Nouvelles CATIE

31 mars 2016 

Le déploiement de la PPE dans une clinique de Montréal

Les médecins et infirmières de la Clinique médicale l’Actuel de Montréal fournissent une large gamme de services liés à la santé sexuelle, y compris le dépistage et le traitement du VIH et d’autres infections transmissibles sexuellement (ITS). Ils offrent également des conseils et des services visant la réduction des risques, notamment par l’usage de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) et de la prophylaxie post-exposition (PPE). La clinique reçoit entre 40 et 50 demandes pour la PPE chaque mois.

La PPE consiste à prendre des médicaments anti-VIH pendant 28 jours consécutifs à la suite d’une exposition possible au VIH. Le traitement doit commencer dans les 72 heures suivant l’exposition potentielle, et le patient doit le prendre tous les jours en suivant toutes les consignes à la lettre.

Les médecins de l’Actuel prescrivent la PPE et offrent un counseling relié depuis de nombreuses années. Lors d’une revue récente de la base de données de la clinique, ils ont constaté qu’ils avaient amassé des informations se rapportant à la santé de plusieurs milliers de patients traités par PPE. En analysant leur base de données, les médecins ont trouvé que le régime incluant la combinaison à doses fixes ténofovir + FTC (vendu sous le nom de Truvada) était bien toléré et que les patients faisaient généralement preuve d’une bonne observance thérapeutique des régimes de PPE. Les cas probables d’infection par le VIH attribuables à l’échec de la PPE étaient très rares, soit moins de 1 %.

Le processus de la PPE

L’Actuel offre des services liés à la PPE depuis 2000.

À l’Actuel, lorsqu’une personne cherche de l’aide en rapport avec une exposition possible au VIH, elle est interrogée par une infirmière puis évaluée afin que le personnel médical puisse déterminer le niveau de risque en question. La personne passe également un dépistage rapide du VIH qui consiste en la recherche d’anticorps anti-VIH et un test d’une protéine appelée p24 qui est produite par les cellules infectées par le VIH. Si l’un ou plusieurs des partenaires sexuels de la personne sont présents à la consultation, on leur propose aussi un dépistage et un counseling. Un médecin examine le patient et lui propose une PPE et un counseling sur son usage en fonction de l’ampleur du risque d’exposition en question. On dit aux personnes qui reçoivent la PPE de la prendre tous les jours pendant 28 jours consécutifs, en suivant les instructions à la lettre.

À la suite de la consultation initiale en lien avec la PPE, la clinique fixe plusieurs rendez-vous afin de faire un suivi et de poursuivre le counseling au cours des trois prochains mois.

Aux fins de l’analyse dont nous parlons ici, les chercheurs se sont concentrés sur 3 547 consultations en clinique se rapportant à la PPE. Ces consultations ont eu lieu entre octobre 2000 et juillet 2014.

Qui a demandé une PPE?

Voici le profil moyen des participants qui ont demandé une PPE :

  • 92 % d’hommes, 8 % de femmes
  • la majorité (83 %) des hommes qui ont demandé une PPE l’ont fait à cause d’une exposition potentielle survenue lors d’une activité sexuelle à haut risque avec un autre homme
  • âge : 35 ans
  • 43 % des hommes étaient « intoxiqués » au moment de l’exposition potentielle au VIH; la source/cause de l’intoxication n’a pas été précisée
  • 70 % des hommes demandaient une prescription pour la PPE pour la première fois
  • dans 67 % de tous les cas, les participants ignoraient le statut VIH de leur(s) partenaire(s) sexuel(s)
  • dans 81 % de tous les cas, le personnel médical qui a évalué le participant a conclu que ce dernier courait un risque modéré ou élevé d’avoir été infecté par le VIH

La PPE

Un total de 2 772 participants ont reçu une prescription pour la PPE. Les prescriptions consistaient principalement en une combinaison de deux analogues nucléosidiques et d’un troisième agent, soit Kaletra (lopinavir-ritonavir) soit le raltégravir (Isentress).

Voici les régimes d’analogues nucléosidiques couramment prescrits :

  • Truvada (ténofovir + FTC)
  • Combivir (AZT + 3TC)

Dans 96 % des cas où la PPE a été prescrite, le personnel médical a qualifié le risque d’exposition de la personne de modéré ou élevé.

Sur les 2 772 participants ayant reçu une prescription pour la PPE, 41 ont arrêté prématurément le traitement parce que la personne avec qui ils avaient eu une relation sexuelle non protégée avait passé subséquemment un test de dépistage du VIH négatif.

Parmi les autres 2 731 participants, voici la répartition en fonction des habitudes de prise de la médication (lorsque des données à ce sujet étaient disponibles) :

  • 69 % ont pris tous les médicaments en suivant les prescriptions à la lettre
  • 16 % ont cessé de fréquenter la clinique
  • 8 % n’avaient pas de données suffisantes dans leur dossier
  • 4 % ont discontinué la PPE
  • 2 % ont avoué avoir manqué plus de cinq doses
  • 1 % ont changé de régime

Les effets secondaires ont été la principale raison pour laquelle les participants ont cessé prématurément de prendre la PPE ou changé de régime.

Les participants recevant un régime à base de Truvada étaient plus susceptibles de faire preuve d’une bonne observance thérapeutique que les participants recevant un régime à base de Combivir.

Vers les dernières années de l’étude, la combinaison Truvada + raltégravir a été prescrite plus fréquemment pour la PPE. Ce régime est généralement bien toléré et constitue le régime que la clinique utilise le plus couramment de nos jours pour la PPE. (Nimâ Machouf, Ph. D., communiqué écrit).

En général, les chercheurs ont trouvé que les catégories de personnes suivantes étaient plus susceptibles de suivre fidèlement la PPE :

  • les personnes qui la prenaient pour la première fois
  • les patients plus âgés
  • les hommes

Infection par le VIH

Comme on n’a pas mené d’essais cliniques d’envergure et bien conçus pour comparer le risque d’infection par le VIH chez les utilisateurs de la PPE au risque d’infection en l’absence de la PPE, les chercheurs ne peuvent être certains de son efficacité. Toutefois, les résultats d’études menées sur des singes vulnérables à un virus appelé VIS (virus de l’immunodéficience simienne) et d’études par observation menées auprès de personnes courant un risque élevé d’infection par le VIH portent fortement à croire que la PPE peut réduire considérablement le risque d’infection, pourvu qu’elle commence dans les 72 heures suivant l’exposition et qu’on la prenne pendant 28 jours consécutifs en suivant toutes les consignes à la lettre.

Au cours de la période à l’étude, 11 participants qui avaient demandé une PPE ont été infectés par le VIH. L’un de ces participants n’avait pas reçu de PPE parce que l’on avait « présumé [que la personne à qui il avait été exposé] était séronégative », selon les chercheurs. Cela laisse 10 cas d’échec potentiel de la PPE. Cependant, lorsque ces 10 cas ont été évalués, on a découvert que neuf personnes avaient continué à avoir des relations sexuelles à risque élevé (principalement des rapports anaux réceptifs sans condom) après avoir reçu leur prescription pour la PPE. Rappelons que la PPE n’est pas destinée à conférer une protection continue contre les expositions répétées au VIH. Ainsi, les chercheurs ont conclu que seulement un cas d’infection par le VIH dans cette étude pouvait vraiment être considéré comme un échec possible de la PPE. Cela constituerait un cas sur 2 731 utilisateurs de la PPE (0,04 %), ce qui serait un taux d’échec très faible de la PPE (si la PPE a en effet échoué).

Les médecins d’une grande clinique de santé sexuelle à Boston ont récemment revu leurs prescriptions pour la PPE et leur base de données de clients ayant recherché des services connexes sur une période de trois décennies. Ils ont trouvé que plus de 50 % des utilisateurs de la PPE avaient des problèmes de santé mentale. Ils ont également constaté que, si des infections par le VIH se produisaient parmi les utilisateurs de la PPE, elles avaient tendance à survenir longtemps après la fin de la période de 28 jours nécessaire à la PPE. Ce dernier résultat semble indiquer que les expositions à haut risque au VIH continuaient.

Les résultats de l’étude de Boston font écho aux résultats des chercheurs de l’Actuel en ce qui concerne l’efficacité de la PPE comme moyen de réduire le risque d’infection par le VIH.

Les chercheurs de Boston et de Montréal suggèrent qu’une prescription pour la PrEP soit envisagée pour les patients s’exposant continuellement à des risques élevés d’infection par le VIH.

Ce rapport de la clinique l’Actuel est important, et l’on peut espérer qu’il incitera d’autres cliniques majeures dans les pays à revenu élevé à suivre et à analyser les résultats de leurs patients utilisant la PPE.

Un mot au sujet de l’accès

La PPE coûte cher, les frais mensuels pouvant aller de 1 000 $ à 2 000 $ à peu près, selon le régime choisi. Le coût de la PPE n’est pas couvert dans toutes les régions pour les cas où l’exposition au VIH s’est produite lors d’une relation sexuelle consensuelle. Renseignez-vous sur la situation dans votre région auprès d’un médecin, d’une infirmière ou d’un pharmacien.

Ressources

La prophylaxie post-exposition (PPE) ­– Feuillet d’information de CATIE

On découvre un taux élevé de problèmes de santé mentale parmi certains utilisateurs de la PPENouvelles CATIE

Le programme de PPE – étude de cas, Connectons nos programmes

La prophylaxie post-exposition (PPE) : Peut-on empêcher l’infection du VIH après une exposition – Point de mire sur la prévention

Guide pour la prophylaxie après une exposition au VIH, au VHB et au VHC dans un contexte non professionnel – Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec

—Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

  1. Thomas R, Galanakis C, Vézina S, et al. Adherence to post-exposure prophylaxis (PEP) and incidence of HIV seroconversion in a major North American Cohort. PLoS One. 2015 Nov 11;10(11):e0142534.
  2. Jain S, Oldenburg CE, Mimiaga MJ, et al. High levels of concomitant behavioral health disorders among patients presenting for HIV non-occupational post-exposure prophylaxis at a Boston community health center between 1997 and 2013. AIDS and Behavior. 2015.
  3. Henderson DK, Gerberding JL. Prophylactic zidovudine after occupational exposure to the human immunodeficiency virus: an interim analysis. Journal of Infectious Diseases. 1989 Aug;160(2):321-7.