La Calgary Refugee Health Clinic (CRHC) met en œuvre un programme innovant à Calgary qui permet aux réfugié·e·s nouvellement arrivé·e·s de bénéficier d’un dépistage et d’une prise en charge de l’hépatite B chronique à l’aide d’un modèle de soins partagés. L’équipe de soins primaires de la CRHC effectue le dépistage et les évaluations initiales, puis assure une prise en charge continue avec la collaboration d’hépatologues de la région. Entre 2011 et 2020, 171 personnes au total ont fait l’objet d’un dépistage et d’une prise en charge de l’hépatite B chronique, et 139 d’entre elles ont été suivies pendant plus d’un an. Les taux de réalisation des examens initiaux (environ 98 % pour ce qui est des analyses sanguines et 84 % pour les échographies) et des examens de suivi (environ 88 % pour ce qui est des analyses sanguines et 71 % pour les échographies) étaient élevés.
Description du programme
Les réfugié·e·s sont touché·e·s de manière disproportionnée par l’hépatite B et se heurtent à de nombreux obstacles en matière de soins, comme l’accès aux soins spécialisés, lesquels sont généralement nécessaires pour les personnes atteintes d’hépatite B chronique. Pour y remédier, l’équipe de soins primaires de la CRHC, en partenariat avec des hépatologues de la région, a mis au point un modèle de soins partagés permettant de dépister l’hépatite B chez tou·te·s les réfugié·e·s nouvellement arrivé·e·s et de prendre en charge ceux et celles qui présentent une hépatite B chronique. Lorsqu’une personne reçoit un diagnostic d’hépatite B chronique, une équipe pluridisciplinaire lui fournit des soins complets à la CRHC, en consultation avec deux hépatologues, et la met en liaison avec les services offerts dans la communauté. L’équipe pluridisciplinaire comprend des médecins de famille, des infirmier·ère·s, des médecins spécialistes itinérant·e·s, des diététistes, des pharmacien·ne·s, des psychologues, des travailleur·euse·s sociaux·les, des accompagnateur·trice·s de patient·e·s et du personnel administratif.
Une procédure pour le diagnostic et le suivi de l’hépatite B chronique a été mise en place. Un registre des patient·e·s a été créé pour répertorier les évaluations et le suivi; ce registre a ensuite été converti en une base de données de dossiers médicaux électroniques (DME).
Évaluations cliniques et admission
La CRHC est une clinique interdisciplinaire qui fournit des soins primaires aux réfugié·e·s à Calgary, en Alberta. Tou·te·s les nouveaux·elles patient·e·s de la CRHC, qui s’appelait la Mosaic Refugee Health Clinic (MRHC) au moment de la publication de l’article de référence, se présentent à un rendez-vous d’accueil au cours duquel ils ou elles passent des tests sanguins de dépistage, incluant celui de l’hépatite B. Les patient·e·s chez qui une hépatite B chronique est diagnostiquée reçoivent leurs résultats durant une visite de suivi, au cours de laquelle l’équipe de soins primaires discute du diagnostic, fournit de l’information sur la transmission de l’hépatite B, et explique qu’il est important que le ou la patient·e soit suivi·e tout au long de sa vie pour prévenir les complications telles que les maladies hépatiques et le cancer du foie. À la suite de cette discussion, le ou la patient·e passe d’autres tests sanguins et d’autres évaluations cliniques initiales (p. ex. échographie). L’équipe de soins primaires, en collaboration avec le ou la patient·e et les autorités régionales de santé publique, prend note des membres de son cercle immédiat (membres de la famille, partenaires sexuel·le·s) afin de les inciter à passer des tests de dépistage et à se faire vacciner.
Plusieurs mesures de soutien essentielles visant à épauler les patient·e·s et à réduire les obstacles aux soins sont proposées dans le cadre du programme. Un service d’interprétation par téléphone permet au personnel de la clinique de communiquer efficacement avec les patient·e·s dans la langue de leur choix, de manière à réduire les barrières culturelles et linguistiques. En outre, un·e intervenant·e pivot attitré·e dans le domaine de la santé facilite la coordination des soins de suivi et le traitement des tâches administratives, de sorte que les patient·e·s bénéficient d’un soutien efficace et opportun tout au long de leur parcours de soins.
Prise en charge et suivi continus
Un plan de prise en charge continue de l’infection chronique par l’hépatite B est établi lors d’une consultation trimestrielle entre le ou la médecin de famille principal·e de la MRHC et un·e hépatologue de la région concernant tous les nouveaux cas. Les cas déjà traités sont également abordés si le ou la médecin de famille détermine qu’une prise en charge plus poussée est nécessaire, par exemple lorsqu’un·e patient·e a besoin d’un traitement ou d’un suivi supplémentaire ou qu’il ou elle doit être orienté·e vers un·e spécialiste. Les patient·e·s sont suivi·e·s individuellement tous les six mois par l’équipe de soins primaires — des rappels automatiques sont programmés dans le DME — ou à la fréquence recommandée par l’hépatologue. Le suivi consiste en des analyses sanguines ou en des échographies visant à surveiller l’évolution de la maladie hépatique et du cancer, respectivement. Lorsqu’un·e patient·e est transféré·e dans une clinique communautaire de soins primaires, l’équipe de soins primaires de la CRHC passe son dossier en revue et communique un plan de soins détaillé au ou à la médecin de famille qui a accepté de le ou la prendre en charge. Les patient·e·s qui doivent recevoir des soins spécialisés sont orienté·e·s vers une clinique d’hépatologie externe d’un hôpital de la région.
Résultats
Entre le 1er janvier 2011 et le 31 décembre 2020, 171 patient·e·s atteint·e·s d’hépatite B ont été admis·es au programme, ce qui représente 2,6 % (171/6511) du nombre total de patient·e·s adultes reçu·e·s à la CRHC pendant cette période. Les patient·e·s ont été exclu·e·s s’ils ou elles n’ont été vu·e·s que dans le cadre d’une visite d’admission ou s’ils ou elles étaient déjà suivi·e·s par un·e spécialiste au moment de l’admission. Les 171 patient·e·s de la cohorte étaient originaires de 28 pays : 60 % d’entre eux ou elles venaient d’Érythrée (27 %), d’Éthiopie (14 %), du Soudan ou du Soudan du Sud (9 %), du Myanmar (6 %) ou de Syrie (5 %). La plupart étaient des hommes (66 %) et étaient âgé·e·s de 40 ans ou plus (64 %). La majorité des participant·e·s (65 %) ont demandé à bénéficier de services d’interprétation durant leurs rendez-vous.
Évaluations cliniques et résultats
Les taux de réalisation des évaluations cliniques initiales étaient élevés : environ 98 % des patient·e·s ont passé leur test sanguin initial et environ 84 % ont passé leur échographie initiale. Les résultats des tests sanguins initiaux ont permis de constater que la plupart des patient·e·s présentaient une infection chronique de longue date par le virus de l’hépatite B, probablement contractée pendant l’enfance ou la petite enfance. Il en ressortait également que la plupart des infections étaient relativement stables (c.‑à‑d. qu’elles n’avaient pas causé de lésions hépatiques importantes au moment du diagnostic). Sur les 171 personnes de la cohorte, trois étaient atteintes de cirrhose. Aucun cas de cancer du foie n’a été diagnostiqué à l’admission ou à un autre stade de l’étude.
Suivi et résultats
Parmi les 171 patient·e·s de la cohorte, 139 (81 %) ont été suivi·e·s pendant plus de 12 mois à la CRHC. Pour 112 de ces patient·e·s, le dépistage du cancer du foie a été recommandé tous les six mois. Environ 88 % des patient·e·s ont atteint l’objectif acceptable ou optimal pour ce qui est de la réalisation des analyses sanguines de suivi et environ 71 % des patient·e·s ont atteint l’objectif acceptable ou optimal pour ce qui était de la réalisation de l’échographie.
Parmi les patient·e·s qui ont quitté le programme de soins partagés :
- 123 ont été pris·es en charge par un·e prestataire de soins primaires en milieu communautaire auquel·le a été remis un plan de soins (en dehors de la MRHC);
- 27 ont été transféré·e·s vers un service d’hépatologie ambulatoire pour recevoir des soins spécialisés;
- 27 ont quitté Calgary;
- 25 ont été perdu·e·s de vue;
- 1 a guéri de son infection.
Qu’est-ce que cela signifie pour les prestataires de services?
Le programme de soins partagés de la CRHC repose sur un modèle de soins accessibles permettant aux réfugié·e·s de bénéficier d’un dépistage et d’une prise en charge de l’hépatite B. Cette population est touchée de manière disproportionnée par le virus, mais n’a généralement pas accès aux soins voulus, ce qui l’expose à un risque accru de complications liées à l’infection, telles que les maladies hépatiques et le cancer du foie. Étant donné que l’hépatite B doit être suivie tout au long de la vie, il est essentiel de permettre aux prestataires de soins primaires de procéder à un suivi systématique afin d’inciter les réfugié·e·s à obtenir et à continuer de recevoir des soins.
Les résultats montrent que, moyennant des conseils et un soutien adéquats de la part des spécialistes, les équipes de soins primaires sont à même de prendre en charge la surveillance et le suivi de l’hépatite B chronique. Le programme a affiché des taux élevés de participation au dépistage de suivi recommandé.
Au vu de ces résultats, il apparaît qu’une équipe pluridisciplinaire comprenant un·e accompagnateur·trice spécialisé·e dans le domaine de la santé est en mesure de faciliter l’accès des réfugié·e·s aux soins et de veiller à ce qu’ils ou elles continuent à en bénéficier. Une grande partie des patient·e·s de l’étude ont été transféré·e·s vers des services de soins communautaires, ce qui donne à penser que le modèle de soins partagés permet d’assurer la continuité des soins à l’étape de la transition.
Remarque : À la suite de changements récents dans la structure de financement de la CRHC, la dotation en personnel du modèle de programme a été adaptée et il se peut qu’en certains points de détail, cet article ne rende pas fidèlement compte du modèle de soins actuel.
Ressources connexes
Mieux comprendre l’hépatite virale chez les communautés immigrantes et nouvellement arrivées – Webinaire de CATIE
Combler les lacunes dans les soins liés à l’hépatite virale chez les immigrant·e·s et les nouveaux·elles arrivant·e·s au Canada – Point de mire sur la prévention de CATIE
Hépatite B – Feuillet d’information de CATIE
Référence
Talavlikar R, Hull AR, Marlinga J et al. A shared care program for the management of patients with chronic hepatitis B in a Canadian primary care refugee clinic. Public Health. 2025 Oct 1;247:105894.