Grâce à la collaboration entre un organisme communautaire de réduction des méfaits et un hôpital, un programme de télémédecine communautaire a été mis en place à Montréal pour faciliter l’accès au traitement par agonistes opioïdes (TAO). Les principaux objectifs du programme sont de faciliter l’accès aux soins, de réduire le risque de surdose chez les participant·e·s et d’améliorer leurs conditions de vie au moyen de plans individualisés visant à atteindre les objectifs de traitement fixés par les participant·e·s eux·elles-mêmes. D’après les résultats d’une étude récente, 54 % des participant·e·s ont suivi un TAO de manière ininterrompue pendant 12 mois. Si l’on fait abstraction des interruptions de traitement, 71 % des participant·e·s recevaient un TAO à 12 mois. Le taux élevé de persévérance au sein du programme a été attribué au modèle de soins centré sur les patient·e·s et à la variété des options pharmacologiques proposées.
Description du programme
Le programme mise sur la télémédecine communautaire pour inciter les personnes à suivre un TAO sans interruption. Il a été conçu et il est mis en œuvre conjointement par le Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) et CACTUS Montréal, un organisme communautaire reconnu qui fournit des services de réduction des méfaits. Le CHUM met à disposition des médecins et des infirmier·ère·s spécialisé·e·s en traitement des dépendances, ainsi que le logiciel de visioconférence nécessaire à la mise en œuvre du programme. CACTUS met à disposition le local où se déroulent les visioconférences, ainsi qu’un·e coordonnateur·trice du programme et des infirmier·ère·s présent·e·s sur place. Le modèle de soins, basé sur le programme de TAO à faible seuil d’accès déjà en place au CHUM, est fondé sur les principes de la réduction des méfaits et de l’approche centrée sur les patient·e·s. Le programme a été mis en œuvre dans la foulée des changements réglementaires intervenus pendant la pandémie de COVID-19 et autorisant le recours à la télémédecine aux fins de l’instauration et de la poursuite d’un TAO, ainsi que la prescription d’opioïdes pharmaceutiques à des personnes qui font usage d’opioïdes illicites, à des fins de « réduction des risques ».
Les client·e·s qui le souhaitent accèdent au programme par l’intermédiaire de CACTUS. Le·la coordonnateur·trice du programme sélectionne les candidat·e·s admissibles en procédant à une évaluation standardisée. Si la personne remplit les critères d’admissibilité, un rendez-vous d’accueil est fixé. Le·la coordonnateur·trice du programme CACTUS est chargé·e de promouvoir le programme auprès d’éventuel·le·s participant·e·s, d’effectuer une pré-évaluation pour déterminer s’ils·elles sont admissibles, de planifier et de faciliter les rendez-vous (mettre en place la connexion vidéo et présenter le·la client·e, l’accompagner s’il·elle le souhaite) et d’apporter un soutien approfondi aux patient·e·s. Les infirmier·ère·s de CACTUS présent·e·s sur place procèdent à des tests de dépistage des infections transmissibles sexuellement et par le sang, à l’administration de vaccins et au soin des plaies.
Les participant·e·s doivent satisfaire aux critères d’admissibilité suivants : ils·elles doivent utiliser des opioïdes et vouloir entamer un TAO, ils·elles doivent être connu·e·s du personnel de CACTUS, ils·elles ne doivent pas recevoir de TAO auprès d’un autre service (des exceptions sont possibles si les personnes ne peuvent pas poursuivre leur traitement auprès de leur prestataire actuel·le du fait de circonstances particulières) et ils·elles doivent être inscrit·e·s au régime public québécois d’assurance-médicaments. Les rendez-vous d’accueil ont lieu dans un délai de 24 heures à une semaine après la sélection.
Les rendez-vous d’accueil et de suivi ont lieu dans les locaux de CACTUS par visioconférence avec les membres de l’équipe médicale du CHUM, sous la supervision du·de la coordonnateur·rice du programme de CACTUS. Dans un souci de respect de la vie privée et de la confidentialité, les consultations ont lieu avant que n’ouvrent les services de distribution de matériel destiné à la réduction des méfaits de CACTUS. Le programme permet de fournir des consultations par télémédecine deux jours par semaine, entre 13 h 30 et 15 h 30, soit 4 séances de 30 minutes chacune.
Les décisions cliniques sont fondées sur les objectifs de traitement définis par les participant·e·s eux·elles-mêmes et sur le souci de leur sécurité. Même si la réduction de l’usage d’opioïdes illicites est tenue pour un objectif important, on n’exige pas des participant·e·s qu’ils·elles s’abstiennent d’utiliser ces substances. Tou·te·s les participant·e·s se voient prescrire une forme de TAO à longue durée d’action. Les client·e·s choisissent entre la méthadone, l’association buprénorphine-naloxone et la morphine à libération lente par voie orale. Ils·elles peuvent aussi se faire prescrire en même temps un opioïde oral à courte durée d’action (hydromorphone), s’il y a lieu (p. ex. pour traiter les réactions de sevrage). Les personnes choisissent la pharmacie de quartier à laquelle leur ordonnance sera envoyée. Un·e médecin du CHUM prescrit les médicaments et veille au suivi du plan thérapeutique. Les progrès réalisés par les participant·e·s au regard de leurs objectifs sont régulièrement passés en revue lors des consultations, et les plans thérapeutiques sont modifiés en cas de besoin. Si les infirmier·ère·s de CACTUS prennent en charge de nombreux problèmes de santé nécessitant des soins en personne (p. ex. soins des plaies), les infirmier·ère·s du CHUM coordonnent la plupart des aspects du traitement, entre autres les services transversaux.
En cas de problème de santé imprévu survenant en dehors des heures de consultation habituelles, les participant·e·s peuvent soit s’adresser directement à l’équipe médicale du CHUM, soit communiquer avec elle par l’intermédiaire du·de la coordonnateur·trice du programme CACTUS. Les participant·e·s peuvent obtenir un rendez-vous le jour même auprès du personnel médical par visioconférence dans les locaux de CACTUS, par téléphone ou en personne au CHUM. Des services d’accompagnement sont proposés à ceux et celles qui décident de se présenter en personne au CHUM.
Résultats
Pour évaluer les résultats et les expériences, les auteur·trice·s de l’étude ont eu recours à des méthodes mixtes, combinant le recensement des données issues des dossiers médicaux électroniques et des entretiens individuels semi-structurés avec les patient·e·s.
Entre avril 2020 et mars 2022, 69 personnes ont entamé un TAO dans le cadre du programme : 45 hommes cisgenres, 22 femmes cisgenres et 2 personnes transgenres. À l’étape de l’admission, la plupart des participant·e·s au programme (96 %) avaient utilisé des drogues injectables au cours du mois précédent, bon nombre d’entre eux·elles étaient sans abri (36 %) ou en situation d’hébergement précaire (20 %), et certain·e·s avaient été victimes d’une surdose récemment (16 %) ou au cours de leur vie (32 %). La plupart des participant·e·s s’étaient déjà vu prescrire un TAO (71 %), et près de la moitié d’entre eux·elles avaient fait l’essai d’au moins deux types de médicaments.
Les patient·e·s ont pu choisir les médicaments à longue durée d’action qui leur étaient prescrits, en association avec l’hydromorphone le cas échéant :
- 54 % ont commencé à prendre de la méthadone (76 % de ces personnes se sont vu prescrire également de l’hydromorphone par voie orale);
- 35 % ont commencé à prendre de la morphine à libération lente par voie orale (96 % de ces personnes se sont vu prescrire également de l’hydromorphone par voie orale);
- 12 % ont commencé à prendre de la buprénorphine et de la naloxone (38 % de ces personnes se sont vu prescrire également de l’hydromorphone par voie orale).
Le principal critère d’évaluation de l’étude était la proportion de participant·e·s qui continuaient à suivre le TAO initialement prescrit après 1, 3, 6 et 12 mois. Voici les taux de persévérance avec le TAO initialement prescrit :
- 83 % 1 mois après l’admission;
- 74 % à 3 mois;
- 67 % à 6 mois;
- 54 % à 12 mois.
Les auteurs de l’étude font remarquer que le taux de persévérance envisagé comme une période unique et ininterrompue ne rend pas compte de la réalité, puisque certaines personnes continuent de recevoir des soins même lorsqu’elles interrompent leur traitement. C’est pourquoi un critère d’évaluation secondaire a été établi, à savoir le nombre de patient·e·s disposant d’une ordonnance de TAO active, sans égard à toute interruption antérieure du traitement :
- 87 % 1 mois après l’admission;
- 83 % à 3 mois;
- 77 % à 6 mois;
- 71 % à 12 mois.
Sur les 69 personnes qui ont entamé un TAO dans le cadre du programme, 48 (70 %) ont passé un test de dépistage du VIH dans les 12 mois suivant l’admission, et pour 5 autres (7 %), on disposait d’un résultat de dépistage récent dans leur dossier. Sur les 3 participant·e·s dont il est établi qu’ils·elles étaient séropositif·ve·s pour le VIH, l’un·e présentait une charge virale indétectable à l’admission, un·e autre a entamé un traitement dans les 12 mois, et le·la dernier·re n’a pas commencé de traitement malgré de multiples tentatives d’arrimage aux soins.
En tout, 50 participant·e·s (72 %) ont passé un test de dépistage de l’hépatite C dans les 12 mois suivant l’admission, et 5 autres (7 %) avaient déjà obtenu un résultat positif au test de détection des anticorps. Parmi les 33 participant·e·s qui ont obtenu un résultat positif au test de détection des anticorps, 27 ont passé un dépistage de l’ARN de l’hépatite C, 15 ont obtenu un résultat positif à ce test, 13 se sont vu prescrire un traitement, et 10 ont obtenu une réponse virologique soutenue.
Les chercheur·euse·s ont également mené 11 entretiens semi-structurés entre mars et mai 2021 en vue de recueillir les expériences et les impressions des participant·e·s concernant le programme dans le contexte de la pandémie de COVID-19. Six grands thèmes sont ressortis de ces entretiens :
- Le cadre communautaire familier axé sur la réduction des méfaits a été un facteur clé d’acceptation du TAO et de la persévérance des participant·e·s dans ce traitement.
- Les relations de collaboration entre les participant·e·s, le personnel clinique et le personnel non clinique ont facilité la prise en charge des besoins individuels des participant·e·s et la réalisation d’objectifs de traitement adaptables.
- La possibilité offerte aux participant·e·s de définir leur plan thérapeutique, et de déterminer les médicaments qui leur sont prescrits, a facilité l’acceptation et la persévérance dans le traitement.
- Les participant·e·s ont fait part de leurs sentiments à l’égard de la télémédecine comme modèle de consultation périodique. Pour certain·e·s, cette méthode était simple et pratique. D’autres l’ont trouvée froide et contraignante.
- Les participant·e·s étaient content·e·s de pouvoir choisir la pharmacie de quartier dans laquelle leur ordonnance serait exécutée, mais certaines des personnes interrogées ont estimé que la nécessité de s’y présenter fréquemment et les conditions d’utilisation des services de la pharmacie constituaient des obstacles à la réussite de leur démarche.
- La satisfaction à l’égard du programme a permis d’établir des liaisons très utiles avec les services de santé et a contribué à améliorer l’image que certain·e·s participant·e·s s’en étaient faite.
Qu'est-ce que cela signifie pour les prestataires de services?
Le programme a permis de convaincre les participant·e·s de suivre un TAO dispensé par télémédecine dans un cadre communautaire, alors que nombre d’entre eux·elles avaient déjà essayé de suivre un TAO mais avaient abandonné le traitement. Les résultats de cette étude donnent à penser qu’il a été possible de faire persévérer les participant·e·s en leur permettant de bénéficier d’un programme de TAO à faible seuil d’accès dans un cadre familier et en leur proposant des choix de médicaments variés et d’autres services de santé exhaustifs.
Le programme a été rendu plus accessible, car il était intégré dans un cadre communautaire de réduction des méfaits, un cadre qui convenait aux participant·e·s et dans lequel ils·elles avaient déjà établi une relation de confiance avec l’organisme CACTUS et son personnel. Cette confiance a favorisé l’établissement d’une relation thérapeutique fructueuse avec l’équipe médicale. Les principes de réduction des méfaits et de l’approche centrée sur les patient·e·s adoptés par l’équipe médicale ont permis de jeter les bases d’un lien de proximité et d’une collaboration avec les participant·e·s.
La prise de décision partagée et la planification collaborative du traitement, ainsi que la variété des choix de médicaments, ont été des éléments déterminants de la satisfaction des participant·e·s à l’égard du programme. En leur permettant de choisir entre différents opioïdes pharmaceutiques à longue durée d’action et à courte durée d’action, les intervenant·e·s du programme ont pu répondre directement aux priorités définies par les participant·e·s eux·elles-mêmes.
Ressources connexes
Qu’est-ce que le traitement par agonistes opioïdes? – Article de CATIE
Qu’est-ce qui rend l’approvisionnement en drogues illicites dangereux au Canada? – Article de CATIE
Déclaration de CATIE sur l’approvisionnement plus sécuritaire – Énoncé de CATIE
Déclaration de CATIE concernant la nécessité de disposer d’un éventail de services liés à l’usage de substances – Énoncé de CATIE
Référence
Høj SB, Coignard-Friedman R, Sako A et al. Harnessing telemedicine to deliver patient-centered opioid agonist treatment within a community-based harm reduction service: a mixed methods evaluation. Harm Reduction Journal 2025;22(1):182. Disponible au https://doi.org/10.1186/s12954-025-01328-3