Le programme Safer Opioid Supply (SOS) du Centre de santé intercommunautaire de London (London InterCommunity Health Centre ou LIHC) dispense des services exhaustifs et intégrés à un modèle de soins primaires à London, en Ontario, à l’intention des personnes utilisant des substances. Le programme vise à réduire le nombre de surdoses et de décès et à améliorer les résultats sur le plan de la santé et sur le plan social des personnes qui utilisent des drogues. Il consiste à prescrire des produits pharmaceutiques de substitution aux drogues contaminées issues de l’approvisionnement non réglementé et à fournir des services sociaux et de santé complets. Une étude qualitative récente a permis de constater que le programme SOS procure un soutien déterminant aux personnes qui utilisent des drogues 1) en amenant les client·e·s à bénéficier de soins primaires par le biais d’un approvisionnement plus sécuritaire; 2) en fournissant des soins complets qui comportent des mesures de soutien médical, social et de réduction des méfaits, et 3) en favorisant la création d’un climat de confiance et d’un environnement bienveillant axé sur la réduction des méfaits. L’étude qualitative a également permis de mettre en évidence des obstacles structurels de nature à limiter la portée du programme.
Description du programme
Le programme SOS du LIHC est un modèle de soins primaires consistant à prescrire de manière individualisée des opioïdes issus d’un approvisionnement plus sécuritaire, de même que des médicaments classiques composant le traitement par agonistes opioïdes (TAO) aux personnes exposées à un risque de surdose lié à l’approvisionnement en drogues contaminées. En raison de la capacité d’accueil limitée du programme, la priorité d’admission est accordée aux personnes confrontées aux risques sanitaires et sociaux les plus élevés, entre autres celles qui sont sans logement, qui ont recours au travail du sexe, qui sont atteintes d’une infection par le VIH non traitée, ou qui ont été récemment hospitalisées pour des complications liées à l’usage de drogues.
Les client·e·s du programme reçoivent des ordonnances ainsi qu’un soutien interdisciplinaire global, à faible seuil d’accès et tenant compte des traumatismes, notamment en matière de santé et d’aide sociale. L’équipe du programme SOS comprend des médecins, des infirmier·ère·s praticien·ne·s, des travailleur·euse·s sociaux·ales, des intervenant·e·s communautaires et des accompagnateur·trice·s. Tou·te·s les client·e·s sont inscrit·e·s au service de soins primaires du LIHC, ce qui permet d’assurer la continuité des soins médicaux et l’accès aux médecins et aux infirmier·ère·s praticien·ne·s. La gamme de services de santé complets va des soins médicaux préventifs et actifs au traitement des maladies infectieuses, en passant par les soins de santé sexuelle et reproductive, le dépistage et le traitement des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS), le soin des plaies et l’orientation vers des services de santé spécialisés (entre autres).
En ce qui concerne le soutien social, les accompagnateur·trice·s, les travailleur·euse·s sociaux·ales et les intervenant·e·s communautaires fournissent de l’information et des articles axés sur la réduction des méfaits (p. ex. du matériel stérile destiné à l’usage de drogues, de la naloxone), des aides au logement et au revenu, une aide au transport, un accompagnement aux rendez-vous, des ateliers sur les demandes de pièces d’identité, un accès à de la nourriture et à des articles d’hygiène, une présentation des systèmes de santé et de l’assistance sur le plan de la défense des droits, du counseling et une orientation vers des services communautaires (p. ex. prise en charge du sevrage, programmes de traitement en établissement).
Une fois inscrit·e·s, les client·e·s commencent par participer au programme SOS deux à trois fois par semaine jusqu’à ce que leurs doses de médicaments soient stabilisées. Ils·elles se présentent ensuite toutes les semaines ou toutes les deux semaines pour recevoir des soins primaires complets et faire modifier leur pharmacothérapie si nécessaire. La plupart des client·e·s reçoivent des médicaments à prise quotidienne, les opioïdes à longue durée d’action étant délivrés en pharmacie en doses à prendre devant témoin, et l’hydromorphone étant délivrée en doses à emporter.
Il ressort d’études antérieures que le programme SOS du LIHC a permis d’améliorer l’état de santé des client·e·s. Ces études ont fait état d’une réduction du nombre de surdoses, de l’utilisation de drogues issues de l’approvisionnement illégal et de l’injection de drogues. Le nombre de passages aux urgences et d’hospitalisations a également baissé considérablement.
Résultats
Des entretiens en personne et des groupes de discussion avec 20 participant·e·s au programme SOS ont eu lieu en juin 2022, et des entretiens avec cinq membres du personnel du programme SOS ont été menés en ligne entre novembre 2022 et février 2023. Les résultats montrent que la combinaison d’un traitement médical d’une part, et de la réduction des méfaits et du soutien social d’autre part, en soins primaires, peut favoriser la prestation de services plus compatissants et plus efficaces aux personnes qui utilisent des drogues. Les conclusions permettent de dégager quatre grands thèmes.
La mise à disposition d’un approvisionnement plus sécuritaire permet de faire bénéficier les client·e·s de soins primaires
Le personnel a observé que l’accès à des médicaments plus sécuritaires aidait les client·e·s à s’occuper d’une manière soutenue de leurs soins de santé. Les consultations périodiques en soins primaires ont permis aux client·e·s de faire traiter leurs problèmes de santé physique et mentale, tandis que le soutien social fourni sur place a contribué à une plus grande stabilité dans des domaines tels que le revenu, l’alimentation et le logement.
« Nous avons des personnes qui n’ont jamais eu recours à un système médical auparavant, je dirais même parfois de toute leur vie. Et lorsqu’une personne est prise en charge dans un modèle médicalisé d’approvisionnement sécuritaire, c’est-à-dire qu’elle se présente dans une clinique médicale, qu’elle rencontre un·e infirmier·ère, qu’elle parle de son usage de substances et de ses besoins en matière de soins primaires, de ses problèmes médicaux chroniques ou aigus, et qu’elle voit ensuite un·e médecin régulièrement, je pense que cette prise en charge par le système médical est un excellent moyen pour nous d’aider nos patient·e·s à traiter certaines de ces maladies très graves et potentiellement mortelles, comme la septicémie. Comme les abcès. Comme l’endocardite. » (Membre du personnel du LIHC)
De nombreux client·e·s ont déclaré qu’avant d’intégrer le programme, ils·elles étaient dépendant·e·s du fentanyl non réglementé et s’adonnaient à des activités de survie, telles que le travail du sexe ou la recherche de revenus dans la rue pour faire face au sevrage ou à la douleur. Les client·e·s qui ont pu accéder à des produits de substitution pharmaceutiques sur une base régulière ont déclaré qu’ils·elles étaient en mesure de mettre fin à ces activités et qu’ils·elles étaient moins vulnérables aux surdoses. Les opioïdes issus d’un approvisionnement plus sécuritaire ont permis aux client·e·s de se concentrer sur le rétablissement de leur stabilité personnelle et des relations qui comptent pour eux·elles.
« Je récupère ma vie. Je peux faire des choses. » (Entretien avec un·e client·e du LIHC)
Un approvisionnement plus sécuritaire facilite la prestation de soins plus exhaustifs
Les client·e·s ont expliqué que le fait de pouvoir compter sur un approvisionnement plus sécuritaire et sur l’accès à un soutien médical et social les a aidé·e·s à progresser vers la stabilité, à prendre en charge la douleur et à s’attaquer à des problèmes de santé de longue date. Les prestataires de soins de santé et de services sociaux ont établi des relations de confiance avec les participant·e·s au programme SOS, ce qui leur a permis d’aborder toute une série de problèmes sociaux et de santé en même temps que leurs objectifs en matière d’usage de drogues. Ensemble, ils·elles ont fixé des objectifs personnalisés, allant de la volonté de renoncer à l’usage de drogues, ou d’en réduire l’usage, à la stabilisation de dose de médicaments prescrits, en passant par l’accès aux soins médicaux, la reprise de contact avec la famille, le retour aux études ou le maintien d’un emploi.
« Je n’ai jamais eu de médecin de ma vie. J’avais tellement de problèmes de santé, c’était dingue. Ça m’a tout simplement sauvé la vie dans TOUS les domaines. Que ce soit pour me doucher ou pour manger. » (Entretien avec un·e client·e du LIHC)
« Nous sommes une clinique pluridisciplinaire à 100 %. Donc, en plus des soins primaires, nous avons une personne chargée du traitement des cas dans le cadre de notre programme [d’approvisionnement plus sécuritaire], c’est-à-dire un·e gestionnaire de cas. Il y a la présentation des systèmes et, dans notre [centre de santé communautaire], il y a les services de travail social, de psychiatrie, de physiothérapie, de diététique, de soins des pieds. Nous avons des équipes spécialisées dans les maladies infectieuses comme [l’hépatite C] et le VIH/sida. Tous ces services sans exception sont accessibles au sein du centre. Notre programme [d’approvisionnement plus sécuritaire] n’est qu’un outil parmi d’autres dans notre manière de voir les soins primaires. » (Entretien avec un·e membre du personnel du LIHC)
Un approvisionnement plus sécuritaire favorise la création d’un climat de confiance et d’un environnement bienveillant fondé sur la réduction des méfaits
Par opposition à leurs expériences passées de stigmatisation au sein des systèmes de santé, les client·e·s ont indiqué qu’ils·elles se sentaient respecté·e·s et bien traité·e·s. Les client·e·s ont déclaré que tous les membres de l’équipe, du personnel d’accueil aux médecins prescripteur·trice·s, contribuaient à créer un environnement accueillant et non moralisateur, ancré dans la réduction des méfaits. Le taux élevé de rétention et de participation témoigne du sentiment de sécurité et de confiance à l’égard du programme. Le personnel a indiqué que la participation au programme SOS constituait souvent le premier lien durable avec les soins de santé pour des client·e·s qui avaient jusque-là évité les systèmes médicaux classiques ou en avaient été exclu·e·s.
« C’est le meilleur endroit où j’ai jamais été. J’ai l’impression d’être chez moi. Quand je viens ici, on sait qui je suis. On connaît mon nom. Tu vois? […] J’ai l’impression qu’ils en ont quelque chose à foutre. On ne se contente pas de me bourrer de médicaments et de me foutre dehors. Ça me donne envie d’être une meilleure personne, tu comprends? » (Entretien avec un·e client·e du LIHC)
« Je pense que notre modèle de soins fonctionne très bien. La réduction des méfaits est axée sur le·la client·e. Ils prennent en main leurs propres soins. Leur propre prise en charge sociale. Ils.elles définissent leurs besoins et leurs désirs. Et nous les aidons à le faire, lorsqu’ils·elles sont prêt·e·s à affronter chaque tâche ou à franchir chaque étape de leur vie. » (Entretien avec un·e membre du personnel du LIHC)
Les obstacles structurels limitent la portée du programme
Les client·e·s et le personnel ont indiqué que deux facteurs structurels – les choix restreints de médicaments du programme SOS et le manque de financement à long terme – limitent la portée du programme SOS. Les client·e·s ont fait remarquer que le choix limité de médicaments ne permettait pas de répondre pleinement à leurs besoins, par exemple, dans le cas de ceux ou celles qui tolèrent mieux les opioïdes et de ceux ou celles qui préfèrent des substituts fumables aux comprimés d’hydromorphone à prendre par voie orale.
« Parce qu’une fois que tu arrives au fentanyl, c’est presque comme si rien d’autre ne fonctionne. C’est comme ça, on dirait. Tu vois? On dirait que c’est le bout du rouleau, tu vois? Comme la route là. On dirait qu’il n’y a plus rien qui peut t’aider à te sentir mieux. Et alors, qu’est-ce qu’on fait, pas vrai? Donc, à mon avis, un approvisionnement sécuritaire [en fentanyl], ouais. Ça aiderait les gens. » (Entretien avec un·e client·e du LIHC)
Le personnel a insisté sur le fait que, dans l’état actuel des choses, les formulaires provinciaux ne permettent pas de recourir à un plus large éventail d’opioïdes pharmaceutiques, y compris les préparations fumables qui correspondraient davantage aux habitudes réelles d’usage des drogues. Le personnel a également noté que les restrictions en matière d’accueil et de ressources faisaient en sorte que seule une fraction des membres admissibles de la communauté pouvait participer au programme, ce qui laissait un grand nombre d’entre eux·elles privé·e·s de services. Le personnel a indiqué que les cycles de financement à court terme aggravaient ces restrictions et cette instabilité, créant souvent de l’incertitude pour les client·e·s et le personnel, et limitant la planification à long terme et l’élargissement du programme.
« Je pense que la législation sur les médicaments est un obstacle pour nous. C’est ce qui ne fonctionne plus, alors qu’avant c’était le cas. L’accès à d’autres médicaments et à des produits de substitution nous aiderait énormément à passer à l’échelle supérieure. » (Entretien avec un·e membre du personnel du LIHC)
Qu’est-ce que cela signifie pour les prestataires de services?
Les résultats de cette étude mettent en évidence la nécessité d’intégrer la réduction des méfaits, un approvisionnement plus sécuritaire et des soins primaires dans le cadre d’un modèle de soutien exhaustif et complet. Il en ressort que des programmes comme SOS permettent de faire bénéficier les personnes qui utilisent des drogues de soins qui répondent à leurs besoins médicaux et sociaux lorsque les services sont aisément accessibles, bienveillants et fondés sur la confiance. Cependant, cette étude fait également apparaître les défis structurels, tels que les choix limités de médicaments, les restrictions en matière d’accueil et la nécessité d’un financement durable permettant de pérenniser et d’étendre ces services.
Ressources connexes
Utilisation de timbres de fentanyl dans le cadre d’un programme d’approvisionnement plus sécuritaire – Article de CATIE
Le programme d’approvisionnement plus sécuritaire en opioïdes (APSO) – Article de CATIE
Programme SAFER de Victoria – Étude de cas de CATIE
Déclaration de CATIE sur l’approvisionnement plus sécuritaire – Énoncé de CATIE
Référence
Fajber K, Sereda A, Warren S et al. Comprehensive substance use services within primary care settings: the Safer Opioid Supply program at London InterCommunity Health Centre. Canadian Journal of Public Health. 2025;116: 408-17. Disponible au https://doi.org/10.17269/s41997-025-01006-8