Les personnes vivant avec le VIH peuvent transmettre le VIH à d'autres personnes par le biais de rapports sexuels non protégés à tout moment de leur vie. Toutefois, des données récentes laissent croire qu'un nombre disproportionné de transmissions du VIH — peut-être même plus de la moitié — auraient comme source des personnes dont l'infection par le VIH remonte à quelques mois seulement.1^,2 Dans le présent article, nous explorons pourquoi les personnes récemment infectées par le VIH sont plus susceptibles de transmettre le virus et comment nous pouvons aider à prévenir ces transmissions.

Que se passe-t-il dans le corps après l'infection par le VIH ?

Afin de comprendre pourquoi les personnes récemment infectées sont plus susceptibles de transmettre le VIH à d'autres personnes, nous devons examiner ce qui se passe dans leur corps après l'infection.

Dans la période suivant l'infection par le VIH, le virus se met à se répliquer très vite et la quantité de virus dans le corps et les liquides corporels (sang, sperme, liquides vaginaux et rectaux) augmente rapidement. Cette période est éprouvante pour certaines personnes, car l'infection peut causer de la fièvre, de la fatigue, des sueurs nocturnes, des maux de tête, de la diarrhée, des maux de gorge et/ou des éruptions cutanées. Ces symptômes apparaissent généralement environ deux semaines après l'infection.3 Il faut cependant souligner que certaines personnes qui contractent le virus n'éprouvent aucun symptôme durant cette période.

Quelques semaines après l'infection, le système immunitaire commence à se battre contre le virus. Un élément important de cette réponse immunitaire réside dans la production d'anticorps anti-VIH; il s'agit de petites protéines fabriquées par des cellules immunitaires, qui peuvent détruire le VIH et l'empêcher de se multiplier. Une fois que la production d'anticorps anti-VIH a commencé, la réplication virale ralentit et la quantité de virus dans le corps (également appelée charge virale) diminue graduellement. Malheureusement, les anticorps sont incapables de maîtriser intégralement l'infection au VIH.

La production d'anticorps ne commence pas tout de suite après l'infection, et le temps que met le système immunitaire à en produire varie d'une personne à l'autre. Chez la plupart des personnes, il est possible de détecter des anticorps anti-VIH dans le sang environ 34 jours après l'infection, mais cela peut prendre jusqu'à trois mois dans certains cas.4 La présence d'anticorps dans le sang marque la fin de la première phase de l'infection au VIH , soit l'infection aiguë, et le début de la prochaine phase, l'infection chronique.

La quantité de VIH dans les liquides corporels atteint ses plus hauts niveaux durant la phase aiguë de l'infection. Lorsque la production d'anticorps débute, la charge virale diminue lentement, mais ne se stabilise à un niveau plus faible que jusqu'à six mois après l'infection.5^,6^,7^,8^,9^,10

Pourquoi un nombre disproportionné de transmissions du VIH ont-elles comme source des personnes qui en sont à une phase récente de l'infection?               

Infectiosité accrue

La charge virale élevée des personnes récemment infectées est le principal facteur biologique qui explique pourquoi elles sont plus susceptibles de transmettre le VIH. Plus la charge virale est élevée, plus le risque de transmission du VIH lors des rapports sexuels non protégés augmente. Les chercheurs estiment que le risque de transmettre le VIH lors d'un seul acte sexuel non protégé est 26 fois plus élevé durant les trois premiers mois suivant l'infection, comparativement aux mois et aux années ultérieurs."10"^,11

 Comportements à risque élevé plus fréquents

Il ne suffit pas d'avoir une charge virale élevée pour transmettre le VIH à quelqu'un d'autre; la personne récemment infectée doit aussi participer à des activités qui favorisent la transmission du virus, telles les relations sexuelles non protégées. Malheureusement, les personnes qui ont contracté récemment le VIH sont plus susceptibles d'avoir des comportements à risque élevé que les personnes qui vivent depuis plus longtemps avec le virus.12^,13^,14^,15 Ce phénomène a deux explications possibles. D'abord, les personnes récemment infectées sont plus susceptibles d'avoir des relations à risque élevé parce que c'est de cette façon qu'elles ont contracté l'infection. Ensuite, beaucoup de personnes récemment infectées ne sont pas au courant de leur statut VIH et risquent donc de ne pas se rendre compte de l'importance du sécurisexe.

Réduire le nombre de transmissions attribuables aux personnes récemment infectées : obstacles et solutions

Puisque les personnes récemment infectées sont à l'origine d'un grand nombre de transmissions du VIH, il est essentiel de reconnaître ces personnes et de les aider à réduire les risques de passer le virus à d'autres personnes, afin de favoriser la prévention du VIH. La recherche nous montre que les personnes qui connaissent leur statut VIH et qui ont accès à des services de soins et de prévention prennent des mesures pour réduire les risques de transmission du VIH."12"

Il peut être difficile de reconnaître les personnes récemment infectées par le VIH à cause de deux obstacles importants :

1.      faible taux de dépistage du VIH au Canada

2.      limitations de certains tests de dépistage

En raison de ces obstacles, beaucoup de personnes récemment infectées ignorent qu'elles ont contracté le virus, et leurs partenaires aussi. Elles risquent donc de poursuivre leurs comportements à risque élevé tant que leur infection au VIH n'est pas diagnostiquée.

Votre organisme a peut-être un rôle à jouer pour surmonter ces obstacles et reconnaître les personnes récemment infectées afin qu'elles réduisent les risques de transmettre le VIH à d'autres personnes.

Obstacle : faible taux de dépistage du VIH

On estime que 26 % des personnes séropositives au Canada ne savent pas qu'elles sont infectées,16 et beaucoup d'entre elles n'apprennent leur diagnostic que plusieurs années après avoir contracté le virus.17^,18 À cause du faible taux de dépistage du VIH au Canada, la plupart des personnes récemment infectées traversent probablement la phase de l'infection au VIH où leur charge virale est la plus élevée sans se faire tester pour le VIH.

Les personnes récemment infectées ne seraient pas enclines à se faire tester pour plusieurs raisons. En premier lieu, malgré leur participation à des activités à risque, beaucoup de ces personnes ne pensent pas courir le risque de contracter le VIH. En deuxième lieu, il n'y a pas de signes qui permettent de conclure définitivement qu'une personne a contracté le VIH. Les symptômes qui suivent l'infection ne touchent que certaines personnes et ne sont pas spécifiques à l'infection au VIH. Ainsi, beaucoup de personnes qui éprouvent ces symptômes risquent de les confondre avec ceux d'une autre maladie et ne se font pas tester pour le VIH. Il faut aussi souligner qu'il existe plusieurs barrières qui risquent d'empêcher certaines personnes de se faire tester même si elles se croient à risque. Ces barrières comprennent la stigmatisation et la discrimination, la criminalisation du VIH et d'autres obstacles à l'accès au dépistage et aux services de santé.

Solutions

• Il faut des campagnes éducatives et de sensibilisation pour mieux faire comprendre les risques d'infection et les symptômes associés à une récente infection par le VIH. On doit encourager les gens à se faire tester s'ils ont des comportements qui les mettent à risque de contracter le VIH ou s'ils présentent des symptômes (fièvre, fatigue, sueurs nocturnes, maux de tête, diarrhée, maux de gorge et/ou éruptions cutanées) à la suite d'une exposition à risque élevé.
• Les fournisseurs de services de première ligne doivent sensibiliser les personnes à risque à la nécessité et aux bienfaits du dépistage du VIH. Il est important que les personnes séropositives apprennent leur diagnostic le plus rapidement possible après l'infection, que leur charge virale soit encore élevée ou pas, afin qu'elles puissent obtenir des services de traitement et de soutien destinés aux personnes vivant avec le VIH, ainsi que du counseling en matière de prévention du VIH.
• Il faut améliorer l'accès au dépistage du VIH, particulièrement chez les populations marginalisées à risque. Les organismes de première ligne auraient un rôle à jouer pour revendiquer l'amélioration de l'accès.

Obstacle : limitations des tests de dépistage

Les limitations des tests utilisés pour détecter l'infection au VIH constituent une autre barrière importante à surmonter pour reconnaître les personnes récemment infectées. 

Il existe plusieurs sortes de tests de dépistage du VIH. Pour chacun d'entre eux, une courte période doit passer après l'infection avant que le test puisse détecter l'infection chez une personne séropositive. La période qui s'écoule entre le moment de l'infection par le VIH et le moment où l'infection est détectée par le test s'appelle la « période fenêtre ». Durant celle-ci, le test de dépistage risque de donner un résultat négatif à une personne qui vient en fait d'être infectée. La durée de la période fenêtre varie selon le test utilisé et selon la personne testée.19

Les tests de dépistage du VIH les plus utilisés au Canada recherchent des anticorps anti-VIH dans le sang. Ces tests ne peuvent détecter l'infection durant la phase aiguë, car le corps n'a pas encore produit d'anticorps. En ce qui concerne les tests de dépistage des anticorps, la période fenêtre varie parce que certaines personnes produisent des anticorps plus rapidement que d'autres. Pour la plupart des gens (jusqu'à 95 %), la période fenêtre dure environ un mois, mais elle peut s'étirer jusqu'à trois mois dans certains cas.

Par conséquent, certaines personnes à risque élevé peuvent se faire tester pour le VIH dès un mois après l'exposition en se servant des épreuves de détection des anticorps standards et des tests rapides aux points de service. Les personnes qui reçoivent un résultat positif sauront avec certitude qu'elles sont séropositives. Sur tous les résultats négatifs, 95 % sont véritablement négatifs. Toutefois, jusqu'à 5 % des personnes qui reçoivent un résultat négatif après un mois pourraient recevoir un résultat positif après trois mois. Il est important de conseiller aux personnes qui sont séronégatives après un mois de passer un autre test lorsque la période fenêtre de trois mois sera terminée.

On a aussi mis au point des tests de dépistage qui permettent de détecter le VIH lui-même grâce à la recherche de l'ARN VIH ou de l'antigène p24. Comme ces tests ont une période fenêtre plus courte (de sept à 14 jours) que les tests de dépistage des anticorps, ils peuvent potentiellement détecter l'infection au VIH durant la phase aiguë.20 L'accès à ces nouvelles technologies de dépistage varie malheureusement d'un endroit à l'autre au Canada.

Une autre limitation des tests de dépistage du VIH réside dans le temps qu'il faut attendre pour obtenir les résultats. La plupart des tests ne donnent pas de résultat immédiatement, et il faut attendre une ou deux semaines pour le connaître. Or, certaines personnes risquent de poursuivre leurs comportements à risque élevé durant cette période, et d'autres encore ne reviennent jamais pour obtenir leur résultat. 

Les tests rapides aux points de service (POS) peuvent donner un résultat la même journée, voire dans l'espace de quelques minutes. De cette manière, on peut s'assurer que la personne testée reçoit son résultat. Les tests rapides qui détectent les anticorps sont disponibles dans certaines régions du Canada, mais il n'existe pas encore de tests rapides qui permettent de détecter l'ARN VIH ou l'antigène p24.

Solutions

• Les organismes de première ligne doivent sensibiliser les gens aux périodes fenêtres variables des différents tests de dépistage du VIH et souligner qu'un résultat négatif ne veut pas dire nécessairement que la personne est séronégative. Les messages devraient insister sur le fait que la personne récemment diagnostiquée séronégative pourrait se trouver dans la période fenêtre et être ainsi très infectieuse. Il est particulièrement important d'expliquer la notion de période fenêtre aux personnes qui fondent leurs décisions concernant les relations sexuelles non protégées sur la connaissance de leur statut VIH et de celui de leurs partenaires. 
• Les personnes qui reçoivent un résultat négatif durant la période fenêtre devraient être encouragées à éviter les comportements sexuels à risque et à revenir se faire tester lorsqu'une période convenable se sera écoulée. Le deuxième test est important pour écarter la possibilité que le résultat négatif soit attribuable à la période fenêtre. Au Canada, nous encourageons les personnes qui reçoivent un résultat négatif au test de dépistage des anticorps à répéter le test à la fin des trois mois de la période fenêtre, ou plus tôt si nécessaire.
• Les organismes devraient apprendre si, et où, les tests rapides de détection des anticorps ou de l'ARN VIH/p24 sont offerts dans leur région. Si l'on soupçonne qu'une personne en est à la phase aiguë de l'infection au VIH (une personne qui a récemment connu une exposition à risque élevé ou qui a eu des symptômes grippaux à la suite d'une exposition), elle devrait être dirigée vers un site où l'on effectue des tests d'ARN ou de p24. Les fournisseurs de service ont peut-être besoin de revendiquer l'amélioration de l'accès aux tests de dépistage (anticorps, ARN, p24) dans leur région.

Conclusion

En matière de prévention du VIH, l'objectif consiste à réduire le nombre d'infections par le virus dans les communautés que nous desservons. Comme il est possible qu'un grand nombre de transmissions du VIH dans votre collectivité soient attribuables à des personnes récemment infectées, cette population est une priorité importante pour les efforts visant la prévention du VIH. Malgré l'existence de plusieurs obstacles qui nous empêchent de reconnaître facilement ces personnes et de les intéresser aux services de prévention, les organismes de première ligne ont un rôle clé à jouer pour surmonter ces obstacles et réduire les transmissions du VIH.  

Hottest at the Start – Une campagne par la Health initiative for Men (HiM) en C.-B., qui vise à faire davantage de sensibilisation sur l’infection aiguë et la transmission, tout en encourageant les hommes gais ayant été possiblement exposés au VIH récemment à subir un test de dépistage « précoce » du VIH.

 Références

• 1. Miller WC, Rosenberg NE, Rutstein SE, Powers KA. Role of acute and early HIV infection in the sexual transmission of HIV. Current Opinion in HIV and AIDS. 2010 Jul;5(4):277-82.
• 2. Brenner BG, Roger M, Routy J et al. High rates of forward transmission events after acute/early HIV-1 infection. Journal of Infectious Diseases. 2007 Apr 1;195(7):951-9.
• 3. Lindbäck S, Thorstensson R, Karlsson AC et al. Diagnosis of primary HIV-1 infection and duration of follow-up after HIV exposure. Karolinska Institute Primary HIV Infection Study Group. Swedish Institute for Infectious Disease Control/Karolinska Institute. AIDS. 2000 Oct 20;14(15):2333-9.
• 4. Zetola NM, Pilcher CD. Diagnosis and management of acute HIV infection. Infectious Disease Clinics of North America. 2007 Mar;21(1):19-48.
• 5. Morrison CS, Demers K, Kwok C et al. Plasma and cervical viral loads among Ugandan and Zimbabwean women during acute and early HIV-1 infection. AIDS. 2010 Feb 20;24(4):573-82.
• 6. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention. Journal of Clinical Investigation. 2004 Apr;113(7):937-45.
• 7. Schacker TW, Hughes JP, Shea T et al. Biological and virologic characteristics of primary HIV infection. Annals of Internal Medicine. 1998 Apr 15;128(8):613-20.
• 8. Richardson BA, Mbori-Ngacha D, Lavreys L et al. Comparison of human immunodeficiency virus type 1 viral loads in Kenyan women, men, and infants during primary and early infection. Journal of Virology. 2003 Jun;77(12):7120-3.
• 9. Pilcher CD, Joaki G, Hoffman IF et al. Amplified transmission of HIV-1: comparison of HIV-1 concentrations in semen and blood during acute and chronic infection. AIDS. 2007 Aug 20;21(13):1723-30.
• 10. Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo NK et al. Rates of HIV-1 transmission per coital act, by stage of HIV-1 infection, in Rakai, Uganda. Journal of Infectious Diseases. 2005 May 1;191(9):1403-9.
• "10".
• 11. Hollingsworth TD, Anderson RM, Fraser C. HIV-1 transmission, by stage of infection. Journal of Infectious Diseases. 2008 Sept 1;198(5):687-93.
• 12. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the United States: implications for HIV prevention programs. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2005 Aug 1;39(4):446-53.
• 13. Moore ZS, McCoy S, Kuruc J et al. Number of named partners and number of partners newly diagnosed with HIV infection identified by persons with acute versus established HIV infection. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2009 Dec 1;52(4):509-13.
• 14. Marks G, Crepaz N, Janssen RS. Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA. AIDS. 2006 Jun 26;20(10):1447-50.
• 15. Colfax GN, Buchbinder SP, Cornelisse PGA et al. Sexual risk behaviors and implications for secondary HIV transmission during and after HIV seroconversion. AIDS. 2002 Jul 26;16(11):1529-35.
• "12".
• 16. Agence de la santé publique du Canada, Gouvernement du Canada. Actualités en épidémiologie du VIH/sida - Juillet 2010 [Cité le 12 mai 2011]. Disponible à : www.phac-aspc.gc.ca/aids-sida/publication/epi/2010/2-fra.php
• 17. Althoff KN, Gange SJ, Klein MB et al. Late presentation for human immunodeficiency virus care in the United States and Canada. Clinical Infectious Diseases. 2010 Jun 1;50(11):1512-20.
• 18. Plitt SS, Mihalicz D, Singh AE et al. Time to testing and accessing care among a population of newly diagnosed patients with HIV with a high proportion of Canadian Aboriginals, 1998-2003. AIDS Patient Care and STDs. 2009 Feb;23(2):93-9.
• 19. Cohen MS, Gay CL, Busch MP, Hecht FM. The detection of acute HIV infection. Journal of Infectious Diseases. 2010 Oct 15;202 Suppl 2:S270-7.
• 20. Pilcher C, Christopoulos K, Golden M. Public health rationale for rapid nucleic acid or p24 antigen tests for HIV. Journal of Infectious Diseases. 2010 April 15;201 Suppl 1:S7-15.