Nouvelles CATIE

15 septembre 2015 

À l’intérieur d’une clinique de prévention du VIH : essayer de faire la transition de la PPE à la PrEP

Les personnes qui sont exposées au VIH pourraient empêcher ce virus de s’établir pour de bon dans le corps en prenant une prophylaxie post-exposition (PPE). Cela consiste à commencer à prendre des médicaments anti-VIH dans les 72 heures suivant l’exposition et à continuer de les prendre tous les jours pendant 28 jours consécutifs.

Avoir continuellement recours à la PPE n’est pas la meilleure façon de prévenir le VIH. Par conséquent, les médecins et les chercheurs ne s’attendent pas à ce que la PPE soit largement utilisée ou qu’elle ait un impact majeur sur la propagation du VIH dans une région ou un pays donné pour au moins les raisons suivantes, dont certaines ont été documentées lors d’études :

  • La PPE est utilisée de façon réactive et non de façon proactive, et les médecins et infirmiers ne peuvent prévoir à quel moment précis elle pourrait être nécessaire.
  • Il est possible que les personnes sous PPE ne prennent pas les médicaments tous les jours en suivant les instructions à la lettre.
  • Les personnes qui demandent initialement la PPE dans le service des urgences d’un hôpital pourraient ne pas respecter leurs rendez-vous pour recevoir les doses subséquentes des médicaments, un counseling et un dépistage du VIH.
  • Il est probable que les personnes qui demandent la PPE courent un risque élevé de se faire exposer de nouveau au VIH à l’avenir.

La manière idéale d’aider les personnes qui courent continuellement le risque de se faire exposer au VIH consisterait à leur offrir un counseling sur la santé sexuelle qui inclut une discussion sur la prophylaxie pré-exposition du VIH (PrEP).

De façon générale, la PrEP consiste en la prise quotidienne d’une combinaison à doses fixes de deux médicaments anti-VIH qui se vendent sous forme d’un seul comprimé portant le nom de Truvada. Les essais cliniques ont montré que Truvada pouvait être très efficace pour prévenir la transmission du VIH, particulièrement parmi les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH). Malgré ces résultats prometteurs, la PrEP n’est pas encore largement utilisée par les HARSAH dans les pays à revenu élevé. Nous avons exploré certaines des raisons qui empêchent l’usage répandu de la PrEP dans un bulletin précédent de Nouvelles CATIE.

Étude torontoise

Des chercheurs de Toronto ont mené une étude par observation pour évaluer un programme conçu pour déterminer quels patients sous PPE seraient de bons candidats à l’utilisation de la PrEP lorsqu’ils auraient terminé la PPE.

Lors de leur examen du programme, les chercheurs ont trouvé de bonnes concordances entre l’évaluation des patients effectuée par les médecins et les lignes directrices des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis quant à savoir quels patients devraient recevoir la PrEP. Les chercheurs torontois ont affirmé que « la combinaison des services de PPE et de PrEP dans une clinique spécialisée » pourrait être un moyen idéal de reconnaître les candidats à la PrEP et d’accroître l’usage de celle-ci.

À propos de la clinique

Avant d’approfondir notre discussion sur cette étude, voici quelques renseignements sur les activités de la clinique en question.

La Clinique de prévention du VIH de l’Hôpital général de Toronto offre une gamme de services destinés aux personnes qui courent le risque de contracter le VIH. Les services en question incluent les suivants, entre autres :

  • counseling sur les relations sexuelles plus sécuritaires
  • accès à des professionnels de la santé spécialisés dans les domaines suivants : soins infirmiers, pharmacie, travail social, psychiatrie et maladies infectieuses
  • évaluation en vue de la PrEP et prescription de celle-ci

Les clients sont dirigés vers la clinique par les urgences des hôpitaux locaux, ainsi que par des médecins de famille et des cliniques de santé sexuelle de Toronto.

Avant d’être envoyés à la clinique, les patients qui demandent la PPE à l’urgence d’un hôpital reçoivent ce que les médecins appellent une « trousse de départ », c’est-à-dire suffisamment de doses de PPE pour les dépanner le temps qu’ils obtiennent un rendez-vous à la clinique. La trousse de départ contient habituellement les médicaments suivants :

  • Truvada + raltégravir (Isentress)

Consultations en clinique

Lors de la première visite du patient à la clinique, le personnel effectue ce qu’il appelle une « évaluation médicale exhaustive » et pose des questions sur les « événements liés à l’exposition [au VIH]. » Les médecins, les infirmiers et les autres membres du personnel de la clinique veillent à traiter les patients sans jugement et à ce qu’ils se sentent les bienvenus.

Lorsque la collecte et l’évaluation de toutes les informations sont faites, les médecins estiment le risque d’infection par le VIH que court le patient. À ce moment-là, soit on met fin à la PPE (si l’on juge que le risque que le patient ait contracté le VIH est faible), soit on poursuit la PPE pendant 28 jours si l’on juge que le risque d’infection est élevé.

Les patients passent aussi les dépistages suivants :

  • grossesse
  • virus de l’hépatite B
  • virus de l’hépatite C
  • autres infections, y compris les infections transmissibles sexuellement (ITS)

Une fois les dépistages terminés, les patients sont vaccinés contre certaines ITS et d’autres infections selon les besoins.

À la suite de la consultation initiale, les médecins revoient les patients une ou deux semaines plus tard afin d’évaluer leur tolérance à la PPE et leur observance thérapeutique. On propose ensuite des rendez-vous additionnels à intervalles réguliers au cours des six prochains mois. Lors de ces visites subséquentes, le personnel effectue d’autres dépistages d’ITS, y compris du VIH, et vérifie l’efficacité des vaccins.

Tous les patients qui demandent la PPE sont évalués pour déterminer s’ils sont des candidats à la PrEP. Le personnel de la clinique offre la PrEP aux patients dans les situations suivantes :

  • relation continue avec un partenaire séropositif
  • usage peu fréquent de condoms avec un ou plusieurs partenaires au statut VIH inconnu
  • HARSAH qui a eu une ITS au cours des six mois précédents
  • partage de matériel d’injection au cours des six mois précédents
  • participation à un programme de substitution aux opioïdes (usage de méthadone, de buprénorphine ou de Suboxone) au cours des six mois précédents

Pour faciliter la transition de la PPE à la PrEP, les médecins de la Clinique de prévention du VIH effectuent des dépistages et des tests sanguins rigoureux pour confirmer ce qui suit :

  • absence de signes ou de symptômes de l’infection aiguë au VIH
  • résultat négatif au test de dépistage des anticorps anti-VIH
  • résultat négatif au test de recherche du matériel génétique du VIH

De retour à l’étude

Les chercheurs ont passé en revue des données recueillies entre janvier 2013 et septembre 2014. Au cours de cette période, 125 participants ont demandé une PPE. Toutefois, aux fins de leur analyse, les chercheurs se sont concentrés sur 99 participants, car c’était le nombre de patients qui s’étaient présentés à au moins deux rendez-vous à la clinique ou qui avaient dévoilé suffisamment d’informations lors de la première visite pour permettre de les évaluer comme candidats éventuels à la PrEP.

Les participants avaient le profil moyen suivant :

  • âge : 32 ans
  • 84 % d’hommes, 16 % de femmes
  • la majorité des hommes étaient des HARSAH
  • 66 % étaient de race blanche (on n’a pas publié de données détaillées sur la race ou l’ethnie)

Résultats

Trente et un participants répondaient aux critères établis par les CDC pour déterminer les candidats appropriés à la PrEP. Selon les chercheurs, « il y avait de très bonnes concordances entre la recommandation des lignes directrices des CDC et la recommandation des médecins quant à la détermination des candidats à la PrEP. »

À l’aide d’une analyse statistique, les chercheurs ont trouvé que les facteurs suivants étaient étroitement liés au fait qu’un patient se révélait un candidat approprié à la PrEP :

  • exposition sexuelle au VIH et pas une exposition non sexuelle au VIH
  • le fait d’être un HARSAH
  • le fait d’avoir utilisé la PPE dans le passé

Questions de coût et prévention du VIH

L’accès subventionné à la PrEP n’est pas offert largement au Canada, à l’exception du Québec. À l’extérieur de cette province, il est possible que les personnes disposant d’assurances privées puissent faire couvrir le coût des médicaments anti-VIH (lorsque utilisés pour prévenir l’infection). Cependant, lors de la présente étude, les chercheurs ont découvert que les personnes qui étaient de bons candidats à la PrEP étaient moins susceptibles d’avoir un régime d’assurance médicaments privé que les personnes qui étaient peu susceptibles d’avoir besoin de la PrEP.

Le coût des médicaments utilisés pour prévenir le VIH peut être élevé. À titre d’exemple, notons que Truvada peut coûter jusqu'à 13 000 $ par an par personne. Le coût mensuel de la PPE peut aller de 1 000 $ à 2 000 $ par personne, selon le régime utilisé. Le coût de ces médicaments peut donc constituer une barrière importante lorsque l’on tente d’obtenir la PrEP ou la PPE pour prévenir la transmission du VIH relativement à des relations sexuelles consensuelles dans plusieurs régions du Canada.

Étant donné le coût élevé des médicaments, il n’est pas surprenant que seulement 11 participants aient été en mesure de commencer la PrEP lors de l’étude torontoise.

Sous un seul toit

Il est probable qu’une clinique de prévention du VIH qui dispense des soins complets constitue le moyen idéal de servir une communauté de personnes courant un risque élevé de contracter le VIH. En concentrant les services dans un seul lieu, les intervenants peuvent offrir des soins qui préviennent le VIH et, grâce à l’apport de travailleurs sociaux et de psychiatres, aborder les problèmes psychologiques qui mettent certaines personnes à risque élevé de contracter le VIH. En adoptant une approche exempte de jugement, la clinique peut aider à établir une relation de confiance avec les patients et à nouer des liens avec la communauté plus large de personnes à risque. Cette confiance et ces liens sont très utiles pour encourager des comportements plus sécuritaires et l’observance des traitements prescrits comme la PrEP et la PPE.

Le coût comme barrière

Les chercheurs de la clinique ont reconnu un enjeu de taille, à savoir que le coût des médicaments constitue une immense barrière à l’accès à la PrEP. Jusqu’à ce que cette barrière soit surmontée, la PrEP ne sera pas largement utilisée comme outil pour prévenir la propagation du VIH.

—Sean R. Hosein

Ressources

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) – Feuillet d’information de CATIE

Intégrer la PPrE à la pratique : une mise à jour sur la recherche et la mise en œuvrePoint de mire sur la prévention

Avis intérimaire sur la prophylaxie préexposition au virus de l’immunodéficience humaine – Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec

Clinical practice guidelines for providing PrEP – CDC (en anglais seulement)

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RÉFÉRENCE :

Siemieniuk RA, Sivachandran N, Murphy P, et al. Transitioning to HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) from non-occupational post-exposure prophylaxis (nPEP) in a comprehensive HIV prevention clinic: A prospective cohort study. AIDS Patient Care and STDS. 2015 Aug;29(8):431-6.