Certaines personnes vivant avec le VIH sont sujettes à une complication très rare caractérisée par la détérioration et la mort des os, particulièrement dans les articulations. On appelle cette complication l'ostéonécrose ou la nécrose avasculaire. L'ostéonécrose est causée par une complication sous-jacente qui provoque d’abord une réduction et, à la longue, une interruption du flux sanguin vers l'os touché, ce qui entraîne sa mort. Si elle n'est pas traitée, l'ostéonécrose peut compromettre la capacité des articulations à supporter le poids du corps, et les articulations touchées risquent de s'écrouler, causant de la douleur intense.
Dans le passé, l'ostéonécrose était liée aux facteurs suivants dans le contexte de l'infection au VIH :
- exposition excessive aux corticostéroïdes
- tabagisme
- abus d'alcool
- coagulation sanguine trop facile
- taux de cholestérol anormaux dans le sang
- plongée sous-marine
Les corticostéroïdes sont une classe importante de médicaments utilisés pour prévenir et réduire les inflammations graves, particulièrement celles qui se produisent en présence d'infections potentiellement mortelles. Une trop forte exposition aux corticostéroïdes est cependant un facteur de risque important d'ostéonécrose parce que ces médicaments peuvent causer des changements considérables dans les os, de sorte qu'ils transforment ces structures vitales. Par exemple, sous l'effet des corticostéroïdes, les cellules souches qui se transforment normalement en cellules osseuses risquent de devenir des cellules adipeuses et de comprimer d'autres cellules (osseuses) pendant qu'elles se développent à l'intérieur des os. Cette compression peut accroître la pression dans les os et empêcher le flux sanguin.
L'usage à long terme de corticostéroïdes peut perturber le métabolisme dans l'organisme et causer une augmentation des taux de substances adipeuses (lipides ou graisses) dans le sang. Dans certains cas, cette complication restreint la circulation du sang vers les os (et d'autres organes).
La consommation excessive d'alcool risque de faire augmenter le taux de triglycérides (substances adipeuses présentes dans le sang), ce qui peut perturber le flux sanguin et accroître le risque de caillots sanguins inutiles. Les caillots présents dans les petits vaisseaux qui irriguent les articulations peuvent obstruer le flux sanguin.
Dans certains cas, la pression accrue que subissent les plongeurs lorsqu'ils nagent dans les eaux profondes de l'océan peut comprimer les articulations et leurs vaisseaux sanguins, de sorte que le flux sanguin diminue.
Des chercheurs aux National Institutes of Health des États-Unis situés à Bethesda, dans le Maryland, ont constaté que les IRM détectaient cette complication chez environ 4 % de 339 patients séropositifs n'ayant pas de symptômes d'ostéonécrose.
Dans un premier temps, l'ostéonécrose ne cause pas nécessairement de symptômes, mais les complications suivantes peuvent apparaître après que l'articulation s'est détériorée :
- capacité réduite à faire des rotations avec les os attachés à l'articulation touchée
- douleur dans l'articulation
Les techniques d'imagerie comme la radiographie, la tomodensitométrie et l'IRM aident les médecins à évaluer l'état de santé des articulations et des os atteints.
Les chirurgiens peuvent effectuer différentes chirurgies pour aider leurs patients à se remettre de l'ostéonécrose, dont les suivantes :
- greffe osseuse
- opération consistant à modifier la forme de l'articulation ou de l’os touché
- ablation partielle de l'intérieur de l'os (intervention appelée décompression centrale) pour favoriser la formation de nouveaux vaisseaux sanguins
- remplacement de l'articulation
Depuis plusieurs années, des chercheurs de Modène, en Italie, pratiquent des greffes de foie auprès de personnes vivant avec le VIH; 24 personnes séropositives ont reçu une greffe jusqu'à présent. Les chercheurs ont constaté un taux étonnamment élevé d'ostéonécrose (13 %) après la transplantation parmi cette population. En guise de comparaison, mentionnons que les personnes séronégatives traitées au même centre médical durant la même période affichaient un taux d'ostéonécrose relativement faible, soit 0,46 % parmi 438 personnes. Ce résultat obtenu par les médecins italiens laisse croire que certains greffés d'organes séropositifs pourraient courir un risque accru d'ostéonécrose. Les centres de transplantation dans d'autres pays devront examiner leurs bases de données afin d'explorer cette question en ce qui concerne les personnes séropositives et pour confirmer ou réfuter les résultats obtenus à Modène.
Détails des cas
Les médecins italiens ont fourni de brefs détails concernant trois cas d'ostéonécrose détectés chez des personnes séropositives qui avaient subi une greffe de foie.
Cas 1
Un homme de 39 ans atteint de lésions hépatiques graves attribuables à la co-infection au virus de l'hépatite C et à l'abus d'alcool s'est fait greffer un foie. Ses antécédents médicaux incluaient des os quelque peu amincis (ostéopénie), des taux de lipides anormaux dans le sang et le tabagisme.
À la suite de la greffe, les médecins ont prescrit des médicaments immunosuppresseurs, dont la cyclosporine et des corticostéroïdes (pour une dose totale de 1 972 mg). Le patient prenait la combinaison suivante de médicaments anti-VIH :
- atazanavir (Reyataz)
- Truvada (ténofovir + FTC)
Après sa greffe, le patient s'est plaint de douleur dans la hanche qui s'est aggravée sur une période de 10 mois. Les IRM ont révélé la présence d'ostéonécrose grave dans les hanches, et l'homme a subi une chirurgie pour les remplacer. L'opération a réussi, et l'homme s'en est remis suffisamment pour pouvoir retourner au travail.
Cas 2
Un homme de 44 ans, co-infecté par les virus de l'hépatite B et de l'hépatite C, a présenté de graves lésions hépatiques et un cancer du foie. Ses antécédents médicaux incluaient des os gravement amincis (ostéopénie), le tabagisme et un taux de triglycérides supérieur à la normale dans le sang. Après la greffe, le patient a reçu un régime immunosuppresseur incluant la rapamycine (Rapamune, sirolimus) et la prednisone (pour une dose totale de 7 060 mg). Il prenait aussi les médicaments anti-VIH suivants :
- atazanavir
- Kivexa (abacavir + 3TC)
Après la greffe hépatique, le patient a commencé graduellement à présenter des douleurs croissantes dans la hanche et l'épaule gauches. Dix-huit mois après la transplantation, les IRM et d'autres examens ont révélé la présence d'ostéonécrose dans les deux articulations endolories. Le patient n'a pas encore été opéré.
Cas 3
Un homme de 32 ans a reçu une greffe à cause de lésions hépatiques graves causées par le virus de l'hépatite C. Les médecins ont noté que le patient avait un surplus de poids et fumait la cigarette. Son traitement immunosuppresseur incluait la rapamycine (changée plus tard pour la cyclosporine) et la prednisone (pour une dose totale de 1 880 mg). Son régime anti-VIH consistait en les médicaments suivants :
- atazanavir
- raltégravir (Isentress)
- 3TC (lamivudine)
Quatre mois après la greffe, le patient a eu recours aux soins médicaux à cause d’une douleur intense dans la hanche gauche. Les IRM et d'autres examens ont révélé la présence d'ostéonécrose dans les deux hanches. Jusqu'à présent, le patient s'est fait remplacer la hanche gauche.
Comparaison
Selon l'équipe de Modène, 24 personnes séropositives ont subi une greffe de foie, dont trois (13 %) ont développé l'ostéonécrose entre 2007 et 2009 (années pour lesquelles des données ont été fournies). En guise de comparaison, mentionnons que, durant la même période et dans le même centre médical, moins de 1 % de 438 patients séronégatifs ont connu le même problème. Cette différence est frappante, mais les raisons de son existence ne sont pas claires. À noter également à propos de l'étude de Modène : deux patients sur les trois séropositifs étaient relativement jeunes, soit moins de 40 ans.
Compte tenu du faible nombre de personnes séropositives présentant cette complication, il n'est pas possible de tirer des conclusions solides concernant les effets possibles de médicaments anti-VIH ou immunosuppresseurs spécifiques ou sur leur relation potentielle avec l'ostéonécrose chez ces patients.
Comme les greffes d'organes deviennent plus fréquentes parmi les personnes séropositives, du moins dans les pays à revenu élevé, d'autres centres de transplantation devront examiner leurs bases de données afin de déterminer si l'ostéonécrose est excessivement fréquente parmi les receveurs de greffes. Si un tel lien était confirmé, il faudrait mener une étude de plus grande envergure pour explorer les causes possibles de l'ostéonécrose chez les personnes séropositives qui reçoivent une greffe d'organe.
—Sean R. Hosein
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