Un guide pratique du traitement antirétroviral pour les personnes vivant avec le VIH

Annexe C : Choisir une combinaison

Dans cette section, nous offrons quelques renseignements de base sur la composition des combinaisons de médicaments. Nous examinons aussi les caractéristiques des différentes classes de médicaments antirétroviraux. Notre objectif consiste à vous fournir suffisamment d’information pour que vous puissiez jouer un rôle actif dans le choix de votre combinaison, en collaboration avec votre médecin.

Comme nous l’avons mentionné, les combinaisons consistent habituellement en trois médicaments antirétroviraux provenant de deux classes différentes. De façon générale, deux médicaments sont choisis de la classe des analogues nucléosidiques (INTI). Ces deux médicaments constituent l’élément central ou la « colonne vertébrale » de la combinaison, qui est complétée par un troisième médicament appartenant à une autre classe.

Pour les personnes séropositives qui en sont à leur première combinaison, le choix de combinaisons possibles est assez clair. Consultez la section Les premières combinaisons pour connaître les recommandations à ce sujet. Lisez ensuite l’Annexe D pour savoir pourquoi une combinaison en particulier pourrait vous convenir davantage qu’une autre.

Pour les personnes qui ont déjà suivi un traitement et qui doivent maintenant changer de médicaments, le choix de la meilleure combinaison dépend de leur situation particulière. Parfois, les combinaisons appropriées ressemblent à celles recommandées pour un premier traitement, surtout si peu de médicaments ont déjà été essayés.

Lorsque beaucoup de médicaments ont déjà été utilisés et que de nombreuses résistances médicamenteuses sont présentes (voir l’Annexe E), le choix de combinaisons dépend de la chance de réussite des médicaments. Les combinaisons choisies lors d’une phase avancée du traitement doivent parfois comporter davantage de médicaments, parce que l’objectif consiste à réunir l’équivalent de trois médicaments antirétroviraux « actifs ». Quand trois médicaments ne suffisent pas, on doit parfois combiner plusieurs médicaments qui ne sont que partiellement efficaces, dans l’espoir qu’ils réussiront ensemble à supprimer le virus.

La « colonne vertébrale » : deux analogues nucléosidiques…

Les combinaisons de médicaments ont comme base deux analogues nucléosidiques. Ces médicaments sont utilisés depuis longtemps dans le contexte clinique; rappelons que l’AZT a été le premier médicament antirétroviral à arriver sur le marché, en 1987. Les analogues nucléosidiques actuels sont efficaces et bien tolérés par la plupart des gens.

À l’heure actuelle, sept analogues nucléosidiques sont approuvés au Canada. D’ordinaire, les agents les plus récents et le 3TC sont privilégiés parce qu’ils provoquent moins d’effets secondaires. Le ténofovir, le FTC, l’abacavir et le 3TC sont couramment utilisés. Les analogues nucléosidiques plus anciens, tels que le d4T et le ddI, ne sont guère utilisés parce qu’ils sont associés à des effets secondaires comme la lipodystrophie et la neuropathie périphérique. Comme notre connaissance des effets secondaires et des toxicités de chacun de ces médicaments ne cesse d’évoluer, il vaut mieux parler à votre médecin pour obtenir les informations les plus à jour.

Comme on prend généralement deux analogues nucléosidiques en même temps, les sociétés pharmaceutiques ont produit plusieurs co-formulations, soit une seule pilule renfermant deux médicaments ou plus. Parmi les co-formulations courantes d’analogues nucléosidiques, mentionnons le Truvada (une combinaison à dosages fixes associant le ténofovir et le FTC), le Kivexa (combinaison d’abacavir et de 3TC) et le Combivir (combinaison d’AZT et de 3TC). Le Trizivir est une pilule qui contient trois analogues nucléosidiques : l’AZT, le 3TC et l’abacavir. (Remarque : Même si le Trizivir contient trois médicaments, il ne s’agit pas d’une combinaison privilégiée.) S’il s’avère nécessaire de changer de combinaison, l’existence de plusieurs co-formulations offre un avantage intéressant, soit la possibilité de choisir simplement une co-formulation différente et de continuer ainsi de prendre peu de pilules.

Certaines personnes ont une réaction allergique (également appelée réaction d’hypersensibilité) à l’abacavir. Une simple analyse sanguine, effectuée avant que la prise de médicaments commence, peut déterminer si vous êtes à risque. Si c’est le cas, vous devrez choisir un autre analogue nucléosidique.

…et un de plus

Pour choisir le troisième médicament de votre combinaison, vous devrez tenir compte des interactions médicamenteuses connues, des effets secondaires possibles et de l’horaire des prises de chaque option. Bien que les médicaments appartenant à la même classe aient souvent des caractéristiques en commun, il peut aussi y avoir des différences considérables. Comme c’est le cas des analogues nucléosidiques, il existe aussi des médicaments recommandés dans les autres classes.

Si vous devez remplacer un médicament anti-VIH par un autre, vous et votre médecin déciderez s’il faut choisir un médicament de la même classe ou d’une classe différente. Cette décision dépendra du profil de résistance de votre virus et des effets secondaires de chaque médicament.

Analogues non nucléosidiques (INNTI)

Les analogues non nucléosidiques sont des antirétroviraux qui ont fait la preuve de leur capacité de réduire rapidement et efficacement la charge virale lorsqu’ils sont utilisés en trithérapie. Cependant, la résistance aux INNTI se développe parfois plus facilement que la résistance aux autres classes. De plus, si le VIH devient résistant à un INNTI, il finit souvent par devenir résistant à presque tous les autres membres de cette classe aussi. (Il est possible que l’étravirine, le plus récent des INNTI, continue d’agir chez les personnes qui ont acquis une résistance aux autres INNTI.)

L’éfavirenz (Sustiva, composant d’Atripla) est le plus utilisé des INNTI et une option privilégiée pour les premières combinaisons, sauf pour les femmes enceintes ou celles envisageant de le devenir, à cause des risques pour le fœtus.

La névirapine (Viramune) est une autre option dans la classe des INNTI, mais elle est à éviter si vous avez un compte de CD4 relativement élevé (plus de 250 cellules chez la femme et plus de 400 cellules chez l’homme) à cause du risque élevé de toxicité hépatique.

La delavirdine (Rescriptor) est rarement utilisée du fait de sa faible activité comparativement aux médicaments plus récents et des trois prises quotidiennes nécessaires.

L’étravirine (Intelence), le plus récent des INNTI, est utilisé à l’heure actuelle chez des personnes infectées par des souches du VIH qui sont résistantes à l’éfavirenz et à la névirapine.

Inhibiteurs de la protéase (IP)

Les combinaisons à base d’IP ont tendance à exiger la prise d’un plus grand nombre de pilules que les combinaisons comportant un INNTI, et beaucoup d’entre eux doivent être pris en mangeant. Nombre d’IP causent aussi des problèmes métaboliques, tels qu’une augmentation considérable des taux de cholestérol. De plus, certains IP sont associés à un risque accru de maladies cardiovasculaires, et quelques-uns semblent provoquer une hausse de la glycémie (taux de sucre sanguin). L’un des avantages des IP réside dans leur profil de résistance : si le VIH devient résistant à un IP, les autres IP peuvent continuer d’agir, ce qui laisse au patient des options de traitement futures.

On ajoute presque toujours une faible dose de ritonavir (Norvir) aux autres IP. Cela se fait souvent sous forme d’une seule pilule (co-formulation), mais il arrive qu’on doive prendre du ritonavir en plus de son autre IP. L’ajout du ritonavir aux combinaisons à base d’IP (on parle dans un tel cas de « potentialisation ») offre les avantages suivants:

  • Le ritonavir fait augmenter le taux de l’autre IP dans le sang, ce qui lui donne une activité anti-VIH plus puissante.
  • Les patients peuvent prendre une dose plus faible de l’IP potentialisé, ce qui veut dire
    généralement moins de pilules à prendre.
  • Le ritonavir aide l’autre IP à rester plus longtemps dans le sang, de sorte qu’il est possible d’espacer davantage les prises. On prend la plupart des IP une ou deux fois par jour.

Mentionnons que les IP potentialisés par le ritonavir sont sujets à de nombreuses interactions médicamenteuses.

Inhibiteurs de l’intégrase

À l’heure actuelle, le raltégravir (Isentress) est le seul inhibiteur de l’intégrase approuvé. Étudié initialement chez des personnes séropositives ayant déjà reçu des INNTI et des IP, le raltégravir s’est avéré très efficace chez ce groupe. Plus récemment, le raltégravir a été approuvé pour les traitements de première intention, et les résultats sont prometteurs jusqu’à présent. Il semble inhiber très efficacement le VIH, et la plupart de ses effets secondaires sont légers.

Autres classes

À l’heure actuelle, les INNTI, les IP et les inhibiteurs de l’intégrase sont les seules classes approuvées pour être le « troisième médicament » d’une première combinaison. Les médicaments appartenant aux autres classes sont réservés aux personnes ayant déjà reçu une ou plusieurs combinaisons antirétrovirales d’usage courant.

Le seul inhibiteur de fusion approuvé à l’heure actuelle est l’enfuvirtide (T-20, Fuzeon). Ce médicament possède une puissante activité anti-VIH, mais on doit le prendre deux fois par jour par injection. Il va de soi que ce mode d’administration n’est pas souhaitable, mais le T-20 n’en demeure pas moins une option importante pour les personnes dont le virus est déjà résistant à de nombreux antirétroviraux différents.

Les inhibiteurs ou antagonistes du CCR5 (genre d’inhibiteur de corécepteur) sont une autre nouvelle classe de médicaments. Comme c’est le cas des inhibiteurs de fusion et des inhibiteurs de l’intégrase, la majorité des études sur les inhibiteurs du CCR5 ont été menées auprès de personnes ayant déjà essayé d’autres combinaisons de médicaments. De façon générale, ces médicaments sont assez efficaces, mais uniquement contre une souche du VIH dite à tropisme R5. Les inhibiteurs du CCR5 sont inutiles contre les virus à tropisme X4—l’autre souche principale du VIH—qui semble se trouver chez les personnes infectées depuis longtemps. Un simple test de dépistage permet de déterminer si vous êtes porteur d’une souche virale à tropisme R5. Si c’est le cas, les antagonistes du CCR5 seront une option viable pour vous. Le maraviroc (Celsentri) est le premier—et pour le moment le seul— inhibiteur du CCR5 approuvé.

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