Comme nous l’avons mentionné dans le bulletin précédent de Nouvelles CATIE, une équipe de chercheurs suisses a mené une étude sur l’impact de la consommation de drogues sur la santé et la survie des personnes vivant avec le VIH. Les résultats portent à croire que les personnes qui consomment des drogues courent plus de risques de vivre des événements malheureux et de connaître une survie réduite comparativement aux personnes qui n’en consomment pas. Si l’on souhaite que tous les bienfaits des combinaisons de médicaments anti-VIH (couramment appelées thérapies antirétrovirales ou TAR) soient à la portée de davantage de personnes, il sera nécessaire de concevoir et de mettre en œuvre des interventions visant à aider les personnes qui consomment des drogues à se libérer de la dépendance.
Détails de l’étude
Entre avril 2007 et mai 2013, les chercheurs ont recueilli des données auprès de 6 529 participants vivant avec le VIH.
Lors de leur admission à l’étude, les participants avaient le profil moyen suivant :
- sexe – 69 % d’hommes, 31 % de femmes
- âge – 44 ans
- compte de CD4+ – 478 cellules/mm3
- 82 % suivaient une TAR; sur ce nombre, 87 % avaient une charge virale inférieure à 50 copies/ml
- fumeurs anciens ou actuels – 70 %
- drogues injectées couramment utilisées : cocaïne (3 %) et héroïne (2 %)
- drogues non injectées couramment utilisées : marijuana (15 %), cocaïne (15 %), héroïne ou autres opioïdes (2 %), amphétamines (2 %)
- consommation abondante d’alcool – 2 %
En moyenne, les participants ont été suivis pendant cinq ans environ.
Résultats — une différence importante
Bien que les taux globaux de consommation de drogues semblent faibles, ils étaient en fait deux fois plus élevés parmi les participants qui ont contracté le VIH par le partage de matériel d’injection.
Résultats — survie
Trois cent trente-quatre (334, un peu plus de 5 %) des participants sont morts au cours de l’étude.
Le risque de décès n’était pas plus élevé chez les personnes qui s’étaient injecté des drogues dans le passé ou celles inscrites à un programme de traitement à la méthadone qui ne prenaient plus de drogues, que ce soit par injection ou un autre moyen.
Ce dernier point contraste avec le risque accru de mortalité observé chez les personnes qui avaient utilisé des drogues injectables dans le passé et qui en consommaient encore sous d’autres formes et ce, même si elles participaient à un programme de traitement à la méthadone. Les personnes qui n’avaient pas arrêté d'utiliser des drogues injectables de la rue couraient aussi un risque plus grand de mourir.
De façon générale, les participants qui prenaient des drogues couraient un risque accru de mortalité. Spécifiquement, les chercheurs ont constaté que les participants qui prenaient des drogues non injectées quotidiennement ou hebdomadairement couraient deux fois plus de risque de mourir. De plus, la consommation quotidienne ou hebdomadaire de marijuana doublait le risque de mortalité. Nous parlons de la signification de ce résultat concernant la marijuana plus loin dans ce bulletin.
Résultats — causes de décès
Voici les principales causes de décès parmi les participants :
- 25 % – cancers non liés au sida
- 10 % – maladie cardiovasculaire
- 9 % – infections non liées au sida
- 8 % – infections liées au sida
- 8 % – maladie du foie
- 6 % – suicide
En ce qui concerne une proportion importante (près de 20 %) des autres décès survenus durant cette étude, les chercheurs n’en connaissent pas la cause parce que certains participants ne sont pas morts dans un grand hôpital ou clinique.
Personnes déconnectées
Dans l’ensemble, près de 11 % des participants ont arrêté de se présenter à la clinique VIH pour leurs rendez-vous. Parmi les participants qui s’injectaient des drogues, 30 % ont cessé de se présenter.
Problèmes liés à la TAR
Au début de l’étude, les participants avaient été exposés à la TAR dans les proportions suivantes :
- 10 % des participants n’avaient jamais utilisé de TAR
- 81 % des participants suivaient une TAR
- 9 % des participants avaient interrompu une TAR
Le taux d’utilisation de la TAR a augmenté au cours de l’étude. Selon les chercheurs, à la fin de celle-ci, près de 100 % des participants qui étaient censés recevoir une TAR conformément aux lignes directrices locales en suivaient une.
Les chercheurs ont constaté que les risques d’interruption du traitement, de perte de contact avec les cliniques hospitalières et de modification du régime thérapeutique étaient les plus élevés parmi les participants qui s’injectaient encore des drogues ou qui s’en étaient injecté antérieurement.
Dépression
Les problèmes de santé mentale et émotionnelle se trouvent souvent à l’origine de la consommation de drogues et de la dépendance. Chose peu surprenante, la probabilité que les participants parlent de sentiments de dépression à leurs professionnels de la santé était relativement élevée parmi les personnes qui prenaient des drogues (16 %) par un moyen autre que l’injection que chez les personnes qui disaient ne pas consommer de drogues ou d’alcool (10 %).
Parmi les personnes qui s’injectaient des drogues, les taux de dépression étaient plus élevés encore, allant de 16 % à 26 %. De plus, chez cette population, les chercheurs ont constaté que « les taux de dépression étaient particulièrement élevés parmi [les participants inscrits à un programme de méthadone ou ceux qui s’injectaient encore des drogues]. »
Facteurs compromettant la survie
Les chercheurs n’ont pas été en mesure d’extraire de leurs données le rôle précis que l’utilisation de drogues non injectées a joué dans la mort de certains participants. Spécifiquement, ils n’ont pas réussi à distinguer les effets biologiques de la consommation de drogues des facteurs comportementaux et structuraux reliés (accès à un logement stable, à la nourriture et à l’emploi) ou de toute combinaison de ces derniers. Nous explorons brièvement ci-dessous plusieurs facteurs liés à la mauvaise santé et à la réduction de la survie des patients inscrits à l’étude suisse.
Dépression
Les chercheurs soupçonnent que des facteurs comme la dépression ont probablement joué un rôle dans la réduction de l’observance de la TAR, l’interruption du traitement et la modification des régimes. En effet, il est possible que chacun de ces effets de la dépression ait fini par compromettre la survie des personnes qui utilisaient des drogues.
Tabagisme
Selon les chercheurs, les taux de tabagisme actuel ou antérieur étaient « remarquablement élevés » parmi tous les participants, mais plus particulièrement chez les personnes qui avaient contracté le VIH en partageant du matériel d’injection de drogues. Chez l’ensemble de la cohorte, 70 % des participants fumaient ou avaient fumé dans le passé. Par contraste, les participants qui s’injectaient des drogues ou qui s’en étaient injecté dans le passé fumaient dans une proportion supérieure à 95 %. Rappelons que le tabagisme augmente le risque de nombreux problèmes de santé, dont les maladies cardiovasculaires et pulmonaires, le diabète et les cancers touchant plusieurs systèmes organiques.
Lésions du foie
S’il n’est pas traité, le virus de l’hépatite C peut causer des dommages qui s’étendent à tout le foie et augmenter le risque de cancer du foie. Parmi les personnes qui s’injectaient des drogues ou qui s’en étaient injecté antérieurement à l’étude, les chercheurs ont constaté « une proportion substantiellement accrue de décès liés au foie comme conséquence de la co-infection au virus de l’hépatite ».
Décès liés à la consommation de drogues
Les chercheurs ont affirmé qu’un « nombre substantiel » de décès liés à la drogue s’étaient produits parmi les personnes qui avaient utilisé des drogues par injection dans le passé mais qui en consommaient maintenant par d’autres moyens. Les chercheurs n’ont pas été en mesure de déterminer si les décès en question avaient été causés par des surdoses ou des interactions nocives entre des drogues et des médicaments sur ordonnance.
Marijuana
Historiquement, les adultes séropositifs ont principalement recours à la marijuana pour soulager les nausées et stimuler l’appétit et la prise de poids. Ces besoins peuvent survenir à cause des effets secondaires des médicaments, et la perte de poids involontaire peut être une conséquence de l’infection au VIH.
Dans le cas de la présente étude, la découverte d’une association entre la consommation hebdomadaire ou quotidienne de marijuana et un risque accru de mortalité est intrigante. Il faut toutefois souligner qu’il s’agit dans ce cas d’une étude par observation. Quoiqu’utiles pour découvrir des associations, les études par observation ont des limitations inhérentes qui empêchent de tirer des conclusions définitives quant aux relations de cause à effet. Dans le cas de l’étude suisse, les chercheurs ne pouvaient prouver que la consommation hebdomadaire ou quotidienne était bel et bien une cause de décès. Il est possible que l’association entre la marijuana et la mortalité ait été remarquée pour la raison suivante : certains participants qui consommaient de la marijuana utilisaient aussi d’autres substances qui leur faisaient courir un risque accru de décès.
Selon d’autres chercheurs d’Afrique du Sud qui ont étudié l’effet de la marijuana sur la santé globale des personnes séropositives, les données publiées sont insuffisamment probantes pour en tirer des conclusions solides.
Pour leur part, des chercheurs à Vancouver ont évalué l’impact de la consommation abondante de marijuana chez 523 personnes séropositives sous TAR. Ils ont trouvé que l’utilisation de cette drogue n’empêchait pas les patients de prendre leurs médicaments antirétroviraux tous les jours en suivant les posologies à la lettre.
Il faudra mener des essais cliniques à long terme rigoureusement conçus pour mieux définir les bienfaits et les effets secondaires potentiels de la marijuana.
Similarités
Le résultat principal de l’étude suisse — à savoir que les personnes séropositives qui utilisent des drogues, surtout par injection, courent un risque accru de mortalité — n’a rien de surprenant. Le même constat a déjà été fait lors d’études menées auprès de personnes séronégatives qui s’injectaient des drogues. Lors d’une récente analyse de près de 50 000 participants séropositifs (cohorte DAD) d’Australie, de l’Union européenne et des États-Unis, les chercheurs ont déterminé que les personnes qui s’injectaient des drogues couraient environ deux fois plus de risques de mourir que les hommes gais et bisexuels qui ne s’injectaient pas de drogues et trois fois plus de risques que les personnes hétérosexuelles qui ne s’injectaient pas.
Que faut-il faire?
À la lumière de leurs résultats, les chercheurs suisses ont affirmé que « les soins complets aux personnes séropositives doivent incorporer des stratégies interdisciplinaires pour intégrer la prévention et le traitement [de la consommation de drogues injectables et non injectables et du tabagisme] » puisque ces derniers sont autant de facteurs modifiables susceptibles de compromettre la survie.
Un aperçu de la recherche canadienne
Des chercheurs canadiens, et plus particulièrement de la Colombie-Britannique, ont noué des liens avec les communautés de personnes qui s’injectent des drogues, dont plusieurs vivent avec le VIH. Par conséquent, le Canada dispose d’une masse énorme de données sur la dépendance et les enjeux liés à la drogue. Voici un aperçu des résultats de quelques études canadiennes :
Observance – Lors d’une étude menée auprès de plus de 400 participants, les chercheurs ont constaté que, dans l’ensemble, les personnes qui s’injectaient des drogues étaient aussi capables que les personnes qui ne s’en injectaient pas de suivre une TAR et de voir s’améliorer leur santé. Notons, toutefois, que l’observance de la TAR n’était pas optimale parmi les personnes qui s’injectaient des drogues en public.
Dépression – Lors d’une étude menée auprès de 2 000 participants, les chercheurs ont constaté que les personnes qui faisaient une surdose avaient tendance à souffrir de dépression. De plus, parmi les femmes ayant peu d’amis et de soutien social, les surdoses avaient tendance à être fatales. La dépression est relativement courante parmi les personnes qui s’injectent des drogues. En aidant celles-ci à se faire dépister et traiter pour la dépression, on peut probablement alléger leur détresse et donner aux professionnels de la santé l’occasion de leur parler du traitement de la dépendance.
Faim – Lors d’une étude menée auprès de 1 053 personnes qui utilisaient des drogues, 65 % ont dévoilé avoir faim et ne pas être en mesure d’acheter de la nourriture en quantité suffisante. Chose peu surprenante, les participants qui avaient faim étaient également plus susceptibles d’avoir un logement instable et de souffrir de dépression. Les chercheurs ont recommandé d’améliorer l’accès aux services d’aide alimentaire et sociaux, y compris les programmes de traitement de la dépendance.
Traitement de substitution aux opioïdes et logement avec services de soutien – Le fait de substituer la méthadone ou la buprénorphine sur ordonnance (on parle de traitement de substitution aux opioïdes) à certaines drogues peut aider les gens à surmonter la dépendance. Lors d’une étude menée auprès de 545 participants séropositifs, les chercheurs ont constaté que les personnes inscrites à un programme de traitement à la méthadone ou vivant en logement avec services de soutien étaient plus susceptibles de suivre fidèlement leur TAR. Les chercheurs ont recommandé que ces deux facteurs (programme de méthadone et logement avec services de soutien) soient envisagés dans le cadre des stratégies visant l’amélioration de l’observance de la TAR.
Il ne s’agit là que de quelques-uns des problèmes dont les solutions appropriées aideront probablement les gens à s’affranchir de la dépendance et à connaître les nombreux bienfaits de la TAR.
—Sean R. Hosein
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