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27 septembre 2012 

Un programme torontois réussit à aider certaines personnes marginalisées à guérir du virus de l'hépatite C

Dans les pays à revenu élevé comme le Canada, l'Australie, les États-Unis et les nations de l'Europe occidentale, le dépistage systématique des dons de sang a permis d'éliminer essentiellement la transmission du virus de l'hépatite C (VHC) par les transfusions sanguines. De nos jours dans ces pays, le VHC se transmet le plus souvent des façons suivantes :

  • partage de matériel contaminé pour la consommation de drogues (y compris aiguilles, pipes à crack, pailles et billets de banque enroulés)
  • exposition à du matériel de tatouage et de perçage non stérilisé
  • relations sexuelles anales non protégées, partage de jouets sexuels et réutilisation de condoms et de gants parmi les personnes séropositives, notamment les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes

Certaines personnes ont recours aux drogues illicites pour tenter de soulager la détresse et la souffrance psychologiques. Malheureusement, ce comportement peut entraîner une chute en spirale vers la dépendance et des problèmes psychosociaux, en plus d'exposer les usagers à des virus et à d'autres microbes. Les drogues couramment utilisées comprennent le crack, une forme plus puissante de cocaïne qui crée une forte dépendance. D'ordinaire, les usagers de crack fument cette drogue, mais il est possible de se l'injecter aussi.

La plupart des programmes qui aident les usagers de drogues à se remettre de leur dépendance et de l'infection au VHC visent les personnes qui s'injectent de l'héroïne et d'autres substances chimiques apparentées dans le contexte d’un programme de méthadone, mais peu d'études ont permis de documenter des cas de guérison réussie de l'hépatite C parmi les usagers de crack en dehors des modèles de traitement des dépendances.

Trois centres de santé communautaires et deux spécialistes des hôpitaux de Toronto collaborent à un programme financé par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario dont l'objectif consiste à aider les populations marginalisées à composer avec leurs nombreux diagnostics et à améliorer leur accès au traitement du VHC et aux services de santé mentale et sociaux. La population étudiée dans ce programme communautaire avait un taux élevé d’utilisation de cocaïne. Le programme offrait des services pour favoriser le traitement du VHC dans le cadre de la réduction des méfaits. Les responsables du programme espèrent que l'accessibilité à ces services aidera les usagers de crack à stabiliser leur santé et à commencer à surmonter leur dépendance. Le programme connaît un succès et pourrait servir de modèle utile à d'autres collectivités qui tentent d'aider les populations marginalisées à s'acheminer vers une vie en santé.

Programme de large portée

Le East Toronto Hepatitis C Program (ETHCP) a à son cœur une équipe variée constituée de professionnels de la santé et d'intervenants communautaires. Dans le cadre de ce programme, le traitement du VHC est centré sur des réunions hebdomadaires de groupes de soutien éducatif qui se tiennent dans des cliniques communautaires; les réunions sont animées par un gestionnaire de cas et un coordonnateur de programme. Chaque réunion dure environ deux heures, et chaque groupe de 20 personnes se rencontre pendant quatre mois. Un sujet différent lié au VHC est abordé lors de chaque réunion hebdomadaire.

Une équipe multidisciplinaire rencontre individuellement les participants avant, pendant et après les sessions hebdomadaires. Cette équipe compte les membres suivants :

  • médecin de famille
  • infirmier
  • infirmier praticien
  • spécialiste des maladies infectieuses
  • psychiatre

L'équipe évalue les participants et leur donne les soins et les traitements nécessaires sur les lieux. Au centre de santé, on aide les clients à avoir accès aux services sociaux et de santé.

Détails de l'étude

L'équipe du programme ETHCP a examiné des données de santé recueillies entre mars 2007 et juillet 2010 afin d'effectuer une étude du programme.

Le profil moyen des 129 participants porteurs du VHC était le suivant au moment de leur inscription au programme :

  • 71 % d'hommes, 29 % de femmes
  • âge – 48 ans
  • 96 % étaient au chômage
  • 65 % avaient un logement stable
  • 6 % étaient séropositifs pour le VIH
  • un participant était également infecté par le virus de l'hépatite B (VHB)

Les facteurs de risque d'hépatite C incluaient les suivants :

  • injection antérieure de drogues – 87 %
  • consommation antérieure de crack – 85 %
  • incarcération antérieure – 74 %
  • tatouage – 57 %
  • partenaire sexuel atteint du VHC – 33 %
  • perçage corporel – 19 %
  • hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes – 5 %

Santé mentale

De nombreux participants avaient également des problèmes de santé mentale et émotionnelle :

  • 30 % des participants prenaient des médicaments pour les problèmes de santé mentale
  • 25 % avaient déjà été hospitalisés à la suite d'une tentative de suicide

Au moment de leur admission à l'étude, les substances suivantes étaient couramment utilisées par les participants :

  • crack – 45 %
  • marijuana – 43 %
  • alcool – 34 %
  • drogues injectables – 8 %

Traitement du VHC

Au cours de l'étude, le traitement standard de l'hépatite C consistait en une combinaison de deux médicaments :

  • injection hebdomadaire d'une forme d'interféron-alpha à longue durée d'action appelée peginterféron
  • deux doses quotidiennes de l'analogue nucléosidique ribavirine

La durée du traitement dépendait de nombreux facteurs mais allait généralement de 24 à 48 semaines.

Avant l'étude, seulement 24 participants (19 %) avaient été envoyés en consultation chez un spécialiste du foie. Sur ces 24 personnes, sept seulement se sont fait proposer un traitement, et seulement quatre d'entre eux ont accepté de commencer la thérapie. Sur tous les participants, un seul a réussi à suivre son traitement jusqu'au bout.

Quoi qu'il en soit, une fois inscrits à l'étude ETHCP, 95 % (123 personnes sur 129), des participants ont accepté de subir une évaluation plus poussée de leur foie et de leur état de santé général. Sur ces 123 personnes, 24 répondaient aux critères établis par le ministère de la Santé provincial pour recevoir un traitement du VHC subventionné. Seulement trois de ces 24 participants ont manqué une dose ou plus de peginterféron. L'un des 24 participants est mort d'une surdose de drogues illicites.

Onze participants avaient des souches ou sous-types du VHC appelés génotypes 2 et 3. Comme ces génotypes répondent relativement bien au traitement, 10 participants sur 11 ont guéri.

Puisque les génotypes 1 et 4, qui étaient présents chez les 13 autres participants, répondent moins bien au traitement, seulement sept participants porteurs de ces génotypes ont guéri grâce au traitement.

Facteurs influençant le succès

Selon l'équipe de recherche, l'intégration d'un groupe de soutien dans un modèle de « soins communautaires interprofessionnels peut améliorer l'accès aux soins de santé des personnes atteintes du VHC qui font face à des barrières aux soins conventionnels, dont la pauvreté, la précarité du logement, la consommation d'alcool et de drogues et les préoccupations de santé mentale. »

En minimisant les barrières aux soins et aux services et en proposant des moyens de réduire les méfaits associés à la consommation de drogues, l'équipe a réussi finalement à « surmonter la stigmatisation de la triple morbidité que constituent le VHC, la consommation d'alcool ou de drogues illicites et la maladie mentale », du moins pour certains participants.

La peur

La peur des effets secondaires constitue une barrière importante au traitement, surtout l'augmentation du risque d'anxiété et de dépression qui peut se produire comme effet secondaire de l'interféron. Cette peur est particulièrement répandue chez les personnes atteintes d'anxiété et/ou de dépression préexistante. Il reste que la combinaison des réunions hebdomadaires du groupe de soutien et de l'accès facile à un psychiatre a aidé à éliminer cette barrière.

Sous un même toit

Le fait que les services de soins et de soutien étaient disponibles au même site a aidé à faciliter l'accès aux autres services nécessaires aux participants. De plus, comme les participants n'avaient pas besoin de prendre rendez-vous avec un infirmier ou un médecin de famille, il leur était plus facile d'avoir accès aux soins.

Compétences et éducation

Le personnel du programme a appris aux participants à résoudre les priorités concurrentielles de leur vie dans le cadre des groupes de soutien hebdomadaires animés. De plus, l'éducation et le soutien fournis par l'équipe de soins ont aidé les participants à rester motivés et impliqués dans leurs soins et leur traitement.

Importance du logement

Ayant tenu compte de nombreux facteurs, l'équipe de recherche a constaté un lien significatif entre la stabilité du logement et la possibilité de commencer le traitement anti-VHC.

Ce dernier résultat ne devrait étonner personne. Lors d'une étude financée par Santé Canada et surveillée par la Commission de la santé mentale du Canada, on a trouvé que le logement jouait un rôle majeur dans le processus de stabilisation des personnes atteintes d'une maladie mentale. En offrant à celles-ci un logement subventionné et l'accès à des services de traitement de la dépendance et des maladies mentales et à des services sociaux, les chercheurs de la Commission ont réussi à donner de l'espoir aux itinérants et aux personnes dépendantes afin qu'ils puissent prendre le chemin de la guérison.

Outre les trouvailles de l'étude de la Commission, l'équipe du programme ETHCP a déclaré qu'« une masse croissante de données [démontre] que l'offre d'un logement et l'amélioration du logement [donnent lieu] à de meilleurs comportements et résultats sur le plan de la santé ». Et de renchérir l'équipe : « Le statut quant au logement pourrait également être un marqueur de substitution pour d'autres facteurs comme le soutien social ou la stabilité économique, chacun desquels s'est montré utile pour améliorer l'accès aux soins de santé ».

Ayant souligné ces points, l'équipe du programme ETHCP a insisté sur le fait que la précarité du logement ne devrait pas justifier le report du traitement du VHC si « des soutiens adéquats [sont] en place ». En effet, le programme « a traité avec succès » trois participants qui n'avaient pas de logement lorsqu'ils ont commencé le programme.

Questions de sexe

Même si elle n'était pas significative sur le plan statistique, les chercheurs ont constaté la tendance suivante : les femmes semblaient moins enclines à commencer le traitement du VHC que les hommes. Une étude de plus grande envergure serait toutefois nécessaire pour confirmer ou réfuter cette tendance. En guise d'explication de ce résultat, l'équipe de recherche a proposé les raisons possibles suivantes :

  • Les groupes de soutien comptaient davantage d'hommes que de femmes. Cela aurait pu créer une ambiance où les femmes « se sentaient moins à l'aise d'être présentes ou de participer activement ».
  • Les femmes ont vraisemblablement des responsabilités, comme s'occuper des enfants et d'autres membres de la famille et la gestion ménagère, qui pourraient les inciter à « donner la priorité aux besoins des autres, plutôt qu'à leur propre santé ».
  • Une autre étude a permis de constater que les femmes atteintes du VHC étaient plus susceptibles que les hommes de déclarer avoir été stigmatisées par le personnel des centres de santé. Cela pourrait accroître l'anxiété et la dépression parmi les femmes et rendre intimidant tout contact futur avec le système de santé. Il est possible que certaines femmes inscrites à l'étude ETHCP avaient déjà été stigmatisées, ce qui aurait pu empêcher leur progrès dans le cadre de ce programme.

Consommation d'alcool ou de drogues

Les chercheurs ont affirmé que, dans le passé, les patients qui « consommaient activement d'alcool ou de drogues » avaient été découragés de demander un traitement contre le VHC. Or, selon les chercheurs du programme ETHCP, leur étude « contribue à une masse croissante de données probantes révélant qu'il est possible de traiter ces patients s'ils reçoivent des soutiens psychosociaux adéquats et des soins de santé communautaires avec peu de barrières. » Enfin, ont-ils ajouté, les taux de guérison du VHC lors de la présente étude se comparaient à ceux d'autres essais cliniques.

                                                                                                                        —Sean R. Hosein

RÉFÉRENCES :

  1. Charlebois A, Lee L, Cooper E, et al. Factors associated with HCV antiviral treatment uptake among participants of a community-based HCV programme for marginalized patients. Journal of Viral Hepatitis. 2012; sous presse.
  2. McIlroy A. Home sweet home gives hope to mentally ill. The Globe and Mail. 20 September 2012. Disponible à : www.theglobeandmail.com/news/national/home-sweet-home-gives-hope-to-ment... [un abonnement peut être nécessaire].
  3. Commission de la santé mentale du Canada. At home/Chez soi: rapport provisoire et compte-rendu des résultats préliminaires. Septembre 2012. Disponible à : www.mentalhealthcommission.ca/Francais/Pages/default.aspx
  4. Anonymous. A first for mental health in Canada. Lancet. 2012 May 19;379(9829):1862.
  5. Schmidt AJ, Rockstroh JK, Vogel M, et al. Trouble with bleeding: risk factors for acute hepatitis C among HIV-positive gay men from Germany--a case-control study. PLoS One. 2011 Mar 8;6(3):e17781.

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