- Une équipe de scientifiques a mis à jour les lignes directrices canadiennes sur la prophylaxie pré-exposition et post-exposition au VIH (PrEP et PPE)
- Le guide de pratique approuve la prescription de la PrEP aux personnes qui la demandent à la suite d’une auto-évaluation de leurs risques
- La force des données et l’accessibilité des nouvelles options injectables de la PrEP sont également décrites
De nouvelles infections par le VIH continuent de se produire au Canada. La prévention biomédicale, qui consiste en l’administration de comprimés ou d’injections contenant des médicaments contre le VIH, est un élément important de plusieurs stratégies visant à prévenir la transmission du virus. Une équipe canadienne d’expert⋅e⋅s chevronné⋅e⋅s a examiné les données se rapportant à l’usage de ces médicaments et mis à jour les recommandations canadiennes concernant la réduction des risques d’infection.
Dans cet article de Nouvelles CATIE, nous résumons les éléments saillants du guide de pratique mis à jour.
Selon l’équipe de recherche qui a rédigé ce guide de pratique clinique, le document est destiné à « faciliter la prise de décision clinique dans les domaines des soins primaires, des maladies infectieuses, de la médecine d’urgence, de la santé sexuelle, des soins infirmiers, des soins pharmacologiques et les domaines connexes, ainsi qu’à aider les travailleurs et travailleuses communautaires, qui jouent un rôle crucial dans la promotion de la [prévention du VIH] ».
Le guide de pratique se concentre sur deux modalités biomédicales clés en matière de prévention :
- PrEP – prophylaxie pré-exposition au VIH (il s’agit de prendre des médicaments anti-VIH avant toute exposition potentielle au virus)
- PPE – prophylaxie post-exposition au VIH (il s’agit de prendre des médicaments anti-VIH après une exposition potentielle au virus)
L’équipe de recherche a souligné que « les cliniciens et cliniciennes ont un rôle important à jouer en présentant des renseignements fondés sur des données probantes aux personnes qui pourraient bénéficier [de la PrEP et de la PPE] » et elle les encourage à « à utiliser l’information contenue dans le présent guide pour conseiller les utilisateurs et utilisatrices potentiels de ces mesures prophylactiques quant à leur innocuité et à leur efficacité ».
Le guide de pratique affirme que l’« on doit offrir du counseling sur la [PrEP] et la PPE à toutes les personnes adultes et adolescentes actives sexuellement, ainsi qu’aux personnes qui s’injectent des drogues, dans le cadre d’une approche intégrale de prévention du VIH et des autres ITSS ». Le guide stipule aussi que « ces personnes doivent être informées des excellents profils d’innocuité et d’efficacité de la [PrEP] et de la PPE ainsi que de la façon d’avoir accès à ces mesures prophylactiques ». Il affirme également que l’« on doit présenter ces renseignements d’une façon positive pour contrer les préjugés et l’appréhension qui entourent parfois la [PrEP] et la PPE (énoncé de bonne pratique) ».
PrEP – prophylaxie pré-exposition au VIH
Selon le guide de pratique, « Il est approprié de prescrire une [PrEP] aux adultes et aux adolescents et aux adolescentes qui en font la demande. Si une personne cherche activement à entreprendre une [PrEP] après avoir effectué une auto-évaluation du risque de VIH, il est approprié de prescrire la [PrEP]. Les gens pourraient ne pas divulguer les comportements qui augmentent leur risque de contracter le VIH à leurs prestataires de soins de santé pour diverses raisons, dont la honte, la méfiance à l’endroit de la communauté médicale et les obstacles structurels liés à l’homophobie, à la transphobie, au racisme, aux pratiques colonialistes, à la stigmatisation du VIH et aux autres formes de discrimination. Prescrire une [PrEP] aux personnes qui la demandent fait tomber de telles barrières. Les prestataires de soins de santé doivent faire en sorte que cette mesure prophylactique sûre et efficace soit offerte au plus grand nombre de personnes possible, plutôt que d’en filtrer l’accès ».
Les clinicien⋅ne⋅s sont encouragé⋅e⋅s à « l’offrir aux personnes dont ils et elles assurent la prise en charge lorsque le risque de VIH est repéré ». Le guide de pratique affirme également que « beaucoup de personnes sous-estiment leur risque de contracter le VIH et peuvent ne pas connaître la [PrEP] ».
Occasions pour évaluer les risques de VIH et prescrire la PrEP lorsqu’elle est nécessaire
Selon le guide de pratique, « il est possible d’offrir la [PrEP] dans le cadre de diverses interactions en soins de santé », y compris les suivantes :
- dépistage d’infections transmissibles sexuellement (ITS)
- santé reproductive (contraception, soins liés à la grossesse, dépistage du cancer du col utérin)
- prestation de services de réduction des méfaits
- prestation de services de santé mentale et de traitement des dépendances
- soins primaires
Bien que l’équipe de recherche n’ait pas recommandé d’outil spécifique pour évaluer le risque de VIH, elle a souligné que les facteurs suivants figurent dans de nombreux outils d’évaluation qui « peuvent se révéler utiles pour repérer le risque de VIH » :
- relations sexuelles sans condom (surtout si elles ont lieu en dehors d’une relation monogame)
- antécédents d’ITS bactériennes (chlamydiose [infection à Chlamydia], gonorrhée, syphilis)
- nombre élevé de partenaires
- usage de méthamphétamines ou de nitrates inhalés lors des relations sexuelles
- partage de matériel servant à l’usage de drogues
Selon l’équipe de recherche, même si « la plupart des infections par le VIH au Canada sont liées aux relations sexuelles entre des hommes cisgenres, aux activités hétérosexuelles et à l’injection de drogues […], toutes les personnes, peu importe leur sexe ou leur genre, peuvent bénéficier d’une [PrEP] et doivent être activement incluses dans les programmes et les politiques. Les cliniciens et cliniciennes doivent demander des renseignements sur l’anatomie du patient ou de la patiente et sur ses partenaires sexuels ou sexuelles (p. ex., anatomie et identité de genre des partenaires, type de relations, fréquence des rencontres), en tenant compte des différences culturelles et de l’affirmation de genre, afin de déterminer les recommandations pertinentes ».
Options de PrEP au Canada
L’équipe de recherche a affirmé que « De multiples schémas de [PrEP] sûrs et efficaces, y compris des comprimés à prise quotidienne, des comprimés à prendre lors d’un événement ou sur demande et des médicaments injectables à action prolongée, sont maintenant offerts au Canada. La diversité de choix augmente la possibilité de trouver des options qui conviennent à toutes les personnes qui pourraient en bénéficier ».
Le guide de pratique dresse une liste de médicaments et d’associations de médicaments anti-VIH spécifiques pouvant servir à la PrEP, tels les suivants :
- TDF oral (ténofovir DF) + FTC (emtricitabine) – vendu en comprimé sous le nom de Truvada et disponible en versions génériques; le comprimé contient 300 mg de TDF et 200 mg de FTC
- TAF oral (ténofovir alafénamide) + FTC – vendu en comprimé sous le nom de Descovy; le comprimé contient 25 mg de TAF et 200 mg de FTC
- cabotégravir injectable à longue durée d’action (CAB-LDA) – vendu sous le nom d’Apretude; l’injection contient 600 mg de cabotégravir
Dans le guide de pratique, les recommandations sont classées comme « fortes » ou « faibles » selon le type de PrEP et la population cible. Veuillez lire les lignes directrices pour obtenir des détails complets.
TDF + FTC
Selon l’équipe de recherche, « l’association TDF/FTC à prise orale quotidienne constitue le schéma de [PrEP] le plus largement évalué, avec des études de grande qualité faisant état d’une innocuité, d’une efficacité et d’une acceptabilité excellentes dans de multiples populations, et d’une efficacité de près de 100 % quant à la diminution du risque de contracter le VIH si l’association est utilisée de façon constante ». De plus, l’équipe a mentionné qu’« il s’agit de la seule [PrEP] approuvée actuellement offerte sous forme générique au Canada, ce qui fait en sorte qu’elle est la plus abordable ». D’après l’équipe, une analyse de dix essais contrôlés contre placebo a révélé que la fréquence des effets indésirables était comparable à celle associée au placebo. Dans des cas rares, l’usage prolongé de l’association ténofovir DF + FTC peut nuire à la santé des reins et des os.
Le guide de pratique formule des recommandations concernant la fréquence de la prise de TDF + FTC à titre de PrEP (usage quotidien ou « sur demande ») et les différentes populations cibles. En général, l’usage quotidien de TDF + FTC fait l’objet d’une recommandation « forte ».
TAF + FTC
Le guide de pratique mentionne également l’usage de TAF + FTC, une association hautement efficace servant à la PrEP. Lors d’un essai clinique randomisé d’envergure, l’association TAF + FTC « était associée à un nombre plus faible d’effets indésirables sur la densité minérale osseuse et les biomarqueurs rénaux, mais à un gain pondéral plus élevé ». Pour cette raison, les lignes directrices affirment que l’on pourrait « privilégier l’association TAF/FTC chez les personnes atteintes de néphropathie ou d’ostéoporose. Comme il n’existe toutefois pas de version générique de cette association, cette mesure prophylactique est plus coûteuse et n’est actuellement pas remboursée par le régime public dans la plupart des provinces et territoires ».
Le guide de pratique qualifie de « faible » sa recommandation concernant l’usage de TAF + FTC.
Cabotégravir injectable à longue durée d’action
Le guide de pratique inclut une recommandation « forte » concernant l’usage du cabotégravir injectable à longue durée d’action chez « les hommes cisgenres et les femmes transgenres séronégatifs et séronégatives pour le VIH chez qui le risque de contracter le VIH est lié aux relations sexuelles avec des hommes cisgenres ». Une recommandation « forte » est également accordée à l’option CAB-LDA pour « les femmes cisgenres séronégatives pour le VIH chez qui le risque de contracter le VIH est lié aux activités hétérosexuelles ».
Les recommandations avancées concernant l’usage de CAB-LDA chez d’autres populations, dont les personnes qui utilisent des drogues et les hommes hétérosexuels, sont classées comme « faibles ».
Après la cessation du CAB-LDA, une faible concentration du médicament peut perdurer dans l’organisme pendant jusqu’à un an suivant la dernière injection. Le guide de pratique stipule alors la nécessité pour les patient⋅e⋅s d’avoir « recours à une autre mesure prophylactique pour la prévention du VIH (p. ex. [PrEP] à prise orale) pendant 1 an après l’arrêt des injections. Cette mesure prophylactique doit être entamée 2 mois après la dernière injection si la personne est exposée à un risque continu de contracter le VIH ».
PPE – prophylaxie post-exposition au VIH
Le guide de pratique explique l’usage de la PPE et les situations dans lesquelles elle peut servir. Il affirme que la prophylaxie devrait commencer aussitôt que possible après [une exposition potentielle au VIH], jusqu’à un maximum de 72 heures après celle-ci.
L’équipe de recherche recommande fortement l’un des deux schémas thérapeutiques suivants à titre de PPE :
- comprimé contenant bictégravir + TAF + FTC vendu sous le nom de Biktarvy; une prise par jour pendant 28 jours consécutifs
- comprimé contenant dolutégravir (Tivicay) + un comprimé contenant TDF + FTC, les deux une fois par jour pendant 28 jours consécutifs
L’équipe a examiné des données se rapportant à l’usage de ces médicaments à titre de PPE et constaté qu’ils étaient efficaces et généralement bien tolérés.
Selon le guide de pratique, pour choisir un schéma thérapeutique convenant à la PPE, les prescripteur⋅trice⋅s peuvent tenir compte de facteurs comme « l’accessibilité du médicament, le coût, le fardeau posologique et les considérations d’ordre pharmacologique ». L’équipe affirme toutefois également que « l’on peut envisager de nombreux autres schémas de PPE, ce qui offre une souplesse (p. ex., permettant la permutation au besoin) aux cliniciens et cliniciennes lorsque le choix est restreint en raison de l’accès au médicament, des coûts, des interactions médicamenteuses, des intolérances idiosyncratiques et d’autres facteurs ».
Approche exhaustive
Le guide de pratique stipule que « la [PrEP] et la PPE doivent toutes deux faire partie d’une combinaison de stratégies de prévention comprenant des interventions comportementales (p. ex., condoms, matériel d’injection stérile, counseling sur la réduction des risques) et des interventions biomédicales (p. ex., traitement des personnes vivant avec le VIH; dépistage, traitement et prévention des ITS); on doit également porter une attention aux conditions syndémiques contribuant au risque de VIH (p. ex., dépression, usage de substances psychoactives, instabilité du logement) s’il y a lieu ».
Favoriser la mise en œuvre
Le guide de pratique affirme également ceci : « Comme le manque de sensibilisation à la [PrEP] et à la PPE chez les populations principales et les cliniciens et cliniciennes est un obstacle courant à la mise en œuvre, les responsables de la santé publique, les sociétés professionnelles et les autres figures d’autorité doivent jouer un rôle de chef de file dans la promotion de ces stratégies en collaboration avec les organismes communautaires et dans le suivi de la mise en œuvre et des données de surveillance du VIH ».
L’équipe de recherche fait également valoir que « les systèmes de santé doivent s’efforcer de mobiliser un grand nombre de prestataires de soins diversifiés dans la prestation de la [PrEP] et de la PPE, notamment des médecins de famille et d’autres spécialistes, des infirmiers et infirmières, des infirmiers praticiens et infirmières praticiennes et des pharmaciens et pharmaciennes, là où le champ d’exercice provincial le permet, ou faire en sorte que ces personnes puissent se mobiliser sous la supervision de l’autorité hiérarchique appropriée. On doit encourager les prestataires de soins de santé et de services non prescripteurs à jouer un rôle dans la prestation de la [PrEP] et de la PPE, y compris la surveillance clinique, le dépistage des ITS et leur prise en charge, le counseling sur la réduction des risques et le soutien en matière d’adhésion thérapeutique ».
À l’avenir
Le guide de pratique clinique mis à jour est le fruit des efforts du Réseau pancanadien de recherche sur les essais cliniques du VIH et des ITSS (CTN+) des Instituts de recherche en santé du Canada. Exhaustif et à jour, ce document regorge de renseignements utiles. Nous encourageons les gens qui s’intéressent à la PrEP et à la PPE à lire le guide de pratique, qui est disponible auprès du CTN+.
Ce guide de pratique sera mis à jour à l’avenir au fur et à mesure qu’il sera nécessaire.
—Sean R. Hosein
Ressources
RÉFÉRENCE :
Tan DHS, Hull MW, Onyegbule SO et al. Guide de pratique clinique canadien sur la prophylaxie préexposition et postexposition au VIH : mise à jour de 2025. CMAJ. 2025; sous presse.