseling exhaustif, soit inconfortables à discuter de certains aspects de la santé sexuelle. Nous savons pourtant que le counseling pré et post test peut être complété en 15 à 20 minutes, et même plus rapidement si le fournisseur entretient une relation continue avec le client. Quand même, le counseling pré et post test s’assure que non seulement un consentement éclairé est obtenu avant le dépistage, mais que l’évaluation des risques est aussi effectuée pendant le counseling, ce qui peut aider à cibler la discussion sur la réduction des risques et l’adapter aux besoins les plus pertinents du client – chose tout particulièrement importante lorsque vous avez à annoncer un résultat positif au VIH. Par exemple, ce ne serait pas très utile de discuter de la réduction des risques pour les hétérosexuels avec un homme gai. De plus, en l’absence de counseling, il pourrait être difficile d’établir les besoins spécifiques d’un client et de s’assurer que ce dernier est bien aiguillé.

Des études démontrent que l’annonce d’un diagnostic positif au VIH constitue un moment décisif dans la vie d’une personne avec le VIH et qui a des ramifications sur le bien-être psychologique des personnes vivant avec le VIH. Des études suggèrent également que cette étape reçoit une note très médiocre. Donc, de notre point de vue en Ontario, nous encourageons toutes les personnes subissant des tests de dépistage du VIH à utiliser les lignes directrices pour le counseling pré et post test du ministère de la Santé et des Soins de longue durée et, à cette fin, nous les avons distribuées en 2008 aux praticiens en soins de santé partout dans la province.

Dans certaines régions, les autorités sanitaires recommandent d’offrir un test de dépistage du VIH dans le cadre des soins de santé courants pour tous les adultes. Croyez-vous qu’il s’agit d’une option valable pour votre communauté? Quels en sont les avantages et les inconvénients?

L’épidémiologie du VIH en Ontario a démontré de façon constante que l’épidémie de VIH se concentrait au sein de populations spécifiques à risque élevé (populations d’hommes gais/HARSAH, de personnes d’origine africaine, caribéenne, d’Ontariens noirs, d’Autochtones, de consommateurs de drogue injectable et de femmes à risque plus élevé). Notre approche a par conséquent été de centrer nos ressources sur le dépistage, là où l’épidémie fait rage. D’ailleurs, l’Ontario effectue beaucoup de tests de dépistage au sein de la population générale, la plupart par l’entremise des cabinets de médecins. Nous effectuons un peu moins de 600 000 tests de dépistage par année pour diagnostiquer environ 1 000 personnes.

Pour élargir l’accès au dépistage systématique, il faut présupposer que les personnes présentant des risques plus élevés au VIH consultent des fournisseurs de soins ou qu’elles commenceraient à le faire d’une manière ou d’une autre. Nous savons cependant que ces individus se trouvent être des personnes provenant de nos communautés les plus marginalisées et qu’elles ont historiquement une grande méfiance du système de santé. C’est pourquoi notre approche a été de faire la promotion du dépistage par l’entremise des cliniques communautaires et des organismes de lutte contre le sida et d’inclure un solide volet axé sur le soutien. En conclusion, même si certaines études suggèrent que le dépistage du VIH est rentable à long terme au sein des communautés où il y a un taux de positivité de 0,1 %, les analyses ne tiennent pas compte des coûts associés au démarrage du dépistage élargi. Par exemple, si l’Ontario avait incorporé le dépistage du VIH dans les examens médicaux de routine (les examens médicaux annuels ne sont plus offerts systématiquement en Ontario), il aurait dû développer les infrastructures pour le dépistage afin d’accommoder environ 3 millions de tests de dépistage du VIH par année.

Carol Major

De nombreuses autorités sanitaires au Canada tentent d’élargir l’accès au dépistage du VIH. Y a-t-il, dans votre région, des approches ou des pratiques de dépistage fructueuses que vous aimeriez partager?

En Ontario, le Bureau de lutte contre le sida et le Réseau ontarien de traitement du VIH (ROTV) organisent une conférence annuelle sur le dépistage du VIH à l’intention des personnes qui effectuent des tests de dépistage anonymes et aux points de service, et d’autres centres offrant des services de santé sexuelle ou de réduction des méfaits qui fournissent du counseling et des tests de dépistage pour le VIH. Cette activité d’échange de connaissances fournit aux participants les toutes dernières données disponibles sur le dépistage du VIH, des séances de perfectionnement des compétences, et des occasions de faire connaître des initiatives et des pratiques exemplaires locales. Un des faits saillants de l’événement de cette année a été la découverte du travail d’intervention de proximité du Service de santé publique de la région de Niagara auprès des clients itinérants. L’infirmière de santé publique Stacey Allegro a consulté plus de 50 organismes ainsi que d’éventuels clients en vue d’élaborer un programme d’intervention de proximité qui soit novateur et efficace pour les clients vulnérables. Dans la première année du programme, elle a eu plus de 2000 contacts avec des clients, que ce soit dans le fourgon mobile, à des centres sans rendez-vous, dans des refuges et au domicile des clients. Les services fournis comprennent, entre autres, la réduction des méfaits, l’échange de seringues, les premiers soins, la vaccination, ainsi que du counseling et des tests de dépistage pour le VIH, l’hépatite B et l’hépatite C.

Pour plus de détails sur la conférence de cette année, cliquer ici.

Certains experts perçoivent le counseling avant/après le test comme étant un obstacle au dépistage pour certains clients, surtout dans le contexte du dépistage systématique. Quelle est votre opinion à ce sujet?

Selon moi, chaque test de dépistage offre une occasion de sensibilisation, et le counseling avant et après le test est essentiel. Après tout, la plupart des clients s’avèreront séronégatifs et il est important qu’ils comprennent quels comportements augmentent leur risque d’infection au VIH et comment réduire ce risque.

Dans certaines régions, les autorités sanitaires recommandent d’offrir un test de dépistage du VIH dans le cadre des soins de santé courants pour tous les adultes. Croyez-vous qu’il s’agit d’une option valable pour votre communauté? Quels en sont les avantages et les inconvénients?

Pour l’instant, il me semble que cette approche ne serait pas rentable dans notre environnement. Les ressources seraient utilisées à meilleur escient si on se concentrait davantage sur les programmes ciblés et les initiatives d’intervention de proximité visant à attirer les personnes qui courent le plus grand risque d’infection au VIH. Le counseling et des tests de dépistage appropriés peuvent permettre de repérer les personnes séropositives et de leur offrir les soins et le soutien dont elles ont besoin, tout en donnant aux personnes à risque les outils et ressources nécessaires pour prévenir l’infection au VIH. La seule situation où le dépistage « systématique » peut s’avérer bénéfique est dans les communautés à prévalence élevée (supérieure à 0,2 %). Toutefois, étant donné qu’il s’agit de communautés vulnérables, le counseling avant et après les tests de dépistage est particulièrement important dans le cadre d’une stratégie de prévention.

Afshan Nathoo

De nombreuses autorités sanitaires au Canada tentent d’élargir l’accès au dépistage du VIH. Y a-t-il, dans votre région, des approches ou des pratiques de dépistage fructueuses que vous aimeriez partager?

Dans le cadre du projet pilote STOP HIV/AIDS en Colombie-Britannique, la ville de Vancouver a déployé des efforts considérables pour améliorer l’accès à des tests de dépistage, à des traitements et à des services de soutien en vue de réduire la transmission du VIH. Dans le cadre de l’initiative de dépistage en soins actifs, notamment, la première du genre au Canada, un test de dépistage du VIH a été offert systématiquement à tous les patients lors d’analyses sanguines courantes à l’hôpital. 

L’instauration du dépistage systématique du VIH dans quatre hôpitaux de Vancouver a nécessité le soutien et la participation active des dirigeants médicaux et opérationnels, le soutien des laboratoires, de lignes directrices simplifiées sur le consentement, des efforts de sensibilisation soutenus menés à grande échelle, ainsi qu’un processus de suivi délégué. Ce dernier élément était essentiel pour offrir des tests de dépistage du VIH dans un contexte où les médecins n’ont pas une relation clinique à long terme avec le patient, et a permis de s’assurer que tous les patients qui ont obtenu un résultat positif ont été aiguillés vers des soins et des services de soutien en temps opportun.

Les résultats de l’initiative démontrent la faisabilité du dépistage dans ce contexte, une acceptation massive par les patients (94 % d’entre eux ont accepté de subir un test de dépistage quand ce dernier était offert par un résident ou un médecin) et la rentabilité –avec un rendement environ quatre fois supérieur au seuil de rentabilité pour le dépistage systématique du VIH. De plus, le stade de la maladie au moment du diagnostic pour cette population de patients variait d’une infection aiguë à une maladie à un stade avancé. Le contexte des soins actifs permettait non seulement de tester des patients qui n’avaient jamais subi de test de dépistage, mais aussi d’offrir une occasion de dépistage supplémentaire à ceux qui subissent des tests de façon régulière.

Certains experts perçoivent le counseling avant/après le test comme étant un obstacle au dépistage pour certains clients, surtout dans le contexte du dépistage systématique. Quelle est votre opinion à ce sujet?

En C.-B., notre modèle de dépistage est demeuré relativement stable, malgré une épidémie changeante et les progrès réalisés dans le traitement du VIH. Si l’objectif du traitement comme outil de prévention est de favoriser le diagnostic précoce et une amorce précoce du traitement, alors nous devons absolument, au préalable, réexaminer ou élargir notre paradigme de dépistage.

Une approche de dépistage simplifiée est nécessaire pour aborder les divers obstacles, notamment l’incapacité de certains clients et fournisseurs d’évaluer avec exactitude le risque d’exposition au VIH, le temps limité dont disposent les fournisseurs pour effectuer des évaluations du risque, la crainte de stigmatisation et de discrimination, et la gêne liée à la discussion sur les tests de dépistage du VIH. On ne peut surestimer l’importance d’un diagnostic précoce. Le counseling préliminaire ne devrait donc pas constituer un obstacle à un test de dépistage capable de sauver une vie. Tout comme pour n’importe quelle intervention médicale, pendant le consentement verbal, on devrait informer les patients que le test de dépistage du VIH leur est recommandé dans le cadre des soins courants et leur donner l’occasion de refuser de subir le test.

Cela dit, le counseling préliminaire continue d’être un important élément du dépistage dans certains cadres, surtout chez les populations clés dont on sait qu’elles courent un risque élevé d’exposition au VIH. La question n’est donc pas de savoir s’il faut privilégier le dépistage systématique ou ciblé, ou fournir ou non du counseling avant le test, mais plutôt de savoir quel est le cadre approprié qui permettrait d’adopter des approches personnalisées à la fois pour les patients et les fournisseurs, en fonction des besoins du patient? Un équilibre entre le maintien des droits du patient, la prestation de soins axés sur le patient et la prise en compte des contraintes de temps dans les milieux cliniques sont des éléments cruciaux à considérer dans l’élaboration de lignes directrices sur le dépistage.

Dans certaines régions, les autorités sanitaires recommandent d’offrir un test de dépistage du VIH dans le cadre des soins de santé courants pour tous les adultes. Croyez-vous qu’il s’agit d’une option valable pour votre communauté? Quels en sont les avantages et les inconvénients?

Les diagnostics tardifs et les nombreuses occasions ratées de diagnostic précoce sont d’importantes préoccupations dans notre population. Entre 2009 et 2011, à Vancouver, 47 % des patients ayant un compte de CD4 inférieur à 350 avaient visité une salle d’urgence ou avaient reçu des soins actifs dans un centre interne ou une clinique externe avant le diagnostic. Le dépistage systématique chez tous les adultes permet donc d’améliorer le diagnostic précoce du VIH et de minimiser les occasions ratées de diagnostic plus précoce. Le dépistage systématique peut aussi aider à normaliser le dépistage du VIH et à réduire la stigmatisation et la discrimination associées au VIH.

L’infection au VIH répond à tous les critères établis par l’Organisation mondiale de la santé pour déterminer quand envisager d’offrir des tests de dépistage de façon systématique. À Vancouver, le dépistage systématique est une initiative rentable, affichant une prévalence de diagnostic de 12,1/1000, ce qui est bien supérieur au seuil de prévalence (2/1000) utilisé par le Royaume-Uni pour déterminer s’il y a lieu d’offrir des tests de dépistage de façon systématique. Il reste encore à déterminer quels groupes d’âge cibler ainsi que la fréquence des tests; des lignes directrices provinciales sont toutefois en train d’être élaborées en C.-B. d’après l’évaluation du projet STOP HIV/AIDS.

Bien que la disponibilité accrue du dépistage soit encourageante, un suivi de santé publique plus efficace et la réduction des importants obstacles socioéconomiques à l’observance du traitement sont essentiels au succès d’une stratégie globale de lutte contre le VIH/sida.

Article connexe

Pour en savoir plus des stratégies de dépistage du VIH, consultez Dépistage systématique et ciblé.

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