Nouvelles CATIE

19 décembre 2012 

Une étude française découvre un risque accru de cancer anal malgré la multithérapie

Le VIH s'attaque au système immunitaire, le rendant très faible et dysfonctionnel. Le traitement par une combinaison de médicaments puissants contre le VIH (couramment appelée multithérapie ou TAR) réduit considérablement la production de VIH dans le corps. Comme il y a moins de VIH produit, le système immunitaire peut commencer à se réparer. Ces réparations sont généralement suffisantes pour prévenir les infections liées au sida. Toutefois, comme les déficiences immunitaires persistent, certains patients sous multithérapie courent un risque plus élevé à l'égard de certains cancers. Le degré du risque varie d'une personne séropositive à l'autre et dépend d'une complexe intersection de facteurs, dont les suivants :

  • exposition prolongée à des protéines produites par les cellules infectées par le VIH
  • inflammation persistante causée par l'infection au VIH (cette inflammation n'est atténuée que partiellement par la multithérapie)
  • certains comportements, dont le tabagisme, l’utilisation excessive d'alcool et/ou la prise d'autres substances ou de drogues
  • manque d'exercice
  • obésité
  • co-infection par divers virus

Virus et cancer

Comme plusieurs virus se transmettent des mêmes façons, certaines personnes ayant le VIH sont co-infectées par d'autres virus aussi. Certains de ces virus font en sorte que les cellules se développent anormalement. Ces cellules anormales risquent de se transformer en états précancéreux, voire en cancers dans certains cas. La liste de virus ayant le potentiel de causer le cancer comprend les suivants :

  • VHB (virus de l'hépatite B) et VHC (virus de l'hépatite C) – ces virus infectent et endommagent le foie et augmentent le risque de cancer du foie
  • VEB (virus Epstein-Barr) – membre de la famille des herpès-virus, l'EBV est associé à l'apparition d'un cancer du système immunitaire appelé lymphome
  • HHV-8 (herpès-virus humain-8) – autre membre de la famille des herpès, le HHV-8 peut causer le sarcome de Kaposi (SK) et est associé à une affection appelée maladie de Castleman qui ressemble au cancer
  • VPH (virus du papillome humain) – certaines souches du VPH causent les verrues ano-génitales, alors que d'autres peuvent provoquer des cancers de l'anus et du pénis chez l'homme et des cancers de l'anus, du col utérin et de la vulve chez la femme; des données récentes laissent croire aussi que le VPH est associé aux cancers de la bouche, des lèvres et de la gorge.

Cancer anal et risque

Les chercheurs ont découvert que, à l'époque d'avant l'introduction de la multithérapie, les cas de cancer anal étaient deux fois plus élevés chez les hommes séropositifs qui avaient des relations sexuelles avec d'autres hommes (HARSAH) que chez les HARSAH séronégatifs.

De plus, comparativement à l'homme séronégatif moyen, le risque relatif de cancer anal est plusieurs fois plus élevé chez les hommes séropositifs qui ne sont pas des HARSAH (37 fois plus élevé) et plus élevé encore chez les HARSAH séropositifs (60 fois plus élevé).

Risque de cancer anal et multithérapie

Certaines études n'ont permis de constater aucune réduction du risque de cancer anal parmi les personnes séropositives à l'époque actuelle dans les endroits où la multithérapie est largement accessible. Les résultats de deux études laissent toutefois croire qu'une réduction du risque de cancer a lieu grâce à l'utilisation prolongée de la multithérapie. Quoi qu'il en soit, toutes les études menées à ce sujet à l'époque actuelle dans les pays à revenu élevé indiquent que les cas de cancer anal semblent être plus fréquents de nos jours comparativement à l'époque d'avant la multithérapie.

La plupart des études comparant le risque de cancer anal chez les personnes séropositives n'ont porté que sur un nombre relativement restreint de cas, soit entre 18 et 80. En général, les études en question n'ont pas tenu compte de facteurs comme les suivants :

  • différentes sous-populations de personnes séropositives
  • degrés variables d'immunodéficience

De plus, lors de la majorité de ces études, on n'a pas réussi à déterminer si le cancer anal se produisait dès un âge plus jeune chez les personnes séropositives que chez les personnes séronégatives.

Base de données hospitalières française

Soucieux de se pencher sur cette question et d'autres, des chercheurs en France ont effectué une analyse de leur base de données, laquelle contient de l'information se rapportant à la santé de presque 110 000 personnes séropositives. Les chercheurs ont également comparé les données des personnes séropositives à celles recueillies auprès de personnes séronégatives atteintes de cancer anal.

Chose surprenante, dans son rapport, l'équipe française ne signale aucune différence significative entre le risque relatif de cancer anal à l'époque d'avant la multithérapie (1992 à 1996) et l'époque depuis la multithérapie (1997 à 2008). De plus, aucune différence n'a été constatée entre le risque de cancer anal durant le début de l'époque de la multithérapie (1997 à 2000) et la période plus récente (2005 à 2008). Nous présentons d'autres données concernant cette étude importante plus tard dans ce bulletin de Nouvelles-CATIE, ainsi que des conseils quant aux moyens de réduire le risque de cancer anal.

Détails de l'étude

La Base de données hospitalières française contient de l'information se rapportant à la santé de 109 771 personnes séropositives suivies dans 69 cliniques hospitalières en France.

À des fins de comparaison, les chercheurs ont recueilli des données sur les cas de cancer anal chez les personnes séronégatives figurant dans une base de données appelée FRANCIM (France-cancer-incidence et mortalité). Celle-ci contient de l'information recueillie auprès de 12 millions de personnes.

Lors de la présente étude, l'analyse du cancer anal a porté spécifiquement sur la période entre janvier 1992 et décembre 2008.

Résultats — distribution des cas de cancer anal

Au cours des 16 années de l'étude, les cas de cancer anal se répartissaient comme suit :

Personnes séropositives : 263 cas

  • hommes – 91 % des cas; âge moyen au moment du diagnostic de cancer : 46 ans
  • femmes – 9 % des cas; âge moyen au moment du diagnostic de cancer : 42 ans

Personnes séronégatives : 2 012 cas

  • hommes – 29 % des cas; âge moyen au moment du diagnostic de cancer : 67 ans
  • femmes – 71 % des cas; âge moyen au moment du diagnostic de cancer : 72 ans

Tendances

Les taux de nouveaux cas de cancer anal étaient les plus élevés parmi les HARSAH séropositifs, suivis des « autres » hommes séropositifs et enfin des femmes séropositives.

Facteurs de risque liés au cancer anal chez les personnes séropositives

Le cancer anal était plus susceptible de se déclarer chez les personnes séropositives correspondant au profil suivant :

  • participants âgés, « particulièrement les HARSAH », ont souligné les chercheurs
  • participants qui avaient fait l'objet d'un diagnostic de sida
  • participants dont le nadir du compte de CD4+ était faible (nadir = compte le plus faible depuis toujours)

Le risque de cancer anal a presque triplé à l'époque actuelle, comparativement à l'époque d'avant la multithérapie. Il est probable que cela tient aux différences entre les taux de survie lors des deux époques. Par exemple, à l'époque d'avant la multithérapie, les gens étaient beaucoup plus susceptibles de mourir dès un jeune âge de complications découlant d'une infection liée au sida. À l'époque de la multithérapie, les complications de ce genre ne sont plus courantes dans les pays à revenu élevé. Par conséquent, les personnes vivent plus longtemps avec le VIH et l'infection au VPH, ce qui donne aux tumeurs plus de temps de se développer. De plus, de nos jours, les personnes séropositives se portent généralement mieux grâce à la multithérapie et s'intéressent de nouveau au sexe. Cela donne lieu à une résurgence des relations sexuelles et, peut-être, à une augmentation des expositions aux souches du VPH à l'origine des tumeurs.

Le fait d'avoir un compte de CD4+ élevé n'a pas semblé conférer de protection contre le cancer anal, car on a même documenté des cas de cette maladie parmi les personnes séropositives dont le compte de CD4+ dépassait les 500 cellules. De plus, parmi les participants dont le compte de CD4+ avait été supérieur à 500 cellules pendant les deux années précédant leur diagnostic de cancer anal, le risque de celui-ci était 20 fois plus élevé que chez les personnes séronégatives.

Autres tendances — limitations de la multithérapie

Selon les chercheurs, tous les sous-groupes de personnes séropositives ont connu une augmentation des diagnostics de cancer anal après l'introduction de la multithérapie. Même si le taux de cancer anal parmi les personnes séropositives s'est stabilisé de nos jours en France, il demeure élevé comparativement à celui des personnes séronégatives, font valoir les chercheurs français.

Le chercheur montréalais François Coutlée, M.D., a également étudié le VPH et examiné des études comparant la prévalence de maladies liées au VPH à l'époque d'avant la multithérapie et à l'époque actuelle. Le Dr Coutlée a écrit ceci dans un article récent publié dans la revue Sexual Health : « Si la multithérapie conférait vraiment une protection contre [les états précancéreux liés au VPH, les nouveaux cas de cancer anal] seraient à la baisse, ce qui n'est pas le cas. »

Risques spécifiques selon le groupe

L'étude française a permis de constater un risque élevé de cancer anal chez les personnes séropositives, particulièrement les hommes et surtout les HARSAH. Comparativement aux personnes séronégatives, le risque de cancer anal à l'époque actuelle était le suivant chez les personnes séropositives :

  • HARSAH séropositifs – risque 100 fois plus élevé, comparativement à l'homme séronégatif moyen
  • non-HARSAH séropositifs – risque 50 fois plus élevé comparativement à l'homme séronégatif moyen
  • femmes séropositives – risque 13 fois plus élevé, comparativement à la femme séronégative moyenne

Explications possibles de l'augmentation du risque

Des chercheurs en France et aux États-Unis ont tenté de trouver des explications du risque accru de cancer anal que semblent courir les personnes séropositives. Entre autres, il est possible que les HARSAH et d'autres personnes courant un risque élevé d'infection par le VIH aient contracté des souches cancérigènes du VPH dès un âge plus jeune que les personnes séronégatives. Dans un tel cas, les cellules infectées par le VPH auraient plus de temps pour se développer anormalement, ce qui augmenterait le risque d'états précancéreux et de cancer.

De façon générale, le système immunitaire devient moins efficace avec l'âge, et certains sont d'avis que les infections virales, particulièrement celles causées par le CMV (cytomégalovirus, membre de la famille des herpès-virus) causent le vieillissement prématuré du système immunitaire. S'ajoute à cela le fardeau de l'infection au VIH, qui est associée à des signes de vieillissement accéléré du système immunitaire. De plus, la co-infection par différents virus pourrait affaiblir le système immunitaire, de sorte qu'il n'est plus capable de maîtriser la croissance des états précancéreux et des tumeurs.

Notons que les théories et les données concernant le vieillissement accéléré du système immunitaire dans le contexte de l'infection au VIH sont quelque peu controversées et nécessitent d'autres recherches.

Traiter plus tôt le VIH

Dans la majorité des pays à revenu élevé, le seuil minimal établi pour l'instauration d'une multithérapie se situe à 350 cellules. Dans les cas où des personnes séropositives asymptomatiques présenteraient d'autres problèmes de santé co-existants — dont les affections touchant les organes majeurs comme le cerveau, le cœur, le foie et les reins — le traitement peut être recommandé ou encouragé en fonction d'un seuil plus élevé, même si la personne compte plus de 500 cellules CD4+. Des ces cas, le traitement aide à renforcer le système immunitaire et à réduire l'inflammation causée par le VIH et les risques de dommages organiques causés par le VIH et/ou d'autres infections.

Un faible nadir du compte de CD4+ figurait parmi les principaux facteurs de risque de cancer anal lors de l'étude française. En moyenne, 50 % des participants séropositifs touchés par le cancer anal avaient un nadir du compte de CD4+ inférieur à 95 cellules.

Selon les chercheurs français, si davantage de personnes séropositives commençaient la multithérapie lorsqu'elles avaient un compte de CD4+ relativement élevé, moins d'entre elles auraient un faible nadir du compte de CD4+ et leur risque de cancer anal subséquent diminuerait considérablement.

Notons que des chercheurs au Québec ont également observé qu'un faible nadir du compte de CD4+ était associé à un risque accru d'états précancéreux et de cancer de l’anus chez les hommes vivant avec le VIH.

Prévention

Voici quelques conseils qui pourraient aider à réduire le risque de cancers liés au VPH, y compris le cancer anal :

Début précoce de la multithérapie

Le fait de commencer le traitement avant que le compte de  CD4+ ne chute à un faible niveau aide à réduire les dommages au système immunitaire. Lorsque celui-ci est fort, il devrait être plus capable de lutter contre les cancers.

Vaccins anti-VPH

Il existe deux vaccins — Cervarix et Gardasil — qui confèrent une protection contre deux souches du VPH associées au cancer. L'un de ces vaccins (Gardasil) protège aussi contre les verrues ano-génitales. Même si l'efficacité de ces vaccins a été éprouvée auprès de personnes séronégatives, les chercheurs au National Cancer Institute des États-Unis ont récemment estimé que ces vaccins conféreraient une protection « substantielle » contre les états précancéreux et les cancers liés au VPH, notamment chez les personnes séropositives. Renseignez-vous sur l'accessibilité et la couverture de ce vaccin dans votre région.

Tabac et autres substances

Il est utile de réduire ses expositions aux facteurs associés au cancer (la fumée de tabac et l’utilisation excessive d'alcool et de drogues de la rue injectables). Une autre mesure importante consiste à obtenir de l'aide pour contrer les troubles mentaux et émotionnels qui se trouvent souvent à l'origine des comportements liés à la dépendance et à l’utilisation de drogue.

Sécurisexe

Les relations sexuelles à risques réduits aident non seulement à protéger les personnes contre l'infection par le VIH (et les nouvelles souches du VIH dans le cas des personnes séropositives), mais aussi contre de nombreuses infections transmissibles sexuellement. L'usage approprié et régulier du condom offre une certaine protection contre l'infection et la réinfection par le VPH.

Dépistage du cancer

Il peut exister des programmes de dépistage du cancer anal s'adressant aux personnes séropositives dans certains grands centres urbains. Ces programmes sont souvent financés dans le cadre d'études de recherche et ne constituent pas nécessairement la norme de soins. Parlez à votre médecin de la possibilité de vous faire dépister dans votre région.

Ressource

Société canadienne du cancer – Vue d’ensemble du cancer de l’anus

—Sean R. Hosein

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