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Initiative de dépistage ciblé 

Vancouver STOP Project
Vancouver, Colombie-Britannique
2013

Mise en œuvre du programme

La mise en œuvre et l’implantation réussies du dépistage systématique du VIH dans des établissements où le personnel n’est pas habitué à l’offrir nécessitent certaines ressources et activités dont l’élaboration d’une justification clinique et de santé publique convaincante pour l’élargissement du dépistage du VIH, l’implication et l’appui des responsables des cliniques et organismes qui veulent instaurer le dépistage du VIH, ainsi qu’une formation et un soutien exhaustifs (et intensifs) pour le personnel des différents établissements.

Cette initiative nécessite le leadership d’une équipe hautement qualifiée — l’équipe de dépistage ciblé — composée d’infirmières enseignantes spécialisées en dépistage, en diagnostic du VIH et en arrimage à des soins et d’un gestionnaire de projet possédant les compétences nécessaires pour élaborer un cadre de gestion du changement afin d’orienter les changements qu’exige l’instauration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH. Les infirmières enseignantes forment et appuient le personnel des établissements pour qu’il puisse intégrer le dépistage du VIH à ses services, et le gestionnaire de projet, quant à lui, dirige les plans de mise en œuvre pour chaque établissement.

Contexte : Politiques et recommandations en place pour faciliter la mise en œuvre

Recommandation quant à la fréquence du dépistage

Les cliniciens et les fournisseurs de services offrant le dépistage du VIH s’appuient généralement sur des recommandations et des lignes directrices, et Vancouver ne fait pas exception. En Colombie-Britannique, le dépistage du VIH dans les populations à forte prévalence d’infection au VIH est guidé par une recommandation provinciale du Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique (BCCDC) qui stipule que, selon les risques, les personnes provenant de populations où il y a une forte prévalence d’infection au VIH devraient subir un test de dépistage au moins une à quatre fois par année. On peut consulter la version intégrale de cette recommandation dans la section Matériel du programme de la présente étude de cas.

Cette recommandation, que respectent plusieurs cliniciens de Vancouver, est importante puisqu’elle permet de s’assurer que les cliniciens encouragent les personnes à risque élevé et continu d’infection au VIH à subir des tests de dépistage de façon régulière et à recevoir un diagnostic le plus tôt possible. La détection et le traitement précoces sont des éléments clés pour des résultats de santé optimaux chez les personnes vivant avec le VIH.

Recommandations sur le counseling avant le test

Depuis septembre 2011, les nouvelles lignes directrices sur le counseling avant et après le test de dépistage du VIH (en anglais) du Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique stipulent qu’il n’est pas nécessaire de se livrer à une séance de counseling préliminaire approfondie avant d’obtenir le consentement éclairé d’une personne et de demander un test de dépistage du VIH. Conformément aux nouvelles lignes directrices, les renseignements fournis par écrit aux clients suffisent pour obtenir un consentement verbal éclairé des personnes à qui on offre un test de dépistage du VIH et qui acceptent de le subir.

Par contre, dans les établissements qui offrent maintenant des tests de dépistage de façon systématique aux personnes à risque élevé d’infection au VIH, on encourage encore les cliniciens à avoir une discussion approfondie avec leurs clients avant d’administrer le test. Cela dit, pour les personnes subissant régulièrement un test de dépistage — tous les trois ou six mois — une telle discussion peut ne pas être nécessaire. Les nouvelles lignes directrices sur le counseling avant le test permettent aux cliniciens de rationaliser les discussions avec ces clients.

Impliquer, former et appuyer les établissements pour qu’ils puissent offrir des tests de dépistage du VIH de façon systématique

En date de février 2013, le personnel de 88 établissements avait reçu une formation en vue d’élargir ou d’instaurer le dépistage systématique du VIH par l’entremise de cette initiative. Cet apprentissage s’est effectué notamment par des activités d’implication et de formation dirigées par l’équipe de dépistage ciblé. Cette équipe collabore avec différents programmes ayant des priorités cliniques conflictuelles de même que leurs propres forces et défis. Par conséquent, aucun processus standard n’a été utilisé pour instaurer l’offre systématique de tests de dépistage du VIH.

L’objectif du projet consiste à rendre systématique l’offre de tests de dépistage du VIH. Chaque établissement est libre de déterminer comment s’y prendre, en fonction des outils et des moyens dont il dispose et selon ce qui lui convient. La plupart des établissements optent pour un test de laboratoire standard dont les résultats sont disponibles en une ou deux semaines. Certains endroits proposent une approche mixte et offrent à leurs clients un test de dépistage rapide quand cela semble cliniquement approprié (c.-à-d., le client a possiblement été exposé au VIH, et il est peu probable qu’il revienne pour un résultat positif).

Le processus décrit ci-dessous repose sur le processus utilisé pour instaurer le dépistage systématique du VIH dans les centres de soins de santé primaires. Lorsque le processus diffère considérablement de celui utilisé dans d’autres milieux, cela sera indiqué.

Déterminer quels services devraient instaurer l’offre systématique de tests de dépistage du VIH

L’équipe se sert d’une échelle de priorités pour repérer les services qui se prêteraient le mieux à l’intégration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH. L’échelle tient compte de facteurs comme le degré de risque auquel les clients de l’établissement peuvent avoir été exposés en fonction des facteurs de risque connus de cette population, la présence de « champions » cliniques et opérationnels pour promouvoir le dépistage, la portée potentielle des services et la présence d’autres priorités cliniques conflictuelles. L’échelle de priorités est fournie dans la section Matériel du programme de la présente étude de cas.

S’appuyant sur ces critères, l’équipe a déterminé que les centres de soins de santé primaires, les services liés à la santé mentale et à la dépendance et les cliniques pour jeunes situés dans les quartiers défavorisés étaient les principaux endroits où le dépistage du VIH pourrait être offert à plus grande échelle. Le dépistage élargi a aussi été offert dans les cliniques d’avortement, les logements supervisés, les communautés des Premières nations desservies par Vancouver Coastal Health (dont le bassin démographique s’étend jusqu’à la côte de la Colombie-Britannique et comprend 15 communautés autochtones) et dans le système judiciaire.

Utiliser un cadre de gestion du changement pour orienter le changement

L’équipe a recours à un cadre de gestion du changement pour guider chaque établissement dans les modifications à apporter pour intégrer le dépistage du VIH ou l’offrir à plus grande échelle. Ce processus comprend quatre phases :

  1. Implication initiale (pourquoi changer?) : Dans cette phase, le médecin conseil en santé publique ou un directeur médical et une infirmière enseignante présentent les arguments justifiant l’offre systématique de tests de dépistage du VIH et les changements proposés à la haute direction de chaque établissement. On leur fournit aussi des données de référence dans leur domaine de programme (s’ils effectuent du dépistage). Le but de cette phase est d’obtenir l’appui des responsables et de repérer les « champions » de l’initiative dans l’établissement ainsi qu’un coordonnateur pour la mise en œuvre.
  2. Préparation de l’établissement (comment mettrons-nous le changement en œuvre?) : Dans cette phase, les infirmières enseignantes et le gestionnaire de projet travaillent directement avec le personnel de première ligne de l’établissement pour comprendre la nature unique de ce dernier et le déroulement actuel du travail et déterminer la meilleure façon d’intégrer le changement aux activités existantes. Ils cernent également les défis et les outils de soutien nécessaires.
  3. Lancement (quand commençons-nous?) : Dans cette phase, les infirmières enseignantes offrent un soutien direct (selon le besoin) le jour où l’équipe décide d’instaurer le changement.
  4. Surveillance et visite des établissements (comment nous débrouillons-nous?) : Dans cette phase, les infirmières enseignantes reprennent contact avec chaque équipe et leur fournissent un rapport d’étape indiquant le nombre de tests effectués et le nombre de diagnostics positifs obtenus comparativement aux données de référence sur le dépistage (si elles existent). On visite les établissements en vue de cerner et d’essayer de surmonter tout autre obstacle susceptible d’entraver l’intégration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH. Lors des visites, les infirmières enseignantes font aussi part des pratiques exemplaires utilisées par d’autres programmes qui ont instauré le dépistage avec succès dans leur établissement.

Implication initiale

Avant de mener chaque établissement à instaurer l’offre systématique de tests de dépistage du VIH, il était essentiel d’obtenir l’appui de leur direction médicale et opérationnelle quant aux changements à apporter dans chaque programme. Le responsable de la pratique clinique et le médecin conseil en santé publique demandent à présenter les buts et objectifs du projet STOP et les arguments justifiant l’offre systématique de tests de dépistage du VIH, décrivent l’initiative et l’échéancier connexe et tentent d’obtenir l’appui des gestionnaires cliniques et opérationnels.

Communiquer le soutien de la direction de l’établissement au personnel de ce dernier est la clé de l’intégration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans certains milieux. Par exemple, après avoir fait face à une certaine résistance de la part des établissements de soins primaires de Vancouver Coastal Health, on a déterminé qu’une politique d’orientation provenant de la haute direction était nécessaire pour obtenir l’appui de tous les cliniciens, dont certains se montraient réticents face au changement. Les directeurs médicaux et opérationnels des établissements de soins primaires de Vancouver Coastal Health ont ensuite envoyé à tous les cliniciens une note de service décrivant brièvement les arguments justifiant l’offre systématique de tests de dépistage du VIH et confirmant leur appui à cette initiative, ce qui a permis de diminuer la réticence au changement.

Préparation de l’établissement

Une fois qu’on a obtenu le soutien de la direction et que l’équipe de dépistage ciblé a abordé toutes les préoccupations possibles, l’équipe organise au moins un atelier d’information pour tout le personnel. Lors de cette présentation, le médecin conseil en santé publique et l’infirmière enseignante font le point sur les progrès réalisés dans le dépistage, le traitement et le pronostic du VIH, et sur le soutien communautaire offert aux personnes vivant avec le VIH. Le médecin conseil en santé publique présente ensuite les arguments justifiant l’offre systématique de tests de dépistage du VIH et la façon dont cette offre a été mise en œuvre dans certaines régions des États-Unis et au Royaume-Uni. S’appuyant sur des données locales, l’infirmière enseignante démontre comment certains cas demeurent non diagnostiqués à Vancouver; elle fournit également une analyse des tendances observées dans les données sur le dépistage dans l’établissement entre 2009 et la date de la première rencontre (si des tests de dépistage ont déjà été effectués).

Enfin, l’infirmière enseignante présente des exemples d’outils et de ressources disponibles pour aider les établissements à instaurer l’offre systématique de tests de dépistage du VIH. Veuillez consulter la section Matériel du programme pour de plus amples renseignements sur ces outils. Pendant l’atelier, on encourage le personnel à choisir un système d’aide-mémoire qui fonctionnerait bien pour leur établissement. Parmi les outils souvent sélectionnés et utilisés à cette fin, citons un autocollant ou un timbre vert sur les demandes d’analyses de laboratoire, deux ensembles de demandes d’analyses de laboratoire précochées et vierges, des modifications aux systèmes de dossiers médicaux électroniques pour y inclure des demandes de prélèvements sanguins aux fins de dépistage du VIH, et des changements aux formalités d’admission ou aux ordres permanents.

L’infirmière enseignante effectue toujours un suivi auprès des responsables cliniques et passe en revue les décisions prises lors de la réunion du personnel, y compris les types de ressources dont l’équipe de dépistage ciblé a besoin – par ex., affiches ou dépliants d’information à l’intention des patients – et la date choisie par l’établissement pour la mise en œuvre. Ainsi, les responsables cliniques savent que l’infirmière enseignante est disponible pour tout soutien additionnel. L’infirmière enseignante effectue un autre suivi pendant la première semaine de la mise en œuvre et offre tout soutien additionnel nécessaire.

Surveillance et visite des établissements

Trois mois après l’instauration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH (dont il est question plus haut), l’infirmière enseignante visite l’établissement et examine les changements survenus dans le dépistage. Elle encourage également le personnel à discuter des obstacles qu’il reste à vaincre pour mettre en œuvre l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans leur établissement et des facteurs qui ont facilité cette intégration.

Lors de ces réunions, on partage aussi  les pratiques exemplaires d’autres établissements, par exemple : la distribution, par le personnel administratif, d’une liste de questions (et réponses) fréquentes sur le dépistage du VIH à tous les patients; l’apposition de notocollants colorés sur les dossiers médicaux demandant « Avez-vous offert un test de dépistage du VIH à votre client aujourd’hui? » Dans une clinique de traitement des dépendances, les formulaires d’admission incluent une question sur le dernier test de dépistage du VIH subi par le patient. Les cliniques dotées d’un laboratoire sur place font participer les techniciens en laboratoire et les infirmières auxiliaires autorisées à l’initiative, ce qui procure un filet de sécurité supplémentaire. Ces professionnels peuvent vérifier les demandes d’analyses de laboratoire pour s’assurer qu’un test de dépistage du VIH a été offert et, s’il l’a été, s’assurer que le client n’a pas d’autres questions.

Utiliser les ressources pour faciliter la mise en œuvre

L’équipe de dépistage ciblé a élaboré de nouvelles ressources et en a adapté d’autres à l’intention des cliniciens dans le but de faciliter l’offre systématique de tests de dépistage du VIH. Ces ressources comprennent un modèle abordant la fréquence de dépistage recommandée pour les populations à forte prévalence d’infection au VIH, des exemples d’aide-mémoire pour les demandes d’analyses de laboratoire, une liste de questions/réponses fréquentes (FAQ) sur l’offre systématique de tests de dépistage du VIH à l’intention des fournisseurs de soins primaires, et une liste de questions/réponses fréquentes sur le VIH et le dépistage à l’intention des patients. Vous trouverez ces ressources et d’autres matériels dans la section Matériel du programme de la présente étude de cas. On a également offert aux cliniciens du matériel de la campagne « It’s Different Now ».  Pour plus de renseignements sur cette campagne, veuillez consulter l’étude de cas « It’s Different Now. »

Ateliers et formation sur le dépistage du VIH

L’équipe de dépistage ciblé organise régulièrement des ateliers sur le dépistage du VIH pour tous les cliniciens travaillant dans la région desservie par Vancouver Coastal Health afin d’améliorer leurs capacités à offrir des tests de dépistage. Lors de ces ateliers, l’équipe aborde les notions fondamentales du VIH et les arguments justifiant l’offre systématique de tests de dépistage; elle offre aussi une formation pratique sur l’utilisation des tests de dépistage rapide aux points de service. Elle aborde également les lignes directrices sur le counseling avant et après le test et indique comment arrimer les personnes nouvellement diagnostiquées à des services de soins et de soutien. Ces ateliers, qui peuvent durer d’une heure à deux jours, sont adaptés en fonction de l’expérience et des objectifs d’apprentissage des cliniciens.

Mise en œuvre du dépistage du VIH dans les établissements (lancement)

Offrir un test de dépistage du VIH

Le dépistage du VIH est offert de façon systématique lors des rendez-vous entre fournisseur et patient, au moment que le fournisseur juge le plus approprié. Les tests sont offerts par une infirmière, une infirmière praticienne ou un médecin. Cette offre n’écarte cependant pas l’importance du dépistage demandé par le patient ou fondé sur les risques, qui continue de faire partie des soins de santé à Vancouver.

Dans plusieurs établissements, les cliniciens ont également l’option d’offrir le dépistage aux points de service quand cela est cliniquement approprié.

Établissements où l’offre de tests de dépistage du VIH différait de la procédure habituelle

Cliniques d’avortement

Dans les cliniques d’avortement, c’est le conseiller plutôt qu’une infirmière ou un médecin qui offrait le test de dépistage du VIH. Cette décision a été prise parce que les femmes ne rencontrent habituellement pas leurs fournisseurs avant l’avortement. On estimait qu’offrir le test de dépistage du VIH pendant le counseling préliminaire était ce qui convenait le mieux dans ce contexte.

Services de traitement des dépendances

Certaines équipes de services de traitement des dépendances ont choisi d’offrir le test de dépistage du VIH à l’accueil, pendant que le client remplit d’autres formulaires d’évaluation. Cette façon de faire permet au travailleur à l’accueil d’avoir une discussion préliminaire approfondie, en se servant de la liste de questions/réponses fréquentes sur le dépistage du VIH élaborée à l’intention des patients.

Lorsqu’on obtient un résultat positif, le counseling après test est effectué par une infirmière autorisée, une infirmière praticienne ou un médecin.

Diagnostic et arrimage à des soins

Les établissements qui ont instauré l’offre systématique de tests de dépistage du VIH n’ont pas tous la même expérience quand il s’agit d’offrir du counseling après le test et d’effectuer un suivi de santé publique, ni les mêmes connaissances sur les services de lutte contre le VIH qui existent à Vancouver, ce qui limite la capacité de certains fournisseurs d’offrir des services complets de diagnostic, de suivi et d’arrimage à des soins.

L’équipe d’intervention de proximité de STOP et l’équipe de la division du contrôle des maladies transmissibles de Vancouver Coastal Health constituent deux ressources dont le personnel possède les compétences nécessaires pour appuyer et faciliter le diagnostic et l’arrimage à des soins pour les cliniciens et les patients.

Soins primaires, cliniques sur place dans les projets de logements et les cliniques pour jeunes

Les cliniciens travaillant dans les centres de soins de santé primaires possèdent souvent une vaste expérience en diagnostic du VIH et en arrimage à des soins. De nombreuses cliniques de soins primaires sont également dotées de médecins habitués à soigner des personnes vivant avec le VIH. Pour les patients qui reçoivent leur diagnostic dans ces établissements, la transition vers des soins peut se faire de façon homogène puisque le dépistage, le diagnostic et le traitement s’effectuent tous au même endroit. Les cliniciens qui ont besoin d’encadrement ou d’un soutien individuel peuvent y avoir accès par l’entremise de l’équipe d’intervention de proximité de STOP, dont les infirmières offrent des conseils par téléphone et peuvent se rendre à la clinique pour aider à poser un diagnostic.

Services liés à la santé mentale et à la dépendance

Dans le cas des services liés à la santé mentale et à la dépendance où les cliniciens ont peut-être une expérience limitée en diagnostic du VIH ou en arrimage à des soins, les services de suivi peuvent être confiés à l’équipe d’intervention de proximité du projet STOP. Lorsqu’un test s’avère positif, une infirmière de l’équipe rencontre le clinicien, discute du client et de ses besoins et détermine vers quel établissement l’aiguiller pour des soins primaires.

Le diagnostic est habituellement posé par le clinicien qui effectue le test et par l’infirmière. Cependant, une fois le diagnostic posé, c’est l’équipe d’intervention de proximité de STOP qui assure le suivi de santé publique, la recherche des contacts et les soins primaires jusqu’à ce que le patient soit solidement arrimé à des soins primaires pour le VIH. Une fois qu’on a élaboré un régime de soins pour le patient, on en informe le clinicien qui a effectué le dépistage, avec le consentement du patient.

Cliniques d’avortement

Dans les cliniques d’avortement, le soutien pour le diagnostic et le suivi est offert par l’entremise du Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique (BCCDC). Les patientes ne maintiennent habituellement pas une relation continue avec le fournisseur qui effectue l’avortement, donc le BCCDC, qui entretient déjà une relation avec les cliniques d’avortement de Vancouver pour les suivis liés à la chlamydia et la gonorrhée, assure le suivi en santé publique, la recherche de contacts ainsi que l’arrimage à des soins.

Événements de dépistage dans les communautés des Premières nations

Dans le cadre de l’initiative de dépistage ciblé, l’équipe est entrée en contact avec plusieurs communautés des Premières nations situées dans la région desservie par Vancouver Coastal Health afin de renforcer les capacités des infirmières à offrir le dépistage aux points de service et des tests de dépistage standard en laboratoire. L’équipe a également travaillé avec des organismes autochtones en ville, comme la Vancouver Native Health Society et le Aboriginal Wellness Program afin d’améliorer l’accès au dépistage pour les clients autochtones habitant en dehors des réserves.

Implication

De façon générale, les membres de l’équipe de dépistage ciblé facilitent la mise en œuvre du dépistage du VIH dans les communautés des Premières nations en participant à des journées de bien-être ou à des foires sur la santé. Ces événements servent habituellement d’activités de lancement pour l’instauration de l’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans une clinique pour jeunes ou un centre de santé déjà existants. Le fait d’intégrer le dépistage du VIH à un modèle de bien-être peut rehausser la confidentialité et réduire la stigmatisation pour les membres de la communauté en normalisant le dépistage et en le présentant comme un élément important des soins de santé.

Au lieu que ce soit les infirmières enseignantes de l’équipe de dépistage ciblé qui dirigent cette initiative et entrent en contact avec les responsables des communautés des Premières nations et les professionnels de la santé, ce sont souvent des infirmières de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI) (maintenant l’Autorité sanitaire des Premières nations ou ASPN) et du Aboriginal Engagement Office (bureau de l’implication des Autochtones) de Vancouver Coastal Health qui dirigent les discussions sur l’élargissement des occasions de dépistage. L’équipe ne se rend jamais dans les réserves sans avoir préalablement reçu une invitation et sans consulter les responsables autochtones de la communauté.

Avant de se rendre dans ces communautés, l’équipe consulte Chee Mamuk – le programme des Autochtones du BCCDC – afin d’obtenir leurs conseils et leur leadership sur la réceptivité de la communauté. Lorsque c’est possible, l’équipe collabore avec Chee Mamuk, le BCCDC et la DGSPNI à la mise en œuvre du dépistage du VIH dans les communautés des Premières nations. Avant la mise en œuvre, l’équipe s’assure qu’une formation préliminaire et des activités de réduction de la stigmatisation sont offertes.

Une fois les bases jetées, le responsable clinique, une infirmière enseignante, des infirmières de la DGSPNI et souvent de Chee Mamuk se rendent dans la communauté. Avant l’événement, l’équipe est présente pour encadrer les infirmières dans les réserves et leur montrer comment offrir les tests de dépistage du VIH et comment effectuer des analyses sanguines traditionnelles et aux points de service. Aux foires sur la santé, on offre aux membres de la communauté un test de dépistage standard en laboratoire ou un test de dépistage au point de service, selon ce qui semble le plus approprié en fonction des commentaires formulés par la communauté.

Étendre le dépistage du VIH à d’autres milieux

En plus des établissements de santé et de services sociaux, l’équipe de dépistage ciblé a offert le dépistage à d’autres endroits, notamment les saunas et les lieux d’échanges sexuels extérieurs fréquentés par les hommes gais, afin d’offrir plus d’options en matière de dépistage à ce groupe et aux autres hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes. L’équipe a aussi organisé des événements spécifiquement à l’intention des étudiants universitaires et des fournisseurs de soins qui les desservent.

Pour plus de renseignements sur ces initiatives, veuillez consulter l’élément de programme sur le projet de dépistage dans les saunas et les unités mobiles.

Prochaines étapes

L’offre systématique de tests de dépistage du VIH dans les endroits susmentionnés et ailleurs est maintenant pratique courante à Vancouver. L’équipe de dépistage ciblé travaille en étroite collaboration avec les services et les cliniques qui ont instauré l’offre systématique de tests de dépistage en vue de l’intégrer encore davantage à leur éventail de services courants et d’étendre l’initiative à de nouveaux établissements.

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