Un guide pratique du traitement antirétroviral pour les personnes vivant avec le VIH

3.6 Choisir une combinaison de médicaments

Le traitement idéal contre le VIH est celui qui :

  • supprime efficacement le virus—c.-à.-d. qui réduit rapidement votre charge virale à un niveau indétectable et qui la maintient à ce niveau aussi longtemps que possible
  • augmente votre compte de CD4
  • a peu d’effets secondaires et de toxicités à long terme
  • est facile à prendre (peu de pilules et un horaire facile à suivre)

Il n’existe encore aucun médicament antirétroviral assez puissant pour supprimer tout seul le VIH.Tous les médicaments doivent être pris en association avec d’autres antirétroviraux. De nombreuses années d’utilisation des différentes combinaisons de médicaments nous ont donné de grandes quantités de données sur chacune des combinaisons, y compris les taux de survie globaux, les effets sur la charge virale et le compte de CD4, les effets secondaires et les toxicités à long terme.

Tout cela nous amène à proposer un autre objectif pour la combinaison « idéale » : elle devrait être facile à choisir. Le nombre de médicaments anti-VIH et la grande variété de combinaisons possibles ne cessent d’augmenter. Heureusement, nous savons quelles sont les bonnes combinaisons à privilégier pour commencer. Nous avons décrit plus tôt comment des comités d’experts se servent des données d’essais cliniques pour élaborer des lignes directrices sur le traitement. Les lignes directrices dressent la liste des combinaisons dans un certain ordre, utilisant souvent des termes comme préférée, de rechange et acceptable. Le classement d’une combinaison de médicaments permet de juger son rendement en fonction de plusieurs critères, y compris la suppression à long terme de la charge virale, la simplicité de l’horaire de prise des pilules et le risque d’effets secondaires ou de toxicités graves.

Ce système de classement peut aussi aider à distinguer entre les très nombreuses combinaisons possibles. Il est censé faciliter et non remplacer le processus de prise de décisions que vous entreprenez avec votre médecin. Une combinaison dite « de rechange » n’est pas forcément moins bonne. Elle pourrait s’avérer être le meilleur choix pour vous.

En bout de ligne, le système de classement vise à faciliter le processus de sélection. Au lieu d’avoir à choisir parmi un nombre déconcertant d’options possibles, les personnes séropositives et leur médecin peuvent habituellement choisir parmi quelques combinaisons éprouvées, surtout s’il s’agit d’un premier traitement.

Comment choisir une combinaison

Les combinaisons de médicaments antirétroviraux se composent d’agents appartenant à différents groupes ou « classes ». Chaque classe de médicaments anti-VIH s’attaque au virus d’une manière différente.Les chercheurs ont découvert qu’il faut trois médicaments provenant d’au moins deux classes différentes pour supprimer efficacement le VIH. Les essais cliniques nous ont appris qu’une combinaison efficace comprend deux médicaments de la même classe et un troisième agent appartenant à une autre classe.

Si vous voulez en savoir plus sur les médicaments faisant partie d’une combinaison particulière ou la théorie sous-tendant le choix d’une combinaison, consultez les annexes à la fin de ce guide.

  • Annexe A : Description de la réplication du VIH et de la façon dont chaque classe de médicaments bloque la progression du virus.
  • Annexe B : Liste des médicaments antirétroviraux de chaque classe qui se trouvent actuellement sur le marché.
  • Annexe C : Description de la théorie à l’origine de la trithérapie et de la façon de choisir une combinaison.
  • Annexe E : Explication de la résistance médicamenteuse et des tests de résistance.

Pour aborder notre discussion sur la première combinaison à choisir, nous présentons d’abord les combinaisons de première intention qui sont recommandées dans les lignes directrices principales sur le traitement du VIH au moment de publier ce guide pratique. Dans le reste de cette section, nous mettrons l’accent sur les facteurs dont il faut tenir compte et les questions qu’il faut se poser lorsqu’on envisage de prendre une combinaison de médicaments. Ces facteurs et ces questions conserveront leur pertinence même si les options spécifiques varient au fil du temps.

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Les premières combinaisons

Le choix de votre première combinaison revêt une telle importance que nous avons jugé pertinent de présenter les informations courantes se rapportant aux combinaisons recommandées et ce, même si les recommandations risquent de changer avec le temps. En connaissant les options préférées, vous et votre médecin pourrez faire le meilleur choix. N’hésitez pas à contacter CATIE (au 1-800-263-1638) pour obtenir les dernières informations.

Je n’ai pas vraiment choisi mes médicaments; c’est ma médecin qui l’a fait… En fait, elle est sortie de la pièce, a rédigé l’ordonnance puis me l’a remise. Elle ne m’a même pas donné le choix. Je n’ai pas posé de questions—j’ai pensé qu’elle savait ce qu’elle faisait. Je pense que je me fiais trop à elle. Il y avait peut-être quelqu’un chose qui me convenait mieux, mais personne ne m’a jamais donné l’occasion d’en parler. —Gord

Avant de poursuivre, il convient de dire un mot à propos des noms des médicaments. Les médicaments sur ordonnance ont deux noms : un nom courant qui décrit l’ingrédient actif du médicament et un nom commercial qui est utilisé pour mettre le produit sur le marché. (Notons que les noms commerciaux s’écrivent toujours avec une majuscule.) Dans le cas des médicaments antirétroviraux, la situation se complique parce qu’on emploie parfois une abréviation de trois lettres pour les désigner. De plus, certaines pilules contiennent plus d’un médicament. Nous donnons ici le nom courant et le nom commercial de chaque médicament la première fois que nous le mentionnons. Ensuite, nous employons le nom le plus couramment utilisé. Si vous trouvez cela compliqué, vous trouverez à l'Annexe B une liste de tous les noms génériques et commerciaux des médicaments antirétroviraux actuellement homologués au Canada.

En 2015, les principales lignes directrices thérapeutiques des États-Unis ont simplifié considérablement le choix du traitement initial du VIH. Les possibilités sont devenues moins nombreuses et plus claires : désormais, la combinaison initiale qui constitue le régime devrait avoir comme « colonne vertébrale » soit un inhibiteur de l’intégrase, soit l’inhibiteur de la protéase darunavir (Prezista).

De façon générale, les inhibiteurs de l’intégrase sont sûrs et bien tolérés et peuvent réduire rapidement la quantité de VIH dans le sang lorsqu’ils sont utilisés en combinaison avec d’autres traitements. Disponibles depuis 10 ans dans les pays à revenu élevé, les traitements à base de darunavir sont puissants et généralement bien tolérés.

Quelle combinaison vous convient le mieux?

Même si vous limitez votre choix de combinaisons aux options recommandées (voir ci-dessus), il vous faudra choisir parmi plusieurs autres. Avoir le choix peut être une bonne chose, mais cela risque d’être frustrant aussi. « Comment voulez-vous que je sache quoi choisir? », se plaignent souvent les personnes séropositives qui essaient de choisir leur première combinaison.

Certaines de ces décisions risquent pourtant d’être prises pour vous. Selon votre état de santé, il se peut que certains médicaments vous soient interdits et que d’autres vous conviennent davantage. Nous expliquons ci-dessous les facteurs les plus importants dont vous devrez tenir compte. Il se peut que certains facteurs ne s’appliquent pas à vous, mais cette liste vous aidera tout de même à aborder vos questions avec votre médecin.

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Résistance préalable

Des souches résistantes du VIH se transmettent parfois d’une personne à l’autre. Ainsi, il est possible que votre virus soit résistant à certains médicaments, même si vous ne les avez jamais pris auparavant. Les lignes directrices recommandent que toutes les personnes séropositives passent des tests de résistance avant de commencer le traitement. Les tests de résistance ne sont pas infaillibles, mais ils permettent souvent d’identifier des médicaments spécifiques qui pourraient être inefficaces. Cette information vous permet—à vous et à votre médecin—de choisir d’autres médicaments plus appropriés. (Consultez l’Annexe E pour en savoir plus.)

Hypersensibilité

Il est possible que vous soyez allergique, ou hypersensible, à certains médicaments. À titre d’exemple, mentionnons que de nombreuses personnes éprouvent une hypersensibilité à l’abacavir. Grâce à un simple test de sang effectué avant le début du traitement, vous pourrez déterminer si vous risquez d’avoir une réaction d’hypersensibilité à ce médicament (voir le feuillet d’information de CATIE à ce sujet). Le cas échéant, l’abacavir ne vous conviendra pas, et vous pourrez le rayer de votre liste de choix. Il existe des risques d’hypersensibilité à d’autres médicaments antirétroviraux aussi, alors renseignez-vous sur les signes avertisseurs auprès de votre médecin, afin que vous puissiez obtenir de l’aide médicale si vous réagissez mal à un médicament. Il n’existe pas de test d’hypersensibilité pour des médicaments autres que l’abacavir.

Autres situations médicales

  • Si vous êtes enceinte ou songez à avoir un bébé, il est important que vous évitiez l’éfavirenz (Sustiva) à cause des risques potentiels pour le fœtus. De nombreux autres antirétroviraux se sont avérés sans danger pendant la grossesse.
  • Si votre compte de CD4 est supérieur à un certain niveau, la névirapine est bien plus susceptible d’être toxique pour votre foie. La névirapine n’est donc pas recommandée dans un tel cas.
  • Certains médicaments font augmenter le taux de cholestérol ou accroissent d’une autre manière les risques de maladies cardiovasculaires. Si vos risques sont déjà faibles, ce n’est peut-être pas grave. Cependant, si vous présentez d’autres facteurs de risque de maladies cardiovasculaires— tabagisme, obésité, cholestérol élevé, antécédents familiaux d’AVC ou de maladies du cœur—vous ferez peut-être mieux d’éviter ces médicaments.
  • Certains médicaments pourraient être déconseillés si vous souffrez d’hépatite B ou C ou d’autres problèmes du foie, de lésions rénales, de dépression ou d’autres troubles affectifs ou problèmes de santé mentale.

Interactions médicamenteuses

Comme nous l’expliquerons en détail plus loin (voir S'assurer que les médicaments sont compatibles), il risque d’y avoir des interactions entre vos médicaments antirétroviraux et les autres médicaments que vous prenez. Par exemple, si vous prenez de la méthadone, vous aurez peut-être besoin d’en augmenter la dose si vous prenez aussi de la névirapine ou certains inhibiteurs de la protéase. Si votre dose n’est pas augmentée, vous pourriez absorber moins de méthadone que d’ordinaire et éprouver ainsi des symptômes de sevrage.

Même si l’ajustement de la dose d’un médicament aide à prévenir les interactions potentielles, l’autre option consiste à choisir des médicaments antirétroviraux qui n’interagissent pas avec les autres médicaments que vous prenez. Votre médecin ou pharmacien pourra vous renseigner davantage à ce sujet.

Ton médecin et ton pharmacien devraient être au courant [des interactions médicamenteuses], mais il faut que tu leur dises quels médicaments tu prends si tu veux leur aide. Tu dois aussi parler à ton médecin des drogues que tu prends. —Chantale

Posologie et « fardeau pharmaceutique »

Les médicaments antirétroviraux sont plus faciles à prendre qu’autrefois.Toutes les combinaisons destinées à un premier traitement se prennent une ou deux fois par jour, et le nombre de pilules à prendre chaque jour est relativement limité. Cela est dû en partie à l’existence de co-formulations. Une co-formulation incorpore deux ou plusieurs médicaments dans une seule pilule.

Pour des raisons évidentes, la plupart des personnes vivant avec le VIH préfèrent ces combinaisons simplifiées. Elles trouvent qu’il est plus facile de prendre régulièrement leurs pilules quand il y en a moins. Mais la prudence est de rigueur avec les médicaments qui se prennent une seule fois par jour car, même si vous manquez une seule prise, le taux de médicament dans votre sang pourrait rester insuffisant pendant de longues périodes, ce qui augmenterait le risque de résistance médicamenteuse. Notez cependant que les doses manquées se font pardonner plus facilement dans le cas de certains médicaments; c’est un sujet à aborder avec votre médecin.

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Effets secondaires ou indésirables

Pour de nombreuses personnes, les effets secondaires constituent le principal facteur influençant le choix des médicaments.Toute réflexion sur les effets secondaires doit tenir compte d’un certain nombre de choses. D’abord, il faut savoir que personne n’éprouve tous les effets secondaires associés à un médicament particulier. Les listes d’« effets secondaires possibles » pourraient décourager n’importe qui—en les lisant, on se demande comment on va passer la première journée. Mais il faut se rappeler que ces listes incluent tous les symptômes signalés par l’ensemble des personnes ayant reçu le médicament lors des essais cliniques.

Les effets secondaires relèvent un peu de la chance. Grâce à l’expérience, nous connaissons les effets secondaires probables d’un médicament donné, mais cela ne veut pas dire qu’ils se produiront chez chaque personne qui prend ce médicament. Par contre, même si certains effets secondaires sont plutôt rares, cela réconforte très peu les personnes qui en souffrent.

Lorsque vous songez aux effets secondaires d’un médicament, posez-vous les questions suivantes :

  • Les effets secondaires sont-ils graves? Sont-ils fréquents? Un grand nombre de médicaments antirétroviraux peuvent causer des réactions graves, même si elles se produisent habituellement chez un faible pourcentage des personnes qui les prennent. Avec l’aide de votre médecin, pensez à la gravité des effets secondaires et au risque qu’ils se produisent. Vous pourrez ensuite décider si vous êtes prêt à essayer le médicament en question.
  • Les effets secondaires sont-ils persistants? De nombreux médicaments causent des effets secondaires moins graves, mais ils n’en sont pas moins désagréables pour autant. Vous voudrez savoir s’ils se produisent tôt dans le traitement ou plus tard, ainsi que combien de temps ils durent. Les effets secondaires de certains médicaments (comme la nausée ou les éruptions cutanées irritantes) durent peu de temps—quelques semaines peut-être—puis disparaissent d’eux-mêmes. Seriez-vous capable d’endurer de tels effets secondaires? Ou les problèmes risquent-ils de persister?
  • Les effets secondaires peuvent-ils être traités? Il est parfois possible d’atténuer ou de gérer certains effets secondaires. Par exemple, on peut prendre de l’Imodium et manger plus de fibres alimentaires pour soulager la diarrhée, et l’aspirine est utile contre les maux de tête. D’autres effets sont plus difficiles à gérer. Pensez à la manière dont vous comptez faire face aux problèmes qui risquent de survenir, et demandez des conseils à votre médecin, à votre pharmacien ou à d’autres personnes séropositives.

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Assurance-médicaments

Les médicaments antirétroviraux coûtent chers, et la majorité des personnes séropositives dépendent d’un régime d’assurance-médicaments—qu’il soit privé, provincial ou territorial—pour payer leurs frais de médicaments. La couverture des médicaments varie selon le régime. Si vous êtes couvert par un régime privé, contactez votre assureur pour savoir quels médicaments antirétroviraux sont couverts et connaître les conditions de l’assurance.

Les provinces et les territoires ont des listes de médicaments (aussi appelées formulaires) qui incluent tous les médicaments couverts en vertu de leur régime d’assurance. La majorité des antirétroviraux sont couverts par la plupart des listes de médicaments provinciales et territoriales. Cependant, certaines conditions ou restrictions peuvent s’appliquer—par exemple, certains médicaments ne sont couverts que si d’autres produits ont été essayés d’abord. De plus, l’inclusion des médicaments nouvellement approuvés sur les formulaires peut prendre pas mal de temps.

Quand j’ai choisi ma première combinaison, j’ai eu de la chance parce qu’il y avait plusieurs options.Je m’inquiétais des changements corporels et je voulais prendre quelque chose de simple … Au début, je faisais des rêves bizarres et mon humeur a changé.Ces effets secondaires reviennent de temps en temps, mais dans l’ensemble je suis satisfaite de mon choix.
Ladidee

Il existe des moyens de faire payer ses médicaments même s’ils ne sont pas couverts par les régimes d’assurance privés, provinciaux ou territoriaux. Votre médecin ou pharmacien pourra vous renseigner sur le remboursement de la trithérapie, et votre organisme local de lutte contre le sida vous donnera des conseils. Vous pouvez aussi consulter Accès aux médicaments anti-VIH.

Cette liste n’est pas nécessairement exhaustive, mais elle couvre la plupart des facteurs à prendre en considération. À première vue, il pourrait vous sembler que ces facteurs compliquent la prise de décisions au-delà de tout espoir. Pourtant, c’est le contraire qui devrait se produire : en éliminant les médicaments moins appropriés, vous vous trouverez avec une liste plus courte et plus gérable pour faire votre choix.

Choisir la meilleure combinaison (PDF)